Cập nhật điều trị thoái khớp

1. PGS TS BS Lê Anh Thư
Hội Thấp khớp học Việt Nam

2. Nội dung
1. Thoái hóa khớp gối, bệnh khớp viêm – chuyển hóa – thoái hóa thường
gặp và quan trọng
2. Các yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp gối
3. Điều trị sớm và toàn diện THK gối
Cập nhật khuyến cáo ESCEO 2019, ACR/AAF 2019 trong ĐT THK gối
• Các điều trị không dùng thuốc
• Vai trò của SYSADOA trong điều trị sớm THK gối (ESCEO)
• Thuốc kháng viêm cho bệnh nhân thoái hóa khớp – cân bằng giữa lợi ích và
nguy cơ
• Phối hợp điều trị và Phòng ngừa
4. Kết luận

3. Gia tăng các bệnh viêm khớp trong dân số trưởng thành và cao tuổi ở Mỹ
Khoảng 54,4 triệu người trưởng thành được chẩn đoán mắc 1 loại viêm khớp, chiếm ¼ số người trưởng thành
− Trong đó thoái hóa khớp: 30 triệu người Mỹ, 300 triệu người trên toàn TG
− Gần ½ số này bị hạn chế, ngay cả những hoạt động hàng ngày, con số này tăng 20% so với năm 2002
và còn tiếp tục gia tăng, 60% số bệnh nhân viêm khớp ở lứa tuổi lao động (18 – 64)
All forms of arthritis, heart disease and cancer are featured
Source: CDC/NCHS, National Vital Statistics System Mortality Data 2006
“…About 54.4 million American adults have been diagnosed with some type of arthritis (painful joint inflammation and stiffness), according to the new
Centers for Disease Control and Prevention Vital Signs Report. That breaks down to about one in four adults in the nation.
According to the CDC, arthritis limits daily activities of 24 million adults in the United States, making it hard for them to hold a cup, lift a grocery bag, or
walk to their car. And, the percentage of adults limited by arthritis continues to get worse and has increased by about 20 percent since 2002.
Overall, arthritis—a condition that can result in pain, aching, stiffness, and swelling of the joints—is at an all-time high. More than 54 million adults in the
US have it and almost 60 percent, or about 32 million, of those with arthritis are of working age (ages 18-64)…”.
Source: National Health Interview Survey 2013 - 2015
Thoái hóa khớp: thường gặp nhất, chiếm >50%

4. World Forum on Rheumatic and Musculoskeletal Diseases
Mustafa Al Maini, Femi Adelowo et al. Global Burden of Diseae Study. Clin Rheumatol (2015) 34:819– 829
*Kuo, C.-F. et al. (2015) Global epidemiology of gout: prevalence, incidence and risk factors Nat. Rev. Rheumatol. 2015.91
1% (0,3 – 10%) (>18 tuổi) ~60 million*

5. THOÁI HÓA KHỚP - A Serious Disease
vấn đề lâm sàng rất thường gặp và đang gia tăng rất nhanh
Là quá trình lão hóa (mang tính quy
luật) của các tế bào và tổ chức ở khớp
và quanh khớp kết hợp với tình trạng
chịu áp lực quá tải kéo dài của sụn
khớp, xương dưới sụn và các tổ chức
quanh khớp, tình trạng viêm mạn tính
của màng hoạt dịch
Felson DT, Chaisson CE, Hill CL et al.
The Association of Bone Marrow Lesions with Pain in Knee Osteoarthritis.
Ann Intern Med. 2001;134:541-549.
Gillian Hawker, MD, MSc1. The Burden of OA: An Update on OA
Epidemiology, Morbidity and Co-Morbidity. OARSI. December 1, 2016.
• Ảnh hưởng tới 50% người > 65 tuổi
• Ước tính 18 – 20 % dân số, vào 2020
• Là bệnh khớp viêm thường gặp nhất,
chiếm: 30% các bệnh lý CXK
50% các bệnh viêm khớp
• Là nguyên nhân chính gây tàn phế và giảm
chất lượng sống ở người cao tuổi
• Cùng mắc THA, ĐTĐ, CVD, Béo phì
Các bệnh viêm khớp thường gặp tại Mỹ
OA (30), Gout (8.1), RA (1.6),
PMR (1), PsA (0.52), JCA(0.3).
8.1
2017
30 triệu
2030, 38 triệu
2050, 47 triệu
USA

