Phân tích CLS gout cấp

PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG
Viêm khớp gout cấp
• Lớp: Dược 4A, Nhóm 1, Tổ 5
• Sinh viên thực hiện:
1. Nguyễn Thị Nhật Hiền
2. Nguyễn Thị Thu Hoài
3. Trương Thị Thanh Hoài
4. Bùi Văn Hoàng
5. Lê Thị Hương

Tóm tắt bệnh án
1. Thông tin bệnh nhân:
Họ tên: Võ Văn T.
Tuổi: 58
Giới tính: nam
Cân nặng: 78kg
Chiều cao:1,70m
BMI: 27kg/ m².
2. Lý do vào viện: Chuẩn bị phẫu thuật thay khớp gối phải hoàn toàn.
3. Diễn biến bệnh: Bệnh nhân được phẫu thuật thành công và đang phục hồi
tốt.Tuy nhiên, trong suốt thời gian nằm viện, ông T. bị đau và sưng ngón chân
cái bàn chân phải.Ngón chân cái ngày càng sưng to hơn, làm ông đau đớn và
khó chịu.
4. Tiền sử :
-Bản thân:Tăng huyết áp..
-Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường.
5. Lối sống: Ông T. sống với vợ và hai con trai,hút 15 điếu thuốc và uống
rượu mỗi ngày.

6. Tiền sử dùng thuốc: Đang sử dụng
hiện tại:
Amlodipin 5mgx 1 lần/ngày.
Hydroclothiazid 25mgx 1 lần/ngày.
Paracetamol 500mgx 4 lần/ngày.
Codein phosphat 30mgx 4 lần/ngày khi
cần.
Enoxaparin 40mg tiêm dưới da,1
lần/ngày
7. Tiền sử dị ứng: Không.
8. Khám bệnh:
Khám tổng quát.Bệnh nhân tỉnh,than
đau dữ dội tại khớp ngón chân cái, bàn
chân phải.
Sinh hiệu:- Mạch : 86 lần/phút.
- Huyết áp:135/85 mmHg.
- Nhiệt độ: 36,5 °C
- Nhịp thở: 20 lần/phút
Tên xét
nghiệm
Kết quả Chỉ số
bình
thường
Đơn
vị
Hgb 14,6 12-15 g/dL
Hct 46 35-45 %
Bạch cầu 10,2 4-10 K/uL
Tiểu cầu 236 200-400 K/uL
AST 18 <40 U/L
ALT 16 <40 U/L
TG 125 <165 mg/dL
Acid uric/máu 9,3 3,6-8,5 mg/dL
Acid uric/ nước
tiểu 24h
1014 250-650 mg
9. Cận lâm sàng:
Chẩn đoán viêm khớp gout cấp

Bệnh gout là gì? Cơ chế bệnh sinh?
Acid uric là sản phẩm thoái hóa cuối cùng của purin
Gout là một hội chứng gây ra bởi phản ứng viêm do sự hình
thành các tinh thể urat trong các khớp, là hậu quả thứ cấp của
tăng acid uric máu, thuộc nhóm bệnh rối loạn chuyển hóa.
Nồng độ acid uric máu bình thường:
Nam:3,6-8,5mg/dL
Nứ: 2,3-6,6mg/dL
Tăng acid uric máu

Bệnh gout là gì?
Tăng acid uric máu
Phối
hợp
Tăng
sản xuất
Giảm
thải trừ
• Thức ăn chứa
nhiều purin
• Gia tăng
chuyển hóa tế
bào
• Thiếu máu
huyết tán
• Suy thận
• Giảm phân hủy acid
uric trong phân
• Thuốc gây giảm thải
acid uric qua nước
tiểu
• Bia, rượu, nước ngọt
• Nhịn đói

