jenis dan contoh dokumen akreditasi Puskesmas

2. PENYUSUNAN DOKUMEN
1. SESUAI PERATURAN TATA NASKAH
DAERAH
2. PENYUSUNAN SK PAYUNG/SEJENIS
3. POIN MEMNGINGAT  PERATURAN YG
TERKAIT JUDUL SK, URUTAN
PERUNDANG-UNDANGAN, TAHUN
TERBIT.
1. RUJUKAN : PERMENPAN 35 TH.
2012 TTG SOP AP ATAU PEDOMAN
LAIN YG DAPAT
DIPERTANGGUNGJAWABKAN
(PEDOMAN PENYUSUNAN DOK.
AKREDITASI)
2. LIST JUDUL SOP YANG HARUS ADA
1. RUJUKAN : PEDOMAN YG DAPAT
DIPERTANGGUNGJAWABKAN (PEDOMAN
PENYUSUNAN DOK. AKREDITASI)
2. LIST JUDUL KAK YANG HARUS ADA
1. RUJUKAN : PEDOMAN YG DAPAT
DIPERTANGGUNGJAWABKAN
(PEDOMAN PENYUSUNAN DOK.
AKREDITASI)
2. LIST JUDUL PEDOMAN/PANDUAN
YANG HARUS ADA
RUJUKAN : PMK 44 TH. 2016  RENCANA 5
TH, RUK, RPK TAHUNAN & BULANAN.
PERMENDAGRI 79 TH.2018  BLUD
(RENSTRA/RSB, RBA)
1. LAPORAN/NOTULEN LOKMIN
2. BUKU/ NOTULEN PEMBINAAN
3. BUKTI PELAKSANAAN HASIL KEGIATAN
4. BUKTI PEMANTAUAN (MONEV)
5. BUKTI PENILAIAN KINERJA (PKP)
6. BUKTI KERJA SAMA
7. BUKTI INOVASI

3. CONTOH NAMA SK BESERTA LAMPIRANNYA
CONTOH SK

4. BAB I : PENDAHALUAN
A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN
C. DASAR HUKUM
D. SASARAN
E. RUANG LINGKUP
BAB II : PENYUSUNAN DOKUMEN
A. SK
B. PEDOMAN/PANDUAN
C. SOP
D. PERENCANAAN
E. KERANGKA ACUAN
F. DOKUMEN LAINNYA
BAB III : PENGEN DALIAN DOKUMEN
A. PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL
B. PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL
BAB IV : PENYIMPANAN DOKUMEN
A. PENYIMPANAN DOKUMEN REGULASI
B. PENYIMPANAN DOKUMEN LAINNYA
BAB V : PENUTUP
CONTOH OUTLINE PEDOMAN TATA
NASKAH DI PUSKESMAS …..
PEDOMAN/PANDUAN MINIMAL YANG ADA
DI PUSKESMAS
1. PEDOMAN TATA NASKAH
2. PANDUAN IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN MASYARAKAT
3. PEDOMAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN DI PUSKESMAS
(ADMEN, UKM & UKP)  BOLEH DBUAT TERPISAH BOLEH DISATUKAN.
4. PANDUAN MANAJEMEN RISIKO (SEVERITY ASSESMENT, RCA & FMEA)
5. PANDUAN KESELAMATAN PASIEN
6. PANDUAN PPI
7. MANUAL MUTU
8. PERATURAN INTERNAL

5. CONTOH SOP
A. PENDAHULUAN
Ada visi, misi & tata nilai Puskesmas
B. LATAR BELAKANG
- Ada Data Umum berhub. dengan sasaran
program/pelayanan
- Ada Data Khusus capaian indikator kinerja 2-1 thn
sebelumnya
C. TUJUAN
Umum & Khusus
D. KEGIAN POKOK DAN RINCIAN
KEGIATAN
Kegiatan Pokok harus sesuai dgn RUK/RPK
KEGIATAN RINCIAN KEGIATAN
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
NO KEGIATAN
POKOK
PELAKSANA LINTAS
PROGRAM/PELAYANAN
LINTAS
SEKTOR
F. SASARAN
G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
H. MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN &
i. PELAPORAN PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI
KEGIATAN
CONTOH OUTLINE KERANGKA
ACUAN KEGIATAN

