1. La Biomeccanica articolare
della protesi inversa
Andrea Grasso

2. La Stabilizzazione
• Per permettere ampi movimenti ed evitare
fenomeni di lussazione, intervengono due
distinti meccanismi di stabilizzazione
• Passiva o statica
– Capsula + rinforzi legamentosi
– Cercine
– Elasticità dei tessuti della cuffia
– Pressione negativa intra-articolare
• Attiva o dinamica
– Cuffia dei rotatori

3. La Stabilizzazione Statica
• Quando si impianta una protesi,
soprattutto se totale, si perdono
dei parametri di stabilizzazione
statica, in particolare:
• La tenuta periferica del cercine
• La pressione negativa
intra-articolare

4. La Stabilizzazione Dinamica
• Equilibrio tra muscoli
della cuffia e deltoide
• Tutti i m. della cuffia
coaptano l’omero e lo
deprimono (eccetto il
sovraspinoso)

5. La Stabilizzazione Dinamica
• Il deltoide è il muscolo più potente ed è
l’equivalente degli abduttori dell’anca
• produce una spinta supero-laterale

6. I Carichi Articolari
• A 90° di
abduzione la
risultante è pari a
circa 1 volta il
peso corporeo
• SE SI SOLLEVA
UN PESO DI 5 kg
LA RISULTANTE
È PARI A 2,5
VOLTE IL P.C.

7. I Carichi Articolari
• Nonostante questi valori le protesi normalmente non
cedono a fatica nè si varizzano, poiché il braccio di
leva è piccolo (basse tensioni di flessione)

8. La Migrazione Superiore
• Nei casi di CTA e Rottura Massiva di Cuffia
prevale la spinta verticale del deltoide

9. Soluzioni del Passato
• Protesi ‘anatomiche’ semi-vincolate o vincolate
• Precoci fallimenti del comparto glenoideo a
causa degli elevati momenti flettenti
Bickel
Stanmore
Amstutz
Reeves
Vari A.A.

10. La Protesi di Spalla Inversa

11. La Protesi Inversa
(Reverse Shoulder Prosthesis)
• RSP è una protesi totale
caratterizzata
dall’inversione della
diartrosi gleno-omerale.
– Convessità nell’omero
– Concavità nella glenoide

12. Indicazioni della RSP
• CTA (Cuff Tear Arthropaty)
• Revisioni di precedenti impianti
• Rottura massiva di cuffia con risalita
dell’omero
• Artrosi o Artrite R. associata a deficit di cuffia
• Traumi acuti negli anziani
• Tumori
Caratteristica comune:
Mancanza di funzionalità della Cuffia dei Rotatori

13. Protesi Inverse del Passato
Kolbel, 1972
Reeves, 1974 Fenlin, 1975
Bateman, 1978 Gristina/Webb, 1982 Neer, 1974

14. Protesi Inverse del passato
• Frequente mobilizzazione della
glenoide
• La causa comune era il braccio di
leva tra il centro della glenosfera e
la glenoide
(momento flettente = Fx)
• Mantenendo il centro di rotazione
in posizione anatomica ed
abbassando l’omero si causava
rigidità articolare per eccesso di
tensione del deltoide

15. Protesi Inversa di Grammont (1985)
L’idea: Medializzare il Centro di Rotazione
• Riduzione momento flettente a
carico della glenoide
• La medializzazione del C. di R.
equilibra la tensione del deltoide
che verrebbe aumentata
dall’abbassamento dell’omero

16. Nella RSP il
C. di R.
viene traslato
medialmente
insieme
all’omero
L’omero viene
abbassato di circa
2 cm

17. Lo spostamento del C. di R.
• Secondo Grammont,
con la RSP il Centro di
Rotazione viene anche
abbassato, oltre che
medializzato
P.M. Grammont
Orthopedics, Gennaio 1993
• Questo è vero quando l’omero è risalito,
ma anatomicamente viene solo
medializzato

18. Omero risalito Normale Anatomia:
Medializzato + Abbassato Solo Medializzato

19. Medializzando il Centro di Rotazione si
aumenta anche il braccio di leva del deltoide
(circa 30% rispetto alla condizione patologica)

20. Sforzo del Deltoide in Abduzione
RIDUZIONE FINO AL 40%

21. I risultati riportati in Letteratura della
RSP sono soddisfacenti, ma numerose
sono le complicanze:
• Infezione
• Paralisi neurologica
• Ematoma
• Frattura acromion
• Mobilizzazione protesica
• Scapular notch
• Instabilità articolare
• Assenza extra-rotazione
• Impingement intra-rotazione

22. Lo Scapular Notch
• Lo scapular notch è la più
preoccupante complicazione
a lungo termine delle protesi
inverse
• Avviene per usura del
polietilene che sfrega contro
la scapola (prevalentemente
in basso, ma anche
posteriormente)
• 78% dei casi a 5 anni
(D. Molè, Nice 2004)

23. Classificazione di Nerot
Stadio 0 Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4
C. Nerot – Nizza 2001

24. Lo Scapular Notch
• L’osteolisi è dovuta
all’usura del polietilene
• Finora non sono stati
riportati casi di distacco
della glenoide per erosione
• È stata osservata una
riduzione del Constant score
in presenza di vasto
scapular notch
(Favard, 2005)
Nyffeler, 2004

25. Accorgimenti consigliati -1
 Posizionare il
Metal-Back il più
possibile in basso
 Il perno non è nella
zona di massimo
materiale osseo
 Può causare la
fuoriuscita della vite
inferiore

26. Accorgimenti consigliati - 2
 Angolare il M-B a 15°-20°

27. Accorgimenti consigliati - 2
 Angolare il M-B
a 15°-20°
Favard, 2005
 Inserire il filo guida
nella glenoide dal
basso verso l’alto
non è sempre facile
 Richiede maggiore
asportazione di tessuto osseo

28. La Glenosfera Eccentrica
• Il Metal-Back non viene traslato
• Il Centro di Rotazione è abbassato di 4 mm rispetto
all’asse del Metal-Back
CONCENTRICA ECCENTRICA
4 mm

29. La Glenosfera Eccentrica
• Viene incrementato il ROM in
adduzione e si limita lo scapular notch
CONCENTRICA ECCENTRICA
CONCENTRICA ECCENTRICA

30. L’Instabilità articolare
• Problema frequente
(fino a 10%)
• Le RSP non sono
vincolate!
• Più frequente nelle
revisioni e in completa
assenza di cuffia
• Avvengono di solito entro i primi giorni
(max 2 mesi)

31. Accorgimenti consigliati
• Eliminare osteofiti
• Suturare gli eventuali
residui della cuffia
• Drenare gli ematomi
• Tensionare l’impianto

32. Miglioramenti
• Accoppiamenti di grande diametro (42, 44 mm)
• Inversione dei materiali (glenosfera in UHMWPE)
36 mm 44 mm

34. GRAZIE
Andrea Grasso