Hcvc

3. CƠ
CHẾ
BỆNH
SINH
- Sự nứt ra của mảng xơ vữa
- Cản trở về mặt cơ học (co động mạch vành hoặc do
co mạch).
- Lấp tắc dần dần về mặt cơ học
- Do viêm hoặc có thể hiện liên quan đến nhiễm trùng
- Thứ phát

4. YẾU
TỐ
NGUY
CƠ
KHÔNG THAY
ĐỔI ĐƯỢC
Tuổi
Giới
Tiền sử gia đình ở bệnh nhân
có xơ vữa động mạch
Tình trạng mãn kinh
Yếu tố chủng tộc
CÓ THỂ THAY
ĐỔI ĐƯỢC
Các stress tâm lý
Hút thuốc lá
Béo phì
Tình trạng viêm: CRP
Lối sống ít vận động
Rượu, bia
Tăng huyết áp
Rối loạn lipid máu
Đái tháo đường

5. NMCT ST KHÔNG CHÊNH LÊN
&
ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH

6. I. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
- Đau thắt ngực điển hình, hay cảm giác nóng rát ở ngực, khó
tiêu, khó thở.
- Đau lan tới cổ, hàm, rang, cánh tay, lưng hay thượng vị
- Bệnh nhân lớn tuổi hay gặp triệu chứng khó thở, mệt, vã mồ
hôi, choáng váng, cảm giác khó thở hoặc buồn nôn.
- Cơn đau kéo dài khoảng 15-20 phút.
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

7. Vị trí và hướng lan trong đau ngực do mạch vành

8. Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp
- Đau thắt ngực khi nghỉ: đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo
dài, thường trên 10 phút.
- Đau thắt ngực mới xuất hiện: đau thắt ngực mới xuất hiện
(trong vòng 2 tháng) và nặng từ mức III theo phân độ của
CCS trở lên.
- Đau thắt ngực gia tăng.
- Đau sau nhồi máu cơ tim.

9. Khám thực thể
- Giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân đau ngực
khác như: bệnh cơ tim phì đại, viêm màng ngoài tim, hẹp chủ
khít, rối loạn nhịp tim, cơn tăng huyết ấp, chấn thương tim),
phổi (thuyên tắc động mạch phổi, viêm phổi màng phổi),
phình-tách thành động mạch chủ, bệnh cơ xương khớp, bệnh
dạ dày ruột,...
- Các bệnh kèm theo (bệnh phổi)
- Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hẹp hở van
tim.

10. Điện tâm đồ (ECG)
- ST chênh xuống ≥ 0,5mm/V2,V3
- ST chênh xuống ≥ 1mm/các chuyển đạo còn lại
- Sóng T âm ≥ 2mm (ở cả nam và nữ)
- Có tới trên 20% bệnh nhân không có thay đổi tức thời trên điện tâm đồ,
do vậy nên làm điện tâm đồ nhiều lần.
- Việc phân biệt ĐNKÔĐ với NMCT không có ST khả năng chủ yếu là
xem có sự thay đổi của các chất chỉ điểm sinh học cơ tim hay không.
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

11. Thiếu máu cục bộ dưới nội tâm mạc thành bên thất trái do tắc động mạch liên thất trước (LMCA):
ST chênh xuống, sóng T đảo ngược ở DII, V4-V6
•

12. Troponin (Tn)
- ĐNKÔĐ: Troponin I hoặc Troponin T thường không tăng hoặc tăng nhẹ
- NMCT cấp không ST chênh lên: hsTn tăng nhanh trong vòng 1 giờ.
Nếu hsTn tăng > 5 lần giới hạn bình thường => chẩn đoán + >90%.
Nếu hsTn tăng > 3 lần giới hạn bình thường => chẩn đoán + 50-60%.
- Hiện nay, các hướng dẫn chẩn đoán phân tầng HCVC không ST chênh lên
khuyên nên sử dụng phác đồ 3 giờ hoặc phác đồ 1 giờ trong chẩn đoán
loại trừ HCVC.

