Complicanzeinmastoplasticaadditiva

Camillo Il Grande M.D.
Relatore:
Chiar.mo Prof. Marco Ettore Attilio Klinger
Correlatore: Dott. Fabio Claudio Fasulo

1895, Czerny (Professore all’Università di
Heidelberg)
trapiantò un lipoma estratto dal fianco
della paziente per colmare un difetto
al seno causato dalla rimozione di un
adenoma.

Nel 1904 furono utilizzate delle iniezioni di
paraffina (spesso una combinazione di vaselina
e olio d'oliva).

Nel 1958, vennero usate delle spugne di
materiale sintetico (Ivalon and
Etheron); tagliate nella forma desiderata e
collocate chirurgicamente. Le protesi di spugna
erano soggette ad una reazione da corpo
estraneo che ne causavano il restringimento ed
il cambiamento indesiderato nella consistenza
delle protesi.

Nei primi anni sessanta, due chirurghi a Houston
(Texas, Stati Uniti d'America) Frank Gerow e Thomas Cronin
misero a punto (tramite la società Dow Corning)
una protesi costituita da un sacchetto riempito
con un gel di silicone

La cavia per questa nuova protesi fu Timmie
Jean Lindsey (29 anni, divorziata e madre di 6
figli) che si recò presso l’ospedale chiedendo la
rimozione di un tatuaggio al seno, i 2 medici
proposero di accettare di fare da “animale da
esperimento” per le nuove protesi; la paziente
accetto (a patto che le venisse eseguita anche
una otoplastica).

Nel 1964 I Laboratoires Arion produssero I
primi impianti protesici di soluzione salina.
Nel 1968 Ashley creo’ le protesi in poliuretano
(Natural-Y protesi)

silicone medico con l’aggiunta di microsfere di
vetro borosilicato.
Questa protesi ha un peso inferiore del 30%
rispetto alle normali protesi in silicone

SurgiBot™ System
TransEnterix

SurgiBot™ System
TransEnterix
1. SPORT = Single Port Orífice Robotic Technology, by
Titan Medical (Canada). To be launched 2017.
2. Surgibot (single port platform), by Transenterix, to be
launched in 2016.
3. ALF, (multiport) -italian robot, already has CE
4. DaVinci (multiport) USA, the single port platform
named SP has FDA clearance for Urology only,
nonetheless will not be in the market yet.
5. Chinese robot (top secret yet) (multiport) to be
launched in 2017

Indicazioni alla mastoplastica additiva sono:
l’Ipoplasia mammaria, l’asimmetria mammaria, la mammella tuberosa, la
ricostruzione mammaria dopo mastectomia o dopo trauma, i
transessualismi o il semplice desiderio della paziente.

Indicazioni alla mastoplastica additiva sono:
l’Ipoplasia mammaria, l’asimmetria mammaria, la mammella tuberosa, la
ricostruzione mammaria dopo mastectomia o dopo trauma, i
transessualismi o il semplice desiderio della paziente.
Controindicazioni
Presenza di malattie autoimmuni
Patologia preesistente nel sito di impianto
Tumore mammario in progressione
Infezioni locali o generali
Gravidanza e allattamento
In trattamento con radiazioni, microonde o
steroidi
Intolleranza conosciuta a silicone
Instabilità psicologica

Le mammelle devono la propria attrazione a due funzioni fondamentali: la
funzione nutritiva e la funzione sessuale.
Secondo diversi autori sarebbe quest’ultima a giustificare l’attrattiva delle
mammelle (e non il richiamo dell’allattamento).
Secondo l’antropologo Desmond Morris, rievocano le natiche che nella
postura a 4 zampe del quadrupede rappresentano il piu’ forte richiamo
sessuale.
Torso QED: Megha Joshi

Le mammelle devono la propria attrazione a due funzioni fondamentali: la
funzione nutritiva e la funzione sessuale.
Secondo diversi autori sarebbe quest’ultima a giustificare l’attrattiva delle
mammelle (e non il richiamo dell’allattamento).
Secondo l’antropologo Desmond Morris, rievocano le natiche che nella
postura a 4 zampe del quadrupede rappresentano il piu’ forte richiamo
sessuale.
Torso QED: Megha Joshi
Prendendo per buone queste considerazioni
dovrei personalmente concludere che il piu’
forte richiamo sessuale delle mammelle lo si
ottiene in reggiseno o in decolletè, piuttosto
che a torso nudo (dove appare chiaro che ti
trovi di fronte a delle mammelle e non a delle
natiche).

Population Analysis of the Perfect Breast: A
Morphometric Analysis
Plastic and Reconstructive Surgery®. 134(3):436-447,
September 2014.

Appunti Prof M. Klinger
BREAST IMPLANTS: MY USE IN RECONSTRUCTION AND
AESTHETIC
14° Master Universitario in Chirurgia Estetica Luigi Donati
“hands on”

il termine “sotto”ghiandolare o
“sotto”muscolare andrebbe sostituito da
“retro”ghiandolare e “retro”muscolare per
evitare confusione tra quel che sta “dietro” e
quel che sta “in basso” (come, ad esempio, il
solco sottomammario).

