ÁP DỤNG THANG ĐIỂM APACHE II TRONG ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP Phí tải .20.000đ liên hệ quangthuboss@gmail.com

1. NGUYỄN QUANG HÒA
ÁP DỤNG THANG ĐIỂM APACHE II TRONG
ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG VÀ TIÊN LƯỢNG TỬ
VONG Ở BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. BẾ HỒNG THU

2. 2
MỞ ĐẦU
 Tiên lượng bệnh nhân nhập viện rất quan trọng
 Nhiều hệ thống thang điểm (HTTĐ) đánh giá độ nặng và tiên
lượng được áp dụng: APACHE, SAPS, PSS…
 APACHE II: Chủ yếu áp dụng ở BN ICU, áp dụng ở một số
nhóm bệnh ngộ độc.
 PSS có giá trị tiên lượng thấp.
 VN: Chưa có nghiên cứu áp dụng APACHE II ở bệnh nhân ngộ
độc nặng.

3. 3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
 Nghiên cứu áp dụng thang điểm APACHE II trong chẩn
đoán độ nặng và tiên lượng tử vong ở bệnh nhân ngộ độc
cấp.
 Đối chiếu giá trị thang điểm APACHE II với thang điểm PSS
trong đánh giá độ nặng ở bệnh nhân ngộ độc cấp.

4. TỔNG QUAN: Thang điểm APACHE II
4

5. APACHE II áp d ng r ng rãi b nh nhân ICU…ụ ộ ở ệ
BN ng đ c: Eizadi Mood (2007), Sam KG (2009)ộ ộ
ng đ c phospho h u c , Huang NC (2006) ng đ cộ ộ ữ ơ ộ ộ
paraquat.
TỔNG QUAN
5

6. 6
TỔNG QUAN: Thang đi m PSSể
 Xây d ng t năm 1990 b i EAPCCT và áp d ng t 1994ự ừ ở ụ ừ
 Phân lo i m c đ n ng c a b nh nhân ng đ c d a vàoạ ứ ộ ặ ủ ệ ộ ộ ự
các d u hi u lâm sàng và c n lâm sàngấ ệ ậ
 Phân thành 5 m c đ : 0 (bình th ng), 1 (Nh ), 2 (Trungứ ộ ườ ẹ
bình), 3 (n ng) và 4 (t vong).ặ ử
 Đánh giá d a trên các c quan: Tiêu hóa, hô h p, th nự ơ ấ ầ
kinh, tim m ch, chuy n hóa, gan, th n, máu, c , t nạ ể ậ ơ ổ
th ng t i ch trên da, t n th ng m t, t n th ng t iươ ạ ỗ ổ ươ ắ ổ ươ ạ
ch c t và v t đ t.ỗ ắ ế ố

7. 7
TỔNG QUAN
Các nghiên c u v PSSứ ề
 Ph n l n các nghiên c u b nh nhân ng đ c đ u sầ ớ ứ ở ệ ộ ộ ề ử
d ng thang đi m PSS trong phân lo i đ n ng.ụ ể ạ ộ ặ
 Vi t Nam: NC áp d ng thang đi m PSS c a Nguy n Thệ ụ ể ủ ễ ị
Thanh Tâm 2001

8. 8
II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.1. Đ i t ng nghiên c u:ố ượ ứ
 Tiêu chu n l a ch n: B nh nhân nh p trung tâmẩ ự ọ ệ ậ
Ch ng đ c t 8/2009 – 8/2011ố ộ ừ
 Tiêu chu n lo i tr :ẩ ạ ừ
- D i 16 tu i, b ng, PT tim m ch, b nh m ch vành.ướ ổ ỏ ạ ệ ạ
- Có h n 2 thông s (LS/CLS) c a các ch s đ n ng khôngơ ố ủ ỉ ố ộ ặ
đ c theo dõi và ghi nh n t i th i đi m đánh giá.ượ ậ ạ ờ ể
- BN chuy n vi n không theo dõi đ cể ệ ượ

