Whitepaper over root cause analysis

1. Whitepaper
Root Cause Analisys
©Rob van Hees 2010
Achterhaal de achterliggende
oorzaken van een probleem en
elimineer ze bij de bron!

2. Iedereen die wel eens naar een doktor is
geweest, weet intuïtief het verschil aan te
duiden tussen het bestrijden van
symptomen en het wegnemen van de
oorzaak van een medische aandoening.
Natuurlijk kan je morfine innemen bij helse
rugpijnen, maar als die rugpijn wordt
veroorzaakt door een hernia, dan is het
waarschijnlijk beter deze operatief te
verwijderen.
Ondanks dat iedereen de bovenstaande
parabel herkent, blijkt dat wanneer er een
probleem optreedt op de werkvloer,
medewerkers bijna automatisch beginnen
met het bestrijden van de symptomen (het
zoeken naar een oplossing). Het
systematisch op zoek te gaan naar de
achterliggende oorzaken van een
probleem, lijkt haast een
paradigmaverschuiving te zijn.
We are really just shuffling the problem
around as opposed to dealing with the
root cause.
Matt Austin
Hoewel niet duidelijk is wie de term het
eerst gebruikt heeft, weten we dat root
cause analysis zijn oorsprong vindt in de
petrochemie, nucleaire industrie en
ruimtevaart. Van daaruit is het
uitgewaaierd over de industrie- en
dienstensector. Recent is root cause
analysis ook geadopteerd door de
medische zorg, voor het analyseren van
medische missers. Maar wat houdt root
cause analysis eigenlijk in?
Root Cause betreft de fundamentele
oorzaken waarom een probleem optreedt
of een proces niet het gewenste resultaat
oplevert. Indien deze oorzaken worden
weggenomen, treedt het probleem niet
opnieuw op.
Root Cause Analysis (RCA) is een
systematische aanpak om de root cause
van een probleem te identificeren.
Over de auteur:
Rob van Hees is
procesmanager.
In zijn dagelijkse
werk onderzoekt hij
regelmatig problemen
die vragen om een
permanente
oplossing.
Het RCA gedachtegoed
Problemen ontstaan door oorzaak en
gevolg. De directe oorzaak voor het
optreden van een probleem, heeft
gewoonlijk weer een achterliggende
oorzaak, soms vele stappen terug. Die
oorzaak moet achterhaald worden.
Root cause analysis is gebaseerd op de
premisse dat systemen en gebeurtenissen
een relatie met elkaar hebben. Een event
leidt tot een volgend event, dat event leidt
weer tot een nieuw event, enzovoort. Door
deze stappen in omgedraaide volgorde
terug te volgen ontdek je waar, waarom en
wanneer het probleem is begonnen, hoe
dit heeft geleid tot de situatie waarmee je
wordt geconfronteerd en hoeveel geld kost
het.
Causaliteit
Problemen hebben gewoonlijk fysieke,
beleidsmatige, procedurele, menselijke,
systeemtechnische, of organisatorische
oorzaken. De root cause wordt doorgaans
gevormd door meerdere van deze
oorzaken (Murphy's law). Er is slechts
hoogstzelden sprake van één geïsoleerde
oorzaak.
In het kort: stel vast wat er gebeurd is. Stel
vast hoe het gebeurd is. Stel vast waarom
het gebeurd is. Bepaal vervolgens de
wijze waarop het proces of product
verbeterd kan worden.

