1. Clinical Tracer Highlight : การดูแลผู้ป่วย PIH
ประเด็นคุณภาพที่สาคัญ/ ความเสี่ยงสาคัญ
ประเด็นคุณภาพที่สาคัญ ได้แก่ ความปลอดภัย ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ได้รับการดูแลแบบองค์รวมและ ต่อเนื่อง
ความเสี่ยงที่สาคัญ การป้องกันการชักในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง
วัตถุประสงค์/เครื่องชี้วัดและการใช้ประโยชน์
โรค
ปีงบ2551
ปี2552
ปี2553
ปี2554
หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูง
90
112
126
148
วัตถุประสงค์
เครื่องชี้วัด
1. เพื่อให้หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงได้รับ การดูแลขณะตั้งครรภ์ได้รับการช่วยเหลือดูแลการคลอด อย่างเหมาะสมและดูแลหลังคลอดอย่างต่อเนื่อง
อัตราการเกิดภาวะชักจากความดันโลหิตสูงในขณะ ตั้งครรภ์
อัตราการเกิดภาวะCVAจากการชัก
ตัวชี้วัด
ตัวชี้วัด
เป้าหมาย
ปีงบประมาณ
ปี2551
ปี2552
ปี2553
ปี2554
1.อัตราการเกิดภาวะชักจากความดันโลหิตสูง ในขณะตั้งครรภ์
0
0
0
0
0
2. อัตราการเกิดภาวะชักจากความดันโลหิตสูง ในขณะคลอด และหลังคลอด
0
0
0
1.58%
( 2 ราย )
2.70%
( 4 ราย )
บริบท : โรงพยาบาลนครพนมเป็นโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิที่มีสูติแพทย์ ซึ่งให้การดูแลรักษาผู้ป่วยทั้งใน เขตอาเภอเมืองและผู้ป่วยที่ส่งต่อจากโรงพยาบาลชุมชน จากการศึกษาสถานการณ์หญิงตั้งครรภ์ที่มาคลอด ในโรงพยาบาลนครพนมพบว่า หญิงตั้งครรภ์ที่มาคลอดมีภาวะความดันโลหิตสูงร่วมด้วยมีอัตราส่วน เพิ่มขึ้นเรื่อยๆจากการรับการส่งต่อ ถ้าไม่ได้รับการดูแลรักษา อาจเกิดภาวะชักซึ่งมีผลทาให้เกิด CVA และ เสียชีวิตได้ จากการวิเคราะห์ปัญหาสาเหตุพบว่า สามารถให้การป้องกันได้ถ้ามีการจัดการดูแลรักษาในระยะ ตั้งครรภ์และในระยะคลอดอย่างเหมาะสม

2. กระบวนการ :
อัตราการเกิด eclampsia จากมารดาที่มีภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์
มีการจัดระบบการวิเคราะห์ข้อมูลและผลการดาเนินงานเพื่อป้องกันภาวะ eclampsia จากมารดาที่มีภาวะ ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ ทาให้ทราบสาเหตุและปัจจัยที่ทาให้เกิดภาวะ eclampsia นาไปสู่การ พัฒนาคุณภาพบริการ
กระบวนการดูแลผู้ป่วย
ก. การดูแลในขณะตั้งครรภ์
