Amenorrhea, imperforate hymen, and dysmenorrhea

1. AMENORRHEA

2. DEFINISI
• Lack of menstruation
• Pasien yang berada di kriteria berikut perlu dievaluasi apakah mengalami amenore
atau tidak
• Belum mens di usia 13 tahun dan tidak ada tanda pertumbuhan seks sekunder
• Belum mens di usia 16 tahun tapi ada tanda pertumbuhan seks sekunder
• Pada wanita yang udah pernah mens sebelumnya, tapi belum mens sesuai dengan interval
yang sudah ada dalam kurun waktu 3x siklus mens yang terlewat atau 6 bulan

3. • Amenore dikategorikan menjadi:
• Primary amenore: untuk pasien yang belum pernah mens
• Secondary amenore: untuk pasien yang pernah mens

4. PRINSIP DASAR MENSTRUASI
• Menstruasi: harus terlihat adanya menstrual discharge yang
keluar dari vagina
• bisa terjadi apabila:
• Genital outflow tract harus intact dan saling terkoneksi
• Endometrium yang fungsional (bisa merespon thd hormon2 sex)
• Ovarium harus memiliki folikel yang bisa berfungsi
• Kelenjar pituitary bisa mensekresikan gonadotropin
• Hypothalamus bisa mensekresikan GnRH

5. • Sehingga amenore bisa diklasifikasikan menjadi 4 kategori:
• Gangguan di genital outflow dan uterus (Compartment I)
• Gangguan di ovarium (Compartment II)
• Gangguan di anterior pituitary (Compartment III)
• Gangguan di hypothalamus atau CNS (Compartment IV)

7. GANGGUAN DI GENITAL OUTFLOW TRACT
DAN UTERUS
• Genital Anatomi
• Abnormal
• Embriologi singkat: migrasi ke arah medial dan midline fusion dari mullerian atau
paramesonephric ducts untuk membentuk uterus, cervix, upper vagina
• Fusi vertikal dari saluran yang berkembang tersebut diiringi dengan invaginasi dari
urogenital sinus, akan membentuk lower vagina dan introitus
• Outflow tract abnormality akibat gagalnya mullerian duct untuk berkembang:
vaginal/mullerian agenesis
• Abnormalitas akibat kegagalan fusi vertikal akan menyebabkan terjadinya imperforate
hymen dan transverse vaginal septum atau cervical atresia

8. IMPERFORATE HYMEN
• Hymen terbentuk oleh invaginasi dari dinding posterior
urogenital sinus, dan biasanya akan ruptur secara spontan
saat periode perinatal
• Pasien dengan imperforate hymen biasanya juga
mengeluhkan adanya cyclic perineal, pelvic atau
abdominal pain
• akumulasi dari menstrual flow yang terhambat
(cryptomenore)
• Pasien juga mungkin mengeluhkan adanya urinary retention
karena kompresi dari urethra dan bladder akibat lower vagina
yang terdistensi
• Pemeriksaan genital menunjukkan adanya bulging, blue
perineal membrane

9. KOMPLIKASI
Komplikasi:
• Hematocolpos
• Endometriosis
• Hymeneal scarring dan narrowing setelah surgical insisi

10. TREATMENT:
• Menangani symptomps yang berkaitan dengan akumulasi menstrual fluid dan debris
• Surgery harus dilakukan secepat mungkin, karena apabila ditunda bisa memungkinkan
terjadinya infertilitas karena inflamasi dan endometriosis yang parah
• Surgical procedure: membuat simple cruciate insisi di hymen pada bagian dasar dari
hymeneal ring, dan excise bagian tengahnya untuk membiarkan aliran menstrual fluid
keluar
• Untuk mencegah kerusakan terhadap hymeneal ring (agar tetap virgin). Bisa dgn
melakukan sterile puncture di bagian tengah membrane dan dibesarkan +-0.5 cm
diameternya untuk memasukan 16F Foley Catheter. Setelah itu bisa diberikan
prophylactic antibiotik dan cream esterogen secara topical untuk membantu
reepitelisasi

11. • Normal
• Pemeriksaan fisik: menunjukkan
vagina paten dan cervix yang
visible, masih perlu
mempertimbangkan
kemungkinan adanya stenosis
cervix dan adhesi intrauterin,
atau kerusakan endometrium
karena infeksi atau surgical
trauma

13. GANGGUAN FUNGSI OVARIUM
• Apabila pada pemeriksaan genital tract dan uterus tidak ada tanda kelainan, lakukan
pemeriksaan pada ovarium
• Kelainan pada fungsi ovarium merupakan penyebab paling umum dari amenore
• Pengukuran paling jelas thd fungsi ovarium adalah dengan mengukur fungsi dari produksi
esterogen
• Pengecekan lain:
• Konsentrasi serum estradiol
• Rendah: ovarian failure atau hypothalamic amenore
• Bioassays of estrogen production
• Serum FSH

14. GANGGUAN FUNGSI PITUITARY
• Pemeriksaan FSH
• Imaging

15. GANGGUAN FUNGSI HIPOTHALAMUS
• Apabila dari hasil imaging tidak menunjukkan adanya kelainan pituitary,
pertimbangkan kemungkinan gangguan di hipothalamus
• Cek level dari GnRH
• Amenore akibat gangguan fungsi hipotalamus juga bisa disebabkan karena ekstrim
emotional stess, weight loss akut, malnutrisi kronis, atau physical exercise
berlebihan