6. Nhiều cơ chế sinh lý bệnh liên quan đến xuất hiện & tiến triển THK
1. Bruyere O, et al. Drugs Aging 2015;32:179–187; 2. Herrero-Beaumont G, et al. Maturitas 2017;96:54–57
Gây ra do
di truyền1
Liên quan đến
giảm estrogen1
Liên quan đến
tuổi1
Tổn thương do tải trọng/cơ học1
Các kiểu hình lâm sàng thoái hóa
khớp theo cơ chế và các yếu tố
nguy cơ ưu thế2
Hội chứng chuyển hóa1:
-Các chất trung gian gây viêm từ mô mỡ
-Thiếu máu lớp dưới sụn
-Lắng đọng lipid trong tế bào sụn
-Stress oxy hóa trong mô khớp
-Viêm hệ thống mức độ thấp
Các kiểu hình lâm sàng của THK được xác định nhờ quá trình tương tác
với các yếu tố cơ học và hội chứng chuyển hóa liên quan đến viêm hệ thống2
Sinh cơ học2
Liên quan đến loãng xương2
Chuyển hóa2
Viêm2
Lão hóa cơ xương khớp (mãn kinh) 1

7. Các yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp
Các đặc điểm hao mòn của THK
Mặt xương
tiếp xúc
Sụn bị
bào mòn
Sụn chêm
bị bào mòn
Gai
xương
inflamma-aging
Bệnh khớp viêm phức tạp: Viêm mạn tính MHD
Bệnh lý chuyển hóa phức tạp: THA, ĐTĐ, CVD..
1. Siebhur AS, et al. Scand J Rheumatol 2016;45:87-98. Figure adapted from Robinson WH, et al. Nat Rev Rheumatol 2016;12:580-92.
TT xương
dưới sụn
HT, Diabetes, CVD
Các yếu tố nguy cơ

8. Nhiều yếu tố trong hội chứng chuyển hóa
liên quan đến phá hủy sụn khớp & THK
Adapted from: Sellam J, and Berenbaum F, Joint Bone Spine 2013;80:568-73.
• Liệu pháp dinh dưỡng, tập luyện và phẫu thuật giảm cân là các biện pháp điều trị hiệu
quả cho béo phì cũng như trong THK gối
• Các liệu pháp điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu là các biện
pháp đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị THK
Hội chứng chuyển hóa
BÉO PHÌ THA, rối loạn lipid máu,
tăng đường huyết, ĐTĐ
Thoái hóa khớp do chuyển hóa
Stress cơ học
Adipokine
Age-related change in knee OA prevalence
controlling for BMI, sex, and ethnicity.
Shading represents 95% CIs.
Knee osteoarthritis has doubled
in prevalence since the mid-20th century
Wallace IJ et al. Proc Natl Acad Sci USA 2017. Aug 29; 114(35):
9332–9336
David J H. Osteoarthritis. Seminar| Volume 393, ISSUE 10182,
P1745-1759, April 27, 2019
THE LANCET
Knee
Hand Hip

9. Béo phì góp phần gây bệnh THK qua nhiều cơ chế
Adapted from Thijssen E, et al. Rheumatology 2015;54:588-600
FFA – acid béo tự do; HDL – lipoprotein mật độ cao; ox-LDL – lipoprotein mật độ thấp đã oxy hóa; MMPs –
metalloproteinases chất nền; TG – triglycerides;
BÉO PHÌ
Viêm từ mô mỡ  Tải trọng
lên khớp
phóng thích TG và HDL
TG

Tổn thương
tủy xương
LDL

Ox-LDL
HDL

MMPs &
các yếu
tố khác
Adiponectin
MMPs & các
cytokine tiền viêm
Adipokines
FFA
Tế bào mỡ
Đại thực bào

Gây tổn thương sụn, màng hoạt dịch
và/hoặc xương dưới sụn
HDL synthesis

10. Medicographia. 2013;35:172-180 (see French abstract on page 180)
Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA), apart from their
symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression: Glucosamin Sulfat,
Chondroitin Sulfat, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…
ĐIỀU TRỊ THOÁI HÓA KHỚP GỐI
cần kết hợp nhiều biện pháp - Multimodal management

11. MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ THOÁI HOÁ KHỚP
1. Thực hiện sớm và nghiêm túc các biện pháp không dùng thuốc
2. Sớm loại trừ các yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hoá (các yếu tố làm
thay đổi cấu trúc của khớp (dị tật, viêm, chấn thương…)
3. Giảm đau và viêm
4. Giữ gìn, duy trì chức năng vận động của khớp, làm chậm tiến trình
thoái hoá
• Bảo vệ và cải thiện cấu trúc sụn khớp
• Tiết kiệm khớp (giảm áp lực lên sụn khớp):
− Chế độ tập luyện
− Chế độ sinh hoạt
− Chế độ làm việc
5. Chú trọng phòng ngừa
CẢI THIỆN CHẤT LƯỢNG SỐNG CHO NGƯỜI BỆNH

12. Khuyến cáo update
2019 của ESCEO cho
điều trị
Thoái hóa khớp gối
An algorithm recommendation for the
management of knee osteoarthritis in Europe
and internationally: A report from a task
force of the European Society for Clinical
and Economic Aspects of Osteoporosis and
Osteoarthritis (ESCEO) 2014 - 2019
Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA)
or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA),
apart from their symptomatic effect, also have a
structure disease modifying effect slowing OA
progression
(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat,
Avocado Soybean Unsaponifiables , Diacerein…

13. Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA),
apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression
(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…
STEP 2

14. An algorithm recommendation for the management of knee osteoarthritis in Europe and internationally: A report from a task
force of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) 2014-2019
Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA),
apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression
(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Acid hyaluronic, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…

15. Arthritis & Rheumatology, Volume: 72, Issue: 2, Pages: 220-233, First published: 06 January 2020, DOI: (10.1002/art.41142)
2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline
for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee

16. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the
Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee
Arthritis & Rheumatology, Volume: 72, Issue: 2, Pages: 220-233, First published: 06 January 2020, DOI: (10.1002/art.41142)

17. Các xu hướng mới trong điều trị THK
1. Phát triển các thuốc thay đổi bệnh THK (SYSADOA), hướng vào các mô
a. Sụn khớp
• Ức chế giáng hóa:
− Ức chế men tiêu protein MMPs
− Ức chế nitric oxide synthase (iNOS)
− Ức chế tín hiệu nội bào: MAPK, JNK, p38, ERK1/2
• Kích thích đồng hóa: các yếu tố phát triển: FGF, TGF-ß, BMPs…
b. Màng hoạt dịch : Ức chế IL-1ß và cytokines khác (gồm cả thuốc sinh học)
Methotrexate (Pseudo - Rheumatoid Arthritis)
c. Xương dưới sụn:
• Ức chế hủy xương: bisphosphonate, strontium ranelate, calcitonin, ức chế
protease (MMP-13, cathepsin K), ức chế RANKL
• Kích thích tạo xương: PTH, SERM, estrogens
2. Các thủ thuật tái tạo sụn khớp: thủ thuật vi gãy, ghép xương sụn tự thân,
cấy ghép tế bào sụn tự thân…
3. Các liệu pháp tế bào: huyết tương giầu tiểu cầu, tế bào gốc (máu, mô mỡ)
4. Các liệu pháp gene và tái tạo (gene & regenerative therapies)

18. THÁCH THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ THK
1. Chủ yếu là giảm triệu chứng Đau và/hoặc Viêm. Tuy nhiên, còn hạn chế,
BN thường lớn tuổi, mắc nhiều bệnh, đối mặt với nhiều nguy cơ
2. Các thuốc DMDOA/SYSADOA có hiệu quả như mong đợi còn ít, khả
năng tuân thủ kém
3. Có rất nhiều biện pháp và hướng NC, nhưng vẫn còn trong “tương lai”
4. Số BN phải thay khớp do Thoái hóa khớp hàng năm vẫn gia tăng
0
500,000
1,000,000
1,500,000
2,000,000
2,500,000
3,000,000
3,500,000
Năm 2006 Năm 2030
542.000
3,500,000
231.000
570.000
Phẫu thuật thay khớp tại Mỹ
Thay khớp gối
Thay khớp háng
Thay khớp toàn phần hiện vẫn là một giải pháp
hữu hiệu để giảm đau và duy trì chức năng vận
động khớp khi điều trị nội khoa thất bại
Năm 2006, tại Mỹ : có tới
542.000 cases thay khớp gối
231.000 thay khớp háng
Dự tính tới năm 2030, có tới
3.500.000 khớp gối và
570.000 khớp háng được thay
Chi phí lên tới 100 tỷ USD
(chiếm 1% GDP của Mỹ)

