Anemia CKD

1. Penatalaksanaan Anemia
pada Gagal Ginjal Kronik

2. Pembahasan
• Gagal ginjal
– Definisi, klasifikasi, gejala Gagal Ginjal Kronik (GGK),
penatalaksanaan GGK
• Anemia
– Definisi, penyebab, gejala, evaluasi
• Anemia pada GGK
– Penyebab, batasan, status & terapi besi, akibat jangka panjang
• Manajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik
– Transfusi darah vs Eprex®
– Terapi Eprex®
• Terapi fase koreksi & fase pemeliharaan, monitor, efek
samping, benefit

3. Gagal Ginjal

4. Definisi Gagal Ginjal
• Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik
(secara anatomi maupun fungsi)
– Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh  Ureum
– Menjaga keseimbangan air dan elektrolit
– Mengeluarkan Renin  Tekanan Darah
– Mengeluarkan Eritropoeitin  Pembentukan Eritrosit
Tahapan Gagal Ginjal GFR (ml/menit)
Renal insufisiensi 80-50
Ringan 50-30
Sedang 10-29
Berat < 10
Terminal < 5

5. Klasifikasi Gagal Ginjal
Gagal Ginjal Akut
• Penurunan mendadak GFR
• Penyebab:
– Pre-renal: gangguan
jantung, aliran darah
– Renal: infeksi
– Post-renal: batu, tumor
• Gejala:
– perubahan warna,
jumlah urin, edema
• GGA  GGK
Gagal Ginjal Kronik
• Penurunan kronis, progresif GFR
• Penyebab:
– Infeksi, Nefropati diabetik,
penyakit renal hipertensif
• Gejala:
– Fatigue, malaise, pucat, gatal,
bau Amonia, edema paru, sesak,
edema periorbita, hipertensi,
nyeri dada, libido, anemia

6. Penatalaksanaan GGK
• Gangguan Ginjal Ringan
– Pengaturan diet, Penanganan hipertensi
• Gangguan Ginjal Sedang
– Penanganan komplikasi, Predialisis
• Gangguan Ginjal Berat/Terminal
– Dialisis, Transplantasi

7. Anemia

8. Definisi Anemia
• Kuantitatif : berkurangnya jumlah sel darah merah
• Fungsional : berkurangnya kecukupan sel darah merah untuk
menghasilkan O2 ke jaringan
– Tiap gram Hb dapat mengikat 1,34 ml O2
Suatu kondisi dimana tubuh tidak memproduksi
sel darah merah yang cukup

9. Penyebab Anemia
• Pabriknya rusak  Sumsum tulang
– Anemia Aplastik
• Bahan baku jelek  EPO, Fe, Asam folat, vit.B12
– Anemia Defisiensi
• Terjadi perdarahan
• Umur eritrosit pendek akibat penghancuran yang berlebihan
– Anemia Hemolitik

10. EPO
Asam Folat
Vit.B12
Transferin
Feritin
Eritropoiesis

11. Gejala Anemia
• Kulit dan membran mukosa pucat
• Cepat lelah / letih / lesu
• Cepat mengantuk
• Sakit kepala
• Kapasitas berolah raga menurun
• Sesak napas
• Nafsu makan menurun
• Gairah seksual menurun
• Sensitif terhadap udara dingin
• Susah berkonsentrasi
• Jantung berdebar-debar
• Gangguan menstruasi

12. Evaluasi Anemia
• Berdasarkan pemeriksaan laboratorium
– Terutama bila: Hb < 10 g/dL atau Ht < 30%
– Morfologi eritrosit:
• MCV : Mean Corpurcular Volume/ volume rata-rata eritrosit
• MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin/ berat Hb rata-rata dalam 1 eritrosit
• MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration/ konsentrasi Hb
eritrosit rata-rata
 Anemia defisiensi besi: hipokrom mikrositer
– Hitung retikulosit
– Status besi
• Feritin Serum
• Saturasi Transferin (ST) = Serum Iron (SI)
Total Iron binding capacity (TIBC)
– Lain-lain: Coomb’s test  bila curiga anemia Hemolitik

