1.
1 | P a g e
PHÂN GIAI ĐOẠN TNM CỦA UNG THƯ DẠ DÀY, UNG THƯ
ĐẠI – TRỰC TRÀNG THEO AJCC 8th
----------------------------------------------------
I. Đại cương về hệ thống phân loại TNM
Hệ thống TNM là hệ thống phân loại ung thư được sử dụng rộng rãi. Hầu hết các
bệnh viện và trung tâm y khoa sử dụng hệ thống TNm như là phương pháp chính yếu
để báo cáo về ung thư. Kết quả phân loại ung thư thường được mô tả qua kết quả giải
phẫu bệnh. Trong hệ thống TNM
- “T” là viết tắt của Tumor , nói đến kích thước và mức độ lan rộng của khối
u chính. Khối u chính thường gọi là khối u nguyên phát
- “N” là viết tắt của Node, nói đến số lượng các hạnh gần với ung thư
- “M” là viết tắt của Metastatic , nói đến ung thư di căn đến đâu. Khối u có
thể di căn từ u nguyên phát đến những phần khác của cơ thể
Khối u nguyên phát “T”, bao gồm phân loại :
Tx : Không đánh giá được u
T0 : Không có u được tìm thấy
T1, T2, T3, T4 : Nói đến độ lớn và/hoặc mức lan rộng của khối u chính. Số sau T
càng lớn, thì độ lớn và khối u phát triển càng lớn.
Hạch vùng “N”
Nx : Khối u chưa đánh giá được hạch vùng
N0 : Khối u không kèm theo hạch vùng
N1, N2, N3 : Xác định số lượng và vị trí của hạch phụ thuộc khối U. Nếu số phía sau
N càng lớn, càng nhiều hạch có liên quan U
Di căn “M”
Mx : Không đánh giá được di căn
M0 : Di căn chưa đến những cơ quan khác cơ thể
M1 : Di căn đến cơ quan khác của cơ thể
Hệ thống TNM giúp mô tả khối u chi tiết nhất. Nhwung vài trường hợp, các TNM
được gom nhóm thành 5 giai đoạn thường gặp. Thường giai đoạn sẽ được trả lời cho
bệnh nhân

2.
2 | P a g e
Giai đoạn Ý nghĩa
Giai đoạn 0 Những tế bào bất thường hiện diện, nhưng chưa lan đến mô
lân cận. Có thể xem là “Carcinoma in situ” or Cis. Cis không
phải là ung thư, nhưng có thể trở thành ung thư
Giai đoạn I, II và III Ung thư được xác định. Giai đoạn càng về sau, thì kích thước
khối u càng lớn và càng có lan rộng đến các mô lân cận
Giai đoạn IV Ung thư đã di căn đến các cơ quan khác trong cơ thể.
Một số một tả về ung thư được sử dụng để mô tả cho bệnh nhân như :
- In situ : Các tế bào bất thường hiện diện, nhưng không lan đến mô xung
quanh
- Ung thư tại chỗ - Localized : Ung thư giới hạn ở một chỗ từ lúc bắt đầu
xuất hiện, không có dấu hiệu của lan rộng
- Ung thư vùng – Regional : Ung thư lan rộng đến hạch, mô, và cơ quan
lân cận
- Ung thư di căn xa – Distant : Ung thư di căn đến những cơ quan khác
- Ung thư không biết rõ – Unknown : Chưa có đủ thông tin để phân độ ung
thư.

3.
3 | P a g e
II. Phân loại ung thư dạ dày và đại tràng theo TNM
1. Mô học cơ bản ống tiêu hóa :
 Mô học ống tiêu hóa cơ bản (xem ảnh bên dưới) :

4.
4 | P a g e
 Mô học dạ dày
Dạ dày (hay cơ quan ống tiêu hóa chung) có 4 lớp chính : Niêm mạc, Dưới
niêm mạc, lớp cơ và thanh mạc
- Niêm mạc : Là lớp chứa các tuyến của dạ dày, lớp niêm mạc được chia
thành 3 phân lớp gồm :
+ Bề mặt biểu mô
+ Lớp điệm niêm mạc
+ Lớp cơ niêm : Có tác dụng co bóp tác động lên các ống tuyến, nhầm bài
tiết
- Lớp dưới niêm : Là lớp mô liên kết, chứa các mạch máu nuôi lớp này và
lớp niêm mạc.
- Lớp cơ : bao gồm 3 lớp cơ theo thứ tự từ trong ra ngoài gồm : Cơ chéo ->
Cơ vòng -> Cơ dọc.
- Lớp thanh mạch : Lá phúc mạc tạng phủ lên bề mặt dạ dày.
 Mô học ruột già :
Cũng tương tự ống tiêu hóa chung, ruột già cũng bao gôm 4 lớp :
- Niêm mạc : Là lớp dày, có các vị trí hầm sâu, nhưng không có lông chuyển.
Biểu mô được hình thành từ các tế bào trụ hấp thu có giới hạn rõ, các tế bào
đày, tế bào tiết nhầy và tế bào đáy, nhưng không có tế bào Paneth (có ở ruột
non) và thường được tái tạo biểu mô mỗi 6 ngày
- Lớp dưới niêm mạc
- Lớp cơ : Chú ý ba dải cơ dọc trải dài theo chiều dài, và ở ống hậu môn có
co vòng tạo thành cơ thắt gồm cơ thắt ngoài và cơ thắt trong
- Lớp thanh mạc

