Toxoplasmosi

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Toxoplasmosi

  1. 1. TOXOPLASMOSI
  2. 2. Malattia infettiva provocata da Toxoplasma gondii , parassita intracellulare obbligato, capace di causare infezione nell’uomo e negli animali domestici
  3. 3. ETIOLOGIA <ul><li>Protozoo appartenente al genere Coccidia , classe Sporozoea . </li></ul><ul><li>Il nome deriva dalla particolare forma del parassita ( toxo dal greco “ arco”) e dal nome del roditore in cui fu isolato per la prima volta, “ gondi”. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>Ospiti definitivi : i felini, soprattutto il gatto </li></ul><ul><li>Ospiti intermedi : l’uomo e molti altri animali (mammiferi, alcune specie di uccelli, rettili). </li></ul><ul><li>Ceppi di Toxoplasma gondii : </li></ul><ul><li>Tipo I : frequentemente implicato nei casi di toxoplasmosi congenita </li></ul><ul><li>Tipo II : infezioni acquisite in etá adulta (implicato anche nella riattivazione dell’infezione in pazienti immunocompromessi) </li></ul><ul><li>Tipo III : scarso significato patologico per l’uomo. </li></ul>
  5. 6. Tachizoita Forma circolante del T. gondii <ul><li>5-7 μ m di lunghezza </li></ul><ul><li>2-3 μ m di larghezza </li></ul><ul><li>Si origina o dagli sporozoiti contenuti nell’oocisti o dai bradizoiti contenuti nelle cisti </li></ul>
  6. 7. Cisti Forma latente tissutale del T. gondii <ul><li>60-100 μ m diametro Contiene centinaia di Bradizoiti (3-4 μ m ) </li></ul><ul><li>Risposta immunologica nei tessuti dell’ospite intermedio </li></ul><ul><li> </li></ul><ul><li>incistamento </li></ul>
  7. 8. Oocisti Forma ambientale (serbatoio tellurico) del T. gondii <ul><li>Forma sferica, 10-15 μ m di diametro </li></ul><ul><li>Origina dalle cellule epiteliali dell’intestino del gatto ed eliminata con le feci </li></ul>
  8. 9. CICLO BIOLOGICO <ul><li>Prevede 2 fasi moltiplicative: </li></ul><ul><li>Asessuata, nell’ospite intermedio </li></ul><ul><li>Sessuata, nell’ospite definitivo </li></ul>
  9. 10. FASE SESSUATA <ul><li>Avviene nell’epitelio intestinale dell’ospite definitivo (gatto). </li></ul><ul><li>Inizia con l’ingestione di cisti tissutali contenenti bradizoiti e culmina con la produzione di gameti. </li></ul><ul><li>La fusione tra i gameti produce lo zigote che, avvolto da una parete rigida, è secreto come oocisti non sporulata. Dopo 2-3 giorni di esposizione all’aria a temperatura ambiente, la oocisti sporula e produce una progenie di 8 sporozoiti . </li></ul><ul><li>Le oocisti possono essere ingerite da un ospite intermedio all’interno del quale il parassita completa il suo ciclo vitale. </li></ul>
  10. 11. FASE ASESSUATA <ul><li>Avviene nell’ospite intermedio. </li></ul><ul><li>Le cisti e/o le oocisti ingerite vengono degradate rapidamente dalle secrezioni gastriche a Ph acido con rilascio di sporozoiti i quali, penetrati nelle cellule dell’intestino tenue, si dividono rapidamente e si trasformano in trofozoiti. </li></ul><ul><li>I trofozoiti , raggiunto il torrente circolatorio, sono in grado di infettare tutte le cellule dell’organismo ad eccezione dei globuli rossi. </li></ul><ul><li>Dopo circa 7-10 giorni dall’infezione sistemica dei trofozoiti, a seconda del grado di attivazione del sistema immunitario dell’ospite, si ha la formazione delle cisti tissutali , soprattutto a livello di: muscolatura scheletrica, SNC, miocardio e retina. </li></ul>
  11. 12. TOXOPLASMOSI Acquisita: Ingestione di oocisti mature o di cisti Inoculazione accidentale (rara, per emotrasfusione) Trapianto d’organo Connatale: Passaggio transplacentare di tachizoiti
