Best practice in Kidney practice, service plan

1. นพ.กมล โฆษิตรังสิกุล
อายุรแพทย์โรคไต
โรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช

4. K/DOQI: AJKD 2002

5. Levey AS. Ann Intern Med. 2009; 150:604-612.

7.  1. eGFR ≤ 6 ml/min/1.73 m 2 และ ไม่พบเหตุที่ทำให้ ไตเสื่อมกำรทำงำน ชั่วครำว
โดยอำจมี หรือไม่มีภำวะแทรกซ้อนจำกโรคไตเรื้อรัง ก็ได้
 2. eGFR > 6 ml/min/1.73 m 2 ร่วมกับมีภำวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจำกโรคไตเรื้อรังซึ่ง
ไม่ตอบสนองต่อกำรรักษำประคับประคองอย่ำงใดอย่ำงหนึ่งดังต่อไปนี้
 ภำวะน้ำและเกลือเกินในร่ำงกำย จนเกิดภำวะหัวใจวำยหรือควำมดันโลหิตสูงควบคุมไม่ได้
 ระดับโปตัสเซียมในเลือดสูง เลือดเป็นกรด หรือ ฟอสเฟตในเลือดสูง
 ควำมรู้สึกตัวลดลง หรืออำกำรชักกระตุกจำกภำวะยูรีเมีย
 เยื่อหุุ้มปอด หรือเยื่อหุุ้มหัวใจอักเสบ จำกภำวะยูรีเมีย
 คลื่นไส้อำเจียน เบื่ออำหำร น้ำหนักลดลง หรือมีภำวะทุโภชนำกำร

8. Fact about PD first policy in Thailand, Publication for Asian chapter in ISPD meeting in Pattaya, September 2011

10. CAPD : จำ นวนสะสมของผู้ป่วยมีชีวิต และ ประมำณกำรผู้ป่วย
กย.58
y = 658.285x - 2142.961
Linear R² = 0.997
30000
25000
20000
15000
10000
5000
0
ตค
50
กย
51
กย
52
กย
53
กย
54
กย
56
กย
57
กย
58
กย
59
กย
60
17,281
24,847
22,214
มิย.57 19,581
กย.59
กย.60
13.3%
13.4%
11.8 %

13. มีชีวิต PD unit Now : Pt ต่อ Unit = 107 รำย
3,368
6,184
8,954
11,610
14,191
17,281
60
104 109
114
137
152
161
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
20,000
18,000
16,000
14,000
12,000
10,000
8,000
6,000
4,000
2,000
-
ตค
50
กย
51
กย
52
กย
53
กย
54
กย
55
กย
56
มิย
57
CAPD ล้ำงไต : จำ นวนสะสมของผู้ป่วยมีชีวิต ต่อ จำ นวนหน่วยล้ำงไต

14. 2500
2000
1500
1000
500
0
จำ นวนผู้ป่วย CAPD (รำย)
Nephrocare
Baxter
https://www.gpooos.com

15.  ขำดควำมรู้ ควำมเข้ำใจ ในกำรดูแลตนเอง เช่น ต้องกำร
หำยจำกโรคไต ทำให้เกิดกำรแสวงหำกำรหำยจำกโรค
และ ทำ ให้อยู่ในภำวะเสี่ยงที่จะเสียไต เร็วขึ้น
 ขำดควำมเข้ำใจเรื่องกำรควบคุมปริมำณน้ำที่เหมำะสม
 ขำดควำมเข้ำใจในกำรควบคุมโรคเรื้อรัง เช่น เบำหวำน
ควำมดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง

16.  ได้รับยำซ้ำซ้อน โดยเฉพำะยำ ACEIs, ARBs
 ได้รับยำไม่เหมำะสม เช่น ไม่ได้ปรับขนำดยำบำงอย่ำงใน
กำรรักษำโรคเรื้อรัง
 ได้รับยำแก้ปวด เรื้อรัง (NSAIDs)
 ไม่ได้รับยำกระตุ้นเม็ดเลือดแดง (erythropoietin) ทำ ให้มี
ภำวะโลหิตจำง

17.  ไม่ได้รับควำมรู้เรื่อง กำรปฏิบัติตัวเมื่อไตเริ่มเสื่อม จน
ต้องวำงแผนสำหรับกำรบำบัดทดแทนไต
 ไม่รู้สิทธ์ิกำรรักษำของตัวเอง เช่น สิทธิประโยชน์ของกำร
รักษำพยำบำล
 ขำดผู้ดูแล ที่จะต้องดูแลต่อเนื่อง ในกำรดูแล กำรปฏิบัติ
ตัวและโภชนำกำร

18.  ปัญหำด้ำนโครงสร้ำงทำงภูมิศำสตร์ ที่อยู่ในพื้นที่ห่ำงไกล
กำรเดินทำงลำบำก มำติดตำมกำรรักษำไม่ได้ บ่อย นัก
 เวลำมำตรวจ มักไม่มีผู้ดูแลมำด้วย ทำ ให้ ลำ บำกในกำร
อธิบำย และกำรเตรียมตัวสำหรับกำรรักษำโรคเรื้อรัง

