Dokumen ini memberikan panduan tentang pencatatan informasi diagnostik untuk analisis data morbiditas kondisi tunggal dalam praktik kesehatan. Para praktisi kesehatan diharapkan mencatat kondisi utama dan informasi relevan dengan rincian yang jelas untuk mendukung pengelolaan pasien dan pengumpulan data epidemiologis. Selain itu, dokumen menggarisbawahi pentingnya mencatat informasi ketika diagnosis tidak pasti dan mencakup berbagai alasan untuk kontak dengan layanan kesehatan.

2. Kelompok II
 Anggun Cintami
 Dewi Permatasari
 Nely Hulia
 Periyana
 Pitriyanti
 Rodeka
 Wijaksana

3. GUIDELINES FOR RECORDING DIAGNOSTIC
INFORMATION FOR SINGLE CONDITION ANALYSIS OF
MORBIDITY DATA
PEDOMAN PENCATATAN INFORMASI DIAGNOSTIK UNTUK
ANALISA DATA MORBIDITAS KEADAAN TUNGGAL

4. SECARA UMUM
Praktisi perawatan kesehatan yang bertanggung jawab
atas pengobatan pasien harus memilih kondisi utama
untuk dicatat, sebagaimana kondisi lain, untuk setiap
episode perawatan kesehatan.
Informasi ini harus dikelola secara sistematis dengan
menggunakan cara-cara pencatatan standard. Catatan
yang diselesaikan sebagaimana mestinya penting untuk
pengelolaan pasien secara baik dan merupakan sumber
untuk data epidemiologis dan statistik lainnya mengenai
morbiditas dan masalah kesehatan lain.

5. KESPESIFIKAN DAN DETAIL
Setiap pernyataan diagnostik harus seinformatif mungkin agar
keadaan tersebut mudah diklasifikasikan pada kategori ICD
yang paling spesifik. Contoh-contoh pernyataan diagnostik
seperti itu mencakup:
 karsinoma sel transisional pada trigonum bladder (vesika
urinaria)
 appendisitis akut dengan perforasi
 katarak diabetes, tergantung pada insulin
 perikarditis meningokokus
 perawatan antenatal untuk hipertensi yang dalam kehamilan
 diplopia akibat alergi terhadap antihistamin yang dimakan
sesuai resep
 osteoartritis panggul akibat fraktur panggul yang lalu
 fraktur leher femur setelah tejatuh di rumah
 luka tingkat tiga di telapak tangan

6. DIAGNOSA ATAU GEJALA YANG TIDAK PASTI
Jika di akhir suatu episode asuhan kesehatan tidak ada
diagnosis pasti, maka harus dicatat informasi yang
memberi kespesifikan dan pemahaman maksimum
mengenai kondisi penyebab perlunya perawatan dan
pemeriksaan tersebut.
Hal ini dilakukan dengan mencatat gejala, penemuan
abnormal atau masalah, ketimbang membuat
diagnosis sebagai “mungkin”, “dipertanyakan” atau
“diduga”, ketika diagnosis ini telah dipikirkan tapi tidak
ditegakkan.

7. KONTAK DENGAN PELAYANAN KESEHATAN UNTUK
ALASAN SELAIN SAKIT
Episode perawatan atau kontak dengan pelayanan
kesehatan tidak terbatas pada pengobatan atau
pemeriksaan penyakit atau cedera saat itu saja.
Episode bisa juga terjadi kalau seseorang yang mungkin
tidak sakit memerlukan atau memperoleh perawatan atau
layanan terbatas; detail hal-hal yang relevan harus
dicatat seolah-olah „keadaan utama‟.

8. Contoh-contohnya antara lain adalah:
 monitoring keadaan yang diobati sebelumnya
 immunisasi
 pengelolaan kontrasepsi, perawatan antenatal atau postpartum
 pengamatan orang-orang beresiko karena riwayat pribadi atau
keluarga
 pemeriksaan orang sehat, misalnya untuk asuransi atau pekerjaan
 mencari nasehat yang berhubungan dengan kesehatan
 permintaan nasehat oleh orang-orang dengan masalah sosial
 konsultasi mewakili orang ketiga
Bab XXI (faktor-faktor yang mempengaruhi status kesehatan dan
kontak dengan pelayanan kesehatan) berisi kategori yang luas (Z00-
Z99) untuk mengklasifikasi hal-hal di atas; rujukan kepada Bab ini
dapat menunjukkan detail yang diperlukan untuk memungkinkan
klasifikasi mencapai kategori yang paling relevan.