Cơ chế bệnh sinh?
Tinh thể
urat/ màng
hoạt dịch
Cơn gout
cấp
• Phóng
thích
chất TG
gây
viêm
Hóa hướng
động BC
• Phóng
thích
chất TG
gây
viêm
Viêm khớp
nặng hơn
 BN đau dữ dội ở khớp ngón
chân cái
 BC hơi tăng: 10.2k/uL
(4-10k/uL)

Giai đoạn tiến triển của bệnh gout và triệu chứng lâm sàng:

1. Giai đoạn tiền triệu (tăng acid uric huyết không triệu chứng)
• Thường không có biểu hiện lâm sàng điển hình.
• Có thể có một số dấu hiệu nhẹ báo trước như giảm tiết nước
bọt, mất cảm giác, co cứng cơ, rung; mất ngon miệng , đau
đầu, buồn nôn, nôn, đau quặn bụng.
2. Cơn gout cấp điển hình
• Viêm khớp, đau khớp dữ dội đột ngột xuất hiện (chủ yếu vào
ban đêm), đau kể cả khi va chạm nhẹ, cử động nhỏ.
• Các triệu chứng đau tăng dần và đạt tới mức tối đa sau vài giờ
xuất hiện.

2. Cơn gout cấp điển hình
• Thời gian cơn gout cấp điển hình thường kéo dài vài ngày tới
10 ngày sau đó biểu hiện giảm dần và mất hẳn.
• Có thể có các triệu chứng đi kèm: sốt vừa hoặc sốt cao, bạch
cầu tăng, tốc độ lắng máu tăng.
• Dịch khớp có nhiều bạch cầu.
• Cơn gout cấp đầu tiên thường cách cơn gout cấp thứ hai
khoảng 5 năm hoặc hơn, sau đó tần số càng tăng và mức độ
càng nặng.
3. Cơn gout không điển hình
• Đau khớp nhẹ
• Bệnh diễn biến lâu ngày hoặc bệnh nặng thì các đợt viêm
khớp cấp tính xuất hiện dày hơn với mức độ nặng hơn.

4. Gout mạn tính (có hạt tophi)
• Thường sau 10 năm từ con gout cấp đầu tiên.
• Có hạt tophi. Hạt có thể tìm thấy khắp nơi trên bề
mặt da, ngón tay, cổ tay, vành tai, gối.
• Đau nhẹ hơn viêm gout cấp.
5. Tổn thương thận do gout
• 10-15%.
• Biểu hiện: viêm khe thận, tổn thương cầu thận, sỏi thận (sỏi
urat), suy chức năng thận do ứ trệ và nhiểm khuẩn.
6. Các thể bệnh gout không điển hình
Thể giả viêm mủ khớp; thể đau ít, thể viêm nhiều khớp, thể
giả viêm khớp dạng thấp, gout do corticosteroid, gout ở ngoài
khớp, gout do bệnh men.

Tuổi tác Di truyền
Giới tính Bệnh lý 90% bệnh
nhân nam
 5 – 10% phụ nữ (chủ yếu
tuổi mãn kinh)
Đa số tuổi
trung niên
• Có tính di truyền
• Có thể mắc bệnh gout
nếu thiếu men
hypoxanthin-guanin-
phosphoribosyl transferase
hay glucose-6-phosphatase
• Sau chấn thương,
phẫu thuật.
• Bệnh động kinh, suy thận, suy
giáp, nhiễm acid lactic,…
Những yếu tố nguy cơ dẫn tới bệnh gout

Phơi nhiễm
Thuốc Dinh dưỡng▪ Thuốc làm
tăng sản xuất acid uric:
vit.B12, thuốc điều trị
ung thư.
▪ Thuốc làm giảm đào
thải acid uric:
cyclosporin, thiazid,...
Tiếp xúc lâu ngày với chì
trong môi trường, nhiễm
độc chì.
Dinh dưỡng làm
tăng acid uric:
thức ăn giàu
purin, rượu.
Những yếu tố nguy cơ dẫn tới bệnh gout