6. PENYUSUNAN DOKUMEN (P1) PERENCANAAN
DATA
REGULASI
PMK 44 TH. 2016  PKP
PMK 31 TH. 2018  SIP
REGULASI
PMK 44 TH. 2016  SMD
PMK 8 TH. 2018 
PEMBERDAYAAN MASY.
BUKU PEDOMAN DESA SIAGA
2010
IDENTIFIKASI KEBUTUHAN & HARAPAN MASY.
REGULASI
PMK 31 TH. 2019  SISTEM
INFORMASI PUSKESMAS
REGULASI
PMK 44 TH. 2016  PERENCANAAN
PERMENDAGRI NO 79 TH. 2018  BLUD
PMK 43 TH. 2019  PENYELENGGARAAN
PELAYAAN DI PUSKESMAS
INDIKATOR KINERJA
PERENCANAAN KEGIATAN PELAYANAN4
1
2
3

7. NO INDIKATOR DEFINISI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN TARGET
SKP
1
CAKUPAN KEPATUHAN
IDENTIFIKASI PASIEN PADA
PENGISIAN REKAM MEDIS
cakupan kepatuhan identifikasi
pasien pada pengisian rekam
medik oleh petugas sesuai
standar yang dilakukan pada
pasien baru pada kurun waktu
satu tahun
Jumlah rekam medis baru yang
diisi oleh petugas sesuai standar
dalam kurun waktu satu tahun x
100%
Jumlah Rekam medis pasien baru
yang identitas pasien diisi oleh
petugas dalam kurun waktu satu
tahun yang sama
KEGIATAN TARGET DEFINSI OPERASIONAL CARA PERHITUNGAN
PENGGUNAAN
APD
100% KEPATUHAN PENGGUNAAN
APD PADA PELAKSANAAN
PELAYANAN SESUAI DENGAN
KETENTUAN DARI MASING –
MASING JENIS PELAYANAN
JML KEPATUHAN PETUGAS
MENGGUNAKAN APD PADA
PELAKSANAAN PELAYANAN
SESUAI KETENTUAN DIBAGI
JUMLAH PELAYANAN X 100%
CONTOHINDIKATOR PPI
CONTOH INDIKATOR MUTU
CONTOH TEMPLATE INDIKATOR KINERJA

8. PROGRAM CAKUPAN/KEGIATAN
TARGET CAPAIAN
MASALAH
JML % JML %
UKGM
Penjaringan kes. Gilut pada
bumil
520 65 250 31
Capaian Penjaringan kes. Gilut
pada bumil kurang dari target
65%
Penjaringan kes. Gilut pada
Apras
750 75 500 50
Capaian Penjaringan kes. Gilut
pada Apras kurang dari target
75%
MASALAH U S G TOTAL
Capaian Penjaringan kes. Gilut
pada bumil kurang dari target 65%
4 4 3 11
Capaian Penjaringan kes. Gilut
pada Apras kurang dari target 75%
5 4 5 14
CONTOH PERUMUSAN MASALAH/IDENTIFIKASI MASALAH & HAMBATAN

9. NO
UPAYA
KESEHATAN
KEGIATAN TUJUAN SASARAN
TARGET
SASARAN
PENANGGUNG
JAWAB
KEB. SDM
MITRA KERJA
WAKTU
PELAKSANAAN
KEB.
ANGGARAN
INDIKATOR KINERJA
SUMBER
PEMBIAYAAN
MAN MATHERIAL METHODE
UKGM
SOSIALISASI
KESEHATAN GIGI
DAN MULUT
MENINGKATKAN
PENGETAHUAN MASY.
TERHADAP PENTINGNYA
KES. GILUT PD ORANGTUA
APRAS
1000 ORANG
TUA APRAS
750 ORANG
TUA APRAS
PELAKS.
PROGRAM
UKGMN
PROGRAM KIA,
PROGRAM GIZI,
PERKESMAS,
PROMKES
FLIP CHART,
FLASH CARD,
LEMBAR BALIK
PENYULUHAN,
TANYA JAWAB
KADER, PKK,
KADES
JAN - DES
2.500.000
75% APRAS DILAKUKAN
PENJARINGAN KES.
GILUT SETELAH ORTU
MENDAPATKAN
SOSIALISASI KES. GILUT
BOK KIA & GIZI
CONTOH RUK & RPK (PMK 44 TH. 2016)
RUK
RPK BULANAN
RPK TAHUNAN