La ghiandola mammaria è attaccata alla parete toracica, sul
muscolo grande pettorale attraverso la “borsa sierosa di
Edouard Chassaignac”
Complesso Areola-Capezzolo (CAC); Tubercoli di Morgagni
Con la gravidanza e l'allattamento
Tubercoli di Montgomery

Complesso Areola-Capezzolo (CAC); Tubercoli di Morgagni
Con la gravidanza e l'allattamento
Tubercoli di Montgomery

Submitted by Dr Robert Rehnke on Sun, 01/25/2015

Ligamento Circum-mammario di R. Rehnke

-Camper
-Scarpa

-Camper
-Scarpa
-Cooper
-Lockwood

Astley Paston Cooper Henri Duret
Le creste fibro-ghiandolari di Henri Duret (piccola collinette), danno un aspetto granuloso,
ondulato alla ghiandola mammaria. Queste creste sono ormeggiate al derma da legamenti
sospensori della ghiandola mammaria chiamati “legamenti di Sir Astley Paston Cooper”.
Borsa di Edouard Chassaignac e creste del Duret sono degli spazi virtuali scarsamente
vascolarizzati; da qui l'interesse per una dissezione chirurgica “anatomica”.
Chirurgie du Cancer du Sein
Alfred Fitoussi
Elsevier

11 trovate in letteratura
Retroghiandolare
Retrofasciale
Retromuscolare
Dualplane
Dual Plane Tipo I
Dual Plane Tipo II
Dual Plane Tipo III
Double Pocket Technique
Double Breast Implant
Muscle-splitting breast augmentation

15 trovate in letteratura
Incisione Emiperiareolare Inferiore (Jones, 1973)
Transareolare,
Transareolopapillare di Pitanguy (1966)
Circumnipple-Incision (Y.L. Lai, M.D, 2001)
transareolar breast augmentation with areola
and nipple reduction by inner areolar "donut" excision (2007)
Triple V incision (1980)
Transareolar Incision with Geometric Broken Line (2008)
Sottomammaria,
ascellare,
T.U.B.A.,
T.A.B.A.
A.M.B.R.A.
Attraverso mastopessi
attraverso incisione di mastectomia

La tecnica transerolopapillare di
Pitanguy, oltre a ledere i dotti (inoltre
considerati “non sterili” ma abitati da
microrganismi), offre uno spazio
(diametro areolare) ridotto rispetto alle
altre vie areolari descritte. Inoltre,
questa via, nasconde un rischio (seppur
dell’1%) di retrazione cicatriziale ed
areola bifida.
scar hypochromia in 10 (18.8%)
cases: 6 (11.3%)
bilateral and 4 (7.5%) unilateral;
• unilateral hypertrophic scarring in
1 (1.9%) case;
• scar retraction in 1 (1.9%) case;
• papilla bifida in 1 (1.9%) case.
Retrazione del capezzolo??? (non
riportata)

Gli impianti possono dare qualche problema alla mammografia ma, all’esame fisico,
sembrano facilitare l'individuazione del tumore.
La risonanza magnetica e l'ecografia mammaria possono essere utili, ma la mammografia
convenzionale rimane lo strumento più affidabile per la diagnosi precoce del cancro al seno
anche nelle pazienti portatrici di protesi

Gli impianti possono dare qualche problema alla mammografia ma, all’esame fisico,
sembrano facilitare l'individuazione del tumore.
La risonanza magnetica e l'ecografia mammaria possono essere utili, ma la mammografia
convenzionale rimane lo strumento più affidabile per la diagnosi precoce del cancro al seno
anche nelle pazienti portatrici di protesi
I tumori nelle donne con protesi mammarie possono essere piu’ facilmente
diagnosticabili con l’esame fisico come risultato di un seno
nativamente piu’ piccolo di volume o grazie allo stiramento
del parenchima da parte dell’impianto che ne rende piu’ facile l’esame.
Sempre secondo questi autori: i cancri diagnosticati
in donne portatrici di protesi mammarie sono solitamente piu’ invasivi
e con linfonodi sentinella positivi.

Riduzione del rischio di CA
mammario
Aumentato rischio di
tumori al polmone, vulvari,
cutanei (no melanoma) e
cerebrali
Pazienti con ipoplasia ghiand.
Pazienti con BMI basso
Fumo,
Alcool,
uso di droghe,
Sole,
rapporti sessuali

Le capsule periprotesiche possono calcificare e potrebbero, almeno a mio giudizio;
far da maschera o creare delle difficoltà di interpretazione nelle Rx toraciche posteroanteriori.

