hội chứng vành cấp.pdf

1. HC
VÀNH
C
P
1-6
H I CH NG VÀNH C P
Thi u máu cơ tim thư ng do v m ng xơ v a đ ng m ch S Huy t kh i m ch vành
Đ c đi m c a h i ch ng vành c p
Ch n đoán ĐTNk nđ nh NMCT k ST chênh NMCT ST chênh
Huy t kh i m ch vành M t ph n lòng m ch Toàn b
B nh s ĐTN m i kh i phát, ti n tri n, ho c xu t Đau khi ngh ngơi
hi n lúc ngh ngơi; thư ng 30 phút thư ng 30 phút
Đi n tâm đ ST chênh xu ng và/ho cT đ o ngư c ST chênh lên
Troponin/CK-MB
Ch n đoán phân bi t (nguyên nhân thi u máu/nh i máu cơ tim khác không do xơ v a)
• B nh m ch vành không do xơ v a
Co th t:Prinzmetal bi n đ i, do cocaine (6% đau ng c dùng cocaine gây ra NMCT)
Ph u thu t: t phát (viêm m ch, b nh mô liên k t, mang thai), Bóc tách ĐMC m r ng ngư c
(thư ng ĐMV ph iSNMCT thành dư i) ho c cơ h c (catheter, ph u thu t, ch n thương)
T c m ch: viêm n i tâm m c, van gi , c c máu đông thành tim, u niêm; huy t kh i Viêm
m ch: HC Kawasaki,viêm ĐM Takayasu, viêm quanh ĐM d ng nút, HC Churg-Strauss,
Lupusban đ , viêm kh p ph n ng
B m sinh: B t thư ng ĐMC/ ĐMP, các c u cơ (ph n trong thành)
• BMV đã đi u tr nhưngcnhu c u O2 cơ tim(cTST, thi u máu,h p ch )Sthi u máu“nhu c u”
• Viêm cơ tim (ho i t cơ tim, nhưng không do BMV); b nh cơ tim do nhi m đ c; đ ng gi p tim
Bi u hi n lâm sàng (JAMA 2005;294:2623)
• ĐTN đi n hình:đè n ng sau x. c/đau/th t l i lan lên c ,hàm,cánh tay khi g ng s c, gi m khi
ngh ngơi/ dùng NTG; trong HC vành c p:m i kh i phát, ti n tri n, xu t hi n khi ngh ngơi
• Tri u ch ng kèm theo: khó th ,vã m hôi, bu n nôn/nôn, đánh tr ng ng c, lơ mơ
• Nhi u trư ng h p NMCT(20%)k nh n bi t đư c do tri u ch ng im l ng ho c k đi n hình
Khám th c th
• D u hi u thi u máu: ti ng T4,ti ng th i 2/6 h van 2 lá do RL ch c năng cơ nhú,T2 tách đôi
• D u hi u suy tim: c áp l c TM c nh, ran n ph i, ti ng T3, h HA, l nh chi
• D u hi u XVĐM các vùng khác: ti ng th i ĐM c nh/ĐM đùi, m ch xa y u
Các xét nghi m ch n đoán
• ĐTĐ:ST chênh(lên/xu ng)T đ o ngư c,block nhánh trái kèm sóng Q cũ và R ti n tri n ch m
g i ý NMCT trư c đó. Đo ĐTĐ trong10p, kèm theo b t kì d u hi u thay đ i nào trong 6–12h;
ch n đoán NMCT ST chênh có block nhánh trái STc1mm cùng chi u QRS (ĐN 73%, ĐĐH
92%)ho c5mm trái chi u QRS(ĐN 31%ĐĐH 92%) b t kì CĐ nào(NEJM 1996;334:481)
Đ nh khu NMCT
Khu v c gi i ph u Chuy n đ o có STc Đ ng m ch
Vách V1–V2 Đo n g n ĐM liên th t trư c
Trư c V3–V4 ĐM liên th t trư c
M m tim V5–V6 Đo n xa ĐMLTT, ĐM mũ, ĐMV ph i
Bên DI, aVL ĐM mũ
Dư i DII, DIII, aVF ĐMV ph i (85%), ĐM mũ (15%)
V1–V2 V4R (đ nh y cao hơn) Đo n g n ĐMV ph i
Sau ST chênh xu ng V1–V3 ĐMV ph i/ĐM mũ
N u ĐTĐ k ch n đoán đư c và còn nghi ng , m c các CĐ bên (sau)(V7–V9) đ kh o sát các vùng xa c a
ĐM mũ.Ki m tra các CĐ trư c tim ph i bn NMCT thành dư i giúp phát hi n nh i máu th t ph i (STc
V4R, r t nh y).STc DIIIDII và k có STc DI/aVL g i ý t n thương ĐMV ph i hơn là ĐM mũ
