Carcinoma tiroideo e terapia con radioiodio

822 views

Published on

Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
822
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
2
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Carcinoma tiroideo e terapia con radioiodio

  1. 1. Centro Malattie della Tiroide Arcispedale “S. Maria Nuova” Reggio Emilia Rete Endocrinologica Provinciale TERAPIA ADIUVANTEABLATIVA con 131-IODIO Indicazioni Michele Zini U.O. di Endocrinologia - Arcispedale “S. Maria Nuova”, Reggio Emilia michele.zini@asmn.re.it 2 maggio 2005 Michele Zini
  2. 2. Centro della Tiroide - Reggio Emilia Incontro interdisciplinare: IL CARCINOMA TIROIDEO DIFFERENZIATO: “The extent of thyroidectomy” 19 giugno 2000 Michele Zini
  3. 3. La NOSTRA SITUAZIONE ATTUALE • Virtualmente tutti i nostri pazienti sottoposti a tiroidectomia totale per carcinoma tiroideo differenziato vengono trattati con 131-iodio a scopo adiuvante/ablativo • La terapia con 131-iodio ha un costo biologico basso ma non inesistente • Alcuni sostengono che la terapia con 131-iodio non deve essere utilizzata in alcuni sottogruppi di pazienti Michele Zini
  4. 4. TOSSICITA’ da 131-IODIO • acuta (nausea, vomito, epigastralgia, scialoadenite, xerostomia,, disgeusia • cronica •gonadica •genetica •carcinogenesi Michele Zini
  5. 5. Tossicità da 131-iodio: OVAIO Ceccarelli C et al., JCE&M 86: 3512-3515, 2001 Michele Zini
  6. 6. Tossicità da 131-iodio: TESTICOLO Hyer S et al., Clinical Endocrinology (2002) 56, 755–758 Michele Zini
  7. 7. Tossicità da 131-iodio: DANNO GENETICO - nessuna evidenza di effetto genetico significativo in due grandi studi sui figli di donne irradiate sulla pelvi in età pediatrica o adolescenza - aumentata frequenza di aborto precoce nei 12 mesi successivi alla terapia Hawkins MM. J Natl Cancer Inst. 1991;83:1643– 1650. Mulvihill JJ et al.Lancet. 1991;338:1202–1203. Schlumberger M et al. J Nucl Med. 1996;37:606–612. Michele Zini
  8. 8. Tossicità da 131-iodio: SECONDA NEOPLASIA “Cumulative activity of 131I was not related to the risk.” Berthe E et al., Eur J Nucl Med Mol Imaging (2004) 31:685–691 Michele Zini
  9. 9. Tossicità da 131-iodio: SECONDA NEOPLASIA SEDE RISCHIO RELATIVO (95% I.C.) Ghiandole salivari Osso e tessuti molli Organi genitali femminili Utero Leucemia 7.5 4.0 2.2 2.3 2.5 (1.2-143.0) Almeno 1 seconda neoplasia 1.2 (1.0-1.4) Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003 (1.5-12.4) (1.3-3.9) (1.2-4.7) (1.0-7.4) Michele Zini
  10. 10. Tossicità da 131-iodio: SECONDA NEOPLASIA RELAZIONE DOSE-EFFETTO – Tumori solidi Dose 131-iodio (mCi) <5 5 - 100 100 - 200 200 - 550 > 550 Rischio Relativo (IC 95%) TUMORI SOLIDI LEUCEMIE 1 (riferimento) 1.2 (0.9-1.5) 0.9 (0.7–1.2) 1.4 (1.0–2.1) 1.5 (0.8–2.6) Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003 1 (riferimento) 1.4 (0.3-6.6) 2.6 (0.5–11.8) Michele Zini
  11. 11. Tossicità da 131-iodio: SECONDA NEOPLASIA “These results strongly highlight the necessity to delineate the indications of 131-I treatment in thyroid cancer patients in order to restrict its use to patients in whom clinical benefits are expected.” Rubino C et al., Br J Cancer 89: 1638-1644, 2003 Michele Zini
  12. 12. TOSSICITA’ da 131-IODIO - sintesi • Il rischio relativo di secondo carcinoma o leucemia è limitato ma non assente • Il rischio è grossolanamente proporzionale alla attività cumulativa di 131-I somministrata (>500 mCi). • Gli studi condotti su discendenti di pazienti trattati con 131-I hanno evidenziato: • nessun incremento di malformazioni • aumento degli aborti spontanei in caso di terapia con attività elevate nell’anno precedente il concepimento. Michele Zini
  13. 13. SCOPO DI QUESTO INCONTRO • Identificare gli ambiti di appropriatezza clinica per la terapia adiuvante/ablativa con 131-iodio • analisi della letteratura con metodo EBM • discussione e confronto • Redigere un documento condiviso contenente le conclusioni raggiunte • Applicare quanto deciso Michele Zini
  14. 14. METODI Ricerca in Medline: Lavori pertinenti: "Thyroid Neoplasms"[MeSH] AND "Iodine Radioisotopes"[MeSH] Lavori rilevanti: PROGNOSI (incidence[MeSH:noexp] OR mortality[MeSH Terms] OR follow up studies[MeSH:noexp] OR prognos*[Text Word] OR predict*[Text Word] OR course*[Text Word]) Lavori rilevanti: TERAPIA ((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms] OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading]) Ricerca in Cochrane Library Ricerca in National Guidelines Clearinghouse Michele Zini
