Dokumen tersebut berisi empat surat keterangan dari kepala desa Jambewangi yang mencakup identitas Ahmad Musta'in dan orang tuanya, persetujuan pernikahannya dengan Putri Rahayu, serta keterangan asal usul Ahmad Musta'in.

1. Lampiran 7 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 5 Ayat (1)-
Model N-1
KANTOR DESA : JAMBEWANGI
KECAMATAN : SELOPURO
KABUPATEN : BLITAR
SURAT KETERANGAN UNTUK MENIKAH
Nomor : /409.062.182/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Naman lengkap dan alias : Ahmad Musta’in
2. Jenis Kelamin : Laki- laki
3. Tempat dan tanggal lahir :Blitar, 12 Desember 1989
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Tempat tinggal : Dusun Krajan RT.01 RW.03 Desa Jambewangi
8. Bin/binti : Nursalim/Sri Sumarsih
9. Status perkawinan:
a. Jikan pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa istrinya : Jejaka
b. Jika wanita, terangkan perawan atau janada :
10. Nama istri/suami terdahulu :
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
PEJABAT KEPALA DESA JAMBEWANGI
Drs. PUGUH WAHYU UTOMO ADI
Pembina
NIP. 19640524 199403 1 005

2. Lampiran 8 PMA No. 2 Tahun 1990
-Pasal 8 Ayat (1) huruf a-
Model N-2
KANTOR DESA : JAMBEWANGI
KECAMATAN : SELOPURO
KABUPATEN : BLITAR
SURAT KETERANGAN ASAL - USUL
Nomor : /409.062.182/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
I. 1. Naman lengkap dan alias : Ahmad Musta’in
2. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 12 Desember 1989
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
6. Tempat tinggal : Desa Jambewangi Kecamatan Selopuro
adalah benar anak kandung dari pernikahan seoramg pria :
II. 1. Naman lengkap dan alias : Nursalim
2. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 30 Juni 1953
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Desa Jambewangi Kecamatan Selopuro
dengan seorang wanita:
1. Naman lengkap dan alias : Sri Sumarsih
2. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 23 Maret 1864
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Desa Jambewangi Kecamatan Selopuro
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
PEJABAT KEPALA DESA JAMBEWANGI
Drs. PUGUH WAHYU UTOMO ADI
Pembina
NIP. 19640524 199403 1 005

3. Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7Ayat (2) huruf C-
Model N-3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
I. Calon Suami :
1. Naman lengkap dan alias : Ahmad Musta’in
2. Bin : Nursalim
3. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 12 Desember 1989
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
7. Tempat tinggal : Dusun Krajan RT.01 RW.03
Desa Jambewangi Kecamatan Selopuro
II. Calon Istri :
1. Naman lengkap dan alias : Putri Rahayu
2. Binti : Maryoto (Alm)
3. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 30 Desember 1992
4. Warga Negara : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal : Ds. Ploso Arang RT.04 RW.03 No. 32
Kecamatan Sanan Kulon
Menyatakan dengan sesunggguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Jambewangi, Oktober 2016
I. Calon Suami, II. Calon Istri
( AHMAD MUSTA’IN ) ( PUTRI RAHAYU )

4. Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
-Pasal 7 Ayat (7) huruf d-
Model N-4
KANTOR DESA : JAMBEWANGI
KECAMATAN : SELOPURO
KABUPATEN : BLITAR
SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA
Nomor : /409.062.182/2016
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
:
I. 1. Naman lengkap dan alias : Nursalim
2. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 30 Juni 1953
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Desa Jambewangi Kecamatan Selopuro
II 1. Naman lengkap dan alias : Sri Sumarsih
2. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 23 Maret 1864
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Petani
6. Tempat tinggal : Desa Jambewangi Kecamatan Selopuro
adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :
1. Naman lengkap dan alias : Ahmad Musta’in
2. Tempat dan tanggal lahir : Blitar, 12 Desember 1989
3. Warga Negara : Indonesia
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
6. Tempat tinggal : Desa Jambewangi Kecamatan Selopuro
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
digunakan seperlunya.
PEJABAT KEPALA DESA JAMBEWANGI
Drs. PUGUH WAHYU UTOMO ADI
Pembina
NIP. 19640524 199403 1 005