บรรยาย รพ.สต. วัดประดู่ Online 25 ก.พ. 2564

1. เชิญชวนรับฟงการบรรยายวิชาการ
งานเยี่ยมบานคุณภาพสําหรับทีมสุขภาพปฐมภูมิ
High Quality Home Health Care for Primary Care Team
โดย นพ. กฤดา เอื้อกฤดาธิการ , วว. เวชศาสตรครอบครัว
กลุมงานเวชกรรมสังคม รพ. สุราษฏรธานี
เวลา 10.00-11.00 น.วันพฤหัสบดีที่ 25 กุมภาพันธ 2564
ณ หองประชุมชั้น 2 รพ.สต. วัดประดู อ.เมืองฯ จ.สุราษฏรธานี

2. งานเยี่ยมบานคุณภาพ
High Quality Home Health Care
For Primary Care Team
Krida Uakridathikarn , Family Physician
20 February 2021

3. Definition Home Health Care
การบริการดูแลสุขภาพผูปวยที่บาน (Home health care) หมายถึง การบริหารใหมีการจัดบริการ
เต็มรูปแบบที่เหมาะสมสําหรับผูปวยและครอบครัว รายหนึ่ง ๆ โดยเริ่มตั้งแตการประเมินสภาพผูปวยที่บาน การ
ประสานงานกับทีมรักษาวาจะรักษาที่บาน ที่โรงพยาบาล หรือสงตอ การมอบหมายใหหนวยงานหรือแผนก
ตาง ๆ รับผิดชอบหนาที่ใดบางเพื่อการดูแลผูปวยรายนั้น ๆ รวมกัน การประเมินความตองการดานตาง ๆ ของ
ผูปวยที่จะสามารถปฏิบัติภารกิจประจําวันไดตามปกติ เชน หุงหาอาหาร ไปซื้อขาวของ ทําความสะอาด
บานเรือน ซักเสื้อผา นํ้ากิน นํ้าใช ฟนไฟ ความปลอดภัยของทรัพยสินในบาน เปนตน
การเยี่ยมบาน (Home Visit) หมายถึง รูปแบบการบริการที่เปนสวนหนึ่งของการบริการดูแลสุขภาพที่
บาน โดยแพทยจะออกไปเยี่ยมผูปวยและครอบครัวที่บาน อาจไปเยี่ยมครั้งแรกเพื่อประเมินสภาพความเจ็บปวย
ของผูปวยและครอบครัว หลังจากนั้นอาจจะกลับไปเปนระยะ ๆ เมื่อผูปวยหรือทีมตองการ ถาจะใหสมบูรณแบบ
แพทยอาจจะนําทีมออกเยี่ยมบานทุกครั้งก็ได
https://www.rama.mahidol.ac.th/fammed/th/postgrad/homecare

4. Reasons for the Growth in Home Health Care
● เทคโนโลยีมีราคาสูงขึ้นในโรงพยาบาล
● การจําหนายที่เร็วขึ้น และลดอัตราการครองเตียง
● การดูแลโรคเรื้อรัง และโรคที่รักษาไมหายที่กาวหนาขึ้น
● ผูปวยตองการลดการยื้อชีวิต และลดการรักษาที่มีคาใชจายสูง
● ผูปวยสูงอายุมากขึ้น เชน ในกลุมติดบาน ติดเตียง ตองการไดรับการดูแลที่บาน

5. ขอกําหนดเบื้องตนสําหรับ Home Health Care
● ผูที่ติดบาน ติดเตียง
● ผูที่อยูในการติดตามผลการรักษาโดยแพทย
● ผูที่ตองติดตามอาการเปนครั้งคราว ไมฉุกเฉิน
● ผูที่ตองไดรับการดูแลภายใตใตคําสั่งของแพทย
● ผูที่ตองการทักษะทางการพยาบาล อาชีวเวชศาสตร กายภาพบําบัด ฯลฯ
● ผูที่อาศัยอยูในบานที่ไมพรอมดูแล ไมมีอุปกรณในการดูแล ผูดูแลไมมีทักษะ