13. Anemia pada Gagal
Ginjal Kronik

14. Penyebab Anemia pada GGK
Fungsi Ginjal 
Produksi EPO 
Sumsum tulang
Produksi Eritrosit 
ANEMIA

15. Batasan Anemia pada GGK
• Berdasarkan konsensus :
– Bila Hb < 10 g/dL
atau
– Bila Ht < 30 %
Hb Normal
Pria 14 – 18 g/dL
Wanita 12 – 16 g/dL

16. Prinsip status & terapi besi pada anemia GGK
Terapi besi pemeliharaan
Cukup
Cukup Defisiensi besi
Terapi besi koreksi
Defisiensi besi
Status besi
• Evaluasi status besi:
• Fase koreksi: 1 minggu paska terapi besi koreksi
• Fase pemeliharaan: setiap 3 bulan
Terapi Eprex®

17. Keterangan:
• Terapi anemia defisiensi besi dikontraindikasikan pada:
– Hipersensitif terhadap besi
– Gangguan fungsi hati berat (sirosis hati, hepatitis akut)
– Iron overload: feritin serum > 800 mcg/L
• Contoh preparat:
– Iron dextran =
– Iron sucrose = Venofer 1 mL (20 mg), 5 mL (100 mg)
• Dapat diberikan secara IV/ IM
– Iron gluconate =
– Iron dextrin =
– Besi oral
• Tidak bermanfaat pada pasien yang mendapat terapi EPO karena
tidak dapat mempertahankan status besi
• Dosis 200 mg/hari (2-3x/hari), absorbsi dipengaruhi makanan

18. Status besi pada anemia GGK
Cukup
Feritin Serum < 100 mcg/L
Saturasi Transferin < 20%
Absolut
Feritin Serum > 100 mcg/L
Saturasi Transferin < 20%
Fungsional
Defisiensi besi
Status besi
Terapi besi Koreksi
• IV: iron dextran, iron sucrose, iron gluconate, iron dextrin
• IM: iron dextran
• Oral: ferrous sulfate, iron polysaccharide, ferrous gluconate, ferrous fumarate
Terapi besi Pemeliharaan

19. Terapi besi IV fase koreksi pada anemia GGK
Iron sucrose
20-50 mg (1-2,5 mL)
Iron dextran
25 mg
Dosis uji coba
Iron sucrose
100 mg
Iron dextran
100 mg
Iron gluconate
125 mg
Fase koreksi
Terapi besi IV
Diencerkan dengan
50 mL NaCl 0.9%
drip IV (15 menit)
Diencerkan dengan
50 mL NaCl 0.9%
drip IV (30 menit)
Dilakukan sebelum mulai terapi • Untuk koreksi anemia defisiensi besi absolut & fungsional
• Agar Feritin Serum > 100 mcg/L dan Saturasi Transferin > 20%
Diencerkan dengan
100 mL NaCl 0.9%
drip IV (30 menit)
Diencerkan dengan
50 mL NaCl 0.9%
diberikan 1-2 jam
pertama HD melalui
venous blood line.
Diulang setiap HD
(2x seminggu)
sampai 10x atau
dosis mencapai
1000 mg
Setiap HD (2x
seminggu) sampai
8x atau dosis
mencapai 1000 mg

20. Iron dextran
0.5 mL
Dosis uji coba
Iron dextran
6x100 mg
dalam 4 minggu
Feritin Serum < 30 mcg/L
Iron dextran
4x100 mg
dalam 4 minggu
Feritin serum 31-<100 mcg/L
Fase koreksi
Terapi besi IM
Terapi besi IM fase koreksi pada anemia GGK

