Deze presentatie werd gegeven door Ron Vonk op het Kennisevent Asses Management op 17 oktober 2013 en heeft als titel: Prestatieverbetering assest door Innovative Root Cause Analysis

1. 1
Kennisevent Asset Management
17 oktober 2013
Ron Vonk - CoThink
Prestatieverbetering assets door
Innovative Root Cause Analyse

2. Introductie
2
2008200019951990
Loopbaan
Ron Vonk
Directeur/partner, facilitator & trainer bij CoThink

3. Inhoud
3
1. Definitie RCA
2. RCA in de praktijk
3. RCA procedure/aanpak en introductie RATIO
4. RCA-methoden
5. Implementatie RCA
6. Conclusies & aanbevelingen

4. Definitie Root Cause (Analyse)
4
A root cause is an initiating cause of a causal chain which leads
to an outcome or effect of interest.
Commonly, root cause is used to describe the depth in the
causal chain where an intervention could reasonably be
implemented to change performance and prevent an
undesirable outcome.
Root Cause (Wikipedia)
Root Cause Analysis (Wikipedia)
A class of problem solving methods aimed at identifying the
root causes of problems or events
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

5. Root Cause Analyse in de praktijk
5
Wat gaat er zoal mis bij
RCA in de dagelijkse
praktijk?
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

6. 6
Root Cause Analyse in de praktijk
Klassieke problemen met RCA
§ Vage omschrijvingen van
problemen
§ “Jumping to conclusions”
§ “Jumping to solutions”
§ Slechte overdracht van
problemen
§ Symptoom- in plaats van
oorzaakbestrijding
Consequenties
§ (Te) lange oplostijden
§ Terugkerende problemen
§ Lagere beschikbaarheid en
betrouwbaarheid
§ Hogere kosten
§ Blijvend reactief i.p.v.
proactief handelen
§ Etc.
Verbetering van RCA helpt prestaties te verbeteren
(hogere beschikbaarheid, hogere betrouwbaarheid, lagere
kosten, etc.)
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

7. 7
Hoe is mijn kat overleden?
Voorbeeld RCA in de praktijk
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

8. 8
Inhoud versus Proces
methode
logica
systematiek
kennis
ervaring
informatie
Wat / Inhoud Hoe / Proces
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

9. 9
Inhoud versus Proces
Systematische/methodische “hoe” gewenst voor
verbetering van Root Cause Analyses!
Typische kenmerken
invulling “hoe”
§ Veelal intuïtief en onbewust
§ Verschillend per persoon
§ Bij complexe storingen (te) vaak
ingevuld door één van de experts
(met dezelfde tunnelvisie…)
Consequenties
§ Lastig te veranderen/verbeteren
§ Onzichtbaar, waardoor moeilijk
communiceerbaar
§ Veroorzaken verspilling tijd/geld
indien altijd toegepast
Bij complexe storingen/problemen: rolverdeling tussen
personen gewenst (expert / facilitator)
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

10. Toenemend belang RCA methoden
10
Toegevoegde waarde van
RCA methoden
• Goede RCA-methoden zijn
universeel toepasbaar en
veranderen niet
• Een methodische aanpak
compenseert (deels) gebrek
aan inhoudelijke kennis en
ervaring
Trends
• Installaties worden steeds
complexer, technieken en
technologieëen volgen elkaar
steeds sneller op
• Betrouwbaarheid van installaties
neemt toe, waardoor (kans op)
opdoen van ervaring steeds
minder wordt
• Vergrijzing leidt tot uitstroom van
veel kennis- & ervaring, een
jongere generatie achterlatend
die deze ervaring mist
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

11. Inhoud
11
1. Definitie RCA
2. RCA in de praktijk
3. RCA procedure/aanpak en introductie RATIO
4. RCA-methoden
5. Implementatie RCA
6. Conclusies & aanbevelingen

12. Aanvliegroutes voor RCA
12
Storing
RCA
Incident /
calamiteit
RCA RCA
Evaluatie
Onderhouds-/
asset historie
Invulling van RCA verschilt per aanvliegroute:
- Aanpak en gebruikte methoden (wat/hoe)
- Uitvoerenden / betrokkenen (wie)
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