5.
5 | P a g e
So sánh mô học của dạ dày, ruột non, ruột già có những đặc điểm tương đương và
khác biệt để tạo ra từng chức năng riêng rẻ :

6.
6 | P a g e
2. Phân giai đoạn ung thư dạ dày theo TNM , AJCC 8th
a. Độ sâu xâm lấn của khối u (T) : Các tính chất có liên quan đến độ sâu của khối u
có thể được viết dưới dạng : M, SM, MP, SS,SE, SI dựa vào xâm lấn vào lớp nào
của thành dạ dày. Các tiền tố “c” – chỉ tình trạng lâm sàng hoặc “p” – giải phẫu
bệnh trước mổ cũng được thêm vào phân loại T và không cùng với M,SM ( Ví dụ :
giải phẫu bệnh chẩn đoán khối u niêm mạc, được viết dưới dạng pT1a , không
phải pM).
Tx : Không đánh giá được độ sâu khối u
T0 : Không có bằng chứng về khối u nguyên phát
T1 : Khối u giới hạn ở lớp niêm mạc (M) hoặc lớp dưới niêm (SM)
T1a : Khối u giới hạn ở niêm mạc
T1b : Khối u giới hạn ở lớp dưới niêm mạc
T2 : Khối u xâm lấn đến lớp cơ (MP)
T3 : Khối u xâm lấn đến lớp dưới thanh mạc (SS)
T4 : Khối u tiếp giáp hoặc lộ ra ngoài lớp thanh mạc hoặc vượt qua dính vào cấu
trúc khác.
T4a : Khối u tiếp giáp với thanh mạc hoặc xuyên qua lớp thanh mạc và lộ
ra khoang phúc mạc
T4b : Khối u dính vào cấu trúc xung quanh
Ghi chú :
- Đối với phân loại T1b (SM) có thể chia thành T1b1 (khối u vượt qua < 0.5
mm của lớp cơ niêm) và T1b2 (khối u vượt qua ≥ 0.5mm của lớp cơ niêm )

7.
7 | P a g e
- Đối với T4a : khi khối u mở rộng đến bờ cong lớn hoặc bờ cong bé không
kèm thủng vào khoang phúc mạc được phân loại như T3
- Đối với T4b : Xâm lấn vào cấu trúc xung quanh được ghi nhận. Các cấu
trúc xung quanh dạ dày bao gồm gan, tụy, đại tràng ngang, lách, cơ hoành,
thành bụng, tuyến thượng thận, thận ruột non và phúc mạc thành sau. Xâm
lấn đến thanh mạch bao gồm mạc nối lớn, mạc nối bé được phân loại T4a,
không phải T4b. Xâm lấn đến mạch treo đại tràng ngang không phân loại
T4b trừ khi xuyên qua mạch máu của đại tràng nằm ở mặt sau đại tràng.
b. Di căn hạch lympho (N)
Nx : Không đánh giá được hạch vùng
N0 : Không di căn hạch vùng
N1 : Di căn 1 – 2 hạch vùng
N2 : Di căn 3 – 6 hạch vùng
N3 : Di căn > 7 hạch vùng
N3a : Có từ 7 – 15 hạch vùng
N3b : Di căn > = 16 hạch vùng
Mặc dù đây không phải là điều kiện tiên quyết, kiểm tra cả 16 hoặc nhiều hơn
hạch vùng được khuyến cáo để đánh giá tình trạng N
c. Di căn xa (M) :
Di căn đến vùng khác của cơ thể được phân loại bệnh M1. Ngoài ra, di căn phúc
mạc, tế bào dịch phúc mạc và di căn gan được mô tả bởi các kí tự P, CY, H.
Di căn xa được phân loại cơ bản ,gồm
Mx : Không đánh giá được di căn xa
M0 : Không có di căn xa
M1 : Di căn xa
Vùng di căn có thể bao gồm : hạch lympho (LYM), da (SKI ), phổi (PUL), tủy
xương (MAR) , xương (OSS), màng phổi (PLE), não (BRA), màng não (MEN),
tuyến thượng thận (ADR), và cơ quan khác (OTH)
Tình trạng di căn phúc mạc, tế bào dịch phúc mạc và di căn gan được mô tả dưới
bảng sau
Cơ quan
Loại
Phúc mạc Tế bào dịch phúc mạc Gan
?X PX : Không đánh
giá di căn phúc
mạc
CYX : Không thực
hiện tế bào dịch phúc
mạc
HX : Không đánh
giá di căn gan
?0 P0 : Không di căn
phúc mạc
CY0 : CY âm tính đối
với tế bào ung thư
H0 : Không có di
căn gan
?1 P1 : Di căn phúc
mạc
CY1 : CY dương tính
với tế bào ung thư
H1 : Di căn gan

