Catatan materi neurologi koas

1. NEUROLOGI 1

2. Lesi UMN vs LMN
BATAS
Pada nervus cranialis : batas pada nucleusnya, sebelum (UMN),
sesudah (LMN)
Pada saraf perifer : Kornu anterior medulla spinalis
Refleks Fisiologis Pusat
Refleks Biceps C5, C6
Refleks Triceps C6-C8
Refleks Patella L2-L4
Refleks Achilles S1-S2
Grade
0 : negative
1 : hipoaktif
2 : Normal
3 : meningkat tanpa klonus
4 : meningkat dengan klonus
2

3. SPASTIK VS. FLAKSID
Pemeriksaan Spastik Flaksid
Kekuatan otot Menurun + gg. Motorik halus Menurun
Tonus Hipertonus Hipotonus/ Atonia
Klonus + -
Reflex Fisiologis Hiperrefleks ± klonus Hiporefleks/ Arefleks
Refleks Patologis (+) → Babinski, Openheim, Gordon, Mendel-
Bechtrew
(-)
Atrofi otot Preserved Muscle Bulk Atrofi (+)
SPASTISITAS VS. RIGIDITAS
Spastisitas Rigiditas
Resistensi yang diikuti kelenturan pada ekstremitas
yang digerakan cepat & pasif
Peningkatan resistenti otot yang dirasakan pada
seluruh rentang gerak Ketika digerakan perlahan
Contoh: clasp knife phenomenon Contoh: lead pipe, cog-wheel phenomenon
Kerusakan tractus piramidalis Kerusakan tractus ekstrapiramidalis
3

4. 4
Clonus

5. PEMERIKSAAN MOTORIK
Pemeriksaan Interpretasi Penulisan
1. Gerak + / ↓ /- kanan/ kiri
2. Kekuatan 0 – 1 - 2 – 3 – 4 - 4+ - 5 Contoh : 5-5-5 / 5-5-5
(Tangan-lengan bawah-lengan atas kanan /
Tangan-lengan bawah-lengan atas kiri)
3. Tonus Normal / Menurun / Meningkat N / ↓ / ↑
4. Trofi Eutrofi/ Atrofi / Disuse atrofi/ sulit
dinilai
E / A / DA / sdn
5. Refleks fisiologis -
+
++ : Normal
+++
++++
Kanan / kiri
6. Refleks Patologis (+) atau (-) Contoh: (B,G) +/-
7. Klonus (+) atau (-) (+) atau (-)
5

6. 6

7. PENILAIAN KEKUATAN OTOT
LENGAN ATAS
LENGAN BAWAH
JARI TANGAN
7

8. PENILAIAN KEKUATAN OTOT
TUNGKAI ATAS
TUNGKAI BAWAH
PLANTARFLEKSI
DORSOFLEKSI
8

9. Interpretasi Pemeriksaan Kekuatan Otot
Nilai Kekuatan
Otot
Clue Keterangan
0 Tonus (-) Paralisis, tidak ada kontraksi otot sama sekali
1 Tonus (+) Terlihat atau teraba getaran kontraksi otot tetapi
tidak ada gerak sama sekali
2 Geser Dapat menggerakan anggota erak tanpa gravitasi
3 Lawan Gravitasi (+) Dapat menggerakan anggota gerak untuk melawan
gravitasi
4 Tahanan Ringan (+) Dapat menggerakan sendi aktif dan melawan
tahanan
5 Tahanan Kuat (+), terampil Kekuatan normal
9

10. Interpretasi hasil:
Pada kasus kelemahan
ringan, paresis tidak selalu
dapat terdeteksi dengan
pemeriksaan standar.
PRONATOR DRIFT/ BARRE’S SIGN
10
If a forearm pronates, with or without
downward motion, then the person is said
to have pronator drift on that side
reflecting a contralateral pyramidal
tract lesion.