• Men tim (Troponin,CK-MB): là XN ti p theo, 6–12h sau tri u ch ng kh i phát; tăng bách phân
v th 99 trong ch n đoán NMCT(xem bài“Đau ng c”); k tăng bn có HC vành c p T đ thanh
th i Creatinin, cTroponin S tiên lư ng x u (NEJM 2002;346:2047)
• CTA:đ i v i h p k đáng k ,giá tr d đoán(-) 98%;giá tr d đoán(+)ch 35%(JACC 2009;53:1642)
• Siêu âm tim: b t thư ng v n đ ng thành m i (ph thu c vào ngư i làm siêu âm tim)
ĐTN Prinzmetal
• Co th t m ch vànhS STc thoáng qua thư ng k ph i NMCT(nhưng NMCT,block nhĩ
th t,nh p nhanh th t có th x y ra)
• Thư ng ngư i tr , hút thu c lá, các r i lo n co th t m ch khác (đau n a đ u, HC Raynaud)
• Ch p m chS BMV k t c ngh n, co th t khu trú v i tăng thông khí, acetylcholine
• Đi u tr : Ch n Ca li u cao, Nitrates(NTG ng m dư i lư i n u c n), ch n ; ng ng hút thu c
• Co th t m ch do Cocaine: tránh ch n vì kích thích th th s làm co th t n ng hơn
Th t ph i

2. Kh năng x y ra HC vành c p
Tính ch t Cao Trung bình Th p
(có b t kì đ c đi m
dư i đây)
(k có kh năng cao và có (k có tính ch t cao/TB,
b t kì đi u nào dư i đây) có th có nh ng đ c đi m dư i)
B nh s đau ng c hay tay trái đau ng c hay tay trái tri u ch ng k đi n hình(đau ki u
như cơn ĐTN trư c đây tu i 70 màng ph i, nhói, đau t i 1 đi m)
ti n s BMV(g m NMCT) nam, đái tháo đư ng
Khám H HA, vã m hôi,Suytim B nh m ch ph i ho c
b nh tim m ch
xu t hi n đau khi s n n
sunghuy t, trào ngư c 2 lá
ĐTĐ STT(1mm), T đ o sóng Q cũ,STT(0.5–0.9mm) Sóng T ph ng/đ o ngư c (1
ngư c nhi u chuy n đ o T đ o ngư c (1mm) mm) nh ng CĐ mà R ưu th
Men tim Troponin/CK-MB Bình thư ng Bình thư ng
(Trích t Guideline ACC/AHA 2007 v ĐTN k n đ nh/NMCT k ST chênh, Circ 2007;116:e148)
Cách ti p c n
• N u ti n s có, ĐTĐ ch t ch đi m k ch n đoán đư c, làm l i ĐTĐ men tim sau 12h
• N u v n bình thư ng và thu c nhóm nguy cơ th p, tìm nguyên nhân khác gây đau ng c
• N u v n bình thư ng bn h t đau, k ph i NMCT, nhưng n u nghi ng d a vào ti n s , sau đó
v n ph i lo i tr ĐTN k n đ nh b ng np g ng s c đ đánh giá thi u máu (ho c CTA đ lo i
tr BMV); n u nguy cơ th p (tu i 70;k có BMV, b nh tim, ph i trư c đó; k ĐTN khi ngh ) có
th cho ra vi n sau 72h (0% ch t,0.5% có NMCT, Ann Emerg Med 2006;47:427)
N u k có nguy cơ th p, th a nh n và đánh giá thi u máu (np g ng s c hay can thi p)
• N u ĐTĐ/ch t ch đi m b t thư ng/thu c nhóm nguy cơ cao,thì CĐXĐ và đi u tr như sau
ĐTN k n đ nh/NMCT k ST chênh (HC vành c p k ST chênh )
Ch ng thi u máu và các đi u tr khác
Nitrates(ng m dư i lư i,u ng,ngoài da,TM) Ttri u ch ng đau ng c, k T t l t vong
Ch n : u ng; TM n u đau ti p di n, 13% T ti n tri n đ n NMCT (JAMA 1988;260:2259)
THA ho c c TST (n u k có suy tim) Ch ng ch đ nh n u TST50, HA tâm thu 90,
Metoprolol 5mg tiêm TM m i 5p 3 l n suy tim m c đ trung bình hay n ng, Block nhĩ th t
sau đó dùng 25–50mg đư ng u ng m i 6h đ II/III, co th t ph qu n n ng