1. Bệnh nhân nam, tuổi trung niên.
3. Vừa trải qua phẫu thuật.
Bệnh nhân T có những yếu tố nguy cơ gì?
2. Tình trạng thừa cân:
BMI 27 kg/m2 (18.5-25 kg/m2)

4. Tiền sử bệnh
tăng huyết áp
5. Đang dùng thuốc
hydroclorothiazid.
6. Uống rượu
Bệnh nhân T có những yếu tố nguy cơ gì?

Chẩn đoán
Xét nghiệm dịch khớp+ kính hiển vi phân cực:
 Chẩn đoán xác định bệnh gout nếu có tinh thể urat
 Chẩn đoán phân biệt với:
- Viêm đa khớp dạng thấp, nhiễm trùng
- Giả gout: tinh thể calcium pyrophosphate
tinh thể calcium pyrophosphate
Các xét nghiệm cần thiết khi chẩn đoán bệnh gout. Bác sĩ: Vũ Thị Tươi.
http://chuabenhgout.net/cac-xet-nghiem-can-thiet-khi-chan-doan-benh-gut_671.html

Chẩn đoán
 Xét nghiệm acid uric (AU) máu  tăng AU máu chẩn đoán, điều trị, và
tiên lượng bệnh
 Bình thường: Nam:3,6-8,5mg/dL, Nữ: 2,3-6,6mg/dL
 Chỉ số AU tăng cao nhưng chưa biểu hiện các triệu chứng bệnh gout tiềm
tàng  chưa cần dùng thuốc hạ AU, điều chỉnh chế độ ăn và tập luyện.
 Xét nghiệm AU niệu 24h theo dõi tình trạng bài tiết AU qua đường tiểu,
có giá trị hướng dẫn điều trị.
 >750mg: tăng AU máu do tăng sản xuất  dùng thuốc giảm sản xuất
 <750mg: Tăng AU máu do giảm thải trừ  dùng thuốc tăng thải trừ
Các xét nghiệm cần thiết khi chẩn đoán bệnh gout. Bác sĩ: Vũ Thị Tươi.
http://chuabenhgout.net/cac-xet-nghiem-can-thiet-khi-chan-doan-benh-gut_671.html

Chẩn đoán
 Xét nghiệm chức năng thận liên quan đến việc đào thải acid
uric ra ngoài qua đường tiểu tiện.
 chỉ số ure, creatinin, protein niệu, tế bào niệu
 siêu âm thận, chụp UIV
 Các xét nghiệm khác:
 Thăm dò các bệnh lý rối loạn chuyển hóa có liên quan như: đái
tháo đường, mỡ máu, đường niệu,…
 Tốc độ máu lắng: tăng cao.
 Số lượng bạch cầu: tăng (đợt cấp).
 X-quang khớp: chụp hai bên để so sánh, có thể thấy tổn thương
khớp thường gặp trong gout mạn tính

Các lựa chọn điều trị gout cấp Nhanh
Mạnh
Ngắn
ngày
1. NSAIDs:
Ức chế tổng hợp prostaglandin
Chú ý: với bệnh nhân có yếu tố nguy cơ bị tác dụng phụ của NSAID (già yếu, tiền
căn bị bệnh dạ dày…) nên dùng thuốc ức chế chọn lọc COX2 hoặc bảo vệ dạ dày
bằng thuốc ức chế bơm proton hoặc Misopostol
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GOUT PGS.TS. Lê Anh Thư
http://www.benhhoc.com/bai/3314-Phac-do-chan-doan-va-dieu-tri-viem-khop-gout.html

