Laporan P2K3 PT MAJU TERUS Brebes Triwulan I tahun 2020 berisi ringkasan kegiatan panitia pembina keselamatan dan kesehatan kerja perusahaan sesuai peraturan, mencakup data umum, personil, sarana prasarana K3, kecelakaan kerja, program kerja P2K3, evaluasi lingkungan kerja, dan saranan perbaikan.

1. KOP PERUSAHAAN
Brebes, ............. 2020
Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Laporan Kegiatan P2K3
Triwulan I Tahun 2020
Kepada :
Yth. KEPALA SATUAN
PENGAWASAN
KETENAGAKERJAAN WILAYAH
PEKALONGAN
Di Tempat
Berdasarkan Peraturan Menteri Tenaga Kerja dan
Transmigrasi Nomor 4 /men / 1987 tetang Panitia Pembina
Keselamatan dan Kesehatan Kerja (P2K3) serta Tata Cara
Penunjukkan Ahli Keselamatan Kerja, maka dengan ini kami
melaporkan Kegiatan Panitia Pembina Keselamtan dan Kesehatan
Kerja (P2K3) PT MAJU TERUS Brebes Triwulan I (Januari s/d
Maret 2020).
Demikian atas perhatian disampaikan terima kasih.
Pimpinan / Pengurus
PT MAJU TERUS

2. L A P O R A N P 2 K 3
A. DATA UMUM PERUSAHAAN
1. Nama Perusahaan : ........................................................................
2. Jenis Usaha : …….……………………………(berdasar KLUI)
3. Alamat : ........................................................................
Telp/Fax : .......................................................
Email : ……………………………………….
4. Jumlah tenaga kerja : Laki-Laki = ........... orang
Wanita = .......... orang
TKA = ...................................... orang
Jumlah = ....................................... orang
Kepesertaan BPJS = …….......... orang
5. P2K3 dibentuk : tanggal………………………….
6. Jumlah pengurus P2K3 : .......... orang
B. DATA K3
7. Data Personil K3 (Data Terlampir)
a. Ahli K3
b. Operator K3 Forklif
c. Auditor K3
d. Paramedis
e. ....... dst
8. Data Kelembagaan/Unit/Organisasi selain P2K3 (Struktur Organisasi
Terlampir)
a. Unit Penanggulangan Kebakaran
Jumlah Anggota : ................. orang
b. Unit Tanggap Darurat
Jumlah Anggota : .................. orang
c. ............ dst
9. Data Sarana dan Prasarana K3 (Data Terlampir)
a. Peralatan/Mesin/Pesawat/Instalasi Peralatan
1) Instalasi Listrik di Tempat Kerja
2) Motor Diesel Pembangkit Listrik
3) Pesawat Angkat-Angkut
4) Pesawat Tenaga dan Produksi
5) Instalasi penyalur Petir

3. 6) Alarm Kebakaran Otomatis
7) Hydran
8) Elevator / Eskalator
9) ………………… dst
b. Bahan/Material Berbahaya
c. Pelayanan Kesehatan Kerja
d. Fasilitas Kesejahteraan (Kantin, Tempat Ibadah, rekreasi dan sarana
orlah raga)
e. SOP / Safety Data Sheet
f. Rambu / Poster K3
g. Alat Pelindung Diri : Masker, Safety Shoes, earplug, ………….dst
10.Data Kecelakaan Kerja dan Penyakit Akibat Kerja (Data Terlampir)
a. Statistik
b. Frequency Rate (Tingkat Kekerapan) & Severity Rate (Tingkat
Keparahan)
c. Jam Kerja Orang / JKO (Manhour)
11.Data Penghargaan K3 (Data Terlampir)
C. KEGIATAN P2K3
12. Rapat bulanan P2K3 : (Data Terlampir)
13. Kebijakan K3/Safety Policy : (Data Terlampir)
14. Program/Rencana Kerja : (Data Terlampir)
15. Pelaksanaan Program/Rencana Kerja : (Data Terlampir)
16. Pelaksanaan Pembinaan/Penyuluhan/Penelitian
17. Pelaksanaan evaluasi cara kerja, proses dan lingkungan kerja
menggunakan form HIRARC (Data Terlampir)
18. Pelaksanaan analisa kecelakaan kerja/penyakit akibat kerja
19. Hasil pemeriksaan kondisi peralatan / hygiene perusahaan / ergonomi
kerja/lingkungan kerja/gizi kerja dll
20. Kegiatan pelayanan kesehatan kerja (Data Terlampir)
a. Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja
b. Program Kesehatan Kerja (Pencegahan HIV/AIDS, Narkoba di Tempat
Kerja dan sebagainya)
D. HAMBATAN
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
............

4. E. SARAN
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
..................
LAMPIRAN
 KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN
 PROGRAM KERJA TAHUNAN P2K3
 IDENTIFIKASI BAHAYA DAN RESIKO (SAMPLE SAJA)
 DAFTAR BAHAN KIMIA DAN LIMBAH B3
 DATA APAR
NO
APAR
LOKASI KAPASITAS JENIS
APAR
TANGGAL
EXP
KET
1 Gudang 6 kg powder 02-06-2021 Baik
dst
 DATA HYDRAN, ALARM KEBAKARAN OTOMATIS :
 DATA PERSONIL K3
REKAPAN DATA PERSONIL K3
NO NAMA KLASIFIKASI NOMOR SKP
MASA BERLAKU
SKP
1 XXX AHLI K3 UMUM
2
AHLI K3
LISTRIK
3
OPERATOR
FORKLIF
4 dst
………………………..….. 20……
Sekretaris P2K3
Menyetujui
Ketua P2K3,
---------------------------------

5.  DATA PERALATAN
REKAP DATA PERLATAN
NO NAMA ALAT JUMLAH
RIKSA UJI K3
TERAKHIR
PELAKSANA
1 LISTRIK 1 UNIT 23 Juli 2020 PT K3
2 GENSET 3 UNIT
3 FORKLIF 2 UNIT
4 PETIR
MESIN
BUBUT
dst
 RAPAT RUTIN P2K3 (TRIWULAN ……)
a. FC Undangan
b. FC Daftar Hadir
c. FC Notulen Hasil Rapat
d. Dokumentasi Rapat
 DATA KECELAKAAN KERJA
(Statistitik, Investigasi / Analisa, Tindak Lanjut, dsb)
 DATA REKAP PEMERIKSAAN KESEHATAN KERJA
 DATA PELATIHAN K3 / SOSIALIASI K3
 STRUKTUR ORGANISASI SELAIN P2K3 (missal : Tim Tanggap
Darurat, Tim Penanggulangan Kebakaran, dll)
 PERHITUNGAN JAM KERJA ORANG /JKO (MANHOUR)
PERHITUNGAN JAM KERJA ORANG/ JKO (MANHOUR)
TAHUN 2020
BULAN ∑
Karyawan
∑Jam
Kerja
∑HE ∑Jam
Lembur
∑ Jam
Hilang
Jam Kerja Orang
JAN 687 7 23 0 703 109904
FEB 103993
MARET 110934
KUMULATIF 324831
 DATA / DOKUMENTASI LAINNYA YANG BERKAITAN DENGAN K3
 FC SERTIFIKAT / SKP / LISENSI K3 BAGI PERSONIL K3 YANG
ADA

6. LAPORAN P2K3 HARAP DIJILID