đi u ch nh đ nh p tim t 50–60l/p
Ch n Ca (nondihydropyridines) N u k th dùng ch n do co th t ph qu n
ƯCMC ho c ƯCTT N u có suy tim ho c EF0.40 và HA tâm thu 100
Morphine Cân nh c n u tri u ch ng kéo dài ho c phù ph i. k
nên s d ng đ che l p tri u ch ng đau ng c kéo dài
Oxygen S d ng n u c n duy trì SaO2 90%
(C p nh t Guideline ACC/AHA 2007 s a đ i v ĐTN n đ nh/NMCT k ST chênh, Circ 2007;116:e148)
Li u pháp kháng ti u c u
Aspirin 50–70% Tch t/NMCT (NEJM 1988;319:1105)
162–325 mg 1 (1 li u nghi n/nhai) N u d ng v i aspirin dùng clopidogrel thay th
sau đó 75–325 mg/ngày (và dùng aspirin gi i m n c m)
Clopidogrel (ch n th th ADP) K t h p v i aspirin. 20% T b nh tim/NMCT/đ t qu
300mg 1 S 75 mg/ngày c hi u qu n u s d ng trư c khi làm PCI
(c n dùng 6 h đ n khi n đ nh) nhưng c n đ i 5 ngày sau khi ngưng clopidogrel đ
600mg 1S 150 mg/ngày 7ngày, có th T làm CABG (NEJM 2001;345:494; Lancet 2001;358:257)
Ch t/NMCT/đ t qu đ n 15% bn PCI 30% có th Tch c năng CYP2C19 S Tkháng ti u c u
(CURRENT/OASIS-7, ESC 2009) c u c nguy cơ thi u máu (NEJM 2009;360:354)
Prasugrel (ch n th th ADP) Nhanh hơn (30p) và tác d ng m nh hơn clopdogrel.
60mg 1 S 10mg/ngày 19% Tb nh tim/NMCT/đ t qu v i PCI hơn clopidogrel,
(? 5mg/ngày n u 60 kg) nhưngcch y máu(NEJM 2007;359:2001).Hi u qu bn
đái tháo đư ng(Circ 2008;118:1626) Tránh n u 75t;
h n ch n u có ti n s thi u máu thoáng qua/d d ng m ch.
Ticagrelor (ch n th th ADP) Nhanh (30p) và tác d ng m nh hơn clopdogrel.
180mg 1 S 90 mg 2 l n/ngày 16% Tb nh tim/NMCT/đ t qu 22% Tch t clopidogrel
thay đ i(ch c năng tiêu c u bt sau72h) nhưng c nguy cơ ch y máu bn k làm CABG
đư c xem xét b i c c qu n lí thu c Hoa Kì (NEJM 2009;361;1045) c t n su t khó th
c ch th th GP IIb/IIIa (GPI) Có th k t h p v i thu c kháng ti u c u b ng đư ng u ng
abciximab; eptifibatide; tirofiban hi u qu k rõ ràng v i dùng GPI trư c khi làm PCI
Truy n trong 2–24 h sau PCI và c nguy cơ ch y máu (NEJM 2009;360:2176)
(C p nh t Guideline ACC/AHA 2007 s a đ i v ĐTN n đ nh/NMCT k ST chênh, Circ 2007;116:e148)
HC
VÀNH
C
P
1-7
LWBK634-c01[01-42].qxd 7/7/10 2:36 PM Page 7 Aptara Inc

3. Li u pháp ch ng đông
Heparin không phân đo n (UFH) 24% T ch t/NMCT (JAMA 1996;276:811)
60 U/kg tiêm TM nhanh (t i đa 4000 U) đi u ch nh đ aPTT =1.5–2l n so v i nhóm
ch ng (50–70 giây)
12 U/kg/h (t i đa 1000 U/h)
Enoxaparin (heparin TLPT th p)1mg/kg Cân nh c thay vì dùng UFH10% Tch t/NMCT(JAMA
ng m dư i lư i 2l n/ngày 2–8ngày( 30mg 2004;292:89). Hi u qu l n nh t n u đi u tr b o t n.
tiêm TM nhanh)(1l n/ngày n u ĐTT Cr 30) Có th th c hi n PCI v i enoxaparin.
Bivalirudin ( c ch thrombin tr c ti p) Dùng thay th heparin bn gi m ti u c u do heparin.
0.75mg/kg tiêm TM nhanh lúc làm PCI V i đi u tr b o t n, bival. đơn đ c k th p hơn heparin
S 1.75mg/kg/h GPI (k có ý nghĩa, 8% cch t/NMCT/can thi p kh n
c p) v i 47% Tch y máu (NEJM 2006;355:2203).
