1. Pasien wanita berumur 83 tahun dirawat di rumah sakit karena sesak napas dan batuk dahak berwarna kuning. 2. Pemeriksaan fisik menunjukkan adanya dispneu, takikardi ireguler, deviasi trakea ke kiri, dan bunyi paru kasar. 3. Diagnosis awal pasien mengalami infeksi paru (CAP), fibrosis paru, anemia ringan, hiponatremia, dan gagal jantung stadium B.

1. LAPORAN JAGA PASIEN BARU
senin, 1 September 2015

2. IDENTITAS PENDERITA
• Nama : Ny. S
• Umur : 83 tahun
• Alamat : Sampangan, Semarang
• Ruang : R6A
• MRS : 1 September 2015 jam 23:00
• No CM : C277203
• Status : BPJS

3. Anamnesis
• Keluhan utama : Sesak napas
• RPS
3 bulan pasien mengeluh sesak napas. Sesak dirasakan terus
menerus sepanjang hari memberat dalam 3 hari terakhir. Sesak
membuat pasien tidak dapat beraktifitas dan hanya mampu
berbaring.
Sesak napas disertai dengan batuk (+), dahak (+) warna kuning
kental, darah (-).BB turun (+) keringat malam hari (+) Demam (-),
mual (-), muntah (-), kaki bengkak (-),berdebar debar (-), nyeri
dada (-), tidur dengan bantal tinggi (-), terbangun karena sesak (-)
BAK dan BAB biasa, tidak ada keluhan

4. • RPD
• Riwayat pengobatan TB paru belum jelas
• Riwayat sakit jantung (-)
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat kencing manis (-)
• Riwayat operasi kista ovarii th 2014
• RPK
• Riwayat sakit paru-paru (-)
• Riwayat sakit jantung (-)
• Riwayat darah tinggi (-)
• Riwayat kencing manis (-)
• RSE
Pasien sudah tidak bekerja, memiliki 2 orang anak, sudah mandiri,
pengobatan dengan BPJS

5. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum: lemah, dispneu (+), terpasang O2 nasal kanul 3lpm
Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4 V5 M6 =15
Tanda vital :
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 104 x/menit, ireguler, isi dan tegangan cukup
Suhu : 36,7o C (axiller)
Laju pernafasan : 28 x/menit (Kussmaul (-))
Kulit : turgor cukup
Mata : konjungtiva palpebra pucat -/-, sklera ikterik -/-
Mulut : pursed lip breathing (-)

6. Leher : JVP R+1
trakea deviasi kiri
pembesaran nnll colli -/-
Thoraks :simetris, retraksi (-)
Paru-paru depan belakang
I : simetris statis dinamis
P : stem fremitus kiri atas<kanan
P : redup SIC II-IV kiri
A : SD bronchial, RBK SIC II kebawah
paru kanan, RBK IV kebawah paru kiri
Jantung :
I : Iktus kordis tampak di SIC V 2 cm lat
LMCS
P : Iktus kordis teraba di SIC V 2 cm
lateral linea mid clavicula sinistra,
kuat angkat, melebar,
pulsasi parasternal (-), pulsasi
epigastrial (-), sternal lift (-)
P : batas atas pada SIC II LPS sinistra
batas kanan pada LPS dextra
batas kiri sesuai iktus kordis
A : bunyi jantung I-II murni, bising (-),
gallop (-)
Abdomen :
I : datar
A : bising usus (+) normal
P : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak
alih (-), area Traube timpani, LS 9 cm
P : supel, hepar teraba 1 jari BAC dan lien
tak teraba,
Ekstremitas Superior Inferior
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Clubbing Finger -/-

7. Laboratorium 1/9/2015 SATUAN NILAI NORMAL
Hemoglobin 11.4 gr% 13.00 – 16.00
Hematokrit 35.7 % 40 – 54
Eritrosit 4,6 Juta/mmk 4.4 – 5.9
MCH 27.7 pg 27.00 – 32.00
MCV 77,3 fL 76.00 – 96.00
MCHC 31.9 gr/dL 29.00 – 36.00
Leukosit 16,4 ribu/mmk 4.00 – 11.00
Trombosit 360 ribu/mmk 150.0 – 400.0
GDS 160 mg/dL 80 – 160
ureum 52 mg/dL 15-39
kreatinin 1,0 mg/dL 0,6-1,3
magnesium 0,98 Mmol/L 0,74-0,99
calcium 2,01 Mmol/L 2,12-2,52
natrium 129 Mmol/L 136-145
kalium 3,7 Mmol/L 3,5-5,1
chlorida 95 Mmol/L 98-107

9. EKG 23/05/2015 pkl 18:00 wib

10. PEMERIKSAAN HASIL
Irama Sinus, ireguler
Frekuensi 104 x
Axis Right axis
Gelombang P 0,08 detik, P pulmonal (-), P mitral (-)
PR interval 0,12 detik
QRS complex 0,08 detik,
Q patologis (-)
Segmen ST Isoelektrik
Gelombang T T inverted (-) tall t (-)
R/S di V1 <1, S di V1/V2 + R di V5/V6 < 35
Kesan Sinusaritmia

11. Daftar abnormalitas
1. Sesak napas
2. Batuk dahak + kuning
3. BB turun
4. Dyspneu
5. Takikardi ireguler
6. Deviasi trakea ke kiri
7. SD bronchial, RBK
(+/+)
8. Anemia NN
9. Lekositosis
10. hiponatremia
11. ekg

12. No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Inaktif Tanggal
1 CAP 1/09/2015
2 Fibrosis paru 1/09/2015
3 Anemia NN 1/09/2015
4 Hiponatremia 1/09/2015
5 Heart failure st B 1/09/2015
DAFTAR MASALAH

13. RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. CAP
Assesment : Etiologi: spesifik
non spesifik
Plan
Dx: Pemeriksaan sputum bta 3x gram, jamur, kultur sputum
Rx : O2 nasal kanul 3 lpm
Infus NaCl 0,9% 20 tetes/menit
inj ceftriakson 2 gr/24jam iv
N-Acetylsistein 200 mg/8 jam PO
nebul atroven: berotec: bisolvon:nacl /4jam
Mx: kutv, ancaman gagal nafas
Ex : memberitahukan pasien untuk menampung dahaknya untuk dilakukan
pemeriiksaan lebih lanjut

14. Problem 2. fibrosis paru
Assesment : Etiologi: TB??
Plan
Dx: Pemeriksaan sputum bta 3x gram, jamur, kultur sputum
Rx : O2 nasal kanul 3 lpm
Infus NaCl 0,9% 20 tetes/menit
Mx: kutv, ancaman gagal nafas
Ex : memberitahukan pasien untuk menampung dahaknya untuk dilakukan
pemeriiksaan lebih lanjut

15. Problem 3. Anemia ringan Normositik Normokromik
Assessment : Anemia pada penyakit kronis
perdarahan
Initial Plan
Dx : Gambaran darah tepi, Hitung jenis, retikulosit
Rx : -
Mx : KU TV, Hb
Ex : menghabiskan makanan dari rumah sakit
Problem 4. hiponatremia
Assessment : absolut
relatif
Initial Plan
Dx : elektrolit urin
Rx : Nacl caps 500mg/8jam
Mx : elektrolit
Ex : akan dilakukan pemeriksaan urin

16. Problem 5. heart failure stage B
Assessment : kelainan struktural jantung??
Initial Plan
Dx : echocardiografi
Rx :
Mx : ekg
Ex : akan dilakukan pemeriksaan ekg rutin