13. 13
RATIO model voor RCA procedure
Reflecteren
Analyseren
Toewijzen
Implementeren
Observeren
RATIO is voorbeeld van generieke aanpak van
storingen/problemen en continu verbeteren
RATIO kan als basis dienen voor eigen specifieke
procedure(s) voor RCA (wie/wat/wanneer/etc.)
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

14. 14
• Bepalen context
• Ordenen info
• Prioriteitstelling
• Bepalen aanpak
Reflecteren vraagstuk
RATIO aanpak voor RCA
• Beschrijven storing
• Bepalen mogelijke
oorzaken
• Toetsen en bewijzen
van oorzaken
Analyseren probleem
• Bepalen actieplan
• Implementeren maatregelen
• Documenteren van veranderingen
Implementeren
van acties
• Bepalen mogelijke
acties
• Kiezen van acties
Toewijzen van
acties
• Observeren
• Evalueren
• Borgen van
maatregelen
Observeren en evalueren
van resultaat
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

15. Inhoud
15
1. Definitie RCA
2. RCA in de praktijk
3. RCA procedure/aanpak en introductie RATIO
4. RCA-methoden
5. Implementatie RCA
6. Conclusies & aanbevelingen

16. 16
Cause mapping
Kepner-Tregoe
5 Why
Event Mapping
Apollo
Tap Root Tripod
GedragsAnalyse
8D
Fault Tree Analysis
Ishikawa Diagram
Pareto Analysis
Current Reality TreeWeibull
Cusum
RATIO
TRIZRCFA
….
RCA methoden
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

17. RCA methoden versus RATIO-model
17
Project management
Risico-analyse
Event mapping Event mapping
Apollo
Flowchart
5 Why Event mapping
Cause mapping
Pareto
Analyse Tripod Beta
Barrière analyse
Gedragsanalyse
CusumIshikawa diagram
Regelkaart (control charts)
Brainstorming
Scatter diagram
Taproot
Fault Tree Analysis
Tripod Beta
Event mapping
Besluitvormingsanalyse
ProbleemAnalyse
Regelkaart
OEE
DILO
Histogram
VSM
5S
5 Why
Apollo
5 WhyApollo
Event mapping
RCA methoden zijn doorgaans ondersteunend voor
(slechts) enkele stappen in de RCA procedure
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies
KT

18. 18
5 Why
Doel
§ Bepalen root cause van probleem of
effect
§ Voorkomen van (alleen)
symptoombestrijding
Werkwijze
§ Definieer probleem
§ Vraag 5x “Waarom?”
§ Schrijf op en/of visualiseer oorzaak-
gevolg keten
Auto start niet
Accu is leeg
Dynamo werkt niet
V-snaar gebroken
V-snaar versleten
V-snaar van verkeerde
type toegepast
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

19. 19
Event Mapping
Doel
§ Analyseren en evalueren van een Major Incident of Problem in
volle omvang, inclusief alle relaties en afhankelijkheden
§ Visualiseren van alle oorzaken, bevorderende omstandigheden en
doorbroken barrières
§ Stellen van prioriteiten bij samengestelde problemen
§ Identificeren van partijen die het probleem kunnen oplossen en
voorkomen
§ Bepalen en visualiseren van alle mogelijke,
gekozen, geïmplementeerde en geëvalueerde
acties
§ Creëren van een basis voor communicatie in
iedere fase van de analyse
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

20. 20
Event Mapping
Werkwijze Symboliek
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

21. 21
Event Mapping (voorbeeld)
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

22. 22
ProbleemAnalyse
Werkwijze
§ Beschrijven van probleem
§ Bepalen mogelijke oorzaken
§ Bewijzen juiste oorzaak
Doel
§ Effectief en efficiënt bepalen van
onbekende oorzaken (indien “reflecteren”
alleen onvoldoende is…)
§ Voorkomen “Jumping to conclusions”
§ Voorkomen van tijdverspilling door vergaren van
irrelevante informatie, controleren onmogelijke
oorzaken, implementeren verkeerde acties, etc.
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