Các lựa chọn điều trị gout cấp Nhanh
Mạnh
Ngắn
ngày
2. Colchicin
 Ức chế sự di chuyển của BC hạt vào ổ viêm  ức chế quá trình
viêm
 Dùng càng sớm càng tốt (trong vòng 12 – 24 giờ đầu).
 2 – 6mg/ ngày đầu tiên
1 – 2 mg/ ngày trong vài ngày sau
Sau đó duy trì 1mg/ngày cho đến khi hết đau hoàn toàn và acid uric
máu ổn định ở mức cho phép (< 360 μmol/L hay < 6 mg/dL).
3. Corticoid
 chỉ dùng khi các thuốc trên không kết quả hoặc có chống chỉ định
 MethylPrednisolon 32mg (hoặc Prednisolon 40mg) / ngày, từ 3 -5
ngày, giảm dần và ngưng sau 10-14 ngày.
 Có thể chích vào bao khớp khi chỉ viêm một khớp:
Methylprednisolone acetate 20 - 40mg / khớp (tùy khớp nhỏ hay
lớn)
PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GOUT PGS.TS. Lê Anh Thư
http://www.benhhoc.com/bai/3314-Phac-do-chan-doan-va-dieu-tri-viem-khop-gout.html

2012 American College of Rheumatology
Guidelines for Management of Gout.

Colchicin
NSAID: Ức chế giãn mạch
Tăng giữ muối và nước
Corticoid: giảm viêm nhanh nhưng
hết thuốc thì khớp viêm trở lại, làm
tăng acid uric máu.
Colchicin: hiệu quả cao nhất khi
dùng trong vòng 12-24h đầu tiên
xuất hiện cơn gout cấp.
Đối kháng một
phần tác dụng của
thuốc điều trị THA
Lựa chọn nào nên sử dụng cho bệnh nhân T?

Lựa chọn nào nên sử dụng cho bệnh nhân T?Bảng 2: Hướng dẫn sử dụng colchicin trong điều trị gút trong Hướng dẫn chẩn đoán
và điều trị
các bệnh về cơ xương khớp của Bộ Y tế năm 2014
Chỉ định Liều dùng
Chống viêm,
giảm đau trong
cơn gút cấp hoặc
đợt cấp của gút
mạn
Nên sử dụng liều 1 mg/ngày, nhưng cần dùng càng sớm càng tốt (trong
vòng 12 giờ đầu khởi phát cơn gút). Phối hợp với một thuốc NSAID (nếu
không có chống chỉ định của thuốc này) để tăng hiệu quả cắt cơn gút.
Trường hợp bệnh nhân có chống chỉ định với NSAIDs, dùng colchicin với
liều 1 mg x 3 lần trong ngày đầu tiên (có thể cho 0,5 mg cách nhau 2 giờ
một lần, nhưng tối đa không quá 4 mg), 1 mg x 2 lần trong ngày thứ hai, 1
mg từ ngày thứ ba trở đi. Triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh thông
thường sau 24-48 giờ sử dụng.
Test colchicin 2 ngày đầu: 1 mg x 3 lần; triệu chứng tại khớp sẽ giảm nhanh sau 48 giờ.
Tuy nhiên, sau 48 giờ thường có tiêu chảy, cần kết hợp một số thuốc như
loperamid 2 mg ngày 02 viên, chia 2 lần để kiểm soát triệu chứng này.
Dự phòng tái phát 0,5-1,2 mg uống 1-2 lần/ngày, trung bình 1 mg/ngày kéo dài ít nhất 6
tháng. Cần chú ý giảm liều ở bệnh nhân có bệnh thận mạn, cao tuổi (trên
70 tuổi), …
Trong trường hợp không sử dụng được colchicin, có thể dự phòng bằng
các NSAID liều thấp.