6. ขั้นตอน
เตรียมตนเอง เตรียมผูปวย เตรียมทีมงาน
เรียนรูเคส ยาเดิม การ
รักษา เตรียมแฟม วาง
แผนการรักษา อาจมีการ
ประชุมกันกอนหากมีค
วามสลับซับซอน เครื่อง
วัดความดัน POCT
อุปกรณหัตถการณ
เตรียมพาหนะ
โทรประสาน วัน เวลา
สถานที่ ผูปวยอยูที่ใด
Patient’s Status
(Admit / Death /
Dischagge ) รวมถึง
แผนที่เดินทาง
-ประสานงาน ทีมจาก
รพ. ทีมกายภาพ เวรใคร
ตองทราบ หากไมวางจะ
ไดแลกเปลี่ยนไดทัน
-ประเมินสถานการณ
เชน นํ้าทวม โควิด เหตุ
เรงดวนที่ทําใหปรับ
เปลี่ยนแผนได

7. Intel strategy for innovation: shifts in place, skills, and time from the mainframe model to the personal health model
การดูแลแบบตอเนื่องอยางเปนองครวมที่บาน
อยูที่ใดของระบบดูแลสุขภาพ

8. Life Trajectory and Primary Physician Role
ประเภทของการรั
บ
บริ
ก
าร
Time
Hospitalization
Primary care
Primary care
Vaccine
Chronic Care , NCD
Common Disease
Screening
IMC / LTC / HHC
Palliative Care
Acute Event

9. การประสานสถานบริการ
บาน รพ.สต. โรงพยาบาล
Horizontal Line Connection

10. โครงสรางการบริหาร
สสอ. สสจ. องคกรแพทย
ผอ. รพ.สฏ.
หัวหนาฝายเวชกรรม
ผอ. รพ.สต.
แพทยเวชศาสตรครอบครัว

11. การประสานทีมสหวิชาชีพ
นักกายภาพบําบัด
เภสัชกร
พยาบาลชุมชน
แพทยเวชศาสตร
ครอบครัว
แพทยแผนไทย
ทันตกรรม
นักสังคมสงเคราะห
ภาคประชาชน
อสม. อบต. อบจ.เทศบาล
วัด โรงเรียน
โรงพัก โรงงาน

12. ชุมชน
รพ. สต.
อสม.
เทศบาล, อบจ. อบต.
รพ.
Primary care team
Spaciallist
NP Nurse
บาน
Patient
Family Member
Proxy
Caregiver
Fammed
โรงพยาบาล - เชื่อมโยง - ชุมชน
วัด
ตลาด
โรงเรียน

13. Role of Family Care Team : Where You Are ?
ผ.อ. Financial
Clinical
งานคุณภาพ
บริหาร
วิชาการ
ทีมสหวิชาชีพ
หมอครอบครัว
พยาบาล
เภสัชกร
นวก
อสม
เขาถึงกองทุน
เขียนโครงการ
รับนโยบาย
และถายทอด
หมอ พยาบาล นวก. ใหผานตัวชี้วัด
ตารางเวร / รถ / คน
อัตรากําลัง
ประสานงาน
ทีม รพ.สฎ / อสม (ไลน , เบอรโทร)

14. นโยบาย 3 หมอ
หมอคนที่ 1 หมอคนที่ 2 หมอคนที่ 3
หมอเวชศาสตรครอบครัว พยาบาล , นวก.
จนท. สาธารณสุข
อสม. ที่ผานการฝกอบรม
ประสานการทํางานเพื่อสุขภาพของคนในชุมชน
ไลนกลุม / เบอรโทร อสม. ประสานจากชุมชน / พยาบาล ถึง หมอครอบครัว

15. High
Low
หมอคนที่ 1
หมอคนที่ 2
หมอคนที่ 3
หมอเวชศาสตรครอบครัว
พยาบาล , นวก.
จนท. สาธารณสุข
อสม. ที่ผานการฝกอบรม
ความซั
บ
ซ
อ
นของการดู
แ
ล

16. หนาที่ของอสม.
แนะนําการดูแลสุขภาพเบื้องตน ตรวจวัด V/S (HBPM) / POCT glucose
สรุปปญหา
รายงานพยาบาล นวก.
ประสานงานในทีมหมอครอบครัว ทางไลน
/ โทร
จัดเตรียม นัดหมาย นําทางไปยังบานผู
ปวย
จัดเตรียมแฟมเยี่ยมบาน
ลงบันทึกนัดครั้งตอไป
รับสง ยา เครื่องมือทําหัตถการณ
เวชภัณฑ
ใหบริการสุขภาพที่เกี่ยวของ