  15. 15. RISULTATI DELLA RICERCA Eyeball analysis: - nessuno studio clinico randomizzato e controllato - alcuni studi osservazionali (retrospettivi di coorte) - 1 meta-analisi - alcune linee-guida - numerose review Michele Zini
  16. 16. Natural history, Treatment, and Course of Papillary Thyroid Carcinoma De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990 RAI no RAI Michele Zini
  17. 17. De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990 Michele Zini
  18. 18. De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990 “By χ2 analysis, absence of ablation was associated with increased risk of recurrence among: • all patients • class I and II patients • class I and II patients with tumors more than 1 cm. in size. Absence of ablation was associated with a significantly increased incidence of deaths among class I and II patients with tumors larger than 1 cm.” Michele Zini
  19. 19. De Groot LJ et al., JCE&M 71: 414-424, 1990 “In patients class I and II and with tumors larger than 1 cm. our data support the use of lobectomy on the involved side plus at least a contralateral subtotal lobectomy, followed by 131I ablation of residual thyroid tissue.” ”Our data do not prove the value of bilateral operation and 131I ablation in tumors less than 1 cm in size.” Michele Zini
  20. 20. Long-term Impact of Initial Surgical and Medical Therapy on Papillary and Follicular Thyroid Cancer Mazzaferri EL et al., Am J Med 97: 418-428, 1994 Death at 20 Tumor diameter (cm) 10 30 years <1.5 (n = 289) 1 (0.4%) 0 (0.4%) 0 (0.4%) 1.5 – 4.4 (n = 683) 18 (3%) 10 (6%) 4 (7%) >4.4 (n = 142) 18 (17%) 1 (18%) 0 (18%) “Tumor smaller than 1.5 cm that are completely confined to the thyroid have such low recurrence and mortality rates that total thyroid ablation is not routinely necessary.” Michele Zini
  21. 21. The Results of Various Modalities of Treatment of Well Differentiated Thyroid Carcinoma: A Retrospective Review of 1599 Patients Samaan NA et al., J Clin Endocrinol Metab 75: 714-720, 1992 MD Anderson Cancer Center Michele Zini
  22. 22. Stage I TNM patients 10 years rates Local Cancer specific recurrence death No RAI RAI 12 / 81 0 / 81 4 / 87 0 / 87 P = 0.038 P=1 Michele Zini
  23. 23. Hay ID, Thompson GB et al., World J Surg. 26, 879–885, 2002 Michele Zini
  24. 24. Hay ID, Thompson GB et al., World J Surg. 26, 879–885, 2002 Michele Zini
  25. 25. Hay ID, Thompson GB et al., World J Surg. 26, 879–885, 2002 Michele Zini
  26. 26. Pooled data from 23 cohort studies Almost all low-risk patients (TNM stage I and stage II) Michele Zini
  27. 27. Michele Zini
  28. 28. Michele Zini
  29. 29. Michele Zini
  30. 30. Michele Zini
  31. 31. LIMITI & BIAS - meta-analisi di studi osservazionali non randomizzati - inclusione di alcuni pazienti ad alto rischio - follow-up non sempre completi - dati originali non sempre disponibili - la “recidiva” non è definita in modo sempre chiaro - differenti metodi di stadiazione Michele Zini
  32. 32. Michele Zini
  33. 33. Comment by Bryan R Haugen: Comment by Ernest Mazzaferri: Michele Zini
  34. 34. Waiting for a large RCT Michele Zini
  35. 35. 1995 Michele Zini
  36. 36. American Thyroid Association Michele Zini
  37. 37. MJ Schlumberger NEJM 338: 297-306, 1998 Michele Zini
  38. 38. Michele Zini
  39. 39. Michele Zini
  40. 40. Michele Zini
  41. 41. Michele Zini
  42. 42. Michele Zini
  43. 43. Michele Zini
  44. 44. Michele Zini
  45. 45. CONCLUSIONI La terapia adiuvante-ablativa con 131-iodio: • è di documentata efficacia nei pazienti con carcinoma tiroideo differenziato a rischio medio e alto • la sua efficacia non è dimostrata con sufficiente evidenza nei pazienti a basso rischio • la tossicità e gli effetti collaterali della terapia sono bassi ma non nulli Michele Zini
  46. 46. PROPOSTA per la discussione Nei pazienti con le seguenti caratteristiche la terapia può essere evitata: istologia di ca. papillare +  pT1N0M0 con diametro < 1 cm. +  tireoglobulina in sospensione di terapia < 5 ng/ml  Michele Zini
  47. 47. PERCORSO POSTOPERATORIO per i PAZIENTI NON ABLATI - WBS in sospensione ? - quando ? - quante ? - Tireoglobulina in sospensione ? - Quando procedere con ablazione ? Michele Zini
  48. 48. “C’è un’impotenza collettiva, la quale nasce da tutto quell’ignoto che gli sforzi degli investigatori passati e presenti non han potuto dissipare. Però c’è anche un’impotenza individuale, che nasce dall’uso o manchevole o errato delle nozioni che già fan parte del nostro comune possesso intellettuale. Dunque la mira d’un insegnante dovrebbe tendere sopra tutto a diffondere il retto uso del noto”. Augusto Murri, 1908 Michele Zini

×