19. Các điều trị thoái hóa khớp hiệu quả hiện nay (có bằng chứng LS)
(Current evidence on osteoarthritis treatment: Can we turn back the clock?)
1. Vai trò của các thuốc nhóm SYSADOA (Symptomatic Slow Acting Drugs for OA)
hiện chưa có thuốc thật lý tưởng để cải thiện cấu trúc sụn hay “turn back the clock”
như mong đợi, nhưng :
− Các sản phẩm nguồn gốc tự nhiên có bằng chứng: Glucosamine sulfate tinh thể,
Avocado Soybean Unsaponifiables, Diacerein, A Hyaluronic...
− Nhưng, cần sử dụng sớm, dài hạn và quan tâm tới vấn đề an toàn của từng thuốc
2. Vai trò của NSAID trong THK, cần quan tâm đến nguy cơ TM, TH, thận... của BN
khi sử dụng các thuốc NSAIDs (chọn lựa thuốc, chú ý tương tác thuốc…): COX2 inh
3. Các thuốc giảm đau (paracetamol, tramadol, opioic…) không thực sự an toàn cho NCT
4. Cần kết hợp với các biện pháp khác (Multimodal management): giảm cân, tập luyện..
5. Quan trọng nhất: phòng ngừa sớm và chủ động
Blaine A. Christiansen, Simrit Bhatti, Ramin Goudarzi and Shahin Emami.
Management of Osteoarthritis with Avocado/Soybean Unsaponifiables. Cartilage 2017, Vol. 6(1) 30–44
EULAR 2019

20. Chọn lựa thuốc SYSADOA trong THK Gối
Không có ở VN

21. Glucosamine sulfate tinh thể
(prescription glucosamine sulfate)
Uống, 1500 mg hàng ngày)
• Là thành phần chính của dịch
khớp, cung cấp dinh dưỡng cho
sụn khớp và làm cho mặt khớp
trơn láng.
• Kích thích tế bào sụn sản xuất
Proteoglycans
• Kích thích cơ thể sản xuất
Collagen
• Bảo vệ sự đàn hồi của sụn và giúp
tái tạo sụn
• Tăng tổng hợp Hyaluronic
• Ức chế con đường truyền tín nội
bào của cytokin IL-1 và biểu hiện
gen
Symptomatic Slow Acting Drugs for OA (SYSADOA) or Disease Modifying Drug in OA (DMDOA),
apart from their symptomatic effect, also have a structure disease modifying effect slowing OA progression
(Glucosamin Sulfat, Chondroitin Sulfat, Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU), Diacerein…
CÁC THUỐC SYSADOA TRONG THK
p50
p65
Nucleus
transcription
mRNA
I-B
degradation
NF-B
p50
p65
I-B
Cytoplasm
IB kinase
AKT, MAPKs
P
GS
COX-2, iNOS, Cytokines,
Adhesion molecules,
MMPs: INFLAMMATION
TISSUE DEGENERATION
pCGS
IL-1
− High-quality trials of crystal glucosamine sulfate show suistained (>6 months)
superiority vs. placebo (ES = 0.27 on pain and 0.33 on function), differently
from non-prescription productcs and glucosamine HCl (quality issues and
difference in pharmacokinetics
− May delay joint structure changes (ES=0.32 on JSN in two 3 year studies)
when used early