หญิงตั้งครรภ์ทุกรายที่มาฝากครรภ์จะได้รับการคัดกรองภาวะเสี่ยงต่อการเกิด eclampsia ทุกราย หากพบว่ามีปัจจัยเสี่ยงมีความดันโลหิตสูงจะติด sticker สีส้มข้อความ “High risk” ที่มุมบนด้านขวาของ สมุดบันทึกสุขภาพแม่และเด็ก เพื่อเป็นการสื่อสารระหว่างหน่วยงานและส่งพบแพทย์เพื่อให้อยู่ในความ ดูแลรักษาของสูติแพทย์ตลอดระยะเวลาตั้งครรภ์จนภาวะเสี่ยงนั้นหมดไป
ข. การดูแลในระยะคลอด
หญิงตั้งครรภ์ที่มาคลอดได้รับการประเมินภาวะเสี่ยง อย่างครอบคลุมทุกระยะ ของการคลอด หาก พบว่ามีภาวะเสี่ยงต่อการเกิด eclampsia ให้การดูแลตามมาตฐานที่กาหนดไว้ใน CPG มีการเฝ้าระวังและ รายงานสูติแพทย์ เมื่อเข้าสู่ระยะคลอดเพื่อช่วยเหลือการคลอด เตรียมทีม CPR โดยการตามกุมารแพทย์มา รับทารกแรกเกิด และเตรียมอุปกรณ์ช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อมใช้
ค. การดูแลในระยะหลังคลอดและการดูแลต่อเนื่องในระยะหลังจาหน่าย
ให้การดูแลตามมาตรฐานการดูแลมารดาหลังคลอด ในรายที่ได้รับยา MgSO4 มีการสังเกตอาการ อย่างใกล้ชิดอย่างน้อย 24 ชั่วโมงจึงจะย้ายไปห้องพิเศษได้ และได้มีการติดตามเยี่ยมทางโทรศัพท์ ( Visit by phone )
ระบบงานสาคัญที่เกี่ยวข้อง
1. ความปลอดภัยในการใช้ยา มีการกาหนดแนวทางการเฝ้าระวังการใช้ยาที่มีความเสี่ยงสูงในหญิงตั้งครรภ์ ร่วมกับเภสัชกร
2. มีการกาหนดค่าวิกฤตผลLab ร่วมกัน
แผนการพัฒนาต่อเนื่อง
1. พัฒนาระบบเครือข่ายการดูแล High risk pregnancy
2. พัฒนาระบบการส่งต่อจากรพ.ชุมชนในมารดาที่มีภาวะวิกฤตเพื่อให้ได้รับการดูแลที่ถูกต้องเหมาะสม

3. เอกสารแนบท้าย
กิจกรรมคุณภาพ การทบทวน case eclampsia
หญิงตั้งครรภ์ G1P0 Pregnancy 38+ wks ANC 10ครั้ง คุณภาพ ให้ประวัติเจ็บครรภ์คลอด ก่อนมารพ. 3 ชั่วโมง 40 นาที แรกรับ ปากมดลูกเปิด 2 cms Eff 80% MI station -1 เด็กท่า LOA FHS 132ครั้งต่อนาที V/S แรกรับ T = 37 P= 86 ครั้งต่อนาที R = 20 ครั้งต่อนาที BP 131/82 mmHg ตรวจ urine albumin = Neg แรกรับที่ห้องคลอดเวลา 10.40 นวันที่ 10 กรกฎาคม53 ปากมดลูกเปิดหมดเวลา 10.45น วันที่11กรกฎาคม 53 หลังรกคลอด BP 133/96 mmHgสังเกตอาการหลังคลอด BP อยู่ในช่วง 130/90 mmHg – 134/78 mmHg หลังคลอด 2 ชั่วโมงครบย้ายประเมินอาการมารดาหลังคลอดก่อนย้ายไม่มี อาการปวดศรีษะ ไม่มีตาพร่ามัว ไม่มีเจ็บจุกใต้ลิ้นปี่ วัด BP 139/106 mmHg รายงานแพทย์เจ้าของไข้ให้ การรักษา ดังนี้