9. 9
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.2. Ph ng pháp nghiên c u:ươ ứ
2.2.1. Thi t k nghiên c uế ế ứ
Nghiên c u h i c u, mô tứ ồ ứ ả
2.2.2. Ph ng ti n và đ a đi mươ ệ ị ể
Ph ng ti n: B câu h i, h s b nh ánươ ệ ộ ỏ ồ ơ ệ
Đ a đi m: Trung tâm Ch ng đ cị ể ố ộ
2.2.3. C m uỡ ẫ :
n = Z2 x p(1 – p)/d 2
n = 246

10. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.2.4. Các ch tiêu nghiên c uỉ ứ
- Các thông s đ c l y d a trên các ch s có trong 2ố ượ ấ ự ỉ ố
thang đi m APACHE II, PSS.ể
- Thông tin chung: h và tên, tu i, gi i, ngh nghi pọ ổ ớ ề ệ
- Các ch s lâm sàng ( x u nh t 24, 48, 72h)ỉ ố ấ ấ
- Các ch s c n lâm sàng (x u nh t 24, 48, 72h)ỉ ố ậ ấ ấ
- Tính đi m APACHE II và t l t vong c tínhể ỷ ệ ử ướ
- M c đ n ng c a PSSứ ộ ặ ủ
- Tình tr ng lúc ra vi n: S ng, t vong/n ng xin vạ ệ ố ử ặ ề
- Ch n đoán cu i cùng: ICD 10ẩ ố
10

11. 11
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Bi n nghiên c u cho m c tiêu 1ế ứ ụ :
 Đi m APACHE II trong 24h đ u sau khi nh p vi nể ầ ậ ệ
 T l t vong c tính theo APACHE IIỷ ệ ử ướ
 K t qu đi u tr : Nhóm I (Kh i/đ ra vi n) và Nhóm II (n ngế ả ề ị ỏ ỡ ệ ặ
xin v /t vong).ề ử
 Nguyên nhân gây b nhệ
Bi n nghiên c u cho m c tiêu 2ế ứ ụ :
 Phân đ PSSộ
 Đi m APACHE II và t l t vong c tínhể ỷ ệ ử ướ

12. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
2.2.5. X lý và đánh giá k t quử ế ả
- So sánh các k t qu theo các nhóm: Nhóm chung, nhómế ả
theo t ng căn nguyên th ng g pừ ườ ặ .
• Đánh giá kh năng phân lo i: Tính di n tích d i đ ngả ạ ệ ướ ườ
cong ROC, tìm đi m c t.ể ắ
• Đánh giá kh năng phân đ : Chia theo m c đi m và nguyả ộ ứ ể
c t vong c a APACHE II đ i v i m i nhóm b nh.ơ ử ủ ố ớ ỗ ệ
- Đ i chi u APACHE II v i PSSố ế ớ
- K t qu đ c x lý theo các thu t toán th ng kê y h c: di nế ả ượ ử ậ ố ọ ệ
tích d i đ ng cong ROC, tính trung bình, so sánh khiướ ườ
bình ph ng.ươ 12

13. 13
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
 M u nghiên c u: 296 b nh nhânẫ ứ ệ
 Tu i: Trung bình 37.3, cao nh t 87, th p nh t 16.ổ ấ ấ ấ
 Gi i: Nam 63,9% (136), N 36,1% (75)ớ ữ
 K t qu đi u tr :ế ả ề ị
n đ nh ra vi n: 222 (75%)Ổ ị ệ
N ng xin v và t vong: 74 (25%)ặ ề ử
 Đi m APACHE II cao nh t 42 và th p nh t 0, trung bìnhể ấ ấ ấ
11,45
 Th i gian n m vi n trung bình: 7.34 ngàyờ ằ ệ