Fondaparinux ( c ch Xa) Tương đương enox.17% Tt l t vong 38%Tch y máu
2.5 mg ng m dư i lư i 1l n/ngày trong 30ngày (NEJM 2006;354:1464). Tuy nhiêncnguy
cơ HK sau can thi p, ph i b sung UFH n u làm PCI.
Ch p m ch vành (Circ 2007;116:e148 2009;120:2271)
• Phương pháp b o t n ch p m ch có ch n l c
ĐT n i khoa trư c khi d ng np g ng s c;ch p m ch ch khi tái phát/ np g ng s c(+)m nh
• Phương pháp xâm nh p s mch p m ch thư ng quy trong 24–48h
N u có nguy cơ cao:thi u máu tái phát, Troponin,ST bi n đ i,ch s TIMI3,suytim,TEF,
PCI g n đây6 tháng,nh p nhanh th t dai d ng,làm CABG trư c đó,huy t đ ng k n đ nh
32%Ttái nh p vi n,16% T NMCT,k thay đ i t l t vong so v i phương pháp b o t n
c t l NMCT sau can thi p PCI cân b ng v i TT t l NMCT t phát
Hi u qu dài h n ch có kh năng phương pháp b o t n v i t l ch p m ch/PCI th p
T ch t/NMCT/thi u máu dai d ng n u can thi p trong vòng 24h so v i 36h (NEJM
2009;360:2165);h p lí đ can thi p bn nguy cơ cao(GRACE140)đ n trư c 12-24h
Thang đi m TIMI cho ĐTN k n đ nh/NMCT k ST chênh (JAMA 2000;284:825)
Tính toán ch s Áp d ng
Đ c đi m Đi m Ch s
Ch t/NMCT/can thi p
kh n c p trong 14 ngày
Ti n s 0–1 5%
Tu i 65 1 2 8%
3 y u t nguy cơ BMV 1 3 13%
Ti n s BMV (h p 50%) 1 4 20%
Dùng aspirin 7 ngày trư c 1 5 26%
Bi u hi n 6–7 41%
ĐTN n ng ( 2 cơn trong 24h) 1 BN nguy cơ cao (TIMI 3) nh n đư c
ST chênh 0.5mm 1 l i ích hơn t Herparin TLPT th p, c
Tăng men tim (troponin, CK-MB) 1 ch GP IIb/IIIa và ch p m ch s m
Ch s nguy cơ = t ng đi m (0–7) (JACC 2003;41:89S)
Sơ đ 1-2 Ti p c n ĐTN k n đ nh/NMCT k ST chênh
ACS
1-8
Đi u tr b o t n
NGUY CƠ TH P NGUY CƠ CAO
Troponin(+) ST↓≥0.5mm TIMI 3đ, có suy tim
Aspirin; clopidogrel (trư c ho c trong PCI)
UFH, ENOX ho c bival (ph thu c vào nơi can
thi p) ± c ch GP IIb/IIIa
Ch p m ch vành
↓
Nghi m pháp g ng s c khi
n đ nh và trư c khi ngưng
thi u máu
tái phát
Đi u tr n i khoa
thêm
GPI
Đi u tr n i khoa duy trì
Đi u tr n i khoa
Nguy cơ cao
Duke –11
t n thương l n (đ c bi t vùng trư c)
t n thương nhi u vùng
Nguy cơ th p
trong 24h
Aspirin clopidogrel
ENOX, fonda ho c UFH
Đi u tr xâm nh p
EF
PCI g n đây
CABG trư c đó
Troponin(-), k ST↓, TIMI 0–2đ, k suy tim
LWBK634-c01[01-42].qxd 7/7/10 2:36 PM Page 8 Aptara Inc
PCI (v i GPI n u k
có bival; cân nh c prasugrel so v i dopi)
CABG

4. NMCT ST chênh
Tái tư i máu
• Tái tư i máu s m (m ch bít ĐMV) là t i c p
• Trong BV có kh năng th c hi n PCI, m c tiêu là làm PCI thì đ u trong vòng 90p
• Trong BV k có kh năng th c hi n PCI, cân nh c chuy n bn đ n BV có kh năng th c hi n
PCI (xem dư i), ho c đi u tr tiêu s i huy t (TSH) trong vòng 30p.
• Đ ng đ vi c quy t đ nh th c hi n phương pháp nào làm ch m tr th i gian tái tư i máu.