RLS 1000 ml Syntocinon 10 unit IV drip 80 cc. /hr
50% MgSO4 10 gm IM stat แบ่งฉีดสะโพก 2 ข้าง
ขณะไปรับยาที่ห้องยา ศูนย์เปลมารับผู้ป่วย เพื่อย้ายมารดาหลังคลอดไปห้องพิเศษ ส่งต่อข้อมูลให้ตึก พิเศษเพื่อให้ยาMgSO4ต่อ แต่มารดาหลังคลอดเกิดภาวะ eclampsiaที่ตึกพิเศษ
ปัญหา
เป้าหมายในการ แก้ปัญหา
แนวทางปรับปรุงระบบงาน
ผลการดาเนินงาน
มารดาหลังคลอดเกิด ภาวะชักเนื่องจาก ได้รับยาป้องกันการชัก ล่าช้า
เพื่อป้องกันภาวะชัก
1.ให้ward stock ยา Mgso4 ให้พร้อมใช้ ดังนี้ 10% MgSO4 4 gmและ50%Mgso4 20 gm
2. เมื่อมีOrder ให้ยาป้องกันภาวะชัก ให้ หน่วยงานที่รับ Order ในการรักษาตาม แผนการรักษาของแพทย์ ทันที
3. เมื่อครบย้ายสองชั่งโมงหลังคลอด ใน มารดาที่รับยาป้องกันภาวะชัก ให้ย้ายไป สังเกตอาการที่ตึกหลังคลอด ยังไม่ให้ย้าย ไปตึกพิเศษ
4. เมื่อมีการเคลื่อนย้ายมารดาที่มีภาวะ ความดันโลหิตสูง นาส่งโดยพยาบาล วิชาชีพ และมีอุปกรณ์ในการช่วยเหลือ
ยังไม่มีอุบัติการณ์ เกิดภาวะชักจาก การได้รับยาล่าช้า

4. กิจกรรมคุณภาพ การทบทวน case eclampsia
case Severe Pre eclampsia ส่งต่อมาจากโรงพยาบาลชุมชน เกิด eclampsia ที่ ER มารดา G1 P0 Pregnancy 28 wks ไปรพ.ชุมชนด้วย 2 ชั่วโมงก่อนไปมีอาการ ปวดศรีษะ เจ็บจุกใต้ลิ้นปี่
ไม่เจ็บครรภ์ แรกรับที่รพ.ชุมชน(ไม่ได้บอกเวลา ) BP 160 /130 mmHg Albumin + 2 วัดBP ซ้า ได้ 140 /100 mmHgและ180 /130 mmHg จึงrefer มารพ.นพ. การรักษาที่ได้จากรพ.ชุมชนก่อนส่ง คือ
5 % D / N /2 1000 ml 100 ml/ hr
10% MgSO4 4 gm dilute push ช้าๆ (ไม่ได้บอกเวลาให้ยา )
ถึงรพ.นพ. ที่ER เวลา 01.35 น BP 189 /112 mmHg รายงานแพทย์เวรER เวลา 01.37 น
แพทย์เวรER consult สูติแพทย์เวลา 01.45 น
ผู้ป่วยชักเวลา 01.52 น
การรักษาที่ได้รับ คือ
Valium 10 mg v เวลา 01.55 น (ไม่ได้ตาม CPG )
10% MgSO4 2 gm v push เวลา 02.00 น
50% MgSO4 10 gm เวลา 02.00 น
ปัญหาที่ทาให้เกิด eclampsia เนื่องจากได้รับยา MgSO4 ไม่ครบ loading dose ตาม CPG
ปัญหา
เป้าหมายในการ แก้ปัญหา
แนวทางปรับปรุงระบบงาน
ผลการดาเนินงาน
หญิงตั้งครรภ์มีภาวะ ชักเนื่องจากได้รับยา MgSO4ไม่ครบloading
DoseตามCPG
เพื่อป้องกันภาวะชัก
1.ทบทวนแนวทางปฏิบัติในการส่งต่อ ผู้ป่วยจากรพ.ชุมชนมารพ.นพ.