Precoci e tardive
Maggiori e minori
Colpevoli , da valutare,
incolpevoli
rare

Complicanze precoci comuni sono, cicatrice
ipertrofica (2%-5%), ematoma (1%-6% delle
pazienti, di solito entro i primi 2-3giorni),
sieroma (0% a 1%), 125
infezione/cellulite (2%-4% delle pazienti), la
malattia di Mondor (circa 1% delle pazienti), e
la deiscenza della ferita.
Complicanze tardive comuni includono
contrattura capsulare, rottura della protesi, e
asimmetrie secondarie a spostamento o
malposizionamento della protesi, svuotamento
(8.3%, riferito alle protesi riempite di soluzione
salina)

Foto: Gentile concessione Prof. M. Klinger
I.C. Humanitas - Milano

Double bubble
• Definizione
• Per deformazione “ double bubble” intendiamo la
presenza di due solchi sottomammari paralleli
trasversi formati dal solco sottomammario
originario e dal nuovo impianto protesico.
•
• Incidenza
• 7% secondo uno studio su 200 pazienti
• Deformità minori nel 6,5% dei casi
• Maggiori nel restante 0,5%129
•
• Classificazione
• La sola classificazione del double bubble è la
classificazione di Massiha H.
•
• Etiopatogenesi
• Alcune teorie includono:
• la risalita spontanea (tipo I) o la discesa
dell’impianto protesico (tipo II), la
contrattura capsulare, l’atrofia post-partum
cosi’ come il seno tuberoso.
• Prevenzione
• Una causa di double bubble puo’
essere legata alla caratteristica
tuberosa del seno
• Per evitare cio’ occorre trattare la
ghiandola attraverso delle
incisioni e lembi
• Diagnosi
• All’esame obiettivo la mammella si presenta con un
doppio solco
• Trattamento
• Diversesono le strategie proposte, incluso l’uso di
tasche dual-plane, impianti di forma piu’ stabile, la
capsuloraffia, il cambio di piano della tasca e l’uso
di matrici dermiche acellulari
• o il semplice uso di lipofilling

Double bubble prevenzione
in caso di seno tuberoso

Sinmastia
• Definizione
• Dislocamento mediale delle
mammelle che produce una
sgradevole ed innaturale unione tra
le stesse, puo’ esistere anche nelle
donne non operate (dove nei casi
lievi puo’ bastare la liposuzione) ma è
piu’ comune tra le operate.
• Prevenzione
• Scelta del posizionamento
retromuscolare
• Etiopatogenesi
• Tra le cause possiamo annoverare una
eccessiva pressione continua o una eccessiva
dissezione lungo il bordo mediale della tasca,
una perdita di aderenza tra la cute e lo sterno
ed ancora: protesi troppo grandi, se le
protesi vengono inserite troppo
medialmente o se vi è una preesistente
deformità toracica.
• Diagnosi
• All’esame obiettivo le 2 mammelle si
presentano “unite”
•
• Trattamento
• Capsuloraffia mediale o la scelta di
cambiare piano con quello
retromuscolare

Iperanimazione della protesi
• Etiopatogenesi
• Protesi retropettorale
• Tasca troppo ampia e/o
errata dissezione del
muscolo
• Caso 1
• Una origine del muscolo
lasciata intatta (o pressoché
intatta) sul versante del solco
sottomammario porterà a
delle dislocazioni cinetiche in
senso superolaterale.
• Caso 2
• Una divisione del muscolo sul
margine sternale (anche uno o 2
spazi intercostali sopra la
giunzione mediana del solco
sottomammario puo’ portare ad
una dislocazione inferomediale ai
movimenti.
• Trattamento
• Di sicuro la maniera piu’
semplice è sostituire il piano
retromuscolare con quello
retroghiandolare ma spesso,
meglio riparare l’errore
muscolare

Ustioni cutanee da elettrobisturi
Prevenzione
Per prevenire tale problema è possibile:
Essere coordinati tra operatore, aiuto e strumentista
Cercare dei punti di appoggio
Avvalersi di plastiche adesive sterili
Non eliminare ma soltanto ritagliare il cappuccio di protezione dell’elettrobisturi (cosi’
da lasciare solo 3-5mm di parte metallica esposta)
Rivestire la punta dell’elettrobisturi con una medicazione sterile (lasciando fuoriuscire
solo gli ultimi 3-5mm)
Utilizzare dei wound protector
Trattamento
il trattamento è quello delle piccole ustioni.
Nel caso l’ustione sia avvenuta sul margine della cicatrice si puo’ valutare di asportare
un piccolo lembo di cute, altrimenti realizzare una medicazione con garza grassa.

Contaminazione delle protesi (saline)
Prevenzione
Cosi’ come raccomandato dalla FDA le protesi riempibili devono contenere
esclusivamente soluzione salina.
Oltre all’importanza della sterilità dell’ambiente operatorio, della corretta tenuta degli
operatori (mascherina a coprire sempre il naso) viene consigliato il sistema “chiuso”
di riempimento salino => sacca-tubo di connessione-protesi riempibile; evitando,
cosi’, passaggi a rischio.
Prevenzione della contaminazione del contenuto delle protesi in soluzione salina
Utilizzare solo un sistema “chiuso” per riempire protesi mammarie al silicone
soluzione salina; non utilizzare MAI sistemi aperti, come il metodo "scodella aperto”.
Verificare il sistema di riscaldamento, ventilazione e climatizzazione (HVAC) in ogni
sala operatoria e verificare che sia stato eseguito il controllo delle infezioni dal
personale amministrativo con relativa documentazione ogni volta che vengono
effettuati lavori sul sistema di aerazione o rinnovamenti strutturali.
Misurare e documentare la direzione dei flussi d'aria delle sale operatorie e delle
zone circostanti su base settimanale e ogni volta che il sistema HVAC è modificato.
Rimuovere e sostituire tutti i materiali da costruzione umidi danneggiati dall'acqua o
far riparare eventuali perdite del tetto o qualsiasi altra danno idraulico
Coinvolgere il personale di controllo delle infezioni in tutte le fasi (tra cui la
pianificazione) di costruzione, demolizione, e la ristrutturazione di strutture sanitarie.