21. Terapi besi fase pemeliharaan pada anemia GGK
Iron sucrose: max 100 mg/minggu
Iron dextran: 50 mg/minggu
Iron gluconate: 31,25-125 mg/minggu
IV
Iron dextran: 80 mg/2 minggu
IM
2-3 x 200 mg/hari besi elemental
Oral
Fase pemeliharaan
Terapi besi
• Tujuan: menjaga kecukupan persediaan besi selama terapi EPO
• Target terapi:
• Feritin Serum: > 100 mcg/L – 500 mcg/L
• Saturasi Transferin: > 20% - < 40%
• Stop pemberian besi selama 3 bulan bila:
• Feritin Serum > 500 mcg/L atau Saturasi Transferin > 40%
• Setelah 3 bulan bila Feritin Serum < 500 mcg/L atau Saturasi Transferin < 40%
 beri preparat besi dengan dosis 1/3 – ½ sebelumnya

22. Akibat jangka panjang pada anemia GGK
• Penurunan kualitas hidup
• Kelainan jantung
– Pembesaran bilik kiri (Left Ventricular Hypertrophy = LVH)
• Faktor resiko terjadinya PJK, gagal jantung, stroke
• Terjadi pada 60-80% GGT pada waktu mulai dialisis
• Penyebab kematian pada GGT

23. Hubungan fungsi ginjal dengan prevalensi LVH
LVH
(%
Pasien
)
CCr (mL/min)
0
20
40
60
80
Dialysis
<25
50–25
75–50
26 %
33 %
41 %
75 %
Levin et.al.: Am J Kidney Dis, 1996 / Nephr.Dial. Tranplant 1999 vol.14 supp2

24. Manajemen pada
anemia GGK

25. Terapi pada anemia GGK
Transfusi darah
Rekombinan eritropoietin (Eprex®)
Tidak dianjurkan karena:
• Harus dilakukan berulang kali
• Resiko tertular penyakit lain  HIV, Hepatitis B, C
• Pembentukan antibodi yang mengganggu keberhasilan cangkok ginjal
• Kelebihan volume cairan  gangguan pada jantung
• Pengganti hormon EPO yang seharusnya diproduksi oleh ginjal
• Identik dengan yang dihasilkan ginjal
• Diberikan secara IV/ IM dengan dosis yang sesuai dengan anjuran Dokter

26. Transfusi darah vs Eprex®
Transfusi darah Eprex®
Syarat • Perdarahan akut dengan gejala
penurunan hemodinamik
• Hb < 7 g/dL
• Hb < 8 g/dL dengan gangguan
hemodinamik
• Defisiensi besi dan akan menggunakan
EPO tetapi belum tersedia preparat besi
IM/ IV
• Hb < 10 g/dL, Ht < 30%
• Asam folat, B12 cukup
• Cadangan besi adekuat
– Feritin Serum > 100 mcg/L
– Saturasi Transferin > 20%
• TD sistolik < 180 mmHg
• TD diastolik < 110 mmHg
• Tidak ada infeksi berat
• Tidak hipersensitif terhadap EPO
Target Hb • Hb 7-9 g/dL • Hb > 10 g/dL pada GGK dialisis
• Hb optimal 11-12 g/dL
Kenaikan Hb • Kenaikan Hb 1-2 g/dL per bulan
• Hb tidak boleh > 2 g/dL per bulan
Hati-hati • Calon reseptor transplantasi • Hipertensi tidak terkendali
• Hiperkoagulasi
• Fluid overload

27. Dosis Eprex®
Eprex® 50 IU/kgBB 3 x seminggu
Hemoglobin naik
1-2 g/dL/bulan
>2 g/dL/bulan <1g/dL/bulan
Kurangi dosis/frekuensi
Eprex®
Tingkatkan dosis
25 IU/kg/BB
Pertahankan dosis Eprex® sampai
Hb 11-12 g/dL
Hb 11-12 g/dL
Tetap berikan Eprex®, dengan dosis dan frekuensi
yang disesuaikan
STATUS BESI
Ferritin<100ug/L
transferin sat. <20%
% hypocromic red cell
>10%
Ferritin>100ug/L
transferin sat. >20%
% hypocromic red cell <10%
Besi Parenteral Besi Oral
Perdarahan ?
Infeksi ?
Keganasan ?
Kekurangan Besi ?
Setelah 4 minggu