8.
8 | P a g e
Phân nhóm ung thư dạ dày dựa vào TNM :
N0 N1 N2 N3
T1a, T1b IA IB IIA IIB
T2 IB IIA IIB IIIA
T3 IIA IIB IIIA IIIB
T4a IIB IIIA IIIB IIIC
T4b IIIB IIIB IIIC IIIC
M1( T,N bất kỳ) IV
3. Phân giai đoạn TNM của ung thư đại tràng theo AJCC 8th
a. Phân loại T của khối u đại tràng
Tx : Không đánh giá được u nguyên phát
T0 : Không có bằng chứng về u nguyên phát
Tis : Carcioma in situ, Ung thư biểu mô trong lớp niêm mạc (bao gồm lớp mô
điệm niêm mạc nhưng không vượt qua được lớp cơ niêm)
T1 : Khối u xấm lấn lớp dưới niêm (Xâm lấn qua lớp dưới niêm nhưng không vượt
qua lớp cơ)
T2 : Khối u xâm lấn vào lớp cơ
T3 : Khối u xâm lấn qua lớp cơ vào trong mô xung quang đại – trực tràng.
T4 :
- T4a : Khối u xâm lấn đến phúc mạc tạng (bao gồm khối u xuyên qua ruột
và tiếp tục xâm lấn vào vùng viêm trên bề mặt phúc mạc tạng )
- T4b : Khối u xấm lấn trực tiếp hoặc dính vào các cơ quan/ cấu trúc xung
quanh
Chú ý :
- Tis và T1 :
+ Tis theo AJCC 8th
xác định khối u chỉ nằm trong lớp niêm mạc, tổn
thương xâm lấn vào lớp đệm niêm mạc nhưng không vượt qua lớp cơ niêm
+ Không giống AJCC 7th
, những tốn thương độ biệt hóa cao không kèm
xâm lấn vào mô đệm không được xếp loại Tis và những khối u này không
tiềm tàng khả năng lan rộng
+ Thuật ngữa “Carcinoma trong biểu mô – intraepithelial carcinoma” là
một hình thái của Tis nhưng hiếm khi dùng (thường khó phát hiện được)
+ Carcinom trong niêm mạc thật sự thường ít nguy cơ di căn, do khả năng
bỏ soát tổn thương xâm lần vào lớp cơ niêm do lấy mẫu không đủ, thì
những tổn thương như vậy mô tả Tis là hợp lý
+ T1 có thể xấm lấn vào lớp dưới niêm
- Carcinoma trong polyp đại tràng :

9.
9 | P a g e
+ Phân loại dựa vào xác định qua giải phẫu bệnh
+ Nếu cắt polyp có diện cắt sạch qua nội soi. Thì tổn thương pTis và hạch
cũng như tình trạng di căn không đánh giá được, tuy nhiên nguy cơ di căn
là rất thấp và bóc hạch là không cần thiết.
- Chia T4 thành hai loại T4a và T4b dựa trên khác biệt về dự hậu được thống
kê.
b. Phân loại N của u đại tràng (hạch vùng) :
Nx : Không đánh giá được hạch vùng
N0 : Không có di căn hạch vùng
N1 : Di căn 1 – 3 hạch vùng
+ N1a : Di căn 1 hạch vùng
+ N1b : Di căn 2 – 3 hạch vùng
+ N1c : Không có hạch vùng nào dương tính nhưng có khối u dính tại lớp
dưới thanh mạc, mạc treo hoặc khối u ở vùng quanh ruột không dính phúc
mạc hoặc mô quanh hậu môn/trực tràng
N2 : Di căn đến nhiều hơn 4 hạch vùng
+ N2a : Di căn đến 4- 6 hạch vùng
+ N2b : Di căn đến hơn từ 7 hạch vùng
Ghi chú :
- Tối thiếu 12 hạch phải được khảo sát, đánh giá đặc biệt là trong phẫu thuật
- Di căn đến những ở vùng ngoài vị trí dẫn lưu từ khối u, ví dụ : những hạch
không được tim thấy ở cung động mạch chính hoặc động mạch quanh đại