2.ทบทวนCPG Severe Pre eclampsia และทาเป็น Flow chart ที่ง่ายต่อการ ปฏิบัติส่งให้รพ.ชุมชน
3.มีหลักสูตรปฐมนิเทศแพทย์ใช้ทุนที่จบ ใหม่
เรื่อง Pregnancy Induce Hypertension โดยนพ.อรรถกร ปวรางกูร
กาลังประสาน ดาเนินงาน

5. พัฒนาแนวทางการส่งต่อผู้คลอดที่มีภาวะวิกฤตทางสูติกรรมโรงพยาบาลนครพนม
ใช้ในกรณีผู้คลอดที่มีภาวะวิกฤต ดังต่อไปนี้
Severe Preeclampsia
ข้อปฏิบัติ
1. การประสานงาน
1.1. โทรศัพท์ติดต่อศูนย์ประสานการส่งต่อ หมายเลขโทรศัพท์ 1669, 042-520818, 083-413723 ในวันนั้น
1.2 พยาบาลห้องฉุกเฉิน จะสอบถามข้อมูลเบื้องต้น (ชื่อ – สกุล อายุ อายุครรภ์ อาการ การรักษาเบื้องต้น) เพื่อประสานตึกเตรียมรับผู้คลอด
1.3 ก่อนส่งผู้คลอด ให้ลงรายละเอียดในแบบบันทึกการส่งต่อมารดาคลอด โรงพยาบาลนครพนมและสมุด ฝากครรภ์(เล่มสีชมพู) พร้อมใบ Partogarph มาพร้อมผู้คลอดด้วย
1.4 หากมีข้อสงสัยในแนวทางการดูแลรักษา สามารถโทรศัพท์ติดต่อแพทย์เพื่อรับคาแนะนาก่อนนาส่ง
นพ. อุทัย ตันสุวรรณ หมายเลขโทรศัพท์ 081-2950617 (ในเวลาราชการ)
นพ.สมเกียรติ นิลวัชรารัง หมายเลขโทรศัพท์ 087-8533268
นพ.อรรถกร ปวรางกูร หมายเลขโทรศัพท์ 081-8729283
นพ. ธงชัย สกุลคู หมายเลขโทรศัพท์ 087-9545987
นพ. วันเมษา บรรจงศิลป์ หมายเลขโทรศัพท์ 081-3148339
2. ข้อแนะนาในการส่งต่อผู้คลอด
2.1 ควร Refer เด็กในท้องมารดา กรณี Preterm labour ดีกว่า Refer new born
2.2 ถ้าเลือกได้ควร Refer ในเวรเช้า
2.3 Resuscitate ผู้ป่วยให้ดีก่อน Refer
2.4 ควรติดตาม Case ที่ Refer
3.แนวทางปฏิบัติในการดูแลผู้คลอดที่ Refer case Severve Pre-eclampsia
แนวทางปฏิบัติ
1. ให้ยาป้องกันภาวะชัก คือ MgSO4 Loading dose
-10 % MgSO4 4 gm IV push ช้าๆ ใน 10 นาที
-50 % MgSO4 10 gm IM stat แบ่งฉีด 2 สะโพก ข้างละ 5 gm หรือ
ให้ 5% D/N/2 1000 ml + 50% MgSO4 20 gm IV drip 100 ml ต่อชั่วโมง
(ควบคุมระดับ MgSO4 ที่ให้ทางเส้นเลือดดาไม่ควรเกิน 100 ml ต่อชั่วโมง ขณะส่งต่อ )
2. Retained Foley’s cath
3. ดูแลให้ O2 canular 5 lit/min
4. เตรียมอุปกรณ์ในการช่วยเหลือขณะนาส่ง(Mouth gag, ลูกสูบยางแดง)

6. 5. Observe v/s โดยเฉพาะ BP ทุก 15 นาที
6. หลังจาก stabilize ความดันโลหิตและให้ยากันชักแล้วให้ส่งต่อโรงพยาบาลจังหวัด
การดูแลขณะชัก
1. ป้องกันการกัดลิ้นเมื่อเกิดภาวะชัก
2. ฉีด 10 % MgSO4 4 gm IV push ช้าๆ ใน 10 นาที
หมายเหตุ ไม่ควรให้ Valium ขณะชักเพราะจะกดศูนย์การหายใจและประเมินผู้ป่วยได้ยากขึ้น
ผลการดาเนินงาน
ผลการดาเนินงานในปี 2552 ไม่มีภาวะ eclampsia และในปีงบประมาณ2553 มีภาวะ eclampsia 2 ราย
ปีงบ2554 = 4 ราย