15. SO SÁNH QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN
0/1H VÀ 0/3H

16. Một số tình huống khác tăng hs-Tn
• Loạn nhịp nhanh
• THA
• Suy tim
• Suy thận
• Độc tính của thuốc (TD: adriamycin, 5-FU…)
• Suy giáp
• Thuyên tắc phổi
• Nhiễm trùng huyết
• Đột quỵ
• U tủy thượng thận
• Hoại tử cơ vân
• TMCB cơ tim không do XVĐM
• Thuyên tắc
• Co ĐMV
• Bóc tách ĐMV
• Phẫu thuật tim
• Viêm cơ tim, màng ngoài tim
• Bệnh nhâm nhiễm cơ tim; TD: Amyloidosis
• Chấn thương tim

17. • Siêu âm tim: đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức
năng thất trái đặc biệt sau NMCT và các bệnh lý thực tổn van tim kèm
theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây
đau ngực khác
• X-Quang ngực: không giúp chẩn đoán bệnh nhưng có thể loại trừ hay gợi
ý một số bệnh khác gây đau ngực (tràn khí màng phổi cấp, chấn thương
lồng ngực gây gãy xương sườn, phình tác ĐMC)
• Các nghiệm pháp gắng sức (điện tâm đồ, siêu âm tim gắng sức):
không thực hiện
• Chụp cắt lớp vi tính động mạch vành
• Chụp động mạch vành: Chụp mạch vành là một thủ thuật xâm lấn do
đó chỉ thực hiện khi cần xem xét can thiệp mạch vành.

18. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

20. PHÂN TẦNG NGUY CƠ
Phân tầng nguy cơ trong HCVC là rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị.
a) Các yếu tố lâm sàng
- Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường.
- Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở.
- Có hay không suy tim, tụt huyết áp.
b) Điện tâm đồ
- Có thay đổi ST.
- Có thay đổi sóng T.
c) Một số chất chỉ điểm sinh học cơ tim: Tăng nồng độ Troponin I hoặc T.

21. THANG ĐIỂM TIMI
Thang điểm này cho 1 điểm cho mỗi yếu tố sau:
• Tuổi trên 65
• Có từ 3 yếu tố nguy cơ ĐMV trở lên
• Có bị hẹp ĐMV đã được chứng minh bằng chụp
ĐMV trước đó
• Có ít nhất hai cơn đau ngực trong vòng 24 giờ
• Có thay đổi ST trên ECG
• Có tăng men tim
• Đã được dùng Aspirin trong vòng 7 ngày
KẾT QUẢ:
• 0-1 là nguy cơ thấp
• 2-3 là nguy cơ vừa
• ≥ 4 là nguy cơ cao

22. THANG ĐIỂM GRACE
Thông số Điểm
Tuổi cao 1,7 cho mỗi 10 tuổi
Phân độ Killip 2,0 cho mỗi độ
Huyết áp tâm thu 1,4 cho mỗi 20 mmHg
ST-thay đổi 2,4
Có ngừng tuần hoàn 4,3
Mức creatinine 1,2 cho mỗi 1-mg/dL ↑
Men tim tăng 1,6
Nhịp tim 1,3 cho mỗi 30-nhịp/phút
Mức nguy cơ GRACE Tử vong trong BV
Thấp ≤ 108 < 1%
Trung gian 109 – 140 1-3%
Cao > 140 > 3%
Mức nguy cơ GRACE Tử vong từ lúc xuất
viện đến 6 tháng sau
Thấp ≤ 88 < 3%
Trung gian 89 – 118 3 – 8%
Cao > 118 > 8%

23. Nhóm nguy cơ rất cao (tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch rất cao nếu không được xử trí kịp thời)
- Rối loạn huyết động hoặc sốc tim
- Đau ngực tái pháp/tiến triển không đáp ứng với thuốc
- Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim
- Biến chứng cơ học của NMCT
- Suy tim cấp
- Biến đổi động học của ST và T
Nhóm nguy cơ cao
- Chẩn đoán xác định NMCT không ST chênh lên dựa trên Troponin tim-
- Thay đổi động học của ST hoặc T (có triệu chứng hoặc im lặng)
- Điểm GRACE > 140
Nhóm nguy cơ vừa
- Đái tháo đường hoặc suy thận
- LVEF < 40% hoặc suy tim sung huyết
- Đau ngực sớm sau nhồi máu hoặc tiền sử PCI/CABG
- Điểm GRACE > 109 và <140 hoặc triệu chứng tái phát/thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn
Nhóm nguy cơ thấp
- Không có các dấu hiệu như của các nhóm nguy cơ trên.