14. S b nh nhân ng đ c theo tác nhân chínhố ệ ộ ộ
14
STT Tác nhân gây ng đ cộ ộ n %
1 R n c nắ ắ 71 24
2 Gardenal 61 20.6
3 Paraquat 56 18.9
4 Phospho h u c và HCBVTV khácữ ơ 33 11
5 R uượ 30 10.1
6 Khác 45 15.3
T ng sổ ố 296 100

15. Đ c đi m c a 2 nhóm kh i/đ ra vi n và nhómặ ể ủ ỏ ỡ ệ
t vong/n ng xin vử ặ ề
15
Thông số Nhóm kh i/đỏ ỡ
ra vi nệ
Nhóm tử
vong/n ng xinặ
về
p
S l ngố ượ 222 74
Tu i trung bìnhổ 38,7 ± 14,5 33,4 ± 16,4 < 0,05
Gi i: Namớ
Nữ
78 (35,5%)
142 (64,5%)
29 (38,2%)
47 (61,8%)
Đi m APACHE IIể 9,9 ± 6,5 16,1 ± 9,8 < 0,001
S ngày n m vi nố ằ ệ 7 ± 6,9 5 ± 8,3 < 0,05

16. 3.2. Giá tr d báo t vong c a APACHE IIị ự ử ủ
(M c tiêu 1ụ )
3.2.1. Giá tr phân lo i c a APACHE II lúc vào vi nị ạ ủ ệ
 AUC: 0,767 v i CI:ớ
0,693 -0,842; p < 0,05.
 Đi m c t 8, v i để ắ ớ ộ
nh y 0,86 và đ đ cạ ộ ặ
hi u 0,52.ệ
16

17. 3.2.2. Giá tr phân đ c a thang đi m APACHE II nhómị ộ ủ ể ở
chung
- Phân lo i m c đi m APACHE II:ạ ứ ể
Đi mể
APACHE II
S ngố T vongử
n % n %
0-9 109 85.8 18 14.2
10-14 58 71.6 23 28.4
15-19 37 75.5 10 24.5
20-24 9 52.8 8 47.2
25-29 6 54.5 5 45.5
≥ 30 1 9.1 10 90.9
T ng sổ ố 222 75 74 25
17

18. 3.2.2. Giá tr phân đ c a thang đi m APACHE II nhómị ộ ủ ể ở
chung
- So sánh t l t vong th c t v i t vong d báo:ỷ ệ ử ự ế ớ ử ự
Nguy cơ
t vongử
Th c tự ế D báoự p
Ch tế S ngố Ch tế S ngố
0,0 - < 0,1 19 108 7.6 119.6 < 0,05
0,1 - < 0,2 23 58 11.9 69.2
0,2 - < 0,3 6 33 9.5 29.6
> 0,05
0,3 - < 0,4 6 15 7.5 13.7
0,4 - < 0,6 9 5 7.6 6.8
≥ 0,6 11 3 10.9 3.1
T ng sổ ố 74 222 54 242 > 0,05
18

19. nguyên nhân
3.2.1. Giá tr d báo t vong c a APACHE II nhóm b nh nhân r nị ự ử ủ ệ ắ
c nắ
 AUC: 0,922 v i CI:ớ
0,834 -1; p < 0,05.
 Đi m c t 6, v i để ắ ớ ộ
nh y 1 và đ đ c hi uạ ộ ặ ệ
0,75.
19

20. - So sánh t l t vong th c t v i t vong d báo:ỷ ệ ử ự ế ớ ử ự
Nguy cơ
t vongử
Th c tự ế D báoự p
Ch tế S ngố Ch tế S ngố
0,0 - < 0,1 1 61 3 59 < 0.05
0,1 - < 0,2 1 7 1.2 6.8 > 0.05
0,2 - < 0,3 0 0 0 0
0,3 - < 0,4 0 0 0 0
0,4 - < 0,6 0 0 0 0
≥ 0,6 1 0 0.76 0.34 > 0.05
T ng sổ ố 3 68 4.96 66.04 < 0.05
20