22. Glucosamine sulfate ức chế sự biểu lộ gene được kích thích bởi
IL-1β với nồng độ đạt được ở người sau khi dùng đường uống.
Cox-2 iNOS IL-1 β IL-6 MMP-3 TNF-α ADAMTS5
11.2±1.2 13.8±5.6 6.2±3.0 4.4±1.1 10.2±2.3 12.8±2.0 2.8±0.7
Table 1. IC50 (micromol/lít ± SE) của Glucosamine trên sự biểu lộ gene được
kích thích bởi IL-1β của các chất đánh dấu khác nhau
p50 p52 p65 RelB
0.4±0.2 0.6±0.5 1.0±1.8 0.3±0.4
Table 2. IC50 (micromol/lít ± SE) của Glucosamine trên sự biểu lộ gene được
kích thích bởi IL-1β của các dưới lớp N-KB
Glucosamine sulfate làm giảm sự biểu lộ gene được kích thích
bởi IL-1 của tất cả các chất đánh dấu với IC50 của glucosamine
gần với 10micromol/lít hoặc thấp hơn.
T. Piepoli et al – ACR Poster Presentation Nov 2005

23. Nồng độ thuốc trong plasma và dịch khớp của bệnh nhân THK
ESCEO 2019 khuyến nghị sử dụng sớm SYSADOAs để kiểm soát THK
Chỉ có glucosamine sulfate tinh thể được cấp bằng sáng chế (pCGS; Rottapharm)
cho thấy lợi ích rõ ràng đầu tiên trong việc quản lý THK
1. Hiệu quả vượt trội đối với cơn đau thể hiện trong các thử nghiệm chất lượng cao,
so với các công thức glucosamine và paracetamol khác
2. Tác dụng điều chỉnh bệnh của pCGS đã được chứng minh:
• Giảm đáp ứng của một số trung gian viêm IL1, NO...
• Giảm tiến trình thoái hóa khớp, giảm đáng kể hoặc trì hoãn nhu cầu phẫu thuật
• Và giảm sử dụng thuốc giảm đau và NSAID trong các nghiên cứu thực tế
• Vai trò giả định của pCGS trong phòng ngừa THK được xác định trong dân số có nguy cơ

24. CÁC THUỐC SYSADOA TRONG THK
Avocado Soybean Unsaponifiables (ASU)
IL, interleukin; PGE2, prostaglandin E2; MMP, matrix metalloprotease
Henrotin YE, et al. Clin Rheumatol 1998;17:31-9.
Inhibition of nitric oxide synthase & metalloproteinase -13
Boileau C, et al. Arthritis Research and Therapy 2009; 11: R41
TGF, transforming growth factor; PAI, plasminogen activator inhibitor
Boumediene K, et al. Arthritis Rheum 1999;42:148-56.
TIMP, tissue inhibitor of metalloproteases; MIP, macrophage inflammatory protein
Henrotin YE, et al. J Rheumatol 2003;30:1825-34.
ASU increases TGF-B1 and TGF-B2 levels
Altinel L., et al. Tohoku J. Exp. Med. 2007; 211, 181-186

25. Piascledine nhắm tới tất cả các cấu trúc khớp
 Agrécane
 TGFb-1
 Phosphatase alcaline
 VEGF
 MMP-13
 Collagenases
Sụn khớp
Xương dưới sụn
Màng hoạt dịch
 NO
 PGE2
 IL-1
 IL-6
 IL-8
 MMP-3
Piascledine tác động theo các con đường khác nhau
KẾT LUẬN
• Công thức độc đáo, nguồn gốc thiên nhiên
• Có bằng chứng qua các NC lâm sàng
• Hiệu quả giảm đau và cải thiện chức năng
vận động của khớp thoái hóa (gối, háng)
• Ảnh hưởng lên cấu trúc trong THK
• Giảm liều và sự phụ thuộc NSAIDs
• An toàn và dung nạp tốt

26. “A cytokine
modulator for OA
Đồng
hóa
dị
hóa
Chống dị hóa: Ức chế
tổng hợp và tác động IL-1,
từ đó giảm Cytokines,
MMPs & NO
Tăng đồng hóa
Kích thích TGF-B sản
xuất nhiều chất nền
1. Caron JP, Fernandes JC, Martel-Pelletier J, et al. Arthritis Rheum 1996;39;1535-44.
2. Pelletier JP, Caron JP, Evans CH, et al. Arthritis Rheum 1997;40:1012-19.
3. Fernandes JC, Tardif G, Martel-Pelletier J, et al. Am J Pathol 1999;154:1159-69.
Tác dụng kép
của diacerein trên OA
CÁC THUỐC SYSADOA TRONG THK

