Organophosphate and carbamate poisoning

1. Organophosphate & Carbamate Poisoning
By Siwaporn Khureerung

2. 3. Organic insecticides from plant
หางไหล ตะไคร ้หอม สะเดาอินเดีย ยาสูบ
ชนิดของสารฆ่าแมลง (Insecticides)
-พวกไฮโดรคาร์บอนที่มีคลอรีนเป็นส่วนประกอบในโมเลกุล (chlorinated
hydrocarbons) เช่น DDT
1. Inorganic insecticides
2. Synthetic organic insecticides
ปรอท ตะกั่ว สารหนู บิสมัส พลวง ฟลูออรีน ฟอสฟอรัส
-พวกคาร์บาเมต (carbamates) เช่น Aldicarb Aminocarb Carbofuran
-พวกฟอสเฟตอินทรีย์ (organophosphates) เช่น phodphoryl chloride
cyanophosphate, Parathion, Folidol
2

3. Enzymes
Axonal membranes
Ions (Na+, K+, Ca++, Cl-)
Enzymes
NeurotransmittersOrganophosphate
Carbamate esters
แสดงตำแหน่งออกฤทธิ์ที่ระบบเส้นประสำทของ
สำรฆ่ำแมลงกลุ่มสำรอินทรีย์ 3

5. Organophosphate
ยับยั้งเอ็นไซม์แบบไม่ผันกลับ (irreversible)
Carbamate
ยับยั้งเอ็นไซม์แบบผันกลับได้ (reversible)
**ภาวะเป็นพิษจาก carbamate จึงหายได้เร็วภายในเวลา 48 ชั่วโมงเป็นส่วนใหญ่**

8. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจหาระดับ cholinesterase มี 2 ชนิดคือ
- Red blood cell acetyl cholinesterase
- Plasma cholinesterase

9. การดูแลรักษา
supportive case และ specific case
มีปัญหาและเสียชีวิต จากเรื่องการหายใจล้ม เหลว การดูแลเกี่ยวกับการหายใจจึงเป็นสิ่งที่สาคัญที่สุด
Supportive case
การประเมินผู้ป่วยเบื้องต้นซึ่งได้แก่ ทางเดินหายใจ การหายใจ และระบบการไหลเวียน หากมีปัญหา
ของส่วนใด ควรให้การดูแลรักษาก่อนได้แก่
- การจัดท่าผู้ป่วยให้นอนตะแคงซ้ายหัวต่า เพื่อเปิดทางเดินหายใจร่วมกับการให้ ดม
ออกซิเจน หรือการใส่ endotracheal tube ทั้งนี้ขึ้นกับสภาพของผู้ป่วยเป็นหลัก พร้อมกัน
นั้นควรเปิดเส้นให้iv.fluid เพราะผู้ป่วยมักมี volume depletion ร่วมด้วย

10. Specific case
การลดการปนเปื้อน (decontamination) ผู้ป่วยที่ได้รับสารพิษโดยการกิน ควร
พิจารณาทา gastrointestinal decontamination ดังนี้
- Gastric lavage จะทา เมื่อผู้ป่วยกินสารพิษภายใน 1 ชั่วโมงแรกเท่านั้นก่อนทาการล้าง
ท้องใช้น้าสะอาด 5 – 10 ลิตร จะต้องประเมินและดูแลเรื่องทางเดินหายใจ และการหายใจก่อน
เสมอ มิฉะนั้นอาจจะก่อให้เกิดการสาลักและ aspiration pneumonitis ซึ่งเป็น
ภาวะแทรกซ้อนที่สาคัญได้
- Activated charcoal ควรให้ผู้ป่วยกินถ้ายังมีสติอยู่หรือให้ทาง nasogastric
tube ในขนาด 50 กรัม (1 กรัมต่อกก. ในผู้ป่วยเด็ก) ครั้งเดียว
**ผู้มีเครื่องนุ่งห่มเปื้อนสารเหล่านี้ควรถอดออกและล้างตัวด้วยน้า สะอาด **

11. Atropine
 Loading dose:
แนะนา เริ่มต้น ที่ 1.8 มก. (3 vial) ทางหลอดเลือดดา
แล้วประเมินเรื่องเสมหะในทางเดินหายใจและชีพจร เป้าหมายคือ
- ให้ไม่มีเสมหะในทางเดินหายใจ
- Pluse>80bpm และความดันsystolic>80 mmHg
โดยให้ประเมินทุก 15 นาที หากผลของยายังไม่ถึงเป้าหมาย ควรให้ยาซ้า ขนาด1.8, 3.6 และ 7.2
มก. ตามลาดับ
 Maintenance dose
ควรให้ยา atropine ต่อในขนาดร้อยละ10-20 ของ loading dose ต่อชั่วโมง
โดยผสมใน iv. fluid หยดทางหลอดเลือดดา ผู้ป่วยควรได้รับการติดตามเป็นระยะๆ ทุก 6-12
ชั่วโมงเป็นอย่างน้อยหากอาการและอาการแสดงของ muscarinic cholinergic ดีขึ้น ควร
พิจารณาลดขนาดของ atropine ลงอย่างช้าๆ เพื่อป้องกัน ภาวะ atropine psychosis
Cabamate รักษา 1-2 วัน เท่านั้น
Organophosphate อาจจะต้องให้การรักษาหลายวันหรือเป็นสัปดาห์ได้

12. Pralidoxime (2 -PAM)
 Loading dose
1,000-2,000 mg หรือ 30 mg/kg ในเด็ก i.v. in 10-20 min
 Maintenance dose
1,000 mg/hr หรือ 8-10 mg/kg/hr i.v.
** ควรให้ยา 2-PAM จนกว่า ผู้ป่วยจะพ้นจากภาวะเป็นพิษไปแล้ว
12-24 ชั่วโมง กรณีที่ไม่สามารถระบุชัดเจนว่า ผู้ป่วยได้รับพิษจาก
organophosphate หรือ carbamate ในช่วง 1-2 วันแรก
อาจพิจารณารักษาแบบ organophosphate ไปก่อนเลย แต่ต้องเฝ้าดู
ผู้ป่วยหลังได้ยา หากผู้ป่วยมีอาการลดลงหลังให้ยา ก็ควรงดการให้ยา **

13. ข้อบ่งชี้ในการรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
ทุกรายควรได้รับการพิจารณารับไว้รักษาในโรงพยาบาล