Wrikling/rippling ,
impianto visibile/impianto palpabile

Da Valutarsi
Wrinkling (merlatura) o Rippling (increspatura) possono
essere un segno precoce di contrattura capsulare e,
analogamente alla rottura o allo svuotamento della protesi
(soluzione salina) possono dipendere dalla tecnica chirurgica,
dalle caratteristiche della protesi (quelle riempite di
soluzione salina sono piu’ a rischio) o fattori legati alla
reazione immunitaria del paziente all’impianto.

Da Valutarsi
Impianto visibile o impianto palpabile,
Puo’ verificarsi nei casi in cui non viene eseguito un corretto
studio preoperatorio o a seguito di malposizionamento,
dislocamento, cedimento o ipotrofia del tessuto di copertura
o semplicemente a causa di protesi sproporzionate.

CC definizione
Contrattura ed ispessimento della capsula
periprotesica attorno all’impianto (tale da
determinarne un indurimento al tatto) che
puo’ creare un restringimento della cavità
contenente la protesi finendo per poter
schiacciare e deformare la protesi stessa.
Incidenza
La letteratura riporta numeri che vanno dallo
0% fino al 50% di rischio di contrattura
capsulare.

CC Classificazione
I gradi di contrattura capsulare sono stati cosi’
classificati, nel 1975, da Baker:
I° Seno normalmente morbido e dall’aspetto
naturale.
II° Seno un po’ duro/rigido ma dall’aspetto
naturale.
III° Seno duro/rigido e dall’aspetto innaturale
(distorsione visibile).
IV° Seno duro, doloroso e con una ovvia,
innaturale, distorsione sferica.

CC etiopatogenesi:
fuoriuscite di silicone, ematomi, infezioni
subcliniche, trauma chirurgico, e la superficie
degli impianti (liscia contro testurizzata) .
Lo Stafilococcus epidermidis fu considerato
significativamente associato alla contrattura
capsulare.
Lo si trovo’, infatti, nel 90% di tutte le protesi
rimosse per contrattura con Baker di grado III e
IV contro un 12% di impianti protesici rimossi
per motivi diversi dalla
contrattura.

CC per tipo di protesi
Liscia VS testurizzata
Diversi studi (compresa una metanalisi sulla selezione di 18 pubblicazioni) suggeriscono che
gli impianti mammari “testurizzati” possano ridurre la probabilità di contrattura capsulare
post-intervento di mastoplastica additiva.
In un interessante studio condotto da Hakelius e Olsen furono impiantate coppie di protesi
composte da un impianto liscio ed un impianto testurizzato. Nel follow-up di un anno ben il
40% dei seni in cui fu posizionata una protesi liscia risultarono “duri” mentre lo stesso
problema non fu rilevato nelle mammelle controlaterali nè in tutte le altre mammelle in cui
fu impiantata una protesi testurizzata (0%).
Nonostante cio’ esistono diversi altri studi che non riconoscono una significativa 159
(o alcuna) superiorità alle protesi testurizzate, rispetto a quelle liscie, nel prevenire la
contrattura capsulare.

CC per materiale di riempimento della protesi
(Gel di silicone Vs Soluzione salina)
Uno studio retrospettivo sull’analisi di 307 pazienti operati da 3 diversi chirurghi ritrova una
minore incidenza (statisticamente significativa) di CC nelle mastoplastiche additive con
protesi riempite di soluzione salina.
CC per dimensioni della protesi
Uno studio di Handel non trovo’ correlazioni tra le dimensioni della protesi e l’incidenza di
contrattura capsulare ma noto’ una piu’ rapida formazione della contrattura capsulare nelle
protesi di dimensioni superiori a 350 mL rispetto a quelle di taglia inferiore.

CC per sede di posizionamento
Una minore incidenza della contrattura capsulare è stata riportata in pazienti con
una tasca sottomuscolare (e l'uso di impianti testurizzati).
E 'stato suggerito che la buona vascolarizzazione del muscolo pettorale che copre l'impianto
porta alla riduzione della formazione capsulare per riduzione di colonizzazione batterica e
infezioni subcliniche.
L’altra teoria è che il posizionamento sottomuscolare protegge dalla CC in quanto il muscolo
grande pettorale muove la protesi all’interno della tasca (impedendo l’aggregazione dei
fibroblasti) durante l’attività fisica.
Personalmente aggiungerei il ruolo protettivo del muscolo dalle infezioni del sito di incisione
chirurgica e l’effetto “imbottitura” capace di mascherare una contrattura capsulare al tatto.

Qualcuno pone attenzione all’utilizzo di guanti
senza talco.
Altri considerano la tecnica “no-touch" (tipo
keller-funnel)

Scelte ed accorgimenti generali secondo James F. Boynton MD, FACS:
· Talc-free and powder-free gloves are used.
· A nipple shield helps to prevent spread of bacteria from the ducts.
· An inframammary fold incision is used to prevent contamination.
· A "no-touch" technique is important, as described by Mladick.1
· Equipment should facilitate dissection and insertion.
· The subpectoral pocket requires clear parameters for identification and dissection.
· Saline implant sizers are filled with air.
· Gloves are changed.
· Pockets are irrigated with a triple antibiotic solution.
· The implants are inserted through a Keller funnel.
· Wounds are closed in three layers
· Preoperative and perioperative management plans are followed.
· Compliance with a postoperative regimen is essential.