11. REFLEKS PATOLOGIS
1. Hoffman-Tromner
Outcome positif: Dorsofleksi ibu jari kaki &
abduksi keempat jari kaki
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Babinsky
Chaddock
Schaeffer
Oppenheim
Gonda
Bing
Gordon
Outcome positif: Plantarfleksi
9.
10.
Rossolimo
Mandel-Becthrew
11

12. 12

13. 13
Hoffman Babinski

14. PEMERIKSAAN SENSORIK
EKSTEROSEPTIF/ PROTOPATIK
• Raba halus
• Nyeri
• Suhu
PROPRIOSEPTIF
• Vibrasi : 128Hz
• Rasa posisi dan sikap
14

15. ALGORITMA PENDEKATAN KLINIS GANGGUAN SENSORIK
15

16. Glasgow Comma Scale
Eye (4) Verbal (5) Motor (6)
4 Membuka spontan tanpa
stimulus
5 Orientasi baik (Menyebutkan
nama, tempat dan tanggal)
6 Menuruti perintah
3 Membuka setelah rangsangan
suara atau perintah (verbal)
4 Orientasi tidak baik 5 Mampu melokalisir nyeri
2 Membuka setelah rangsangan
nyeri
3 Kata-kata jelas 4 Gerakan lengan menjauhi arah
sumber nyeri
1 Tidak membuka mata sama
sekali, tanpa faktor
penghalang
2 Mengerang 3 Fleksi tidak normal (dekortikasi)
1 Tidak ada respon suara, tanpa
faktor pengganggu
2 Ekstensi tidak normal
(deserebrasi)
1 Tidak ada respon
16

17. Epilepsi
Epilepsi didefinisikan sebagai serangan kejang paroksismal berulang tanpa provokasi dengan interval lebih
dari 24 jam tanpa penyebab yang jelas.
UMUM
Melibatkan kedua hemisfer
PARSIAL
Melibatkan satu hemisfer saja
17

18. Jenis Kejang Parsial Karakteristik
Kejang parsial sederhana Merupakan kejang fokal
tanpa disertai gangguan
kesadaran.
Kejang parsial kompleks. Merupakan kejang fokal
disertai hilang atau
perubahan kesadaran
Kejang parsial menjadi
umum
Ditandai dengan kejang
fokal yang diikuti kejang
umum.
Jenis Epilepsi
Umum
Menunjukan keterlibatan 2 specimen
Fokal/parsial
Hanya terbatas pada satu hemisfer saja
18

19. Note
When a seizure type begins with ”focal, generalized or
absence” then the word “onset” can be presumed
19

20. 20

21. Jenis Kejang Umum Karakteristik
Kejang Tonik Ditandai dengan kontraksi otot yang berlangsung selama
beberapa detik sampai beberapa menit.
Kejang klonik Ditandai sentakan mioklonik sekelompok otot.
Kejang tonik-klonik merupakan bentuk kejang dengan kombinasi kedua
elemen tipe kejang di atas, dapat tonik-klonik atau klonik
tonik-klonik.
Kejang absans tipikal Ditandai dua manifestasi utama; hilang kesadaran
transien dan gambaran EEG khas berupa gelombang
paku-ombak atau paku majemuk-ombak dengan
frekuensi 2,5-3 Hz.
Kejang atonik Merupakan kejang yang ditandai dengan hilangnya
tonus otot tanpa didahului kejang mioklonik atau tonik
21

22. Walaupun EEG secara rutin dilakukan pada kejang tanpa provokasi pertama dan
pada (dugaan) epilepsi, pemeriksaan ini bukanlah baku emas untuk menegakkan
diagnosis epilepsi.
Elektroensefalografi (EEG)
Magnetic resonance
imaging (MRI) merupakan
pencitraan pilihan untuk
mendeteksi kelainan yang
mendasari epilepsi.
22

23. Tatalaksana
Epilepsi (ILAE)
23

24. Jenis OAE Efek samping
Asam valproat Penambahan berat badan, kegagalan
hepar, teratogenik
Fenitoin Hipertrofi ginggiva
Fenobarbital Gangguan Kognitif
Karbamazepin Leukopenia dan agranulositosis
Syarat Pemberhentian OAE
Efek samping OAE
Obat antiepilepsi
24