17. หนาที่ของพยาบาล
แนะนําการดูแลสุขภาพเบื้องตน
ซักประวัติที่เกี่ยวของ
ตรวจวัด V/S
สรุปปญหา
รายงานแพทย
ประสานงานในทีมหมอครอบครัว
จัดเตรียมอุปกรณ
ทําหัตถการ
จัดเตรียมแฟมเยี่ยมบาน
ลงบันทึกนัดครั้งตอไป เจาะเลือด สง / รับผล investigation ใหบริการสุขภาพที่เกี่ยวของ

18. หนาที่ของแพทย
แนะนําการดูแลสุขภาพที่มีความซับซอน
ซักประวัติที่เกี่ยวของ
ตรวจรางกายอยางละเอียด
สรุปปญหา
ใหการรักษา
ประสานงานทีมหมอครอบครัวเพื่อการ
รักษา
สั่งทําหัตถการ
ที่ชวยเหลือผูปวย
ลงบันทึกแฟมเยี่ยมบาน
ในสวนการรักษา
พิจารณานัดครั้งตอไป ตามความเหมาะสม
สั่ง investigation
เพิ่มเติม
ใหบริการสุขภาพที่เกี่ยวของ อื่นๆ

19. ขอบงชี้ในการเยี่ยมบาน
● Chronic care เยี่ยมบานผูปวยติดบาน ติดเตียง ผูปวยเรื้อรัง
● Palliative Care เยี่ยมบานคนใกลตาย ดูแลระยะสุดทาย
● Heath accessment เยี่ยมบานเพื่อประเมินสภาวะสุขภาพ ไปประเมินภาวะทางสุขภาพตางๆ เชน เบาหวาน ความดัน ที่คุม
ไมได ภาวะโศกเศราหลังจากเหตุการณศูนยเสียคนในครอบครัว คัดกรองภาวะศึมเศรา ประเมินภาวะผูสูงอายุ ฯลฯ
● Post Hospitalization เยี่ยมบานเพื่อติดตามผูปวยหลังออกจากโรงพยาบาล เยี่ยมหลังคลอด เยี่ยมหลังผาตัด
● Medical Procedure ทําหัตถการ ทําแผล เปลี่ยนสายตางๆ

20. มารยาทในการเยี่ยมบาน
● เคารพสถานที่ ไมสงเสียงดัง
● ไมติเตียนบานผูปวย ใหใชคําพูดในเชิงเสนอแนะ
● ขออนุญาติผูปวยกอนถายรูป
● ไมควรใชเวลานานเกิน 1 ช.ม.
● ไมควรรับของฝาก ปฏิเสธดวยความนุมนวล
● ระวังความลับผูปวยระหวางเพื่อนบานและในชุมชน

21. ทักษะที่ตองมีในการเยี่ยมบาน
● ความอดทน
● ความกระตือรือรน
● การเปนผูนําและผูตาม
● การจัดการปญหาเฉพาะหนา
● การชางสังเกตุ ระแวดระวัง
● การมีอัธยาศัยไมตรี เปนมิตร
● การวางแผนดูแลระยะสั้น / ยาว
● การสื่อสาร ประสานงานระหวางเพื่อนรวมงาน

22. แฟมเยี่ยมบาน
● มีขอมูลครบ คนที่ดูเคสตอสามารถเขาใจดโดยหลักสากล
○ Map * (Electronic / Document)
○ Genogram
○ History / Physical Examination / Investigation
○ Current Medication
○ Other People - care giver , proxy , U/D
○ Management and Plan / Follow up
● Smart COC / Online information สงตอขอมูลเพื่อทีมสหวิชาชีพ

27. ตัวชี้วัด HCC
IMC PC CAPD Bed Ridden

28. คูมือพัฒนา รพ.สต. ติดดาวป 2564

29. IMC
1. มีการใหบริการบริบาลฟนสภาพระยะกลางใน รพ.ทุกระดับ
1.1 รอยละของสถานพยาบาล (ระดับ A, S, M และ F) ในจังหวัดที่ใหการบริบาลฟน
สภาพระยะกลาง
1.2 รอยละของจังหวัดในเขตสุขภาพที่มีโรงพยาบาลที่ใหบริการ Intermediate ward
อยางนอย 1 แหง ที่ผานเกณฑตามภาคผนวกที่ ๒ และ ๓
2. ผูปวย Stroke, Traumatic Brain Injury และ Spinal Cord Injury ที่รอดชีวิตไดรับ
การประเมินและวางแผนการบริบาลฟนสภาพระยะกลาง
3. ผูปวย Stroke, Traumatic Brain Injury และ Spinal Cord Injury ที่รอดชีวิตและมี
คะแนน Barthel index < 15 ไดรับการบริบาลฟนสภาพระยะกลางและติดตามจน
ครบ 6 เดือน หรือจน Barthel index = 20