Scelte ed accorgimenti generali secondo James F. Boynton MD, FACS:
· Talc-free and powder-free gloves are used.
· A nipple shield helps to prevent spread of bacteria from the ducts.
· An inframammary fold incision is used to prevent contamination.
· A "no-touch" technique is important, as described by Mladick.1
· Equipment should facilitate dissection and insertion.
· The subpectoral pocket requires clear parameters for identification and dissection.
· Saline implant sizers are filled with air.
· Gloves are changed.
· Pockets are irrigated with a triple antibiotic solution.
· The implants are inserted through a Keller funnel.
· Wounds are closed in three layers
· Preoperative and perioperative management plans are followed.
· Compliance with a postoperative regimen is essential.
Personalmente credo che la stessa precauzione
(protezione adesiva) andrebbe adottata anche
nella via di accesso periareolare.

alcuno studio che dimostra l’utilità della compressione nella prevenzione della CC o
dell’ematoma, non esiste neppure alcuno studio sui benefici del massaggio nella
prevenzione della CC ma molti chirurghi lo consigliano (specie nei casi in cui utilizzano
una protesi liscia).
Circa la cura dell’incisione chirurgica immagino un interesse nel sigillare l’incisione
con della colla (tipo dermabond).

Trattamento CC
La correzione della contrattura capsulare potrebbe richiedere la capsulotomia o
capsulectomia (rimozione chirurgica della capsula) +/- sostituzione con mesh biologica, o
la rimozione, ed eventuale sostituzione, della protesi mammaria, o il cambio di piano della
protesi mammaria.
La capsulotomia chiusa (rompere la capsula attraverso la manipolazione esterna), è
considerata, oggi, desueta perché fa correre il rischio di rompere la protesi mammaria.
Metodi non chirurgici di trattamento della contrattura capsulare includono massaggi,
ultrasuoni esterni, trattamento con inibitori dei leucotrieni (come Accolate, Singulair),
e la terapia con campi elettromagnetici pulsati.

Sieroma
• Definizione
• Termine generico che
indica una raccolta di
liquido chiaro che puo’
svilupparsi all’interno di
una cavità chirurgica o
neoformata
• Il fluido puo’ essere
definito come siero dai
test di laboratorio dove il
suo contenuto acellulare
ha un basso livello di
proteine (<2.0g/dl).
• Incidenza
• (0% a 1%)

Sieroma
• Etiopatogenesi
• Non sono del tutto chiari i motivi per cui talvolta ciò avvenga.
• La causa puo’ essere un meccanismo nella produzione del siero su uno squilibrio
tra sistema vascolare e linfatico; come capita in altre condizioni come
infiammazione, infezione batterica, ematomi, traumi, cancro, disordini
linfoproliferativi, o cause idiopatiche come la mastoplastica estetica o oncoplastica
ricostruttiva.
• Alcuni autori attribuiscono la causa del sieroma all’attrito tra la superfice interna
della capsula periprotesica e la protesi (teoria meccanica).
• Altri autori suggeriscono l’idea di una infezione da mycobatteri.
• In alcuni casi è stata documentata la presenza di un biofilm sulla superfice
protesica.
•
• La letteratura riporta casi di Sieroma su utilizzo di aspira latte materno o dopo
intenso sport (Sci); facendo, quindi, pensare alla “teoria meccanica”.
• Prevenzione
• Evitare di lasciare spazi morti

Sieroma
• Semplice aspirazione del suo contenuto (nei casi
meno complessi).
• E’ consigliabile utilizzare l’ago di Veres per il drenaggio
eco-guidato del sieroma (nella prevenzione del rischio
involontario di perforazione della protesi).

Ematoma
• Definizione
•
• Per ematoma definiamo
una raccolta saccata di
sangue all'interno della
sede anatomica
traumatizzata (in questo
caso) dall’ intervento.
• Incidenza
• Essa si verifica in 1% -6% dei
pazienti e di solito avviene,
solitamente, entro i primi 2-
3 giorni dopo l'intervento
chirurgico
• Etiopatogenesi
• Una emostasi non
meticolosa, un rialzo
pressorio post-operatorio o
una inadeguata (bassa)
pressione intraoperatoria,
un sanguinamento
dall’orifizio del drenaggio,
un trauma, eszercizio fisico,
la presenza di spazi morti,
un deficit di coagulazione
della paziente, utilizzo di
farmaci.