21. 3.2.2. Giá tr d báo t vong c a APACHE II nhóm b nh nhân ngị ự ử ủ ệ ộ
đ c Gardenalộ
 AUC: 0,975 v i CI:ớ
0,934 -1,016; p < 0,05.
 Đi m c t 20, v i để ắ ớ ộ
nh y 1 và đ đ c hi uạ ộ ặ ệ
0,76.
21

22. - So sánh t l t vong th c t v i t vong d báo:ỷ ệ ử ự ế ớ ử ự
Nguy cơ
t vongử
Th c tự ế D báoự p
Ch tế S ngố Ch tế S ngố
0,0 - < 0,1 0 13 0,94 12,06
0,1 - < 0,2 0 26 3,8 22,2
0,2 - < 0,3 0 14 3,2 11,8
0,3 - < 0,4 1 6 2,45 4,55 < 0,05
0,4 - < 0,6 0 1 0,53 0,47
≥ 0,6 0 0 0 0
T ng sổ ố 1 60 10,92 50,08 < 0,05
22

23. 3.2.3. Giá tr d báo t vong c a APACHE II nhóm b nh nhân ngị ự ử ủ ệ ộ
đ c Paraquat ngày 1 và ngày 3ộ
 AUC: 0,545
23

24. Giá tr d báo t vong c a APACHE II nhóm b nh nhân ng đ cị ự ử ủ ệ ộ ộ
Paraquat ngày 3
 AUC: 0,988; CI: 0,934-
1,033
 Đi m c t 9, đ nh yể ắ ộ ạ
0,922 và đ đ c hi uộ ặ ệ
0,98
 Huang NC (2006) : 0,893 24

25. - So sánh t l t vong th c t v i t vong d báo nhómỷ ệ ử ự ế ớ ử ự
paraquat
Nguy cơ
t vongử
Th c tự ế D báoự p
Ch tế S ngố Ch tế S ngố
0,0 - < 0,1 17 1 1.16 16.84
0,1 - < 0,2 19 0 2.75 16.25
0,2 - < 0,3 4 0 0.93 3.07
0,3 - < 0,4 3 0 1.03 2.97
0,4 - < 0,6 5 0 2.57 2.43
≥ 0,6 7 0 5.91 1.09
T ng sổ ố 55 1 14.35 41.65 > 0.05
25

26. 3.2.4. Giá tr d báo t vong c a APACHE II nhóm b nh nhân ngị ự ử ủ ệ ộ
đ c phospho h u c và các HCBVTV khácộ ữ ơ
 AUC: 0,781 v i CI:ớ
0,612 -0,95; p < 0,05.
 Đi m c t 14, v i để ắ ớ ộ
nh y 0,9 và đ đ cạ ộ ặ
hi u 0,52.ệ
 Eizadi-Mood (2007): 0,902
 Sungurtekin H (2006): 0,791
26

27. - So sánh t l t vong th c t v i t vong d báo:ỷ ệ ử ự ế ớ ử ự
Nguy cơ
t vongử
Th c tự ế D báoự p
Ch tế S ngố Ch tế S ngố
0,0 - < 0,1 0 7 0,43 6,57
0,1 - < 0,2 0 7 0,96 6,04
0,2 - < 0,3 2 8 2,45 7,55
0,3 - < 0,4 2 3 1,78 3,22
0,4 - < 0,6 1 1 1,03 0,97
≥ 0,6 1 1 1,52 0,49
T ng sổ ố 6 27 8,16 24,84 > 0,05
27

28. 3.2.5. Giá tr d báo t vong c a APACHE II nhóm b nh nhân ngị ự ử ủ ệ ộ
đ c r uộ ượ
 AUC: 1 v i CI: 1-1; p >ớ
0,05.
 Đi m c t 28, v i để ắ ớ ộ
nh y 1 và đ đ c hi uạ ộ ặ ệ
0,98.
28