PCI thì đ u (NEJM 2007;356:47)
• T t hơn TSH:27%Tch t,65%Ttái NMCT,54%Tđ t qu ,95%TXH n i s (Lancet 2003;361:13)
• Hút huy t kh i trong qt ch p m ch trư c khi đ t stent Tt l t vong (Lancet2008;371:1915)
• Chuy n đ n trung tâm đ làm PCI thì đ u có th t t hơn dùng TSH (NEJM 2003;349:733)
TSH so v i v n chuy n đ n BV có th làm PCI thì đ u
Đánh giá th i gian và nguy cơ
1. Th i gian c n thi t đ v n chuy n đ n phòng có kh năng làm PCI: th i gian c a-bóng
90p [c a-bóng]-[c a-kim] 1h ưu tiên chuy n bn đ làm PCI
2. Nguy cơ t NMCT ST chênh: bn nguy cơ cao (s c) t t hơn v i tái tư i mau can thi p
3. Th i gian bi u hi n: hi u qu tan c c máuTv ictg t lúc xu t hi n tr/c đ u tiên, đ c bi t3h
4. Nguy cơ c a TSH: n u nguy cơ XH n i s /ch y máu cao, PCI là l a ch n an toàn hơn
C p nh t Guidelines ACC/AHA 2004 s a đ i v NMCT ST chênh (Circ 2004;110:e82)
Tiêu s i huy t
• Ch đ nh: tri u ch ng12h và STc 0.1mV (1mm) 2 chuy n đ o li n k ho c block nhánh
trái k có t trư c; hi u qu chưa rõ n u tr/c12h; phù h p n u tr/c dai d ng STc
• T l t vongT20% trong NMCT thành trư c/block nhánh trái và10% trong NMCT thành
dư i so v i không đi u tr tái tư i máu
• Đi u tr trư c nh p vi n (trong xe c p c u): 17% T t l t vong (JAMA 2000;283:2686)
• 1%nguy cơ XH n i s ;nhóm nguy cơ cao g m ngư i già (2% n u75t), ph n , nh cân
• Tu i k ph i là CCĐ, nhưng cnguy cơ XH n i s ngư i già(75) làm cho PCI thu hút hơn
Ch ng ch đ nh dùng tiêu s i huy t
CCĐ tương đ i CCĐ tuy t đ i
• Ti n s XH n i s • Ti n s THA n ng hay HATT180 ho c HATTr 110
• U n i s , phình m ch, thông đ ng hi n t i (CCĐ tuy t đ i n u NMCT nguy cơ th p)
tĩnh m ch • Ti n s đ t qu do thi u máu 3 tháng
• Đ t qu không do xu t huy t ho c ch n • H i s c tim ph i (CPR) kéo dài (10p)
thương đ u trong vòng 3 tháng • Ch n thương ho c ph u thu t l n trong vòng 3 tu n
• Đang ch y máu c p ho c đang ch y • Ch y máu trong g n đây (2–4 tu n);loét d dày c p tính
máu t ng • L ch c kim không đè ép đư c
• Nghi ng bóc tách đ ng m ch ch • S d ng streptokinase trư c đó(n u cân nh c dùng SK)
• Mang thai
• Đang dùng các thu c ch ng đông
PCI không ph i thì đ u
• Đi u ki n làm PCI: dùngTSH trư c, GPI ho c GPI1 2 li u TSH trư c PCI mà k hi u qu
• PCI c u vãn n u s c, k n đ nh, tái tư i máu th t b i ho c tri u ch ng dai d ng
• Ch p m ch thư ng quy PCI trong vòng 24h n u đi u tr TSH thành công: Tch t/NMCT/tái
can thi p và trong vòng 6hT tái NMCT, thi u máu tái phát và suy tim so v i trong vòng 2 tu n
N u dùng TSH BV k có kh năng làm PCI, cân nh c chuy n đ n BV có kh năng làm
PCI nhanh nh t có th , đ c bi t n u có nguy cơ cao ( NMCT thành trư c, NMCT thành
dư i v i EF th p ho c nh i máu th t ph i,STc r ng,block nhánh trái, suytim, T HA,c TST)
• PCI mu n(trung bình 8 ngày) đ can thi p vùng đã nh i máu:k hi u qu (NEJM 2006;355:2395)
AntiplateletTherapy
Aspirin 162–325 mg (nghi n/nhai) 23% T t vong (Lancet 1988;ii:349)
Ch n th th ADP TSH: clopidogrel 41%ckh năng s ng, 7% T t vong,k thay
Clopidogrel: 600mg trư c PCI, 300mg n u đ i t l XH n ng hay XH n i s (NEJM 2005;352:1179;
dùng TSH (k dùng n u 75t)S75mg/ngày Lancet 2005;366:1607)k có s li u v prasugrel hay ticag
Prasugrel ticagrelor cũng dùng như trên PCI: prasugrel và ticagrelor Tbi n c tim m ch so v i clopi
c ch GP IIb/IIIa TSH: k ch đ nh (Lancet 2001;357:1905)
abciximab, eptifibatide, tirofiban Trư c PCI: 60% T ch t/NMCT/tái can thi p (NEJM 2001;344:1895)