16. PEMERIKSAAN
Medical History
• Menstrual history (untuk menentukan apakah primary atau secondary)
• Onset amenore (ditanyakan kepada yg kemungkinan mengalami 2ndary amenore)
• Cyclic pelvic/lower abdominal pain atau urinary complaints karena terhambatnya menstrual flow
• Pernah kuret/operasi uterus yang memungkinkan adanya kerusakan di reproductive tract
• Vaginal dryness, hot flushesh: penyebab karena gangguan di ovarium
• Sakit kepala, kejang, muntah, behaviour changes: bisa memungkinkan penyebab karena gangguan di
CNS
• Tanyakan juga mengenai obat2an yang memungkinkan terjadinya gangguan dalam menstruasi (gnrh
agonist, pil kontrasepsi, obat yang mengganggu CNS)
• Untuk menetukan derajat keparahan: tanyakan past medical history, general health, lifestyle

17. Pemeriksaan Fisik
• Periksa BMI
• Cek short stature & sexual infantilism: menandai adanya gangguan gonad
• Berat badan yang rendah: menandai adanya amenore hypotalamic (i.e eating
disorder)
• Tanda2 gangguan tiroid
• Acanthosis nigricans (tanda kehitaman di leher, ketiak, payudara): memungkinkan
adanya resistensi insulin
• Pemeriksaan payudara
• Pemeriksaan abdomen

18. • Pemeriksaan external genitalia dan lower genital tract (kunci utama)
• Cek rambut pubis (mengetahui bagaimana exposure thd androgen)
• Cek hymennya
• Cek vagina dan cervix apabila paten bisa mengexclude dd mullerian/vaginal
agenesis/kelainan obsctructive spt imperforate hymen
• Apabila ditemukan adanya absent/infantile vaginal orifice, lakukan pemeriksaan rectal
untuk mendeteksi apakah ada hematocolpos

19. DYSMENORHEA
• Def: rasa sakit pada menstruasi
• Dibagi menjadi: Primer & Sekunder
• Primer: rasa sakit pada menstruasi berhubungann dengan dikeluarkannya
Prostaglandin di ovulatory cycles, bukan karna pelvic disease
• - ±50% wanita mengalami dysmenorrhea, 10% sangat merasa kesakitan (sampai
tidak berdaya) 1-3 hari tinggi tingkat sakitnya.
• Primary dysmenorrhea dimulai bersamaan timbulnya siklus ovulasi, sekitar usia 15
atau 16 tahun dengan prevalensi tertinggi selama masa remaja.

20. • Secondary dysmenorrhea terkait dengan pelvic pathology (i.e., ovarian cysts,
endometriosis) yang munculnya pada tahun-tahun reproduksi selanjutnya , dan
bisa muncul kapan saja dalam siklus menstruasi.

21. PATHOPHYSIOLOGY :
• Primary dysmenorrhea disebabkan oleh produksi prostaglandin endometrium yang
berlebihan.
• Saat mengalami dysmenorrhea, dirilis PGF2α 10x lebih banyak dari yg tidak sakit
menstruasinya.
• PGF2α dan PGE2α menyebabkan hiperkontraktilitas uterus, menurunnya aliran
darah ke uterus, meningkatnya hipersensitivitas syaraf  menghasilkan rasa sakit
• PG dirilis utamanya 48 jam pertama menstruasi (paling terasa sakitnya)

22. PATHOPHYSIOLOGY :
• Secondary dysmenorrhea disebabkan oleh gangguan seperti endometriosis (paling
sering), endometritis (infeksi), pelvic inflammatory disease, obstructive uterine or
vaginal anomalies, uterine fibroids, polyps, tumors, ovarian cysts, pelvic congestion
syndrome, or nonhormonal intrauterine devices (IUDs)
•

23. CLINICAL MANIFESTATION
• CC: nyeri panggul berhubungan dengan mulainya menstruasi.
• Nyerinya menyebar ke groin dan bisa disertai dengan nyeri punggung, anoreksia,
muntah, diare, syncope, nyeri kepala.
• Gejala terakhir disebabkan oleh prostaglandin dan metabolit prostaglandin masuk
ke sirkulasi sistemik. Biasanya gejala yang terkait dengan primary dysmenorrhea
dimulai sesaat sebelum timbulnya menstruasi dan bertahan untuk 1 - 3 hari
pertama menstruasi.

24. EVALUATION AND TREATMENT
• Primary dan secondary dysmenorrhea dapat dibedakan dengan anamnesis
menyeluruh dan pemeriksaan pelvic.
• NSAID : pilihan utama untuk menurunkan aktivitas COX (PG) dan paling efektif
dimulai saat awal gejala/awal menstruasi.
• Penggunakan kontrasepsi bisa mengurasi dysmenorrhea dengan hormonal
contraceptives yg menghentikan ovulasi dan bisa menyebabkan endometrium atrofi
 menurunkan sintesis PG & kontraktilitas myometrial.

25. • Non farmako: Olahraga yg teratur & penurunan tingkat stress dapat mencegah
dysmenorrhea, local application of heat; acupuncture, high-frequency
transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS); supplements, such as thiamine
and vitamin E; and Chinese herbal treatment
•