24. Chiến lược tiếp cận
- Đánh giá và nhanh chóng phân tầng nguy cơ (mức độ nặng nhẹ, khả
năng xảy ra các biến cố của bệnh).
- Xác định chiến lược và thời điểm điều trị can thiệp hay điều trị bảo tồn.
- Chỉ định các biện pháp ban đầu và các thuốc cơ bản: Giảm đau, thở oxy
nếu cần, chống ngưng kết tiểu cầu kép, chống đông và các biện pháp
điều trị nội khoa tối ưu khác.
- Điều trị trong thời gian nằm viện.
- Điều trị lâu dài sau khi xuất viện.
ĐIỀU TRỊ

25. Những bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ HCVC không ST chênh lên
Aspirin 162- 325mg càng sớm càng tốt trước khi đến bệnh viện,
trừ khi có chống chỉ định.
Hoặc Clopidogrel 300 mg (khi < 75 tuổi)
Có thể cho dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi nếu bệnh nhân có
đau ngực.
Xử trí ban đầu:

28. CÁC PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ CƠ BẢN TRONG
HC MVC KHÔNG ST CÓ CHÊNH LÊN
CHỐNG ĐAU THẮT NGỰC
Beta-blocker
Nitroglycerin
Diltiazem
HẠ LIPID MÁU VÀ ỔN ĐỊNH XƠ VỮA Statins
CHỐNG NGƯNG TẬP TIỂU CẦU
Aspirin
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
CHỐNG ĐÔNG
Heparin
Enoxaparin
Fondanparinux
Bivalirudin
CAN THIỆP NẾU CÓ CHỈ ĐỊNH Chụp ĐMV ± Can thiệp ĐMV

29. Kháng kết tập tiểu cầu
• Aspirin: nên được dùng ngay cho mọi BN khi có thể và kéo dài vô thời hạn (nếu không có CCĐ)
Liều dùng: liều nạp ngay 150 – 300 mg dạng hấp thu nhanh
Sau đó duy trì 75 – 100 mg/ngày (nên dùng liều 81 mg/ngày).
Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu thuộc nhóm ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu cầu: Kết hợp cùng
với aspirin, cho đến 12 tháng.
• Ticagrelor không phụ thuộc vào thuốc nào thuộc nhóm này đã được sử dụng trước đó,
Liều nạp 180 mg
Sau đó dùng liều 90 mg x 2 lần trong ngày.
• Prasugrel: 60 mg liều nạp, 10 mg hàng ngày. Ở những BN từ 75 tuổi, prasugrel nên được dùng
thận trọng, nếu sự điều trị là cần thiết nên dùng liều 5mg, 1 lần mỗi ngày. Không cần chỉnh liều ở
bệnh nhân suy thận mạn. Tiền sử có đột quỵ và chống chỉ định với thuốc này.
• Clopidogrel (600 mg liều nạp, 75 mg hàng ngày) chỉ khi không có prasugrel hoặc ticagrelor hoặc
có CCĐ với hai loại này.

30. - Giảm 90% nguy cơ NMCT và giảm 70% thiếu máu cục bộ trong ĐNKÔĐ.
- Enoxaparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp)
Enoxaparin 1mg/kg/12 giờ (1mg/kg/24 giờ nếu GFR<30ml/min). Sau đó liều
duy trì 1mg/kg/12 giờ cho đến khi được can thiệp mạch vành hoặc 5-7 ngày, tối đa 8
ngày.
- Heparin không phân đoạn tiêm TM trong 48 giờ hoặc cho đến khi tiến hành PCI.
Liều nạp đầu 60 IU/ kg (tối đa 4000 IU) với liều truyền đầu tiên
Liều duy trì 12 IU/kg/h (tối đa 1000 IU) giữ aPTT 1.5- 2.5.
- Theo ACC/AHA Heparin trọng lượng phân tử thấp được ưa chuộng hơn vì không cần
kiểm soát aPTT và ít tác dụng phụ giảm tiểu cầu.
- Tuyệt đối không chỉ định thuốc tiêu sợi huyết (tiêu huyết khối) với bệnh nhân có
HCMV cấp không ST chênh lên.
Các thuốc chống đông