25. Status epileptikus (SE) adalah bangkitan yang berlangsung lebih dari 30 menit, atau adanya dua bangkitan
atau lebih dan diantara bangkitan-bangkitan tadi tidak terdapat pemulihan kesadaran.
Status Epileptikus
Klasifikasi Status Epileptikus
• Klinis:
✓ SE fokal
✓ SE general
• Durasi:
✓ SE Dini( 5-30 menit)
✓ SE menetap/ Established (>30 menit)
✓ SE Refrakter ( bangkitan tetap ada
setelah mendapat dua atau tiga jenis
antikonvulsan awal dengan dosis
adekuat)
27

26. STATUS EPILEPTIKUS
28

27. Tatalaksana Status
Epileptikus Anak
29

28. Cerebrovascular Accident (Stroke)
Merupakan sindrom klinis yang terdiri dari defisit neurologis, baik fokal maupun global, yang terjadi
secara tiba- tiba, dengan progresivitas yang cepat, yang berlangsung 24 jam atau lebih.
30

29. Tipe Transient
Ischemic
Attack (TIA)
Reversible Ischemic
Neurological Deficit
(RIND)
Prolonged RIND Complete Stroke in
evolution
Durasi <24 jam >24 jam >24 jam Menetap, deficit
neurologis tidak
progresif
Menetap, deficit
neurologis
progresif
Sembuh Sempurna Sempurna
< 3 hari
Sempurna < 7 hari - -
Stroke berdasarkan perjalanan klinis
Berdasarkan PPK Neurologi 2016 dan AHA 2018
Terminologi yang dipakai adalah
TIA dan Stroke Iskemik
Akan tetapi, terminologi lama masih bisa keluar di soal tryout !
31

30. Jenis Etiologi Ciri Khas
Thrombosis Usia tua, DM, hipertensi, rokok, ATHEROSCLEROSIS Saat bangun tidur dan istirahat
Emboli Riwayat penyakit jantung seperti Atrial Fibrilasi, IHD, dan
penyakit katup jantung
Disertai EKG yang abnormal
ICH Hipertensi maligna Aktifitas fisik, pikiran/emosi yang
berat.
SAH Aneurisma, AVM dan gangguan koagulasi Bisa muncul kapan saja, aktivitas
berat dapat menjadi pemicu
Ciri khas masing-masing Stroke
32

31. 33

32. SH vs SNH
34

33. Arteri yang terkena Manifestasi
a. Cerebri anterior Monoplegi/paresis kaki kontralateral, perubahan perilaku.
a. Cerebri media Kelemahan pada wajah dan extremitas atas kontralateral, afasia, disartria, hemianopsia
a. Cerebri posterior Defisit penglihatan (hemianopsia)
a. Vertebrobasiler Buta kortikal, diplopia, vertigo, nistagmus
a. Lenticulostriata
merupakan arteri
yang paling sering
terkena pada SH
35

34. CT scan merupakan gold standard, tetapi merupakan pemeriksaan
penunjang awal untuk menyingkirkan adanya perdarahan
Stroke Non Hemorrhagic Hiperakut : 0-6 jam
Akut : 6-24 jam
Subakut : 1 hari-2 minggu
Kronis : >2 minggu
Hipodensity and Loss of grey
and white matter differentiation
Insular ribbon sign
MCA dense sign
36

35. 37

36. Stroke Hemorrhagic
Intracerebral Hemorrhage dan IVH
• Berhubungan dengan hipertensi
• Mendadak terutama saat beraktivitas
• Gejala peningkatan TIK serta nyeri kepala dan
muntah proyektil
Subarachnoid Hemorrhage (SAH)
• Gejala berupa thunderclap headache, penurunan
kesadaran, muntah, takikardi, diplopia.
• Pemeriksaan fisik didapatkan meningeal sign.
• Pada lumbal pungsi didapatkan darah
Hiperdensitas pada sulcus
dan cysterna basalis
38

37. Communicating Hydrocephalus
39

38. Skor Siriraj
Untuk stroke <24 jam
Interpretasi
• <-1 : Stroke iskemik
• >+1 : Stroke hemorrhagic
• -1 sampai +1 : sulit
ditentukan, dibutuhkan
pemeriksaan CT Scan
40