27. Nghiên cứu “Efficacy and safety of diacerein in OA of the knee”
Ngẫu nhiên, đa trung tâm, mù đôi, có nhóm chứng sử dụng diclofenac
• Thời gian nghiên cứu: 3 tháng + 1 tháng theo dõi
• Gồm 2 nhóm: Diacerein 2 x 50 mg daily (+ placebo for diclofenac)
Diclofenac 3 x 25 mg daily (+ placebo for diacerein)
• 223 BN THK gối: Tuổi 40-75, Đau khi di chuyển ≥ 40 mm (VAS),
Đau hiện diện ≥ 15 ngày trong tháng trước NC,
Kellgren-Lawrence độ II hoặc III
 Diacerin giảm đau tương đương diclofenac
 Tác dụng giảm đau của Diacerin vẫn kéo
dài sau 1 tháng ngưng điều trị
DIACERIN – Giảm đau tương tự NSAIDs, hiệu quả kéo dài sau ngưng thuốc
– Làm chậm tiến triển thoái hoá khớp
 Diacerin làm chậm tiến trình thoái hoá khớp, 32%
sụn được bảo tồn
 Diacerin an toàn cho bệnh nhân (sinh hóa và CTM,
td phụ nặng, loét tiêu hóa, tử vong hay nhập viện)
Zheng et al, 2006
Dougados M et al., Arthritis Rheum 2001 Vol.44, No.11 p2539-47
Độ hẹp khe khớp / năm
so với baseline

28. Phá hủy
Sụn
Viêm màng
hoạt dịch
Tái tạo
xương dưới
dụn
Tế bào chết
theo
chương
trình
IL-1
IL – 1
rất quan trọng
trong OA
Vai trò của IL 1 trong THK
và tác động của các SYSADOA

29. • Nồng độ các yếu tố viêm như IL1,
CRP, TNF-α, IL-6.. tăng theo tuổi
• Một tình trạng tiền viêm tiến triển
mạn tính liên quan đến tuổi
(“viêm do tuổi - inflamma-aging”
có thể liên quan đến tăng xuất
hiện nhiều bệnh lý ở người cao
tuổi như THK, sa sút trí tuệ và
bệnh tim mạch
Viêm do tuổi (inflamma-aging):
Tuổi tác góp phần gây ra tình trạng viêm
Greene MA, and Loeser RF, Osteoarthritis Cartilage 2015; 23:1966–1971.
Các thay đổi hệ thống
↑ viêm
từ mô mỡ
Viêm do tuổi
↑ viêm
hệ thống
↑ các chất
trung gian
gây viêm
trong khớp
Lão hóa – liên
quan đến kiểu
hình chế tiết
Các thay đổi tại chỗ
Phá hủy mô đau & tàn phế

30. Vai trò của viêm màng hoạt dịch trong bệnh sinh THK
(The role synovitis in OA pathophysiology)
Sellam, J. & Berenbaum, F. (2010) The role of synovitis in pathophysiology and clinical symptoms of osteoarthritis
Nat. Rev. Rheumatol. doi:10.1038/nrrheum.2010.159
Osteoclastogenesis
Osteoclasts
Differentiation

31. 1. Giảm đau
2. Giảm tình trạng viêm
3. Cải thiện vận động
4. Bảo vệ xương dưới sụn
HIỆU QUẢ CỦA CÁC THUỐC NSAIDS TRONG THK

32. Mâu thuẫn giữa lợi ích và nguy cơ của NSAIDs trên các
bệnh lý cùng mắc và đặc điểm cơ thể của từng người bệnh THK
LỢI ÍCH VÀ NGUY CƠ CỦA NSAIDs
Caàn caân baèng giöõa ñaëc ñieåm cô theå
vaø caùc beänh lyù cuøng maéc
cuûa beänh nhân THK
Loeùt / xuaát huyeát tieâu hoùa
Taêng huyeát aùp
Roái loaïn lipid maùu
Ngöôøi
cao tuổi
Beänh lyù maïch maùu
naõo (CVD) Beänh lyù maïch vaønh (CHD) Ñaùi thaùo ñöôøng
Roái loaïn
chöùc naêng thaän
Huùt thuoác
Sharon Hertz. The Benefits and Risks of Pain Relievers.
FDA's Consumer Updates page which features the latest on all FDA-regulated products. Updated: September 24, 2015