C p nh t Guidelines ACC/AHA 2004 s a đ i v NMCT ST chênh (Circ 2009;120:2271)
HC
VÀNH
C
P
1-9
LWBK634-c01[01-42].qxd 7/7/10 2:36 PM Page 9 Aptara Inc
Li u pháp kháng ti u c u

5. Li u pháp ch ng đông
Heparin không phân đo n (UFH) Hi u qu gi m t l t vong chưa đư c ch ng minh
60 U/kg tiêm TM nhanh (t i đa 4000 U) c l i ích khi k t h p v i TSH
12 U/kg/h (t i đa 1000 U/h) Đi u ch nh đ aPTT= 1.5–2 l n ch ng (50–70s)
Enoxaparin TSH: 17% T ch t/NMCT v i ENOX 7 ngày so v i
30mg TM nhanh 1S1mg/kg ng mdl 2l/ngày UFH 2 ngày (NEJM 2006;354;1477)
(75t: k có mũi nhanh, 0.75 mg/kg 2l/ngày) PCI: có th thay th UFH (tu i ĐTT Cr, thay th
(ĐTT Cr 30ml/p:1mg/kg ng mdl 1l n/ngày) này chưa đư c ki m tra trong PCI thì đ u)
Bivalirudin PCI: Tt vong T ch y máu nhưng c huy t kh i
0.75mg/kg TM nhanh S1.75mg/kg/h TM stent c p so v i heparin GPI (NEJM 2008;358:2218)
Fondaparinux TSH: t t hơn gi dư c UFH, v i gi m
2.5mg ng m dư i lư i 1l n/ngày ch y máu (JAMA 2006;295;1519)
PCI: nguy cơ huy t kh i do can thi p; k nên dùng
Li u pháp h tr
Ch n 20% Tch t do RL nh p ho c NMCT tái phát, 30% c s c
Như metoprolol 25mg u ng m i 6h tim k thay đ i t l t vong chung khi dùng cho bn
Đi u ch nh TST 55–60 v i t vong do suy tim (Lancet 2005;366:1622)
Tiêm TM ch khi có THA k
có suy tim
CCĐ: n u TST60 ho c 110, HATT 120, suy tim m c đ
trung bình/n ng, Block nhĩ th t đ II/III, co th t ph qu n n ng
Nitrates ?5% Tt l t vong (Lancet 1994;343:1115;1995;345:669)
ng m dư i lư i ho c tiêm TM Dùng đ gi m tri u ch ng, ki m soát HA, ho c đi u tr suy tim
CCĐ trong gi m th tích tu n hoàn, nh i máu th t ph i, sildenafil
Oxy S d ng n u c n thi t duy trì SaO2 90%.
Morphine Gi m đau, T lo âu, dãn m ch S T ti n gánh
ƯCMC 10%Tt l t vong(Lancet 1994;343:1115 1995;345:669)
như, captopril 6.25 mg 3 l n/ngày, Hi u qu cao nh t NMCT thành trư c,EF40%,NMCT tái phát
đi u ch nh theo s dung n p c a bn CCĐ trong THA n ng ho c suy th n
ƯCTT ƯCMC (VALIANT, NEJM 2003;349:20)
Insulin Đi u tr đư ng máu 180mg/dL trong khi tránh h
đư ng huy t, l i ích k rõ khi tăng li u
C p nh t Guidelines ACC/AHA 2004 s a đ i v NMCT ST chênh (Circ 2008;117:296)
Suy th t trái ( 25%)
• L i ti u đ đ t áp l c mao m ch ph i bít(PCWP)15–20mmHgSTphù ph i, Tnhu c uO2cơ tim
• T h u gánh S c th tích nhát bóp cung lư ng tim, T nhu c u O2 cơ tim
có th s d ng Nitrolycerin/nitroprusside(nguy cơ cư p máu vành) SƯCMC tác d ng ng n
• Thu c tăng co n u suy tim cho dù có l i ti uTh u gánh:dùng dopamine,dobutamine,milrinone
• S c tim ( 7%) HA trung bình60mmHg, ch s tim2L/min/m2, PCWP 18mmHg Thu c tăng
co,bơm bóng đ i xung ĐMC, d ng c h tr th t qua da, ch s tim2; thu c v n m ch (norepinephrine) đ gi HA
trung bình60; n u chưa làm thì can thi p m ch vành càng nhanh càng t t (NEJM 1999;341:625)
Bi n ch ng NMCT thành trư c (Circ 1990;81:401; Annals 1995;123:509)
• Block tim (block nhĩ th t) (20%, x y ra do ĐMV ph i c p máu chính cho nút nhĩ th t)
40% ngay l p t c, 20% trong vòng 24h, ngh ngơi đ n 72 h; Block nhĩ th t cao đ có th ti n triên đ t
ng t. Đi u tr : atropine, epinephrine, aminophylline (100mg/p 2.5p), temp wire
• STTvùng trư c tim(15–30%):thi u máu vùng trư c/NMCT ST chênh th t s thành sau, ho c ph i h p
• Nh i máu th t ph i (30–50%,nhưng ch 1 2 trong s đó có ý nghĩa lâm sàng)
THA; c áp TM c nh, Nh pth Kussmaul; STc 1mm V4R; áp l c nhĩ ph i/PCWP 0.8; t c nhánh g n
ĐMV ph i.