  12. 13. ANATOMIA PATOLOGICA <ul><li>Ipertrofia follicolare reattiva con irregolari aggregati di istiociti epitelioidi </li></ul><ul><li>Focolai di necrosi con infiltrati linfoplasmocitari e fagociti mononucleati a livello oculare </li></ul><ul><li>Segni di meningoencefalite focale e diffusa nei pz non HIV con infezione acuta del sistema nervoso centrale </li></ul><ul><li>Nei pz HIV+: lesioni granulomatose contenenti leucociti (polimorfonuleati, linfociti, plasmacellule, istiociti) </li></ul>
  13. 14. Manifestazioni cliniche nell’ospite immunocompetente: <ul><li>Forma subclinica o infezione asintomatica (80-90%) </li></ul><ul><li>Infezione sintomatica (10-20%): </li></ul><ul><ul><li>Linfoadenopatia: (linfonodi modicamente aumentati, mobili ,indolenti, di consistenza duro-elastica) in particolare cervicale, sub-occipitali, sovraclaveari, ascellari, inguinali e mediastinici </li></ul></ul><ul><ul><li>cefalea, astenia, febbre o febbricola </li></ul></ul><ul><ul><li>Mialgia, faringodinia, dolore addominale, rash maculopapulare, meningoencefalite, stato confusionale </li></ul></ul><ul><ul><li>Rare complicanze: polmonite, miocardite, encefalopatia, pericardite, polimiosite. </li></ul></ul>
  14. 15. <ul><li>Gli esami di laboratorio evidenziano, frequentemente, una modesta linfocitosi , modico aumento della VES e delle transaminasi. </li></ul><ul><li>Il quadro clinico regredisce spontaneamente in breve tempo. </li></ul>
  15. 16. Manifestazioni cliniche nell’ospite immunocompromesso: (HIV+, terapia con corticosteroidi o antiblastici) <ul><li>per mancanza di una risposta immunitaria adeguata, l’infezione acuta puó esitare in manifestazioni cliniche potenzialmente fatali (corioretinite, encefalite, polmonite, miocardite, ecc.) </li></ul><ul><li>L’infezione acuta primaria è poco frequente; nella maggior parte dei casi si tratta della riattivazione di un’infezione cronica. </li></ul>
  16. 17. <ul><li>I segni e i sintomi sono soprattutto a carico del SNC ( Toxoplasmosi cerebrale ) </li></ul><ul><li>L ’encefalite è predominante nei pz HIV + in cui costituisce una delle forme opportunistiche indicative di AIDS. </li></ul><ul><li>E’ dovuta nel 95% dei casi a riattivazione endogena del protozoo, che generalmente si realizza quando il numero delle cellule CD4+ è < 100/mmc. </li></ul>
  17. 18. <ul><li>Si verifica per via transplacentare quando l’infezione è acquisita dalla madre durante la gravidanza. </li></ul><ul><li>La possibilitá che l’infezione acuta in una donna in gravidanza venga trasmessa al feto aumenta ad ogni trimestre. </li></ul><ul><li>Il grado di danno fetale è inversamente proporzionale all’etá gestazionale in cui avviene il contatto. </li></ul>Toxoplasmosi congenita
  18. 19. Toxoplasmosi congenita: <ul><li>Forma acuta o viscerale generalizzata : sindrome emorragica, ittero, epatosplenomegalia, interessamento del SNC. </li></ul><ul><li>Forma subacuta-cronica : idrocefalo, sofferenza neurologica di vario tipo, calcificazioni intracraniche, lesioni oculari. </li></ul><ul><li>Forme discrete : corioretinite isolata, microftalmia, lieve ritardo mentale. </li></ul>
  19. 20. Toxoplasmosi oculare <ul><li>Si manifesta come una corioretinite ; quasi sempre rappresenta la manifestazione tardiva dell’infezione connatale. </li></ul><ul><li>È caratterizzata da lesioni retiniche bilaterali la cui localizzazione ed estensione determinano l’entitá della sintomatologia (visione appannata, diplopia, fotofobia, scotomi, dolore oculare). </li></ul>
  20. 21. DIAGNOSI <ul><li>Dye Test di Sabin –Feldeman </li></ul><ul><li>Test di immunoflorescenza indiretta (IFA) </li></ul><ul><li>Test ELISA </li></ul><ul><li>Presenza di IgA circolanti </li></ul><ul><li>Avidità degli anticorpi IgG </li></ul><ul><li>Titolo positivo di IgG >1:10 può essere rilevato sia precocemente che dopo 2-3 sett dall’infezione . </li></ul><ul><li>Raggiungono il picco dopo circa 4-8 settimane (> 1:1024- 1:64000) e declinando lentamente dopo 6-12 mesi persistendo a bassi titoli per tutta la vita. </li></ul>1) Ricerca di anticorpi specifici anti Toxoplasma agevola la diagnosi di infezione acuta