10. DOKUMEN (P2) PELAKSANAAN
PENGORGANISASIAN
REGULASI
PMK 43 TH. 2019 
STRUKTUR ORGANISASI
JENIS2 PELAYANAN
REGULASI
PMK 43 TH. 2019  PELAYANAN DI PUSKESMAS
KOMUNIKASI & KOORDINASI
MEDIA KOMUNIKASI
AKSES PELAYANAN
HAK & KEWAJIBAN (PASIEN,SASARAN)
REGULASI
HAK & KEWAJIBAN PASIEN
- UU NO.29 TH. 2004 TTG PRAKTIK
KEDOKTERAN
- UU NO.44 TH.2009 TTG RS
HAK & KEWAJIBAN SASARAN
- CONTINUUM OF CARE
PELAKSANAAN KEGIATAN
SESUAI PEDOMAN/PANDUAN &
SOP
KERJASAMA
DENGAN
PIHAK KETIGA
1. STRUKTUR ORGANISASI
2. SYARAT KOMPETENSI
3. URAIAN TUGAS
4. ORIENTASI
1. LOKMIN
2. PEMBINAAN
3. RUJUKAN
1. ALUR PELAYANAN
2. JADWAL
3. UMPAN BALIK

11. CONTOHLAMPIRANSTRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS

12. CONTOH BAGAN STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS (PMK 43, TH. 2019)

13. CONTOH URAIAN TUGAS
CONTOH SYARAT KOMPETENSI
CONTOH ANALISIS SYARAT KOMPETENSI

15. KEGIATAN PELAYANAN HARI INI
1. PEMERIKSAAN UMUM JAM 08.00 – 14.00
2. PEMERIKSAAN GIGI, JAM 08.00
3. KONSELING GIZI JAM 10. 00 – 12.00
KEGIATAN PROGRAM HARI INI
1. PENJARINGAN KATARAK DESA ANDIR
2. PEMERIKSAAN GIGI& MULUT BUMIL DESA
CIJATI
3. PENYULUHAN STBM DESA MUNA
KEGIATAN LAINNYA HARI INI
1. RAPAT PROGRAM P2 TB DI DINKES An. Rini
2. PUSLING DESA MALEER, TIM : dr. Dina, Asni,
Desi
CONTOH AKSES JADWAL
CONTOH REKAPAN UMPAN BALIK
CONTOH LAPORAN LOKMIN

16. CONTOH TELAAHAN
CONTOH LAMPIRAN HAK & KEWAJIBAN
PENGGUNA LAYANAN

17. DOKUMEN (P3)
PEMANTAUAN, PENGAWASAN & PENILAIAN KINERJA
PEMANTAUAN (MONEV)
REGULASI
PMK 43 TH. 2019  P3
AUDIT INTERNAL
PENILAIAN KINERJA
REGULASI
PMK 43 TH. 2019  P3

18. NO KEGIATAN TARGET CAPAIAN KESENJAN
GAN
MASALAH PENYEBA
B
RTL
Penjaringan
UKGS kls 1 SD
100% 70 % 30% Siswa
banyak
yg tidak
hadir
Takut
diperiksa
gigi
Penyuluh
an pada
siswa &
ortu
CONTOH FORM MONEV
Unit yang diaudit Jan Feb Ma
r
Ap
r
Mei Jun Jul Ag
s
Spt Okt Nov Des
UKM
1. PROMKES
2. KIA
7
PENDATAA
N PHBS
TIM :
MEILY,
RURI, DEWI
15
PENANGAN
AN BUMIL
RESTI
TIM : IRA,
EMMA,
ARMA
15
PENANG
ANAN
BUMIL
RESTI
TIM :
MEILY,
RURI,
DEWI
CONTOH AUDIT PLAN
No Unit/
sasaran
audit
Tujuan Auditor Kegiatan/pro
ses yang
diaudit
Standar/kriteri
a yang
digunakan
Metode Instrumen Tanggal
audit I
Tanggal
audit II
UKM
1 UKGM MEMANTAU
PELAKSANAA
N KEG. UKGM
MEILY,
DEWI,
RURI
PENJARINGAN
GIGI &
MULUT
BUMIL
- SOP
PEJARINGA
N KES. GIGI
& MULUT
BUMIL
- RPK UKGM
- KAK
PROGRAM
UKGM
- INDIKATOR
KINERJA
- WAWA
NCARA
- TELUS
UR
DOKU
MEN
- CHEKLIST
KEGIATAN
& SOP
DAFTAR
PERTANYA
AN
15 MEI
2019
15
OKTOBER
2019
CONTOH RENCANA AUDIT