10.
10 | P a g e
tràng, các hạch quang trực tràng hoặc hạch mạc treo trực tràng nên được
xem là di căn xa (M1a)
- Di căn một hạch ở những vị trsi khác có thể xem như một di căn vi thể, và
đước báo cáo như di căn ‘điển hình”
- Khối u N1c thường là các khối u rời rạc nhiều hình dạng, kích thước, dạng
bờ viền thiếu xót các mô bạch huyết, cấu trúc mạch máu và thần kinh tìm
thấy được ở đường dẫn lưu lympho từ u nguyên phát
c. Phân loại trong ung thư đại - trực tràng :
M0 : Không có di căn xa qua hình ảnh học, không có bằng chứng về khối u ở vị trí
kahsc hoặc cơ quan khác
M1 : Di căn xa
+ M1a : Di căn đến một cơ qua hoặc vùng không phải di căn phúc mạc
+ M1b : D căn đến từ 2 vị trí hoặc cơ quan được xác định không phải di căn
phúc mạc
+ M1c : Di căn đến lá phúc mạc đơn thuần hoặc kèm theo di căn đến cơ
quan, vị trí khác.
Ghi chú :
- Di căn đến hạch ngoai vùng dẫn lưu bạch huyết của khi u nguyên phát thì
được xem là di căn xa (M1a)
- Di căn đến nhiều cơ quan, đặc biệt cơ quan đôi ( 2 buồng trứng, 2 phổi )
vẫn xem là M1a
- Bác sĩ giải phẫu bệnh không được thiết lập phân loại pM0, bởi vì không rõ
di căn trên giải phẫu bệnh thường thấy.
Stage 0: Tis N0 M0
Stage I: T1 - T2 N0 M0
Stage IIA: T3 N0 M0
Stage IIB: T4a N0 M0
Stage IIC: T4b N0 M0
Stage IIIA: T1 - T2 N1 / N1c M0
T1 N2a M0
Stage IIIB: T3 - T4a N1 / N1c M0
T2 - T3 N2a M0
T1 - T2 N2b M0
Stage IIIC: T4a N2a M0
T3 - T4a N2b M0

11.
11 | P a g e
T4b N1 - N2 M0
Stage IVA: any T any N M1a
Stage IVB: any T any N M1b
Stage IVC: any T any N M1c
N0 N1 N2a N2b
Tis 0
T1 I IIIA IIIA IIIB
T2 I IIIA IIIB IIIB
T3 IIA IIIB IIIB IIIC
T4a IIB IIIB IIIC IIIC
T4b IIC IIIC IIIC IIIC
M1(T,N
bất kỳ)
M1a
M1b
M1c
IVA
IVB
IVC
4. So sánh giữa TNM của đại tràng và dạ dày :
Điểm giống nhau giữa 2 bảng phân loại TNM của dạ dày và đại tràng cũng tương tự như
những điểm mới của AJCC 8th
so với AJCC 7th
, bao gồm :
- Phân loại Carcinoma in situ tương tự nhau nhầm chỉ đến khối u trong lớp
niêm mạc, chưa xấm lấn qua lớp cơ niêm
- Phân độ hạch cũng dựa trên con đường dẫn lưu bạch huyết liên quan đến vị
trí khối u nguyên phát
- Phân loại vì di căn vẫn gồm : có hoặc không di căn xa.
Những điểm khác biệt trong 2 phân loại TNM của đại tràng và dạ dày :
- Đại tràng có thêm giai đoạn 0, giai đoạn mà khối u ở dạng “Carcinoma in
situ”
- Giai đoạn I của dạ dày được chia thành IA, IB còn đại tràng không có. Do ở
dạ dày có phân dựa vào mô học lớp niêm và dưới niêm thành 2 phân loại
khác biệt
- Giai đoạn II cũng chia thành các nhóm, dạ dày gồm IIA, IIB ; trong khi đó
đại tràng gồm IIIA, IIIB, IIIC
- Giai đoạn IV đối với ung thư đại – trực tràng : dựa vào số lượng cơ quan di
căn và kèm/không kèm di căn phúc mạc mà phân thành IVA, IVB, IVC.