31. - Bivalirudin (thuốc ức chế trực tiếp thrombin) được cho đến
khi tiến hành chụp mạch chẩn đoán hoặc PCI ở những BN chỉ
được điều trị can thiệp sớm. Liều nạp 0,10 mg/kg, liều nạp tiếp
theo 0.25 mg/kg/h.
- Fondaparinux (thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa): TDD trong
thời gian nằm viện cho đến khi tiến hành PCI. 2,5 mg TDD
hàng ngày. Chú ý khi can thiệp ĐMV cần cho heparin đầy đủ
tránh huyết khối ống thông.

32. Các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein
IIb/IIIa của tiểu cầu
- Eptifibatid (Intergrilin)
Liều dùng tấn công 180 mcg/kg tiêm thẳng TM
Sau đó truyền TM 1,3 – 2,0 mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo.
- Tirofiban (Aggrastat)
Liều dùng tấn công 0,6 mcg/kg/phút truyền TM trong 30 phút
Sau đó truyền TM 0,15 mcg/kg/phút trong 12 -24 giờ tiếp theo.

36. - Thở Oxy khi độ bão hòa Oxy < 90%, suy hô hấp, hoặc khi có các đặc
điểm nguy cơ cao bị thiếu Oxy máu.
- Nitroglycerin:
Giúp giảm tiền tải.
Liều 0.4 mg NDL/5 phút x 3 liều; không giảm => nitrate TTM
liều từ 5-30 microgram/phút. Khởi đầu liều thấp và điều chỉnh tốc độ
truyền theo triệu chứng và huyết áp.
- Giảm đau bằng morphin:
Giảm tiền tải (cơ chế giãn mạch), giảm đau gây nghiện.
Liều 2- 4 mg IV/ 5-15 phút, không quá 25 mg/24giờ
Chỉ sử dụng morphine khi ức chế beta và nitrate không hiệu quả
hoặc khi có phù phổi cấp và/hoặc bệnh nhân kích thích nhiều.
- Không nên sử dụng các thuốc giảm đau loại NSAID.

37. Thuốc chẹn beta giao cảm (BB)
- Tác dụng giảm nhịp tim, giảm huyết áp, giảm sức co bóp cơ tim, giảm nhu cầu oxy,
giảm đau ngực. Thường dùng:
Metoprolol 50-400mg/ngày, chia 2 lần
Bisoprolol: 2,5- 10mg/ngày, 1 lần
Carvedilol 6,25mg x 2 lần/ngày
- Bắt đầu từ liều thấp, kiểm soát từ nhịp tim 55-60 lần/phút lúc nghỉ, và dưới 100
nhịp/phút lúc gắng sức.
- Thuốc chẹn beta giao cảm đường uống nên bắt đầu sử dụng trong vòng 24 giờ đầu
cho tất cả các bệnh nhân NMCT cấp nếu không có một trong các dấu hiệu sau:
+ Dấu hiệu suy tim
+ Bằng chứng của tình trạng giảm cung lượng tim
+ Tăng nguy cơ bị sốc tim
+ Các chống chỉ định tương đối khác của thuốc (khoảng PR > 0,24 giây, block AV
độ 2‒3, hen phế quản đang hoạt động, hay bệnh đường hô hấp phản ứng)..,

38. Các thuốc chẹn kênh calci (CCB)
- Điều trị khởi đầu bằng CCB nhóm Nondihydropyridine với trường
hợp thiếu máu cơ tim tái phát và chống chỉ định với thuốc BB
- CCB loại tác động kéo dài được khuyến cáo ưu tiên ở nhóm có co thắt
ĐMV.
- Không sử dụng nifedipin loại tác dụng nhanh.

39. Thuốc ức chế hệ renin – angiotensin – aldosteron
(ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể)
- Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC): bệnh nhân có biểu hiện suy tim ứ huyết,
EF<40% và HATTh không <100mmHg hoặc tụt trên 30mmHg so với bình thường
của bệnh nhân và không có CCĐ.
- Thuốc ức chế thụ thể của Angiotensin: sử dụng thay thế ƯCMC (không dung
nạp được thuốc ƯCMC).
- Thuốc kháng Aldosterone khuyến cáo ở những bệnh nhân:
(1) Sau NMCT và không có rối loạn chức năng thận đáng kể (creatinine > 220
mmol/L ở nam hoặc > 170mmol/L ở nữ) hoặc tăng kali máu (kali > 5,0 mmol/L)
(2) Đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm liều điều trị và
có phân số tống máu thất trái EF ≤ 40%, đái tháo đường, hoặc suy tim.

