Dokumen tersebut berisi informasi penting tentang persyaratan administrasi untuk mendaftar menjadi anggota POLRI, termasuk surat permohonan, dokumen pendidikan, surat keterangan kesehatan, dan berkas lainnya.

1. HARAP DIPERHATIKAN :
1. SILAHKAN MENGISI BERKAS PERSYARATAN DIBAWAH INI KEMUDIAN CETAK
DAN DISERAHKAN KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM DENGAN JUMLAH 4
RANGKAP.
2. KHUSUS SURAT PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI :
A. DITULIS ULANG DENGAN TINTA WARNA HITAM DIATAS KERTAS FOLIO
BERGARIS BERMATERAI RP. 6.000,-
B. DITULIS SENDIRI OLEH PELAMAR
C. MENGGUNAKAN HURUF BALOK TANPA CORETAN/DIHAPUS
3. JIKA BELUM JELAS HARAP MENGHUBUNGI PANDA/SUB PANDA/ PANBANRIM
4. BERKAS YANG DIBAWA KE PANDA/SUB PANDA/PANBANRIM :
A. SURAT PERMOHONAN MENJADI TAMTAMA POLRI
B. FOTOCOPY+LEGALISIR AKTA KELAHIRAN/SURAT KENAL LAHIR
C. FOTOCOPY+LEGALISIR IJAZAH/STTB SD, SMP,SMA, D-III, D-IV, S1/S2
D. SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT YANG DIKELUARKAN DARI
INSTITUSI KESEHATAN RESMI MILIK PEMERINTAH (DILUAR KESEHATAN
POLRI)
E. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK)
F. FOTOCOPY+LEGALISIR KTP DAN KK
G. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA WALI
H. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
I. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
J. SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI
K. SURAT PERNYATAAN TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN
DINAS
L. SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
POLRI TIDAK BEKERJA SAMA DENGAN PIHAK BIMBINGAN BELAJAR/BIMBINGAN
TES/LEMBAGA SEJENIS MANAPUN UNTUK MENGADAKAN KEGIATAN TRYOUT DAN/ATAU
MENJANJIKAN KEMUDAHAN UNTUK DITERIMA MENJADI ANGGOTA POLRI. JANGAN PERCAYA
PADA PIHAK MANAPUN YANG MENAWARKAN KELULUSAN DENGAN MEMBAYAR SEJUMLAH
UANG ATAU IMBALAN.

2. SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali
Nama : SARI’IN
Tempat/tgl lahir : PEMALANG,01 JULI 1965
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW.004 ULUJAMI -
PEMALANG
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK
Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.
Nama : SAMSUL HERMAWAN
Tempat/tgl lahir : PEMALANG,23 OKTOBER 1993
Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW.004 ULUJAMI-
PEMALANG
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.
Mengetahui PEMALANG, 03 MEI 2013
Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan
SUSYATI SARI’IN

3. SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SAMSUL HERMAWAN
Tempat/tgl lahir : PEMALANG, 23 OKTOBER 1993
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW.004 ULUJAMI-
PEMALANG
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.
Mengetahui PEMALANG, 03 MEI 2013
Orang tua / wali yang menyatakan,
SARI’IN SAMSUL HERMAWAN
Mengetahui
Kepala Desa/Lurah
SUSYATI
MATERAI
6.000,-

4. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama Lengkap : SAMSUL
HERMAWAN
Agama : ISLAM
Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : DS.
WIYOROWETAN
RT.004 / RW.004-
ULUJAMI-
PEMALANG
Tempat Lahir : PEMALANG
Tanggal Lahir : 23 OKTOBER 1993
S u k u : JAWA
Tinggi Badan : 165cm KECAKAPAN
Berat badan : 54kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM ............................... ...............................
Mata : BAIK ............................... ...............................
Ciri lain : - ............................... ...............................
Golongan Darah : - ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD N 02
WIYOROWETAN
........................................................................
SMP : MTs.WALISONGO
ULUJAMI
........................................................................
SMA : SMA PGRI 2 COMAL ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................
........................................................................ .
.......................................................................
........................................................................
........................................................................
........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................
KELUARGA
1. Nama ayah kandung : SARI’IN
Tempat/tanggal lahir : PEMALANG,01 JULI 1965

5. Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW004 -ULUJAMI-
PEMALANG
2. Nama ibu kandung : SUSIYAWATI
Tempat/tanggal lahir : PEMALANG,01 JULI 1965
Pekerjaan : IBU RUMAH TANGGA
Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW.004 – ULUJAMI-
PEMALANG
3. Nama ayah wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
4. Nama ibu wali
Tempat/tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1
2
SUSI
SUSANTI
WAHYU
SANTOSO
W
P
21TH
17TH
KANDUNG
KANDUNG
MAHASISWI
PELAJAR
DS.WIYOROWETAN
DS.WIYOROWETAN
6. Saudara dari bapak
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1
2
TARMIDI
WARJI’AH
P
W
55TH
50TH
KANDUNG
KANDUNG
PETANI
PETANI
DS.KERTOSARI
DS.WIYOROWETAN
7. Saudara dari ibu
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1
2
3
4
CASMIRA
AHMAD WARKO
MIDAH
WAHYANI
W
P
W
P
60TH
57TH
52TH
48TH
KANDUNG
KANDU NG
KANDUNG
KANDUNG
PEDAGANG
PEDAGANG
IBU
RUMAH
TANGGA
PETANI
DS.WIYOROWETAN
DS.WIYOROWETAN
DS.WIYOROWETAN
DS.WIYOROWETAN
Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
a. JAMIIYAH YASIN TAHLIL 2007

6. b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. FUTSAL
b.
c.
3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :
a.
b.
c.
d.
4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :
a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-
benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum
Mengetahui Tanda tangan
Lurah/Kepala Desa
SUSYATI .................... SAMSUL HERMAWAN
Pas foto
4 x 6
(warna)

7. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMAANGGOTA POLRI
Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Surat Telegram Kapolri Nomor
ST/642/III/2013 Tanggal 28 Maret 2013 tentang Penerimaan Tamtama Brimob T.A. 2013.
Yang bertanda-tangan dibawah ini:
I. Nama : SAMSUL HERMAWAN
Tempat/Tanggal Lahir : PEMALANG, 23 OKTOBER 1993
Pendidikan : SMA PGRI 2 COMAL
Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW 004-ULUJAMI-
PEMALANG
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan
II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH
Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA
Pasal 1
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.
Pasal 2
PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Tamtama Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi
Tamtama Polri dengan golongan 1A.
/ Pasal ........

8. Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan
sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.
Pasal 4
PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI
Pasal 5
PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.
Pasal 6
PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Pasal 7
Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
semarang pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam
dinas keanggotaan POLRI.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH
........................................................................................ SAMSUL HERMAWAN
MATERAI
6.000,-

9. SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
1. Yang bertanda tangan dibawah ini :
a. Nama : SAMSUL HERMAWAN
b. Tempat/Tanggal Lahir: PEMALANG, 23 OKTOBER 1993
c. Pendidikan : SMA PGRI 2 COMAL
d. Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW 004-ULUJAMI-
PEMALANG
MENYATAKAN
2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.
4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Mengetahui PEMALANG, 03 MEI 2013
Lurah / Kepala Desa calon
SUSYATI SAMSUL HERMAWAN
Mengetahui
Camat Ulujami
MATERAI
6.000,-

10. KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SARI’IN
Tempat/tgl lahir : PEMALANG, 01 JULI 1965
Pekerjaan : PEDAGANG
Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW 004-ULUJAMI-
PEMALANG
selaku orang tua/wali dari :
Nama : SAMSUL HERMAWAN
No Ujian : ........................................
Tempat/tgl lahir : PEMALANG, 23 OKTOBER 1993
Pendidikan : SMA
Alamat : DS.WIYOROWETAN RT.004 / RW 004-ULUJAMI-
PEMALANG
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : ANAK
Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :
1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Dikeluarkan dari pendidikan anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
PEMALANG, 03 MEI 2013
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali
SAMSUL HERMAWAN SARI’IN
MATERAI
6.000,-