A
Khoảng điều trị hẹp (trên 0,5 mg/kg
cân nặng thường gây tử vong)
B
Rối loạn tiêu hóa thường là dấu hiệu ngộ độc
đầu tiên (Đau bụng, tiêu chảy, buồn nôn và nôn
mửa)
C
Tác dụng không mong muốn có thể xuất hiện ở
liều “an toàn”
Lưu ý khi sử dụng Colchicin
KÊ ĐƠN AN TOÀN: COLCHICIN- Trung tâm DI &ADR quốc gia
http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/137

Trong các thuốc BN đang sử dụng, thuốc nào làm trầm trọng
tình trạng Gout?
Thuốc lợi
tiểu
Thiazid-
Hydrocloro
thiazid
Giảm đào
thải AU
qua ống
thận
Tăng nồng
độ AU máu
Trầm trọng
tình trạng
Gout
Chỉ duy nhất thuốc lợi tiểu nhóm spironolactone là không ảnh hưởng
đến thải trừ AU dùng ở BN Gout để điều trị THA
Các thuốc gây tăng acid uric máu- Viện kiểm nghiệm thuốc trung ương
http://www.nidqc.org.vn/cac-thuoc-gay-tang-acid-uric-mau/

Thảo luận với bác sĩ về việc ngưng sử dụng thuốc
hydroclothiazid.
1
Loại khỏi điều trị các thuốc làm trầm trọng
tình trạng gout của bệnh nhân.
2
Cần kiểm tra huyết áp của bệnh nhân và sử
dụng thuốc hạ huyết áp khác thay thế.
3
Lời khuyên gì cho bác sĩ để theo dõi điều trị và
chăm sóc cho bệnh nhân T

Đặc điểm lâm sàng ở các BN gout có THA
Triệu chứng lâm
sàng của các BN
gout có THA biểu
hiện rầm rộ hơn
các BN không có
THA

Nồng độ acid uric huyết thanh của các BN gout có THA
Tỉ lệ tăng acid uric máu cao hơn ở các BN THA
 THA là yếu tố nguy cơ của bệnh gout
 Kiểm soát tốt HA trên các BN gout giúp: dự phòng các yếu tố
nguy cơ tim mạch, giảm yếu tố nguy cơ cho bệnh gout
 Thuốc điều trị THA như Amlodipin, Losartan thải qua thận
cùng với acid uric  làm giảm nồng độ AU máu nên được ưu
tiên chọn lựa cho BN Gout có THA
Tình trạng tăng huyết áp trên các bệnh nhân gút tại bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên
Tác giả: Lưu Thị Bình, Võ Thị Ngọc Anh - * Bộ môn Nội- Ttrường Đại học Y Dược Thái Nguyên
http://tapchi.vnha.org.vn/news/1973/tinh-trang-tang-huyet-ap-tren-cac-benh-nhan-gut-tai-benh-vien-da-khoa-
trung-uong-thai-nguyen.html

Ông T. được điều trị khỏi đợt gout
cấp và được cho ra viện. Tuy nhiên
sau đó BN bị cơn gout cấp thứ hai,
BS quyết định bắt đầu sử dụng
thuốc để phòng tái phát cơn gout
cấp cho ông T.

Tại sao ông T. không được sử dụng thuốc để phòng
cơn gout cấp sau cơn gout cấp đầu tiên của ông?
Thuốc hạ acid uric huyết
điều trị lâu dài

Giảm nồng độ acid uric
huyết

Huy động acid uric từ các
nguồn dự trữ

Kéo dài cơn gout cấp hoặc
viêm khớp do gout.
Khoảng cách giữa cơn gout
cấp đầu tiên và cơn gout cấp
thứ hai thường trên 5 năm

Việc điều chỉnh chế độ ăn
uống sinh hoạt, giảm các
yếu tố nguy cơ để kéo dài
khoảng cách giữa 2 cơn gout
cấp có ích hơn dùng thuốc
hạ acid uric huyết.

Mục đích: Hạ và duy trì acid uric máu ở mức cho phép (< 360
μmol/L hay < 6 mg/dL).
Nguyên tắc: bắt đầu ở liều thấp và tăng dần tới liều điều trị và duy
trì, sử dụng liên tục, không ngắt quãng, không bắt đầu dùng khi
đang viêm cấp, trong thời kỳ đầu cần dùng cùng thuốc ngừa cơn
Gout cấp
Lựa chọn điều trị nào là phù hợp với BN lúc này???