Đi u tr : t i ưu ti n gánh (áp l c nhĩ ph i 10–14mmHg, BHJ 1990;63:98); c s c co bóp (dobutamine);
duy trì s đ ng b nút nhĩ th t (máy t o nh p n u c n); tái tư i máu (NEJM 1998;338:933);d ng c h
tr (IABP ho c RVAD); thu c dãn m ch ph i (NO hít)
Bi n ch ng do d ng c ( 1% cho m i lo i; thư ng x y ra vài ngày sau NMCT)
• Rách thành t do: cnguy cơ TSH, tăng di n tích NMCT, tu i; bi u hi n v i ho t đ ng đi n vô m ch ho c
t t HA, tri u ch ng màng ngoài tim, chèn ép tim; Đi u tr : h i s c th tích, ? ch c dò màng ngoài tim,
thu c tăng co, ph u thu t
• Thông liên th t: NMCT r ng ngư i già;NMCT thành trư c S TLT vùng đ nh, NMCT thành dư iS đáy
vách ngăn; 90% có ti ng th i thô ráp rung miu (NEJM 2002;347:1426); Đi u tr : l i ti u, dãn m ch, tăng
co, IABP, ph u thu t, đóng l thông qua da.
• Rách cơ nhú: NMCT nh ; nhi u kh năng trong NMCT thành dư i S PM pap. muscle (đư c c p máu b i
ĐM liên th t sau) hơn NMCT thành trư c S AL pap. muscle (đư c c p máu b i diags Các nhánh ĐM
b ); 50% có ti ng th i m i, hi m khi có rung miu, c sóng v trên đ th PCWP; phù ph i k đ i x ng. Đi u
tr : l i ti u, dãn m ch, IABP, ph u thu t.
R i lo n nh p sau NMCT
• Đi u tr như h i sinh tim ph i nâng cao cho nh p ch m nh p nhanh k n đ nh ho c có tri u ch ng
• Rung nhĩ (t l m i m c 10–16%): ch n , amiodarone, digoxin (đ c bi t n u có suy tim), heparin
HC
VÀNH
C
P
1-10
LWBK634-c01[01-42].qxd 7/7/10 2:36 PM Page 10 Aptara Inc

6. HC
VÀNH
C
P
1-11
• Nh p nhanh th t/Rung th t:lidocain ho c amiodaron 6–24h, r i đánh giá l i;cli u ch n n u dung
n p đư c,b i ph KMg,lo i tr thi u máu;NNT đơn s m(48h sau NMCT) k mang tiên lư ng x u
• Nh p n i t i th t tăng t c (AIVR): Nh p nhanh th t ch m (100 l/p), thư ng th y sau khi tái tư i
máu thành công; thư ng t ch m d t và k c n đi u tr
• Cân nh c h tr b ng máy t o nh p qua da (TP) n u: Block nhĩ th t đ 2 type I, block nhánh
• Máy t o nh p qua da ho c qua TM n u:Block nhĩ th t đ 2 type II; block nhánhBlock nhĩ th t
• Máy t o nh p qua đư ng TM(TV)n u:Block nhĩ th t đ 3;block nhánh m i+Block nhĩ th t đ 2 type
II; block nhánh trái/ph i xen k (có th h tr b ngmáy t o nh p qua da cho đ n khi đ t đư cmáyt onhp
đư ngTM, th c hi n t t nh t dư i s hư ng d n c a màn soi XQ)
Các bi n ch ng sau NMCT khác
Bi n ch ng Bi u hi n lâm sàng Đi u tr
Huy t kh i th t trái 30% (đ c bi t NMCT trư c-m m r ng) Ch ng đông 3–6 tháng
Phình vách th t
Túi phình nhô ra không co bóp th t trái;
g p trong 8–15%; ST chênh lên dai d ng.