30. Indicator (Service Plan 2564)
Palliative Care
Service
> 50%
ACP > 80%
Morphine
Assessment
> 30%
PC

31. CAPD
มาตรการการชะลอผูปวยที่มีอัตราการลดลง GFR < 45 mL/min/1.73m2. (CKD stage 3B)
● ตนทาง ปองกันผูปวยเบาหวานความดันเปนโรคไตเรื้อรังรายใหมลดลง
● ระหวาง ทางชะลอความเสื่อมของไต
● ปลายทาง พัฒนาระบบ Palliative Care ผูปวยไตระยะสุดทาย (ESRD) รักษาดวยการลางไตทางหนาทอง (CAPD) หรือปฏิเสธผาตัดบําบัด
ทดแทนไต

32. 1. ผูปวย Mean BP<130/80 mmHg มากกวา 60%
2. ผูปวยไดรับ ACEi/ARBs มากกวา 60%
3. ผูปวยมี Rate decline of eGFR < 4ml/min/1.73m2/year มากกวา 50%
4. Hb >10 g/dl มากกวา 60%
5. HbA1C < 7% (เฉพาะผูปวยเบาหวาน) มากกวา 40%
6. LDL cholesterol<100 mg/dl มากกวา 40%
7. ผูปวยมีคา serum potassium < 5.5 mEq/L มากกวา 80%
8. ผูปวยมีคา serum bicarbonate > 22 mEq/L มากกวา 80%
9. ผูปวยไดรับตรวจ Urine protein โดยใชแถบสีจุม (dipstick) มากกวา 80%
10. ผูป วยไดรับการประเมิน Urine protein-creatinine ratio (UPCR) หรือ Urine
protein 24 hr มากกวา 40%
มาตรฐานตัวชี้วัดตามสมาคมโรคไต 15 ตัวชี้วัด

33. 11. UPCR < 500 mg/g หรือ 24-h urine protein < 500 mg/day มากกวา 40%
12. Serum phosphate<4.5mg/dl มากกวา 50%
13. ผูปวยมีคา serum parathyroid hormone อยูในระดับเหมาะสม มากกวา 50%
CKD stage 3 (eGFR of 30-59 mL/min per 1.73 m2 ): 35-70 pg/mL
CKD stage 4 (eGFR of 15-29 mL/min per 1.73 m2 ) : 70 – 110 pg/mL
CKD stage 5 (eGFR of <15 mL/min per 1.73 m2 ) : 150-300 pg/mL
14. ผูปวยไดรับการ Emergency vascular access กอนเริ่ม Renal replacement Therapy นอยกวา 20%
15. ผูปวยไดรับความรูในการชะลอไตเสื่อมครบ ตาม Modules ของสมาคมโรคไตฯ มากกวา 60%
*ระดับร.พ.ชุมชน -ใชตัวที่ 1-9
*ระดับ รพศ./รพท. ใชตัวที่ 1-15
มาตรฐานตัวชี้วัดตามสมาคมโรคไต 15 ตัวชี้วัด

34. Key concept of HCC to Problem Solving
History
Physical
Examination
Invastigation
Diagnosis
Assessment
tools
Problem
Solving
● Genogram
● Family Time Flow
● ADL / IDL
● PPS
● Caregiver Burden Score
● MOCA / MMSE / Thai MMSE

35. เครื่องมือของทีมเยี่ยมบาน
● Genogram ผังครอบครัว ดูวามีใครเปนสมาชิกในบานบาง ใครเปนผูดูแลหลัก
● Family Time Flow มีเหตุการณอะไรเกิดขึ้นกับครอบครัวนี้ เชน สูญเสีย / ตองเขา รพ.
● แบบประเมิน ADL / IDL
● PPS
● Caregiver Burden Score
● MOCA / MMSE / Thai MMSE
● Etc. แบบประเมินตางๆ