33. Bệnh nhân Thoái hóa khớp thường có nhiều nguy cơ
vì có nhiều bệnh lý đi kèm
[Brander, J Fam Pract 2011; 60: S41-S47
Trên 3,293 bệnh nhân THK, được các BS
CXK đánh giá trước khi kê đơn NSAID*
2/3 có nguy cơ tim mạch cao & trung bình
3/4 có nguy cơ tiêu hóa trung bình và cao
Nguy cơ Cao Trung
Bình
Thấp
Nguy cơ
tim mạch
44 % 28.5 % 27.3 %
Nguy cơ
tiêu hóa
22% 64 % 13%
Lanas A et al. Ann Rheum Dis 2010;69: 1453-8.

34. Celecoxib safe as ibuprofen or naproxen non-inferior re: cardiovascular safety
http://www.reuters.com/article/us-heart-pfizer-celebrex-idUSKBN1380VA …
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1611593 …#ACR16 #AHA16
PRECISION Cardiovascular Results the Talk of ACR 2016
Precision trial

35. Thời gian đến lần nhập viện đầu tiên do THA,
nhánh nghiên cứu chính của PRECISION
35
Nissen S et al. NEJM. 2016;375 (26):25419 – 2529

36. Thay đổi chỉ số HA giữa Celecoxib
vs Ibuprofen và Naproxen
36
Tỷ lệ bệnh nhân có HA ban đầu bình
thường biểu hiện thành tăng HA lớn hơn
đáng kể ở cả nhóm ibuprofen và naproxen
so với celecoxib, P = 0.004 (*) và P= 0.035
(**).
*
**
So với celecoxib, nhóm ibuprofen có nhiều
bệnh nhân tăng HATT 24h hơn (P = 0.003).
Khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa
celecoxib và naproxen (P =0.07).
F. Ruschitzka et al .European Heart Journal (2017) 0, 1–11

37. Patients
with
an
Event
(%)
Months Since Randomization
Cele vs. Ibu, HR 0.78 (0.69-0.87), P<0.001
Cele vs. Nap, HR 0.87 (0.77-0.99), P=0.03
Ibu vs. Nap, HR 1.13 (1.01-1.26), P=0.04
Post Hoc: Đánh giá tổng thể tính an toàn
trên tiêu hóa, tim mạch và thận
Ibuprofen
Naproxen
Celecoxib
Ibuprofen 28% higher
(NNH - 59)
Naproxen 15% higher
(NNH - 117)
Nissen S et al. NEJM 2016, Solomon DH et al. The American Journal of Medicine 2017 (published online Jul 2016)
Một phân tích được thực hiện sau
nghiên cứu PRECISION, đánh giá
tính an toàn tổng thể khi sử dụng
NSAIDs (tiêu hóa, tim mạch, thận)
cho thấy so với celecoxib:
 Ibuprofen có nguy cơ tổng thể cao
hơn 28%
 Naproxen có nguy cơ tổng thể cao
hơn 15%
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê
NNH: number need to harm
Độc tính chủ yếu của NSAID bao gồm: các biến
cố bất lợi trên tim mạch chủ yếu, các biến cố
đường tiêu hóa nghiêm trọng (kể cả thiếu máu),
biến cố thận và tử vong do mọi nguyên nhân