Ph u thu t n u suy tim tái phát,
thu c ch ng HK, ch ng lo n nh p
Gi phình vách th t V S bít l i b ng c c máu đông
Ph u thu t
và màng ngoài tim
Viêm màng ngoài tim
10–20%; 1–4 ngày sau NMCT, ti ng c Aspirin li u cao, thu c kháng viêm
màng ngoài tim; ECG hi m khi bi n đ i nonsteroid, gi m thi u ch ng đông
H i ch ng Dressler
4%; 2–10 tu n sau NMCT Aspirin li u cao, thu c kháng
viêm nonsteroid
s t, viêm màng ngoài tim, viêm màng ph i
Tiên lư ng
• Trong h sơ,t l t vong BV là 6%v i ĐT tái tư i máu(TSH hay PCI)và 20%v i k đi u tr
• D báo t l t vong: tu i, th i gian đi u tr , NMCT thành trư c hay block nhánh trái, suy tim (Circ
2000;102:2031)
Phân lo i Killip
T l t vong
I Không có suy tim sung huy t 6%
II Ti ng T3và/ho c ran đáy ph i 17%
III Phù ph i 30–40%
IV S c tim 60–80%
(Am J Cardiol 1967;20:457)
Phân đ t vong Forrester
PCWP (mmHg)
18 18
Ch s
tim
2.2 3% 9%
2.2 23% 51%
(NEJM 1976;295:1356)
KI M TRA TRƯ C KHI XU T VI N VÀ QU N LÍ DÀI H N SAU HC VÀNH C P
Phân t ng nguy cơ
• Nghi m pháp g ng s c n u gi i ph u không xác đ nh đư c ho c BMV còn t n t i sau PCI
• Siêu âm tim đ đánh giá EF; EF c6% trong NMCT trên 6 tháng (JACC 2007;50:149)
Cho thu c (tr ra n u ch ng ch đ nh)
• Aspirin:162–325mg/ngày trong 1 tháng(BMS)ho c 3–6 tháng(DES);sau đó 75–162mg/ngày
• Ch n th th ADP(clopidogrel): 12 tháng(? dài hơn n u DES); m t s thu c c ch bơm proton
có th nh hư ng đ n clopidogrel và gi m tác d ng kháng ti u c u, nhưng k có b ng ch ng v
tác đ ng này trên k t qu lâm sàng (Lancet 2009;374:989; COGENT, TCT 2009)
• Ch n : 23% T t l t vong sau NMCT c p
• Statin: thu c h lipid tác d ng m nh (như, atorvastatin 80mg, NEJM 2004;350:1495)
• ƯCMC: dài h n n u có suy tim, T EF, THA, đái tháo đư ng; 4–6 tu n ho c ít nh t cho đ n khi
nh p vi n, ngưng t t c bn NMCT k ST chênh,? hi u qu lâu dài trong BMV k có suy tim
(NEJM 2000;342:145 2004;351:2058; Lancet 2003;362:782)
• Kháng Aldosterone: n u EF 40% có d u hi u suy tim (xem bài “suy tim”)
• Nitrates: ngưng n u có tri u ch ng;Nitroglycerin ng m dư i lư i n u c n cho m i trư ng h p
• Ch ng đông đư ng u ng:ch đ nh trong rung nhĩ và HK th t trái, ph i h p v i warfarin (m c
tiêu INR=2–2.5)+AspirinTch t/NMCT/TBMMN so v i dùng Aspirin đơn đ c,nhưngcch y máu
(NEJM 2002;347:969); thêm kháng Xa/IIa đư ng u ng sau HC vành c p (Lancet 2009;374:29)
C y máy kh rung (NEJM 2008;359:2245)
• N u nh p nhanh th t/rung th t dai d ng2ngày sau NMCT k ph i do thi u máu tái phát
• Đư c ch đ nh đ phòng ng a đ t t do tim n u sau NMCT v i EF 30–40%(NYHA II–III)
ho c 30–35%(NYHA I);c n đ i40 ngày sau NMCT(NEJM 2004;351:24812009; 361;1427)
• Ch đ ăn ít cholesterone(200 mg/ngày) ít ch t béo(7%b o hòa);LDL70 mg/dL; d u cá
(BMJ 2008;337:a2931)
• HA 140/90 mmHg, 130/80 n u có đái tháo đư ng hay b nh th n m n, xem xét120/80
• B thu c lá
• N u đái tháp đư ng, HbA1c7% (tránh dùngthiazolidinediones n u có suy tim)
• T p th d c ( 30 phút 3–4 l n m i tu n);gi m cân đ BMI=18.5–24.9 kg/m2
• Tiêm phòng cúm (Circ 2006;114:1549)
LWBK634-c01[01-42].qxd 7/7/10 2:36 PM Page 11 Aptara Inc
Đ Đ nh nghĩa
Thay đ i y u t nguy cơ và l i s ng