36. ตัวอยาง patient profile

37. ฝกตั้งปญหา
● Problem list
○ Active problem
○ Non active problem
● Disease / Illness
● Psychosocial Problem
● Underlying Disease
ตัวอยางการตั้งปญหาใหรอบดาน

38. Subjective
Objective
Analysis
Plan

39. วงจรครอบครัว

40. สํามะโนประชากร

41. Family Time Flow Chart

42. สัญลักษณในการเขียน
genogram

46. Category 1. Family Structure
1. Composition of family or household (eg, intact nuclear family, single-parent
household, remarried family, three-generational household, household with
extended or non family members)
2. Sibling constellation (eg, birth order, siblings' gender, distance in age between
siblings, other factors influencing sibling pattern: timing of each child’s birth in
family’s history, child's characteristics, family’s “program” for the child, parental
attitudes and biases regarding sex differences, child’s sibling position in relation
to that of parent)
3. Unusual family configurations (eg, consanguineous marriages, multiple
remarriages)
Category 2. Family Life Cycle
1. Present family life cycle stage (eg, launching young adult, the new couple, the
family with young children, the family with adolescents, the family with elderly
members)
2. Family life cycle transitions or developmental crises
3. Family life cycle events that are "off time” or “out of sync” (eg, early death,
delayed launching, spouses of very different ages, late childbearing)
Category 3. Pattern Repetition in Families Across Generations
1. Repeated patterns of illness (eg, specific diseases, symptoms)
2. Repeated patterns of functioning (eg, somatization, denial, substance abuse)
3. Repeated patterns of relationships (eg, enmeshment, conflicts,
cutoffs)
4. Repeated structural patterns (eg, divorce, remarriage)
Category 4. Life Experiences
1. Recent life stressors (eg, marriage, pregnancy, acute illness)
2. Chronic life stressors (eg, chronic illness, poverty, racism)
3. Coincidences or recurring significant dates, ages, and temporal life
events (eg, anniversaries, holidays)
4. Cultural, social, economic, political, or environmental forces (eg,
ethnicity, migration, natural disasters, warfare)
Category 5. Family Relational Patterns
1. Type of relationships in the family (eg, cutoffs, conflicts, distant, fused,
or enmeshed)
2. Triangles (eg, parent-child triangles, common-couple triangles,
divorce-and-remarried-family triangles, triangles in families with foster or
adopted children, multigenerational triangles)
3. Types of relationships with nonfamily members
Category 6. Family Balance and Imbalance
1. Balance or imbalance in family structure
2. Balance or imbalance in family roles
3. Balance or imbalance in level or style of functioning
4. Balance or imbalance in resources
การอาน Genogram อยางเปนระบบ

47. การอาน Genogram อยางเปนระบบ
Family Structure ครอบครัวเดียว หรือ ครอบครัวขยาย ใครอยูบานเดียวกันบาง ใหวงไว ใครเปนผูปวย ใหชี้ลูกศรไว
ใครเปนผูดูแลหลักใหดอกจันไว
Family Life cycle มีวัยใดที่อยูในบานบาง เชน วัยเด็ก วัยรุน วัยทํางาน วันชรา
Family Relationship มีทะเลาะกัน ไมถูกกัน สนิทกัน ใครเปนพวกใคร ลูกพอ ลูกแม แตงงาน หยาราง เขียนเสนความ
สัมพันธ
Life Experiences มีปญหาอะไรที่กระทบชีวิตครอบครัว เชน ปญหาสุขภาพรุนแรงตองเขาโรงพยาบาล การงาน การเงิน
และผานมาไดอยางไร
Family Patterns โรคหรือความผิดปกติอะไรที่เปนซํ้าๆกันในครอบครัว จากรุนสูรุน
Family Imbalance ความไมสมดุลในครอบครัว มีคนทํางานหนักเกินไป มีคนรับภาระหนักเกินไป ความคิด ความเชื่อ ที่
กระทบตอสุขภาพ

48. Genogram

49. แผนผังบาน

50. แผนที่

51. การประเมินแบบ INHOMESSS
● Immobility
● Nutrition
● Home
● Other people
● Medication
● Examination
● Service
● Safety
● Spiritual