38. NSAID: nhóm ức chế COX-2, liệu pháp nền tảng trong
điều trị kháng viêm giảm đau trong THK
̶ Tất cả các NSAID đều có thể ức chế men COX-1 và COX-21,
̶ Các chất ức chế men COX-2 ngăn chặn tổng hợp PGE2, một chất góp phần chính gây
đau do viêm trong thoái hóa khớp1,2
̶ Viêm màng hoạt dịch liên quan đến các triệu chứng THK bao gồm sưng khớp, đau và
nhạy cảm đau3,4. Điều trị sớm nhắm vào quá trình viêm là một chiến lược điều trị hợp lý
giúp giảm đau và ngăn ngừa nhạy cảm đau4
̶ Các ức chế chọn lọc COX-2 an toàn hơn với đường tiêu hóa so với NSAID cổ điển1
̶ Celecoxib là chất ức chế chọn lọc COX-2 duy nhất
+ Đã được chứng minh tính an toàn trên cả đường tiêu hóa trên và đường tiêu hóa
dưới so với NSAID cổ điển2-4
+ Đã được chứng minh tính an toàn tim mạch tương đương với naproxen từ một
nghiên cứu lớn, tiến cứu, ngẫu nhiên đánh giá tính an toàn5
+ Đã được chứng minh tỷ lệ mới mắc THA và biến cố thận thấp hơn so với
ibuprofen hoặc naproxen5
+ Đã được chứng minh tính an toàn tổng thể tốt hơn so với NSAID cổ điển6
1. Scarpignato C, et al. BMC Med 2015;19:13-55; 2. Silverstein FE, et al. JAMA. 2000;284(10):1247-1255;
3. Chan FKL et al. Lancet 2017;389:2375-2382; 4. Chan FK, et al. Lancet 2010;376:173-179;
5. Nissen SE, et al. N Engl J Med. 2016;375(26):2519-29. 6. Solomon D et al. The American Journal of Medicine, 2017.

39. Hướng dẫn sử dụng NSAIDs cho bệnh nhân THK
có nguy cơ TM và TH (CV risk and GI risk)
39
Scarpignato et al. Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis.
An expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks.
For the International NSAID Consensus Group. BMC Medicine 13(1):55 · December 2015.

40. PHOØNG BEÄNH
1. Chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và lao động hàng ngày (ngồi
xổm, ngồi bó gối), bảo đảm vệ sinh và an toàn lao động. Tập thể
dục, thư giãn sau mỗi giờ lao động.
2. Tránh các động tác quá mạnh, đột ngột, tránh sai tư thế khi mang
vác nặng.
3. Bảo đảm chế độ dinh dưỡng đầy đủ, cân đối
Bổ sung đầy đủ Calci, Phospho, Protide, Vitamin D, C, nhóm B,
Collagen ... vào khẩu phần ăn hàng ngày của người có tuổi.
4. Giảm và duy trì cân nặng hợp lý
5. Tập thể dục đều đặn, vừa sức, không gây tăng áp lực cho khớp (đi
xe đạp, đi bộ đường bằng phẳng, tập dưỡng sinh...). Tuân thủ chế
độ “tiết kiệm khớp”.
6. Phát hiện và giải quyết sớm các bệnh lý kèm theo (đặc biệt các
bệnh lý viêm khớp), chấn thương khớp, các dị tật của xương,
khớp và cột sống.

41. KẾT LUẬN
1. Thoái hóa khớp gối là một bệnh lý khớp viêm-chuyển hóa quan trọng,
ảnh hưởng lớn tới chất lượng sống của con người, hiện đang là thách
thức cũng là đòi hỏi của nhân loại, hiện chưa có giải pháp mang tính
đột phá
2. Cần tối ưu hóa ngay từ đầu các biện pháp không dùng thuốc (giáo dục
sức khỏe, ăn uống, kiểm soát cân nặng, tập luyện …)
3. Các thuốc SYSADOA (có bằng chứng), có thể cải thiện triệu chứng
viêm nhẹ, cải thiện cấu trúc sụn khớp, mang lại lợi ích cho thoái hóa
khớp, nhưng phải dùng sớm và lâu dài, cần phối hợp một cách hợp lý
với các thuốc kháng viêm, giảm đau
4. Các NSAIDs chọn lọc COX2 vẫn là một lựa chọn chính trong điều trị
đau và viêm trong THK, nhưng cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ khi cần
sử dụng trên các BN có nhiều nguy cơ (CV, GI, CKD...) như BN THK.
Cần dùng “liều thấp nhất có hiệu quả và thời gian ngắn nhất, có thể”
5. Cần quan tâm hơn nữa tới dự phòng, chủ động phòng ngừa THK ngay
từ khi còn trẻ và luôn có y thức bảo vệ khớp trong suốt cuộc đời

42. Thông điệp của chúng tôi
Hãy săn sóc và bảo vệ
hệ Cơ Xương Khớp để kéo dài tuổi thọ
của khớp tương đương với tuổi thọ con người
Keep People Moving
& Keep Us Moving …
Xin cám ơn