• Tăng AU máu do tăng sản xuất
(cần tiến hành kiểm tra lại AU
máu & AU nước tiểu 24h)
Nguyên
nhân
• Giảm sản xuất AU
• Ức chế xanthin-oxydaseCơ chế
• 300mg/ngàyLiều dùng
ADR
Allopurinol
• Buồn nôn, tiêu chảy
• Phản ứng quá mẫn: viêm mạch, ban
đỏ

Hiệu chỉnh liều đối với BN có suy thận theo GFR
Người có tổn thương chức năng thận, giảm liều ban đầu như sau,
Clcr 80 ml/phút, 250 mg/ngày; Clcr 60 ml/phút, 200 mg; Clcr 40
ml/phút, 150 mg; Clcr 20 ml/phút, 100 mg; Clcr 10 ml/phút, 100
mg cách 2 ngày; Clcr dưới 10 ml/phút, 100 mg cách 3 ngày. Dựa
vào mức độ acid uric - máu để điều chỉnh liều về sau.
Drug Prescribing in Renal Failure
Dược Thư Quốc Gia Việt Nam

Alllopurinol
Colchicin
Phòng cơn
gout giả cấp

 Febuxostat:
 Giảm tổng hợp acid uric
 80-120 mg / ngày
 Uricase (Rasburucase)
 Thoái giáng AU  Alantoin:dễ tan đào thải qua thận
 Thuốc tăng đào thải AU
 Xét nghiệm lại AU niệu 24h:
- >800mg/24h: CCĐ (do tạo sỏi urat)
- <800mg/24h: Probenecid bắt đầu 250 mg x 2 lần/ngày, sau tăng
lên 500 mg x 2 - 3 lần/ngày, Sulfinpyrazone bắt đầu 100 mg x
2/ngày, sau tăng lên 200 mg x 2 /ngày
Trong quá trình dùng thuốc giảm AU máu, cần theo dõi AU máu để
điều chỉnh liều duy trì, mục đích giữ nồng độ AU máu<6mg/dl

Tài liệu tham khảo
1. Giáo trình “Bệnh học cơ sở”, trường đại học Y dược Huế
2. Giáo trình “Dược lý học”, trường đại học Y dược Huế
3. PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP GOUT
PGS.TS. Lê Anh Thư http://www.benhhoc.com/bai/3314-Phac-do-chan-
doan-va-dieu-tri-viem-khop-gout.html
4. KÊ ĐƠN AN TOÀN: COLCHICIN- Trung tâm DI &ADR quốc gia
http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/137
5. Các thuốc gây tăng acid uric máu- Viện kiểm nghiệm thuốc trung ương
http://www.nidqc.org.vn/cac-thuoc-gay-tang-acid-uric-mau/
6. Tình trạng tăng huyết áp trên các bệnh nhân gút tại bệnh viện đa khoa
Trung ương Thái Nguyên
Tác giả: Lưu Thị Bình, Võ Thị Ngọc Anh - * Bộ môn Nội- Ttrường Đại học
Y Dược Thái Nguyên
http://tapchi.vnha.org.vn/news/1973/tinh-trang-tang-huyet-ap-tren-cac-
benh-nhan-gut-tai-benh-vien-da-khoa-trung-uong-thai-nguyen.html
7. Các xét nghiệm cần thiết khi chẩn đoán bệnh gout. Bác sĩ: Vũ Thị Tươi.
http://chuabenhgout.net/cac-xet-nghiem-can-thiet-khi-chan-doan-benh-
gut_671.html

Phân tích CLS gout cấp

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Phân tích CLS gout cấp

Similar to Phân tích CLS gout cấp (20)

More from HA VO THI

More from HA VO THI (20)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Phân tích CLS gout cấp

Editor's Notes