  21. 22. DIAGNOSI <ul><li>2) Isolamento del parassita dal sangue e/o dai liquidi corporei </li></ul><ul><li>Elevato valore diagnostico, ma di impiego limitato </li></ul><ul><li>Di difficile esecuzione su vetrini sottoposti alle comuni colorazioni istologiche. </li></ul><ul><li>Tale tecnica diagnostica puó essere agevolata se si impiegano metodiche con anticorpi immunofluorescenti, metodiche di immunoperossidasi o immunoenziamtiche su vetrini non colorati. </li></ul>
  22. 23. DIAGNOSI <ul><li>3) Isolamento diretto del protozoo </li></ul><ul><li>Inoculazione di tessuti o liquidi biologici infetti nella cavitá peritoneale del topo con successivo isolamento, a distanza di 6-10 giorni, del protozoo. </li></ul><ul><li>Impiego clinico limitato sebbene ha un valore diagnostico elevato in caso di infezione acuta </li></ul><ul><li>4) Indagini molecolari </li></ul><ul><li>PCR DNA T. gondii </li></ul>
  23. 24. DIAGNOSI (3) <ul><li>Esami di laboratorio di scarso aiuto diagnostico </li></ul><ul><ul><li>minima linfocitosi </li></ul></ul><ul><ul><li>VES elevata </li></ul></ul><ul><ul><li>discreto aumento delle transaminasi. </li></ul></ul><ul><li>Esame del liquor ( NTX) </li></ul><ul><ul><li>PI elevata </li></ul></ul><ul><ul><li>pleocitosi mononucleata (da 10 a 50 cell/ml) </li></ul></ul><ul><ul><li>lieve aumento della protidorrachia, aumento delle γ -globuline </li></ul></ul>
  24. 25. Prevenzione <ul><li>Evitare il consumo di carne cruda o poco cotta </li></ul><ul><li>Evitare il contatto con materiale contaminato da oocisti ( es. la lettiera del gatto) o l’ ingestione di alimenti e acque contaminate da feci di gatto (lavare accuratamente frutta e verdura) </li></ul><ul><li>In gravidanza evitare il contatto con animali domestici. </li></ul>
  25. 26. Terapia <ul><li>I soggetti immunocompetenti non necessitano di una terapia specifica, a meno che non abbiano sintomi persistenti e gravi. </li></ul><ul><li>I soggetti immunocompetenti sintomatici e immunocompromessi necessitano di una terapia fondata su uno schema di combinazione. </li></ul>
  26. 27. <ul><li>Inibitori dell’enzima diidrofolato reduttasi: </li></ul><ul><ul><li>Pirimetamina e Trimetropim </li></ul></ul><ul><li>Inibitori della sintesi proteica: </li></ul><ul><ul><li>Clindamicina, claritromicina e azitromicina </li></ul></ul><ul><li>Inibitori della sintesi degli acidi nucleici: </li></ul><ul><ul><li>Atovaquone e Aprinocide </li></ul></ul>Farmaci utilizzati
  27. 28. Terapia dell’infezione acuta acquisita nel soggetto immunocompetente sintomatico: <ul><li>Pirimetamina 1 mg/kg 2 volte al giorno per i primi 2 giorni poi 1 mg/kg + Sulfadiazina 100 mg/kg in 2 somministrazioni + Calcio folinato ( per prevenire la tossicità midollare da pirimetamina) </li></ul><ul><li>cicli di 21-30 giorni da ripetere ad intervalli di 15 giorni. </li></ul><ul><li>In caso di intolleranza alla Sulfadiazina: </li></ul><ul><li>Pirimetamina 75 mg/die + Clindamicina 1-2 g/die </li></ul>
  28. 29. (1.2-2.4 g) 2-4 g/day po da - modificato Terapia nei pazienti immunicompromessi
  29. 30. Schema terapeutico di prima scelta nei pazienti immunocompromessi <ul><li>Pirimetamina 200 mg (dose di attacco) per os seguiti da 50-75 mg/die + Sulfadiazina 4-6 g/die in 4 dosi per os + Calcio folinato 10-15 mg/die. </li></ul><ul><li>Terapia di induzione per 4-6 settimane </li></ul><ul><li>Terapia di mantenimento : Pirimetamina 25-50 mg/die + Sulfadiazina 2-4 g/die </li></ul>