23. 23
ProbleemAnalyse (voorbeeld)
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

24. 24
GedragsAnalyse
Doel
§ Bepalen van onbekende oorzaken van
organisatorisch of menselijk falen
§ Voorkomen “Jumping to conclusions” en
zoeken naar schuldigen
Werkwijze
§ Gebruik werkbladen/checklist
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

25. 25
Inhoud
1. Definitie RCA
2. RCA in de praktijk
3. RCA procedure/aanpak en introductie RATIO
4. RCA-methoden
5. Implementatie RCA
6. Conclusies & aanbevelingen

26. Generieke aanpak implementatie RCA methoden (1)
26
1. Kickoff
• Vaststellen concrete/meetbare doelstellingen
• Creëren van commitment bij betrokkenen
• Bepalen aanpak, rolverdeling, risico’s, etc.
3. Ontwikkeling RCA procedure(s)
• Bepalen wanneer precies, wie en hoe
RCA methode(n) gebruikt zouden moeten
worden
2. Introductie RCA aanpak/methode(n)
• Intensief kennismaken met methode(n) om vertaalslag
naar gebruik in eigen organisatie te kunnen maken
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

27. Generieke aanpak implementatie RCA methoden (2)
27
4. Bepalen effectieve
werkomgeving en opleidingsplan
• Bepalen wie precies welke vaardigheid nodig heeft en
hoe deze getraind kan worden
• Bepalen welke positieve/negatieve consequenties
kunnen worden geïmplementeerd ter bevordering van
gebruik van RCA methoden
• Bepalen hoe feedback wordt ingeregeld (voor tijdig en
juist gebruik RCA methoden)
• Bepalen welke hulpmiddelen ter ondersteuning kunnen
worden ontwikkeld/aangepast (software tools,
aanpassing OBS/EAM)
• Bepalen PPI’s/KPI’s om uitvoering procedure en
resultaten te kunnen meten
• Etc.
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

28. 28
Voorbeeld ondersteunende software
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies
Software-ondersteuning voor:
§ Ontwikkelen RCA’s (eg Event Mapping)
§ Managen van lopende RCA’s (monitoren status, managen van taken, etc.)
§ Rapportages RCA’s / RCA-projecten
RCA-module Optimizer+

29. Generieke aanpak implementatie RCA methoden (3)
29
7. Evaluatie en toetsing borging
6. Uitvoeren trainingsprogramma
5. Implementatie RCA procedure en
aanpassing werkomgeving
Succesvolle implementatie en borging van RCA-methoden
vraagt om (veel) meer dan alleen een training!
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

30. 30
Inhoud
1. Definitie RCA
2. RCA in de praktijk
3. RCA procedure/aanpak en introductie RATIO
4. RCA-methoden
5. Implementatie RCA
6. Conclusies & aanbevelingen

31. Conclusies & Aanbevelingen
31
§ Zorgvuldige implementatie en borging van gebruik RCA
is uiteindelijk meer bepalend voor succes dan de gekozen
RCA methode zelf
§ RCA methoden dekken veelal slechts een deel van het
totale proces… zorg voor een aanpak of procedure die wel
alle stappen dekt
§ Train medewerkers alleen in die (delen) van methoden die
voor hen relevant zijn en tot een kennis/vaardigheidsniveau
die wordt verlangd in hun rol bij RCA analyses
§ Implementeren van RCA vraagt om (veel) meer dan alleen
trainen van medewerkers. Besteed voldoende aandacht
aan bepalen procedure en effectieve werkomgeving
§ RCA’s kunnen een belangrijke bijdrage leveren aan
prestatieverbetering van uw assets
Definitie RCA
RCA in de praktijk
RCA procedure /
introductie RATIO
RCA-methoden
Implementatie RCA
Samenvatting &
conclusies

32. Meer info…
32
CoThink: www.cothink.nl
Info Open Inschrijving training iRCA:
http://www.maxgrip.nl/nl/media/nieuwsoverzicht/item?id=87