39. Alur Gadjah Mada untuk
stroke >24 jam
41

40. Prinsip Tatalaksana Stroke Iskemik
• Anti thrombus
• Perbaiki perfusi
• Neuroprotektor
• Perbaikan faktor sistemik
Trombolitik
RtPA (tissue plasminogen activator)
• Fase akut : <3 jam
• Pemberian IV rTPA dosis 0,9 mg/KgBB
(max 90 mg) dalam 60’, 10% dosis total
diberikan bolus.
Antikoagulan
Untuk emboli
• Heparin : resiko perdarahan otak
• LMWH
• Warfarin : 10 mg/hari → selama 2-4
bulan
Antiplatelet
Untuk thrombotik
• Aspirin 160-325
mg/hari
• Clopidogel 75 mg
Trombolitik Memecah thrombus yang sudah dibentuk (streptokinase, urokinase)
Antikoagulan Menghambat faktor koagulasi (heparin dan warfarin)
Antiplatelet Menghambat agregasi platelet (aspirin, clopidogrel)
42

41. 43

42. AHA/ASA Guideline Stroke 2018
Mechanical Thrombectomy
• Patients should receive mechanical thrombectomy with a stent retriever if they meet
all the following criteria (Class I; Level of Evidence A):
• prestroke mRS score 0 to 1,
• causative occlusion of the internal carotid artery or proximal MCA (M1),
• age ≥18 years,
• NIHSS score of ≥6,
• ASPECTS of ≥ 6, and
• treatment can be initiated (groin puncture) within 6 hours of symptom onset

43. Perbaiki Sistem Perfusi
• Citicolin : 2-4 x 250 mg/IV/hr
• Dilanjutkan dgn oral 2x500 mg-1 gram
• Piracetam : 12 gr/iv dalam 20 menit
• 4x3 gr/iv/hr dilanjutkan oral 2-4 x1200 mg
• Nimodipine 30 mg/tablet
Faktor sistemik
• Diturunkan apabila tekanan darah sistolik >220 dan diastole >120
dengan diturunkan 15% dalam 24 jam pertama.
• GDS : 100-200 gr%
• Kontrol hiperlipidemia
ALUR TATALAKSANA STROKE
45

44. 46

45. Prinsip :
• Turunkan tensi
• Kontrol TIK
• Waspada kejang
• Neurprotektor
• Cegah infeksi, decubitus, stress ulcer, obstipasi
• Operasi
Tatalaksana Stroke Perdarahan
Turunkan Tekanan Darah Apabila
• Sistole >200 atau MAP >150 mmHg
• Sistole >180 dengan gejala TIK meningkat
• Sistole >180 atau MAP >130 mmHg dengan
target 160/90 atau MAP 110 mmHg
• Maksimal diturunkan 25% MAP
47

46. • Osmoterapi atas indikasi:
• Manitol 20% loading dose 1 gr/kgBB dilanjutkan 0.25 - 0.50 gr/kgBB, selama
>20 menit, diulangi setiap 4 - 6 jam dengan target ≤ 310 mOsm/L kalau perlu,
berikan furosemide dengan dosis inisial 1mg/kgBB i.v.
48

47. Trias Cushing pada
peningkatan TIK
49

48. Aphasia A loss of impairment of verbal communication, which occurs as a consequence of brain
dysfunction
Agraphia Defined as disruption of previously intact writing skills by brain damage
Alexia An acquired type of sensory aphasia where damage to the brain causes the patient to
lose the ability to read (word blindness/text blindness/visual aphasia)
Acalculia A clinical syndrome of acquired deficits in mathematical calculation, either mentally pr
with paper and pencil
Apraxia A loss of ability to perform skilled movements
Agnosia A loss of ability to recognize objects, persons, sounds, shapes, or smells while the
specific sense is not defective nor is there any significant memory loss
Gangguan Fungsi Luhur
50