19.  จำนวนบุคลำกร น้อย ไม่สำมำรถ รับมือกับภำระงำนที่
เพิ่มขึ้น จำนวนมำกใน เวลำอันจำกัดได้
 มีภำระงำนหลำยด้ำน ทั้งกำรตรวจรักษำ กำรทำ เวช
ปฏิบัติ กำรทำ หัตถกำร กำรให้คำ ปรึกษำ รวมทั้งภำระกำร
สอนนักศึกษำแพทย์
 โครงสร้ำงทำงสถำนที่ของกำรทำงำน ไม่เอื้อ กับกำร
อธิบำยเรื่องละเอียดอ่อน ในเวลำอันจำกัด

21.  รับผู้ป่วยรำยใหม่ ที่ส่งมำจำกคลินิกอื่น ๆ และ รพ.ชุมชน
 กำรคัดกรองกำรใช้ยำ โดยเภสัชกร
 คัดกรองภำวะไตเรื้อรัง โดยอำยุรแพทย์โรคไต
 นัดติดตำมกำรรักษำ ทุก 2-3 เดือน
 นัดพบโภชนำกร (คัด กลุ่มเสี่ยง)
 นัดเข้ำคลินิกให้คำปรึกษำ (วันศุกร์)
 นัดเข้ำคลินิกโรคไต วันพฤหัส

22.  ผู้ป่วยพร้อมญำติ มำรับฟังข้อมูลเรื่องกำรปฏิบัติตัวใน
กรณีที่เป็นโรคไตเรื้อรัง
 โดยกำรดูวิดิทัศน์ ให้ควำมรู้ และดูตัวอย่ำงผู้ป่วยจริงทั้ง
HD และ PD
 เปิดโอกำสให้ซักถำม โดยพยำบำล และอำยุรแพทย์โรคไต

24.  ตรวจผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง, ผู้ป่วย HD, ผู้ป่วย PD โดยแบ่ง
ตามกลุ่ มผู้ป่วย และ แยกเป็นช่วงเวลา
 แยกเป็นกล่ ม ที่คัดกรองประเภทผู้ป่วยโดยพยาบาล
 คัดกรองการใช้ยา และ medical reconciliation โดยเภสัช
กร ในผู้ป่วยท กราย
 ฟังคา ตอบเรื่องการบา บัดทดแทนไต จากผู้ป่วย และลง
บันทึกเป็นลายลักษณ์อักษร

27. ผ่าตัดวางสายล้างไต กลับบ้าน
นัดนอน รพ.เพื่อฝึก
การล้างไต กลับบ้าน

28. The ratio of nurses to patients in the training
program was 1:1.

29.  ผ่ำตัดวำงสำยล้ำงไตทำงหน้ำท้อง (bed side)
 ผ่ำตัดแก้ไขสำยล้ำงไต (Uncomplicated)
ส่วนกรณี complicated ศัลยแพทย์จะรับดูแลให้

30.  Practice general nephrology in parallel with
PD care
 Pre-dialysis education, catheter insertion,
training, initial PD prescription to long-term
follow-up
 Complication management.

33.  Consultation and management of
 Surgical complications such as
▪ hernia
▪ repair
 Laparoscopy catheter insertion for
complicated patients
 Take out the catheter
 etc.

35. ในเขตอำเภอเมือง :
พยำบำล CAPD ร่วมกับทีมเยี่ยมบ้ำน
ติดตำมเยยี่มบ้ำนผู้ป่วย
ทุกวันจันทร์ที่ 1 และ 2 ของเดือน

37. ปี 2555 ปี 2556 ปี 2557
Peritonitis rate
(episode/x patient-month)
20 27 33
Exit-site infection rate
(episode/x patient-month)
77 74 39
DOR (%) 28 33 28
TOT (month) 19 14 20
Culture negative (%) 41 37 37
Death rate of the year (%) 21 21 16
ขอ้มูล ณ ตุลาคม 2557

38. 90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
ปี 2555 ปี 2556 ปี 2557
Peritonitis rate
Exit-site infection rate
DOR (%)
TOT (month)
Culture negative (%)
Death rate of year (%)
ขอ้มูล ณ ตุลาคม 2557

39. ขอ้มูล ณ ตุลาคม 2557

42. 1. วิเครำะห์ประเด็นปัญหำแล้วจัดแยกปัญหำออกจำกกัน
2. จัดบริกำรและกำรทำงำนตำมประเด็นปัญหำ
3. ส่งเสริมบุคลำกรให้ทำงำนเต็มประสิทธิภำพ
4. ร่วมกันตัดสินใจระหว่ำงบุคลำกรที่ทำงำนร่วมกัน
5. สนับสนุนกำรมีส่วนร่วมกำรดูแลตนเองของผู้ป่วย