Ematoma
• Prevenzione
• Corretta anamnesi e verifica preoperatoria
della coagulazione della paziente. Corrette
raccomandazioni alla paziente. Corretta
pressione intraoperatoria con valori di
pressione sistolica di almeno “tre cifre”
(pressione intraoperatoria > della pressione
post-operatoria), Corretta emostasi e verifica
della stessa. Evitare il piu’ possibile lo
scollamento “al dito” , creare una tasca su
misura, evitare l’uso di drenaggi o prestare
attenzione all’emostasi del tragitto del
drenaggio stesso. Se utilizzo di drenaggio,
verifica dell’emostasi sul piano cutaneo e
chiusura dell’orifizio con la tecnica indicata o
con colla.
• Considerare l’utilizzo di devices a ultrasuoni o
a radiofrequenza nella realizzazione della
tasca (attenzione all’effetto termico),
compressione post-operatoria
• Compressione
• Alcuni studi dimostrarono il poco interesse
nell’uso dei drenaggi in caso di
tumorectomia mammaria 198 o
mastoplastica riduttiva

Drenaggio
• Un po’ di tempo fa pensai a
questo sistema per chiudere
l’orificio del drenaggio in casi in
cui l’indicazione del drenaggio era
“al limite”.
• Questo sistema fa si che il filo
della sutura rimanga lasciato
sciolto attorno al drenaggio. Lo
provai con successo in chiurgia
generale usando un filo di
Prolene 3.0.
• Nel caso della mastoplastica
additiva con protesi il vantaggio
di una chiusura per prima
intenzione potrebbe essere anche
quello di prevenire le infezioni
subcliniche.

Drenaggio
• Altro esempio utilizzando,
stavolta, in un drenaggio
multitubulare.
• L’ansa del filo passa
attorno ma consiglio di
lasciarla, comunque,
dentro l’incisione e non
fuori (cosi’ come è,
invece, rappresentata in
figura per facilitarne la
comprensione)

Infezione
• Infezione
• Definizione, incidenza,
classificazione, etiopatogenesi,
prevenzione, diagnosi e
trattamento
•
• Incidenza
•
• Le infezioni delle protesi al
seno vanno dall 1,1% 200 al
2,5% e rappresentano la
principale causa di morbilità
dopo la chirurgia ricostruttiva
ed estetica.

Altre Complicanze Incolpevoli
• Cicatrici ipertrofiche
(e cheloidi)
• 6.3% delle
mastoplastiche
additive
• Deficit di sensibilità
complesso areola-
capezzolo,
• Ipersensibilità del
complesso areola-
capezzolo

Rotazione della protesi
• Definizione
• Consiste nel dislocamento
laterale, inferosuperiore o
anteroposteriore (backtofrontflip)
della protesi mammaria.
• Incidenza
• L’incidenza complessiva, basata sulla
presentazione e l’esame clinico, è del
0,29% per mammella.
Classificazione
• Possiamo dividere tali
complicazioni in:
• laterale, inferosuperiore o
anteroposteriore
• Etiopatogenesi
• Il rischio di deformità, in talune
rotazioni, esiste solamente con le
protesi anatomiche.
• Tra le cause possiamo considerare
una scorretta realizzazione della tasca
chirurgica cosi’ come una scorretta
scelta della protesi (nella prevenzione
delle rotazioni sono meglio quele
testurizzate o in poliuretano), la
trasudazione di silicone dalla protesi
che crea (con la riduzione del volume
della protesi e l’effetto antiattrito del
silicone) una condizione
predisponente al rischio di rotazione.

Backtofrontflipping
• Definizione
• Le deformità dovute ad un
cambio di posizione
anteroposteriore sono chiamate
backtofrontflipping
• Incidenza
• 0,29% delle mammelle
(secondo uno studio)
• Prevenzione
• Dissezione della tasca non troppo
larga, scelta della protesi testurizzata
e con un buon gel-filled ratio
• Diagnosi
• Le pazienti giungono per perdità di
forma della mammella che appare
come un disco piatto e rigido.

Rottura protesica
• definizione
• dividiamo la rottura protesica in
intracapsulare ed extracapsulare a
seconda che rimanga preservata
l’integrità della capsula fibrotica
periprotesica
• Incidenza
• Esistono enormi discordanze
sull’incidenza delle rotture
protesiche nella letteratura, molto
probabilmente dovuta ad una
metodica di diagnosi non uniforme.
• Possiamo dire che il rischio di
rottura della protesi aumenta con il
passare degli anni dall’intervento.
Un articolo del 2003 considera che
ci si aspetterebbe una rottura del
15% nel range tra il 3° ed il 10°
anno per gli allora nuovi modelli di
protesi mammaria.
• Etiopatogenesi
• Gli impianti protesici possono
rompersi per varie cause che vanno
dalla traumatica alla spontanea.
• Uno studio considera le rotture
spontanee come le piu’ comuni
(80%), seguite da cause di trauma
(7% ) o da problemi legati alla valvola
o alla base dell’impianto (4%)
• mentre altri studi vogliono
considerare come “iatrogenica” la
causa piu’ frequente di rottura
protesica.

Rottura capsulare
L’endoscopia intracapsulare permette la valutazione della protesi in maniera mini-invasiva. Se
l’esame endoscopico (mammoscopy) rivela una protesi rotta renderà indicata la sua rimozione
immediata.
Questo metodo è proposto nei casi in cui si sospetta una rottura che non puo’ essere provata
con altri metodi.
I pazienti devono altresi’ sapere che una involontaria rottura della protesi a seguito dell’esame
porterà alla necessità di sostituzione della protesi mammaria. 258
Trattamento
Il trattamento consiste nella rimozione o sostituzione degli impianti protesici mammari.