19. CONTOH
RENCANA PROGRAMAUDITINTERNAL PUSKESMAS
TAHUN.................
• Latar Belakang: (deskripsikan latar belakang)
• Tujuan audit:
• Lingkup audit:
- Pelayanan UKM: (sebutkan apa saja)
- Pelayanan UKP: (sebutkan apa saja)
- Administrasi manajemen: (sebutkan apa saja)
• Objek audit:
- Pemenuhan sumber daya terhadap standar sumber daya
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP
- Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi
• Jadual dan alokasi waktu
• Metoda audit:
- Observasi, wawancara, dan melihat dokumen dan rekaman yang ada
• Kriteria audit:
- Indikator kinerja
• Instrumen audit:
- Panduan observasi
- Check list
- Instrumen akreditasi sesuai pelayanan yang akan diaudit
No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Telusur
dokumen
Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Standar
akreditasi
PUSKESMAS8.
1.1.
8.1.2
Apakah jenis-jenis
pelayanan yang
tersedia di
laboratorium sesuai
dengan yang
ditetapkan
Apakah tenaga yang
memberikan pelayanan
sesuai dengan standar
kompetensi
No Uraian Ketidak
sesuaian
Bukti bukti
objektif
Ketdk sesuaian
thd standar/instr
Standar /
Kriteria yang
digunakan
Analisis Tindakan
perbaikan
Tindakan
pencegahan
Target
Waktu
penyelesaian
Form Ringkasan Temuan Audit
dan
Rencana Tindak Lanjut
No dok::
Status revisi:
Tgl berlaku:
Halaman:
Unit Yang Diperiksa:
Tanggal pemeriksaan:
Disiapkan oleh Auditor Disetujui oleh Auditee
-------------------------------- -------------------------------
Contoh 1. form temuan audit dan rencana tindak lanjut:
CONTOH FORM INSTRUMEN AUDIT

20. Lampiran3:TemuanAuditdanRencanaTindakLanjut
Proses PerencanaanprogramKIA UNIT:UKMKIA
KriteriaAudit Standarakreditasiperencanaan(BabIV.1sdIV.3)danpencapaiankinerjaKIA
BagianI: DetailKetidaksesuaian
UraianKetidaksesuaian Bukti–BuktiObyektif MetodeAudit
Perencanaanbelum
dilakukanberdasarkan
masukandarisasarandan
lintassector
CapairankinerjaK1dan
K4belumsesuaidengan
standaryangditetapkan
(jelaskanbukti/fakta-faktayangmendukung)
Wawancara
Periksa
dokumen/rekaman
Bagian2: Rencanatindaklanjutdarianalisiakarpermasalahan,tindakankoreksidanperbaikandenganwaktu
penyelesaian (Dapatmenggunakan formulirtindkanperbaikanataupencegahan)
AnalisisAkarPermasalahan(Bagaimana/Mengapahalinibisaterjadi?)
(lakukananalisissehingga ditemukanakarmasalahnya……)
Tindakanperbaikandanwaktupenyelesaian:
(sebutkantindakanperbaikanyangakandilakukansesuaidenganakarmasalah,danjelaskankapanakandiselesaikan)
Tindakanpencegahansupayatidakterulang:
(jelaskanupayapencegahanagarmasalahtidakterjadilagi)
Unitkerja: Auditor Audit
Tanggal:
Bagian3: Verifikasiauditortentangrencanatindaklanjut
LAPORAN AUDIT
I. Latar belakang
II. Tujuan audit
III. Lingkup audit
IV. Objek audit
V. Standar/kriteria yang digunakan
VI. Auditor
VII. Proses audit
VIII. Hasil dan analisis hasil audit
IX. Rekomendasi dan batas waktu penyelesaian yang disepakati bersama
dengan auditee

21. DOKUMEN LAINNYA
NO PROGRAM KEGIATAN
RISIKO RENCANA PECEGAHAN
PASIEN/SASARA
N
PELAKSANA LINGKUNGAN
PASIEN/SASAR
AN
PELAKSANA LINGKUNGAN
IMUNISASI KIPI
TERTUSUK
JARUM
LIMBAH BENDA
TAJAM
GIZI
PENIMBAN
GAN
BALITA JATUH DACIN
TERTIMPA
DACIN
TB DO TERTULAR BUANG DAHAK
CONTOHFORM MANAJEMENRISIKO UKM
CONTOH FORM MANAJEMEN RISIKO KLINIS