40. Điều trị rối loạn lipid máu
- Statin được sử dụng ở mọi bệnh nhân hội chứng vành cấp trừ
khi có chống chỉ định.
- Mục đích: kháng viêm, giúp ổn định chức năng nội mô.
- Liều: nếu ≤ 75 tuổi Atovastatin 40-80mg/ngày
Rosuvastatin 20-40 mg/ngày
nếu > 75 tuổi Atovastatin 10-20mg/ngày
Simvastatin 5-10 mg/ngày

42. Phẫu thuật cầu nối chủ – vành (CABG)
- Tổn thương nhiều nhánh ĐMV mà đoạn xa còn tốt.
- Tổn thương thân chung ĐMV trái.
- Các tổn thương quá phức tạp (vôi hoá, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia
nhánh…) mà việc can thiệp nong hoặc đặt stent không khả thi hoặc lợi
ích không tốt. Có thể dùng thang điểm SYNTAX để tính toán, ước lượng
hiệu quả /nguy cơ của can thiệp hoặc phẫu thuật để quyết định (tham
khảo www.syntaxscore.org).
- Thất bại khi can thiệp.
- Các yếu tố dự đoán nguy cơ cao cho phẫu thuật là: tuổi cao, có nhiều
bệnh nặng kèm theo, chức năng thất trái giảm nhiều, tiểu đường, kinh
nghiệm của phẫu thuật viên…

43. ĐIỀU TRỊ LÂU DÀI RA VIỆN
VÀ SAU KHI RA VIỆN
- Sau khi ra viện, phải dùng thuốc liên tục suốt đời. Cần đi khám lại
định kỳ để cân nhắc bổ sung hoặc điều chỉnh liều lượng các thuốc
đang sử dụng.
- Thay đổi lối sống ngăn ngừa các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch với
chế độ ăn uống tập luyện hợp lý, bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia….
- Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ như điều trị tốt tăng huyết áp, đái
tháo đường, rối loạn lipid máu nếu có…

44. - Sử dụng kháng tiểu cầu kép (DAPT) và kháng tiểu cầu đơn
tiếp theo, theo chiến lược dựa trên đánh giá nguy cơ chảy
máu và đông máu của người bệnh
• Với bệnh nhân có tiền sử chảy máu (tiêu hóa, đột quỵ xuất huyết não…),
hoặc trong thời gian dùng DAPT có chảy máu; kèm theo thiếu máu, người
già yếu, gầy gò, hoặc đánh giá thang điểm PRECISE-DAPT >25 (tham
khảo trang www.precisedaptscore.com)… thì nên rút ngắn thời gian dùng
kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) trong 6 tháng thậm chí 3 tháng sau đó
chỉ dùng một loại kháng kết tập tiểu cầu đơn (aspirin).
• Với bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp (không có các yếu tố trên) và nguy
cơ tắc mạch cao nhất là bệnh nhân có tổn thương ĐMV phức tạp, được đặt
stent thân chung ĐMV trái, đặt nhiều stent hoặc có tiền sử huyết khối trong
stent… thì nên dùng DAPT kéo dài, có thể trên 12 tháng và lâu hơn nữa
nếu có thể.

45. - Statin cường độ cao, lâu dài (suốt đời), theo dõi chức năng gan và các
tác dụng phụ khác.
- Điều trị giảm đau thắt ngực: Nitrate; chẹn beta giao cảm; chẹn kênh
canxi tiếp theo điều trị đã sử dụng trong viện như phần trên và như
trong khuyến cáo với hội chứng ĐMV ổn định.
- Dùng chẹn beta giao cảm kéo dài để cải thiện tiên lượng khi bệnh
nhân có EF giảm.
- Tiếp tục dùng các thuốc ức chế hệ renin angiotensin aldosteron theo chỉ
định: Có EF giảm; đái tháo đường…