Erniazione dell’impianto mammario
• Definizione
• Consiste nella protrusione
dell’impianto attraverso un “locus
minoris resistantiae” della
capsula periprotesica.
• Incidenza
• In uno studio mammografico su
350 donne portatrici di protesi
mammarie si evidenzio’ un 17%
di casi di erniazione dell’impianto
protesico mammario.
• A volte è visibile come una
tumescenza, altre volte no, 260 in
ogni caso rappresenta, di suo, un
problemi di diagnosi differenziale
con la rottura della protesi.
• Viene descritto anche un
ipotetico caso di erniazione
protesica (in una donna obesa)
dove la sintomatologia mimava
una malattia coronarica
(sintomatologia risolta con la
rimozione delle protesi).

Sindrome di Henri Mondor
• Questa condizione è
rappresentata da un cordoncino
superficiale visibile e palpabile
(tromboflebite) caratterizzante la
sindrome.
• L’incidenza si aggira intorno allo 0.2 e
lo 0.6%.
• L’associazione tra Sindrome di H.
Mondor e tumore della
mammella è tra il 4% e l’11%
• Nelle pazienti in cui si riscontra la
sindrome di Mondor è indicata
una mammografia anche se
l’esame clinico risulta essere
negativo
Trattamento
• Ci sono dei rimedi per alleviare il
dolore o prevenirne il
peggioramento: come il calore
locale, il sostegno al seno, ed il
riposo del braccio.
• Il trattamento consiste nel
rassicurare la paziente e nellla
somministrazione di farmaci anti-
infiammatori non steroidei. Il
problema si risolve, solitamente,
tra 6 e 8 settimane, senza effetti
collaterali sul esito
dell’operazione

Striae Distansae (smagliature, stretch marks)
• Smagliature
• Nulliparità, uso di contraccettivi
orali, sovrappeso, una storia
personale di smagliature, e la
giovane età risultano implicati in
una maggiore incidenza di
smagliature.
• L’aumento del rischio in questi
gruppi puo’ essere associato all’
esposizione a livelli di estrogeni
più elevati ed all’importante
ruolo di questo ormone nel
facilitare la formazione di
smagliature.
• Incidenza
• Un sono studio riporta
un’incidenza di 4,6% di casi in
un anno.

Galattorrea
• Definizione
• La Galattorrea è la secrezione di latte
mammario negli uomini o in donne
che non sono in fase di allattamento
• L’incidenza dalla galattorrea post
mastoplastica additiva, in letteratura,
va dallo 0,08% fino allo 0,96% con
varianti anche secondo la via di
accesso chirurgica
• Etipatogenesi
• La galattorrea si riscontra
raramente ed in diversi tipi di
intervento (come la mastoplastica
riduttiva, la mastoplastica
additiva
• la mastectomia oncologica, la
chirurgia toracica) ma anche in
caso di traumi o ustioni della
regione toracica; anche il piercing
al capezzolo puo’ essere causa di
galattorrea
• Dopo l'intervento, la prima diagnosi
da eliminare, di fronte a questi segni
clinici, è sicuramente un'infezione
mammaria.
• Tuttavia, questi segni non sono
associati ad ipertermia, segni
biologici di infiammazione o ad esami
batteriologici positivi del liquido
lattiginoso.
• D'altra parte, il livello di
prolactinemia permette di effettuare
una diagnosi corretta con un tasso
nettamente superiore al normale (1-
25 ng / ml) ma sotto i 150 ng / ml
(come, invece, normalmente avviene
nei casi di tumore pituitario.

Linfoma anaplastico a grandi cellule
(ALCL)
• Definizione
• Il linfoma anaplastico a grandi
cellule è in raro tipo di Linfoma
non-Hodgkin
• Negli ultimi anni furono descritti
alcuni casi (73) di questo linfoma
attorno alla capsula degli impianti
protesici
• L’incidenza del BIA ALCL
(Breast implant-associated
anaplastic large-cell
lymphoma)
• e dello 0.0001% e 0.0003% di
tutti i casi di donne con
impianto protesico (per anno)

Linfoma anaplastico a grandi cellule
(ALCL)
• Prevenzione
• Che un diverso
rivestimento delle
protesi possa, in qualche
modo, risolvere il
(seppur raro) problema?
• Diagnosi
• Come già detto, a diagnosi
fatta di seroma, la diagnosi di
BIA ALCL viene fatta dal fluido
aspirato (presenza di cellule T
ALK-1 negative e CD30
positive).
• Trattamento
• Il metodo piu’ semplice sembra essere la
rimozione “in blocco” delle protesi con la
capsula periprotesica ed esiste una evidenza
che questa procedura, da sola, basti a
risolvere il problema (specie nei pazienti in
cui il liquido è presente che a livello
intracapsulare).
•
• Vari trattamenti chemoterapici sono stati
utilizzati senza alcuna dimostrazione della
loro efficacia.