12.
12 | P a g e
Bảng khái quát khát biêt phân giai đoạn TNM của 2 cơ quan
TNM của dạ dày TNM của đại tràng
Giai đoạn 0 Không có TisN0M0 : Carcinoma in situ
Giai đoạn I 2 nhóm IA và IB
IA : T1N0MO
IB : T1N1M0 ; T2N0M0
(T1-T2)N0M0
Giai đoạn II 2 nhóm IIA, IIB, dựa vào cả 3
tính chất T?N?M0
IIA: T1N2M0,
T2N1M0,T3N0M0
IIB : T1N3M0, T2N2M0,
T3N1M0,T4aN0M0
3 nhóm IIA, IIB, IIC
Dựa vào tính chất T?N0M0
tương ứng IIA : T3 , IIB : T4a,
IIC T4b và đều có M0N0
Giai đoạn III 3 nhóm IIIA, IIIB, IIIC dựa vào
cả 3 tính chất T?N?M0
IIIA : T2N3M0;
T3N2M0,T4aN1M0
IIIB : T3N3M0; T4aN2M0;
T4bN1M0;
IIIC : T4aN3M0, T4bN2M0
3 nhóm IIIA,IIB, IIIC dựa vào
tính chất T?N?M0
IIIA : (T1-T2)N1cM0 ;
T1N2aM0
IIIB : (T3 –T4a)N1cM0 ; (T2-
T3)N2aM0 ; (T1-T2)N2bM0
IIIC : T4aN2aM0 ; (T3-
T4aN2bM0; T4b(N1-N2)M0
Giai đoạn IV anyTanyNM1 anyTanyNM1
Phân làm IVA, IVB, IVC dựa
vào số lượng cơ quan di căn và
di căn phúc mạc
anyTanyNM1a : IVA
anyTanyNM1b : IVB
anyTanyNM1C : IVC
VẤN ĐỀ ĐẶT RA : TẠI SAO CHÚNG TA PHẢI CHIA CÁC PHÂN ĐỘ TNM
THÀNH CÁC NHÓM – CÁC GIAI ĐOẠN?
 Lí do để thiết kế ra bảng phân giai đoạn
- Thảo luận case bệnh với nhóm chăm sóc bệnh nhân ung thư đa chuyên
khoa bao gồm : Bác sĩ chăm sóc ban đầu – Bác sĩ ngoại khoa – Bác sĩ chẩn
đoán hình ảnh – Bác sĩ giải phẫu bệnh – Bác sĩ chuyên khoa Ung bướu –
Bác sĩ Xạ trị - Bác sĩ nội tiết
- Lựa chọn phương pháp, mô hình chẩn đoán và điều trị phù hợp – Khuyến
cáo dùng phân loại TNM và phân giai đoạn

13.
13 | P a g e
- Phân tích điều trị dựa trên kết quả tái phát và sống sót
- Phân tích dữ liệu về những yếu tố tác động theo phân tầng giai đoạn
 Phân loại bao gồm :
- Giai đoạn thường được nhiều lần tại những thời điểm khác nhau trong chăm
sóc bệnh nhân ung thư
- Những thời điểm đó thường dựa vào những đánh giá liên tục, bao gồm :
+ Giai đoạn lâm sàng – Clinical : cTNM
+ Giai đoạn giải phẫu bệnh – Pathological : pTNM
+ Giai đoạn sau điều trị - Post theraphy : ycTNM hoặc ypTNM
+ Giai đoạn tái phát – Recurrence : rTNM
+ Giai đoạn giải phẫu tử thi – Autopsy : aTNM
- Các giai đoạn phân độ khác nhau nhầm những mục đích khác nhau, nên
thực hiện cũng khác nhau. Không được xem lại và thay đổi phân giai đoạn
lâm sàng dựa vào phân giai đoạn theo giải phẫu bệnh
 Vai trò của bảng nhóm các phân độ thành giai đoạn :
- Giúp tiên lượng những bệnh nhân cùng nhóm TNM. Nhóm giai đoạn được
định nghĩa dựa vào lâm sàng và giải phẫu bệnh
-
https://link.springer.com/content/pdf/10.1245/s10434-018-6462-1.pdf
https://cancerstaging.org/references-
tools/deskreferences/Documents/Principles%20of%20Cancer%20Staging.pdf
http://www.pathologyoutlines.com/topic/colontumorstaging8ed.html