29. - So sánh t l t vong th c t v i t vong d báo:ỷ ệ ử ự ế ớ ử ự
Nguy cơ
t vongử
Th c tự ế D báoự p
Ch tế S ngố Ch tế S ngố
0,0 - < 0,1 0 12 0,84 11,16
0,1 - < 0,2 0 9 1,2 7,8
0,2 - < 0,3 0 2 0,52 1,48
0,3 - < 0,4 0 4 1,32 2,68
0,4 - < 0,6 0 1 0,42 0,58
≥ 0,6 1 1 1,31 0,69
T ng sổ ố 1 29 5,61 25,39 < 0,05
29

30. 3.3. Giá tr d báo t vong c a APACHE II chungị ự ử ủ
cho nhóm lo i tr paraquatạ ừ
 AUC: 0,827 v i CI:ớ
0,745 -0,909; p < 0,01.
 Đi m c t 14, v i để ắ ớ ộ
nh y 0,75 và đ đ cạ ộ ặ
hi u 0,51.ệ
30

31. - So sánh t l t vong th c t v i t vong d báo:ỷ ệ ử ự ế ớ ử ự
Nguy cơ
t vongử
Th c tự ế D báoự p
Ch tế S ngố Ch tế S ngố
0,0 - < 0,1 2 107 6,2 102,8
0,1 - < 0,2 4 58 9,05 52,95
0,2 - < 0,3 2 33 8,49 26,51
0,3 - < 0,4 3 15 6,3 11,7
0,4 - < 0,6 4 5 4,6 4,4
≥ 0,6 4 3 4,95 2,05
T ng sổ ố 19 221 39,59 200,41 < 0,05
31

32. (M c tiêu 2ụ )
3.3.1. Đ i chi u đi m APACHE II và phân đ PSSố ế ể ộ
chung
APACHE
II
Phân đ PSSộ
BT Nhẹ TB N ngặ T vongử
0-9 0 2 2 123 0
10-14 0 0 0 81 0
15-19 0 0 0 49 0
20-24 0 0 0 17 0
25-29 0 0 0 11 0
≥ 30 0 0 0 10 1
T ngổ 0 2 2 291 1
32

33. K T LU NẾ Ậ
 Giá tr đánh giá đ n ng và tiên l ng t vong b nh nhânị ộ ặ ượ ử ở ệ
ng đ c c p:ộ ộ ấ
 Đ t m c đ trung bình nhóm b nh nhân ng đ c chungạ ứ ộ ở ệ ộ ộ
 Đ t m c đ r t t t nhóm r n c n c v tiên l ng t vongạ ứ ộ ấ ố ở ắ ắ ả ề ượ ử
chung cho t ng cá th cũng nh t ng t ng nguy c .ừ ể ư ừ ầ ơ
 Đ t m c đ r t t t nhóm b nh nhân ng đ c Gardenal vàạ ứ ộ ấ ố ở ệ ộ ộ
ng đ c r u trong tiên l ng cho t ng cá th nh ng khộ ộ ượ ượ ừ ể ư ả
năng d báo cho t ng t ng nguy c ch a chính xác.ự ừ ầ ơ ư
 APACHE II không có giá tr d báo nguy c t vong b nhị ự ơ ử ở ệ
nhân ng đ c c p Paraquat, nh ng có th áp d ng ngàyộ ộ ấ ư ể ụ
th 3.ứ
 Đ i chi u thang đi m APACHE II và PSS :ố ế ể
 Hai h th ng thang đi m khác nhau nên không so sánhệ ố ể
đ cượ
33

34. KI N NGHẾ Ị
 Không nên áp d ng thang đi m APACHE II trong b nhụ ể ệ
nhân ng đ c c p.ộ ộ ấ
 C n có nghiên c u thêm v thang đi m APACHE II đ iầ ứ ề ể ố
v i b nh nhân ng đ c c p.ớ ệ ộ ộ ấ
34