  30. 31. Farmaci di seconda scelta <ul><li>Pirimetamina 50 mg/die + Clindamicina 2-4 g/die per os o ev. </li></ul><ul><li>o </li></ul><ul><li>Atovaquone 750 mg ogni 6 ore per os </li></ul><ul><li>o </li></ul><ul><li>Pirimetamina + Claritromicina </li></ul>
  31. 32. Infezione congenita <ul><li>Pirimetamina + Sulfadiazina a cicli di 21gg separati da cicli di terapia con Spiramicina 100 mg/kg/die per 30-45 gg. </li></ul><ul><li>La scelta e la durata del trattamento vanno valutate caso per caso. </li></ul><ul><li>In genere il trattamento viene proseguito per 12 mesi. </li></ul>
  32. 33. Trattamento in gravidanza <ul><li>Se infezione fetale non documentata: </li></ul><ul><li>Spiramicina 50mg/kg/die per tutta la gravidanza </li></ul><ul><li>Se infezione fetale documentata: </li></ul><ul><li>Pirimetamina + Sulfadiazina a cicli di 3 settimane alternati a Spiramicina + Calcio folinato. </li></ul><ul><li>La pirimetamina è teratogena , non va somministrata nelle prime 16 settimane di gravidanza </li></ul>
  33. 34. NEUROTOXOPLASMOSI <ul><li>Si manifesta prevalentemente nei soggetti immunocompromessi </li></ul><ul><li>Nella maggior parte dei casi e’ dovuta alla riattivazione di un’infezione cronica. </li></ul><ul><li>Il Toxoplasma manifesta un particolare tropismo per il tronco cerebrale, i gangli della base e la giunzione cortico-midollare </li></ul><ul><li>E’ la più frequente infezione opportunistica del SNC nei pazienti affetti da AIDS. </li></ul>
  34. 35. FORME CLINICHE <ul><li>Esordio acuto : febbre, cefalea, segni neurologici focali quali paresi, atassia, dismetria, incoordinamento motorio, afasia, diminuzione inprovvisa del visus associati a fenomeni convulsivi e a turbe della coscienza </li></ul><ul><li>Decorso lento : graduale comparsa di turbe della coscienza quali stato confusionale, rallentamento psicomotorio, letargia e coma </li></ul>
  35. 36. Diagnosi <ul><li>Presentazione clinica </li></ul><ul><li>Sierologia : IgM assenti e IgG specifiche presenti a basso titolo. </li></ul><ul><li>La negatività sierologica non esclude la diagnosi </li></ul><ul><li>titolo ≥ 1:300 paz a rischio </li></ul><ul><li>Valutazione radiologica mediante TC e RMN </li></ul>
  36. 37. Diagnostica per immagini (1) <ul><li>TC cranio = lesioni focali singole o multiple, ipodense con spiccato enhancement della porzione periferica ( ring enhancement ). </li></ul><ul><li>Spesso è presente un’area di edema perilesionale che comprime e modifica la normale conformazione delle struttura cerebrali circostanti. </li></ul>
  37. 38. Diagnostica per immagini (2) <ul><li>RMN = più sensibile delle lesioni cerebrali e della risposta alla terapia. </li></ul><ul><li>In T1 = un’area ipointensa </li></ul><ul><li>In T2 = area iperintensa . </li></ul><ul><li>Dopo somministrazione del m.d.c (gadolinio) la lesione assume il caratteristico aspetto ad anello ( ring enhancement). </li></ul><ul><li>La PET con 18 FDG consente di distinguere lesioni cerebrali di natura infettiva da lesioni cerebrali maligne. </li></ul>
  38. 39. (1.2-2.4 g) 2-4 g/day po da - modificato Terapia <ul><li>Terapia steroidea per la presenza di edema perilesionale: Desametazone 25 mg/die </li></ul><ul><li>Anticonvulsivanti </li></ul>
  39. 40. Risposta alla terapia <ul><li>Un miglioramento delle condizioni cliniche si realizza dopo circa una settimana nel 60-70% dei pazienti. </li></ul><ul><li>Un miglioramento del quadro radiologico (TC o RMN) si evidenzia a distanza di circa 2 settimane dall’inizio della terapia </li></ul>
  40. 41. <ul><li>RM encefalo T1 </li></ul>T1
  41. 42. RM encefalo (T2)
  42. 43. RM encefalo
  43. 44. RM encefalo

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