49. Aphasia Anomik : gangguan pada
fungsi naming(penamaan benda)
Aphasia transkortikal : Repetisi
selalu baik, yang rusak sesuai
dengan namanya, motor
(fluensi), sensoris (komprehensi)
dan mixed (fluensi dan
komprehensi)
51

50. Nervus
Craniales
52

51. Lesi Nervus II
Tersering pada kasus adenoma
hipofisis
Hemianopsia homonim
sinistra/dextra selalu
berlawanan dengan tractus yang
rusak
Lesi pada visual cortex akan
memberikan gambaran macular
sparing
53

52. Lesi Reflex Pupil
Lesi NII Dextra
Lesi NIII Dextra
Normal Cara mudah
Apabila pupil direk dan indirek yang
rusak berlawanan maka itu lesi pada
NII sesuai direk.
Apabila pupil direk dan indirek yang
rusak searah maka lesinya pada NIII
54

53. Lesi Pada NVII
55

54. • Akut, unilateral, paralisis n. fascial tipe LMN (perifer)
• Etiologi: idiopatik
• Onset: < 48 jam
Bells Palsy
Gejala dan Tanda
1. Merot atau kelumpuhan muskulus facialis.
2. Tidak mampu menutup mata
3. Nyeri tajam di telinga dan mastoid
4. Hiperakusis
5. Gangguan pengecapan
Pemeriksaan Fisik
1. Distorsi pada wajah berupa merot.
2. Hilangnya lipatan/kerutan pada dahi.
3. Peningkatan salivasi
4. Gangguan pengecapan
5. Lagoftalmus
56

55. Penatalaksanaan
57

56. Pyramidal Tract Lession
Plegi : Kekuatan otot 0
Paresis : Kekuatan otot 1-4
Monoplegia : lumpuh salah satu extremitas
Hemiplegia : Lumpuh setengah extremitas
Paraplegia : Lumpuh kedua kaki
Quadriplegia : Lumpuh keempat extremitas
58

57. 59

58. 60

59. Trauma medulla spinalis
Grade Gangguan Medula Spinalis
A Motorik 0, sensorik terganggu hingga S4-S5
B Motorik 0, fungsi sensoris baik
C Motorik 1-2, fungsi sensoris baik
D Motorik 3-4, fungsi sensoris baik
E Motorik 5, fungsi sensoris baik
Klasifikasi ditegakkan dalam waktu 72 jam – 7 hari post
trauma, berdasarkan American Spinal Injury Association
(ASIA):
A = Absent
E = Excellent
61

60. 62

61. Trauma Medula Spinalis
Jenis Lesi Deskripsi Lesi Medicologic
Lesi transversal medulla spinalis Lesi motorik, sensorik, dan propioseptif
pada kanan dan kiri.
-
Central Cord Lesion Kelainan sensoris dan motorik extremitas
atas lebih buruk dari yang bawah.
ATAS lebih BURUK
Brown-Sequard Syndrome Lesi motorik dan propioseptif
IPSILATERAL, nyeri dan suhu
KONTRALATERAL
Motorik dan Sensorik lesinya
BERLAWANAN
Anterior Cord Syndrome Lesi ipsilateral dan kontralateral pada
motorik, sensorik dan suhu
Satu-satunya yang SELAMAT adalah
PROPIOSEPTIF
Posterior Cord Syndrome Kerusakan pada propioseptif, vibrasi dan
diskriminasi 2 titik ipsi dan kontralateral
Satu-satunya yang RUSAK adalah
PROPIOSEPTIF
63

62. • Tatalaksana di IGD
• Stabilisasi ABCDE
• Analgetik kuat bila perlu (e.g tramadol, morfin sulfat)
• Pemberian kortikosteroid
Manajemen Trauma Medulla Spinalis
Diagnosis ditegakkan < 8 jam paska
trauma -> metilprednisolon 30 mg/kgBB
bolus IV selama 15 menit. Tunggu 45
menit.
Dilanjutkan infus MP 5,4 mg/kgBB/jam
selama 23 jam
Diagnosis ditegakkan > 8 jam paska
trauma -> tidak dianjurkan pemberian
kortikosteroid
64