28. Dosis Eprex®
Rata-rata BB pasien HD = 50-60 kg
Dosis 80-150 IU/kgBB/minggu ~ 2000-4000 IU/kali HD
Target respon (Hb> 10 g/dL):
Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau
Ht naik 2-4% dalam 2-4 minggu
Pertahankan dosis
Tercapai
Turunkan dosis 25%
Hb > 2.5 g/dL atau Ht > 8%
dalam 4 minggu
Naikan dosis 50%
Tidak tercapai
Target repon
2000 IU
1-2x seminggu
Fase pemeliharaan
2000-4000 IU
2-3x seminggu
selama 4 minggu
Fase koreksi
Bila Hb > 12 g/dL
 turunkan dosis 25%

29. Memonitor pasien dengan Eprex®
• Tahap persiapan
– Pastikan besi, B12 dan asam folat cukup (pasien mendapatkan
supplemen)
– Terapi bila ada hipertensi
• Tahap koreksi
– Periksa Hb setiap 2 minggu dan cadangan besi setiap bulan
– Tanyakan pada pasien apakah besi digunakan dengan teratur
• Tahap pemeliharaan
– Periksa Hb setiap bulan dan cadangan besi setiap 3 bulan

30. Respon Eprex® tidak adekuat
• Bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/ Ht yang dikehendaki
setelah terapi selama 4-8 minggu
• Penyebab:
– Kekurangan besi, dosis Eprex® kurang (beberapa pasien
memang membutuhkan dosis Eprex® lebih tinggi), dialisis
tidak adekuat, kepatuhan pasien, infeksi/ inflamasi (TBC, SLE,
AIDS), keganasan, hipertiroidisme, Pure Red Cell Aplasia
(PRCA/ Eritroblastopenia), malnutrisi, obat (ACE inhibitor
dosis tinggi)
• Yang harus dilakukan:
– Tunda terapi Eprex®  tanggulangi penyakit penyerta
– Bila penyebab tidak ditemukan  evaluasi anemia lebih lanjut
(cek CRP: C-reactive protein)
– Perhatikan cara penyimpanan Eprex® (suhu 2-8°C)

31. Efek Samping
• Eprex® ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien
• Hipertensi terjadi pada 20-30% pasien
– Biasanya mudah dikontrol dengan anti hipertensi
– Lebih sering pada
• Pasien dengan riwayat hipertensi
• Mulai diterapi Eprex® pada Hb sangat rendah
• Mendapatkan dosis Eprex® terlalu tinggi
• Usia muda
• Kejang
– Hanya dilaporkan pada penelitian tahap awal
– Akibat kenaikan Hb terlalu cepat – hipertensi – kejang
• Efek samping yang lebih ringan-jarang:
– gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pusing, kemerahan
kulit

32. Benefit terapi anemia pada GGK dengan Eprex®
• Peningkatan Hb bermakna - mengurangi kebutuhan transfusi
• Meningkatkan kualitas hidup
• Meningkatkan toleransi beraktifitas  tidak mudah lelah
• Meningkatkan fungsi seksual
• Meningkatkan fungsi kognitif
• Mencegah terjadinya pembesaran bilik kiri jantung yang bila
dibiarkan akan mengakibatkan komplikasi serius
 stroke, serangan jantung, gagal jantung

33. Kesimpulan
• Penyebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi EPO,
selain juga adanya defisiensi Fe, asam folat dan vitamin B12
serta adanya gizi kurang
• Eprex® mengandung Eritropoietin yang dapat merangsang
produksi sel darah merah
• Transfusi darah hanya dilakukan pada kondisi khusus saja
• Peningkatan Hb dapat meningkatkan kualitas hidup dan
mencegah pembesaran bilik jantung kiri
• Kunci keberhasilan terapi anemia pd GGK selain Eprex®,
pemberian Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya
pengelolaan gizi yang baik juga penting

34. Semoga bermanfaat