FIbromatosi
• Definizione
• Fibromatosi, anche conosciuta
come tumore desmoide è una
rara malattia che di solito
interessa la parete
addominale.
• La fibromatosi mammaria è
estremamente rara, rappresenta
il 4% di tutti i casi di tumori
desmoidi extraaddominali e lo
0,2% di tutti i tumori mammari
• Si suppone che la
fibromatosi mammaria si
sviluppi dalla fibrosi
pericapsulare. L’esatta
etiopatogenesi rimane
ignota
• Prevenzione
• Nessuna (essendo associata anche ad
interventi di riduzione mammaria
• Probabilmente prendere le stesse
precauzioni che per la CC
•
• Diagnosi
• Abbiamo i dati radiologici solo su 9 casi; in
tutti i casi il tumore aveva margini netti,
compreso nel caso in cui il tumore le ossa
adiacenti invadendo la cassa toracica.
• Trattamento
• L’escissione chirurgica rimane il trattamento
principe, e la resezione con margini negativi
rimane la procedura accettata

Garzoma
• Definizione
• (in inglese gauzoma, gossypiboma,
textiloma, muslinoma o cottonoid) è
una rara
• massa iatrogena causata dal
mantenimento di fibre garza
• durante l'intervento chirurgico.
• Incidenza
• Il Garzoma capita ogni 100–
15000 operazioni in altre
branche della chirurgia mentre
sembrerebbe piu’ raro in
chirurgia della mammella.
Etiopatogenesi
• Sicuramente di causa iatrogena.

Garzoma
Prevenzione
I modi per prevenire questo problema, ritengo, siano: “un buon caffè al mattino”, la conta
preoperatoria e prima della chiusura della breccia; l’utilizzo di sole garze laparotomiche di
grandi dimensioni (difficili o impossibili da dimenticare perche’ occupanti l’intera cavità)
mantenere il tipico “anello blu” della garza fuori dalla cavità, utilizzare solo garze radio-
opache, standardizzare il proprio intervento, verificare la cavità prima dell’inserimento della
protesi, essere assistiti da una strumentista professionale.
Diagnosi
Dalla letteratura si manifesta con asimmetria, dolore o semplicemente alla palpazione.
Ovviamente puo’ manifestarsi anche con l’infezione.
La diagnosi strumentale consiste in ecografia e risonanza magnetica.
La diagnosi differenziale sarà con tumori, ascessi, siliconomi o masse linfonodali.
Trattamento
Sarà necessaria l’esplorazione e la rimozione chirurgica.

Siliconoma
Definizione
Nel 1965 fu definito “siliconoma” una reazione granulomatosa da corpo estraneo prodotta dal
silicone liquido nei tessuti e la fibrosi attorno alle sue goccioline.
Incidenza
Rara
Etiopatogenesi
Il Gel di silicone puo’ entrare nei vasi linfatici tanto attraverso palesi
rotture della protesi, quanto attraverso perdite da protesi macroscopicamente intatte, può
causare la migrazione regionale alla sede ipsilaterale o controlaterale cosi’ come alle stazioni
linfonodali inguinali.
Da una rapida occhiata alla letteratura si scopre come pochi organi siano stati risparmiati dalla
migrazione di silicone;
ritroviamo descritto, infatti, il siliconoma in ascelle, inguine, parete addominale, arti, plesso
brachiale, fegato, polmoni, reni, cervello, cute.
I riscontri in sedi cosi’ svariate fanno ipotizzare una migrazione ematogena o linfatica.

Siliconoma
Prevenzione
Verifiche perioperatoria dell’integrità delle protesi mammarie. Verifica dell’integrità delle
protesi alla RMN cosi’ come suggerito dalla FDA.
Diagnosi
I siliconomi si presentano clinicamente come dei gonfiori ed arrossamenti localizzati.
Gli esami strumentali sono l’ecografia (segno della tempesta di neve) e la risonanza
magnetica.
Specie nei casi di pazienti con storia di tumore alla mammella, i siliconomi possono essere
una non facile insidia per il radiologo, ed un siliconoma attorno alla mammella puo’
facilmente essere interpretato come un linfonodo maligno.
In casi selezionati è possibile effettuare delle sequenze seletive per il silicone cosi’ da aiutare
a risolvere questo dilemma in modo non invasivo. Tuttavia, in caso di persistenza di
dubbi, una biopsia TC-guidata o US-guidata possono produrre una diagnosi inequivocabile
per dissipare i timori di chirurgo, radiologo e paziente.
Trattamento
La rimozione chirurgica è necessaria, senza sempre ottenere la loro totale eliminazione,
secondo la sede la latteratura riporta casi di mastectomie bilaterali, lobectomie polmonari e
via dicendo.

Grazie
Ringraziamenti
Prof. M. Klinger (Humanitas – Milano) Resp. U.O. Chirurgia Plastica
Ricorstruttiva ed estetica.
Relatore di questa tesi e Direttore del Master Universiario in Chirurgia
Estetica
“Hands- On” Luigi Donati.
Dott. Fabio Claudio Fasulo, Responsabile chirurgia plastica estetica
(Istituto Medico Quadronno- Milano).
Corelatore di questa tesi.
Prof. Per Hedén MD, PhD , Professore Associato in Chirurgia Plastica
(Akademikliniken – Stoccolma).
Dott Guido Cornegliani (Specializzando in Chirurgia Plastica
Ricorstruttiva ed Estetica presso l’Istituto Clinico Humanitas – Milano).

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