63. Dermatome
65

64. Gangguan Gerak

65. Parkinson Disease (3A)
Lewy Body Pada
Parkinson Disease
PARKINSONISM PARKINSON DISEASE
Gejala utama berupa TRAP
• Tremor (resting tremor)
• Rigiditas (cogwheel rigidity)
• Akinesia / bradikinesia
• Postural Instability
Disebabkan oleh penyebab lain
seperti obat antipsikotik, anti
muntah (metoclorpramide), riwayat
stroke
Gejala parkinsonism (TRAP)
dibuktikan dengan
degenerasi ganglia basalis
dan hasil PA ditemukan
Lewy Body
67

66. Meyerson Sign
Retropulsion Test
Petit March Gait
Pill rolling tremor
Meyerson Sign
Dilakukan dengan mengetuk
glabella pasien
Hasil positif berupa :
persistent blinking
68

67. POSSIBLE
Salah satu dari TRAP (1/4)
KRITERIA HUGHES
PROBABLE
Kombinasi dua dari TRAP (2/4)
DEFINITE
Kombinasi 3/4 dari TRAP (3-4/4)
69
Axial symptoms associated with Parkinson's disease, such as freezing of gait,
postural instability, trunk posture alterations, and dysarthrophonia

68. Parkinson Dan Neurotransmitter
70

69. B R A I N
Ganglia basalis
Acetylcholin Normal
Dopamin
Acetylcholin PD
Perokside Radical H
Tissue
damage
Anticholinergic
(Trihexylphenidyl)
MAO MAO I ( selegiline )
D2
Dopamin
Receptor
Dopamin Agonist
Ergot
(bromocryptin)
Non Ergot
(pramipexole)
Levodopa
Levodopa
Dopamin
Decarboxylase
Decarboxylase Inhibitor
(Benzeraside)
(carbidopa)
3 OMD
COMT
COMT Inhibitor
(entacapone)
BLOOD BRAIN BARIER
PHERIFER
Decarboxylase

70. 72

71. Gangguan Ganglia Basalis
Putamen
Ncl Subthalamicus
Lesi Striatum
Chorea
73

72. Simulasi Kasus

73. Keluhan Utama : Separuh badan lemas
• Seorang pria usia 57 tahun, datang diantar keluarga dengan keluhan kelemahan pada anggota
gerak sisi kanan. Keluhan dirasakan 3 jam sebelum masuk RS. Keluhan muncul setelah pasien
bangun tidur. Keluhan disertai wajah merot ke kanan dan bicara pelo Keluhan tidak disertai mual,
muntah, dan nyeri kepala
• Riwayat kolesterol sejak 10 tahun dan tidak mengkonsumsi obat.
• Keadaan umum : Tampak sakit sedang
• Tanda vital : - 160/90 mmHg
- HR : 100 x/menit : isi dan tegangan cukup
- RR : 24 x/menit
- T : 37,1o C aksiler
• Status generalis dbn
• PF Neurologis : Apa yang bisa didapatkan dari amannesis?
• Rangsang meningeal (-)
75

74. Diskusi Kasus
a. Pemeriksaan penunjang
b. Diagnosis dan Diagnosis banding
c. Tatalaksana
d. Edukasi
76

75. Keluhan Utama : kedua tungkai lemah
• Seorang pria usia 40 tahun dibawa ke IGD post kecelakaan lalu lintas 2 jam
yang lalu. Pasien mengatakan kelemahan di ekstremitasnya, namun
ekstremitas atas lebih berat.
• Pemeriksaan tanda vital TD 130/80 mmHg, HR 90x/m, RR 20x/m, suhu
36.70C.
• Pemeriksaan neurologis, kekuatan motoric ekstremitas atas 2222/2222,
ekstremitas bawah 4444/4444
• pemeriksaan sensorik didapatkan penurunan sensasi nyeri dan suhu pada
pada ekstremitas atas
• Tes propiosepsi masih baik
77

76. Diskusi Kasus
a. Pemeriksaan penunjang
b. Diagnosis dan Diagnosis banding
c. Apa perbedaan lesi UMN dan LMN
d. Tatalaksana
e. Edukasi
78

77. 79