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2016.5.27 急性低酸素性呼吸不全における鼻カニューレによる高流量酸素療法
- 1.
- 2. • 非侵襲的陽圧換気療法（NPPV）は、慢性閉塞性 呼吸不全の急性増悪や重症心原性肺水腫の気 管挿管率を減少させ、死亡率を減少させる。ま た、呼吸仕事量を軽減しガス交換率を改善する。 • 急性低酸素性呼吸不全の患者では、人工換気 は高い死亡率と関連があるが、NPPVが挿管率 を減少しアウトカムを改善するかどうかは議論が ある。 •過去の研究は、慢性呼吸不全や心原性肺水腫 の急性呼吸不全の混成であり、酸素療法と比較 したNPPVの効果が過大評価されている。
- 3. • 急性低酸素性呼吸不全にしぼった観察研究では NPPVの治療は50%程度失敗していて、特に高い死亡 率とも相関していた。 • これらのデータからも、非高炭酸ガス血症性急性低酸 素性呼吸不全患者に対するNPPVの使用を完全に支 持するものではない。 •高流量酸素療法（nasal high flow）は、加温加湿した高 流量酸素を鼻カニューラから投与する方法で、高流量 の酸素を流すので口を閉じて吸入すると軽度のPEEP 効果があり、また、高流量の酸素を流すことで鼻咽腔 などにたまった呼気を洗い流し解剖学的死腔を減らす 効果がある。
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- 5. METHODS • フランス、ベルギーの２３のICUで行った。 • 対象は、呼吸数が25回以上、１０L酸素を15分以 上行ってもP/F＜300、PaCO2＜45、慢性呼吸不 全の臨床経過がない、18歳以上の患者。 •除外基準は、PaCO2≧45、喘息や慢性呼吸不全 の増悪、心原性肺水腫、重度の好中球減少、循 環動態が不安定、昇圧剤の使用、GCS＜12、非 侵襲的換気に禁忌がある、挿管拒否、協力が得 られない人。
- 6. METHODS • 標準酸素療法群は、SｐO2＞92％を保つように、 FM10L投与を患者が回復するか挿管されるまで行っ た。 • NHF群は、50L・FiO21.0で開始。SpO2＞92％を保つよ うに調節。高流量酸素を少なくとも2日投与し、その後 標準酸素療法を行った。 • NPPV群は、PSはtidal volumeを7-10ml/kgを保つように 調節し、PEEPは2-10cmH2Oで調節した。FiO2、PEEPは SpO2 92％以上を維持するように調節し、一日8時間・ 少なくとも2日間行った。NPPVは少なくとも1時間休止 し、呼吸数＞25、SpO2＜92％になると再開し、休止中 はNHFを行った。
- 7. STUDY OUTCOMES • Primaryoutcomeは、28日以内に気管内挿管を 必要とした患者の割合。 • 挿管の遅れを減らすために、以下の基準を用い た。循環動態が不安定、神経学的所見の悪化、 呼吸不全の持続or悪化（呼吸回数＞40、呼吸筋 仕事量の改善がない、気管内分泌量が多い、 pH<7.35、5分以上SpO2<90%の少なくとも2つを 満たす） • NHF群、標準酸素療法群は、患者の呼吸不全が 悪化し、その他の臓器不全がない場合に限り、 主治医の判断で挿管前にNPPVを行った。
- 8. • Secondary outcomeは、ICUでの死亡率、90日 以内の死亡率、28日までの人工呼吸器非装 着日数、ICU滞在時間。 •ICU入室中の合併症（敗血症性ショック、院内 肺炎、不整脈、心停止）
- 9. RESULTS • 2011-2013年の23のICUに入院している急性低酸素性 呼吸不全患者2506例中３１０例を解析対象とした。 • もっとも多い原因は、市中肺炎で197例（64％）。 •両側の肺浸潤影は244例（79％）に見られ、そのうち 238例（77％）はP/F＜200． • 気管挿管率は、NHF群38％（106例中40例）、標準酸 素療法群47％（94例中44例）、NPPV群50％（110例中 55例）（P=0.18）。 • 28日の人工呼吸器非装着日数はNHF群が有意に多 かった（NHF群24±8日、標準酸素療法群22±10日、 NPPV群19±12日；P=0.02）。
- 10. • 90日死亡については、標準酸素療法群のNHF群 に対するハザード比は2.01（95％CI 1.01-3.99） （P=0.046）。NPPV群のNHF群に対するハザード 比は2.5（95％CI1.31-4.78）（P=0.006）。 • ICU入室中の合併症については明らかな差は見 られなかった。 • 救命のためにNPPVが行われた40例中、標準酸 素療法群19例/26例、NHF群9例/14例は、その 後に挿管された。
- 11. DISCUSSION • 多施設・ランダム化・オープンラベル試験では、NPPV・NHF 群ともに急性低酸素性呼吸不全患者の挿管率は減少しな かった。 • NHFは標準酸素療法群・NPPV群と比較して、ICUでの死亡 率、90日死亡率が減少した。 •NHF群は、P/F＜200の重度低酸素では、低い死亡率であ り、NHFから挿管された患者も死亡率は少し低かった。 • NPPVの失敗は高い死亡率と関連していて、おそらく挿管 が遅れることが原因と考えられる。 • 重症肺障害患者に対するNPPVは、1回換気量が9ml/kgよ り増加することにより、換気による肺障害を引き起こしてい る可能性がある。
- 12. • NHFは装着時の不快感が少なく、また重度の呼吸不 全減少、呼吸回数の減少とも関連している。加温加湿 した高流量酸素により、粘ちょうな痰を防ぐことで無気 肺になることを防いでいる。また、高流量酸素によって 軽度のPEEP様の効果があり、上気道の解剖学的死腔 にたまった呼気を洗い流す効果もある。 • NHF群での、挿管率の減少はP/F＜200のサブグルー プ解析では得られた。 •結論として、NHFは急性低酸素性呼吸不全患者の primary outcomeに差は見られなかったが、生存率は 改善した。