3. Waarom root cause analysis
Root cause analysis is een in de praktijk
bewezen techniek. Het adopteren van de
root cause analysis als instrumentarium
levert structurele verbetering van de
bedrijfsvoering op. Het identificeren,
analyseren en wegnemen van de oorzaak
van een probleem leidt tot duurzame en
toekomstbestendige oplossingen. Het
bedrijf leert om meer gedisciplineerd en
minder geïsoleerd naar problemen te
kijken en voorkomt het traditionele
“jumping to conclusions”. Er ontstaat
daanaast een cultuur van openheid en
vertrouwen. Het benoemen van problemen
en oorzaken wordt gewaardeerd, als basis
voor een oplossing en zo verschuift het
oplossend vermogen meer en meer naar
de werkvloer.
De techniek root cause analysis.
Er worden zes stappen onderscheiden in
het RCA proces
1. Omschrijf het probleem.
Wat is er waargenomen en wat zijn de
specifieke symptomen.
A PROBLEM WELL STATED IS A PROBLEM
HALF SOLVED
JOHN DEWEY
2. Verzamel gegevens.
Is er bewijs dat het probleem bestaat.
Verzamel bewijsstukken en leg deze
systematisch vast. Wie heeft het
probleem geconstateerd? Hoelang
doet het probleem zich al voor? Bepaal
de impact en de frequentie van het
probleem, met andere woorden
kwantificeer het. Bepaal het risico van
niet oplossen.
3. Bepaal mogelijke oorzaken voor het
probleem.
Op welke wijze en onder welke
voorwaarden ontstaat het probleem.
Welke additionele problemen levert dit
weer op. Het gaat in deze fase om het
begrijpen en niets anders; het wijzen
naar medewerkers of afdelingen is niet
toegestaan.
“It isn't that they can't see the solution. It's
that they can't see the problem.”
G. K. Chesterton
4. Bepaal de root cause.
Wat zijn oorzaken dat dit probleem is
ontstaan. Leg de onderlinge
samenhang vast en onderbouw de
geïdentificeerde oorzaken met
bewijsstukken.
5. Adviseer een oplossing of maatregel.
Hoe kunnen we voorkomen dat dit
probleem nog eens optreedt. Hoe
moet die oplossing worden
geïmplementeerd. Wie moet dat
uitvoeren. Wat zijn de kosten, interne
en externe risico’s van de oplossingen.
Benoem waar mogelijk alternatieven.
6. Rapporteer.
In het rapport worden onderzoek,
conclusies en aanbevelingen
samengevat en gebundeld met de
bewijsstukken.
Invoering van root cause analysis
Een van de meest succesvolle manieren
om root cause analysis te laten landen in
een organisatie is het gebruik maken van
een RCA team: medewerkers die tijdens of
ná het optreden van een probleem tijdelijk
bij elkaar komen om de root cause te
achterhalen en een permanente oplossing
voorstellen.
Een RCA team bestaat idealiter uit een
ervaren moderator, experts en
medewerkers die de activiteiten uitvoeren
en een niet direct betrokken medewerker.
De samenstelling is wisselend. Houdt de
groep zo beperkt mogelijk.
Voor een RCA team dient (liefs
permanent) een kamer beschikbaar te zijn
welke voorzien is van alle faciliteiten om
het analyseproces succesvol te laten zijn:

4. smartboard, whiteboard, pc’s, printer,
software, kantoorartikelen, etc.
Om RCA succesvol te laten zijn dient het
bedrijf geen afrekencultuur te hebben.
Creëer, door middel van spelregels, een
veilig gevoel. Als medewerkers zich niet
veilig wanen binnen een RCA sessie
ontstaat verdedigend gedrag en daarmee
negatieve energie.
De keuze voor een moderator is
belangrijk. Deze dient over een sterk
analytische root cause mentaliteit
beschikken en tevens in staat te zijn de
deelnemers voortdurend bij te sturen, als
de oplossing wordt voorgesteld vooraleer
een goede en volledige analyse heeft
plaatsgevonden. Klagen over wat er
allemaal mis is binnen het bedrijf, is tijdens
een RCA sessie niet toegestaan!
No rating
No naming!
No blaming!
No shaming!
No complaining!
No jumping to conclusions!
Te gebruiken technieken
In de loop der jaren zijn vele technieken
ontwikkeld, welke binnen een RCA traject
kunnen worden gebruikt. De volgende
opsomming van veelgebruikte technieken
is slechts illustratief bedoeld en verre van
uitputtend.
5 keer waarom (stap 1 en 2)
Door het voortdurend stellen van de
waarom vraag kan je stap voor stap
komen tot de root cause. Een antwoord
leidt weer tot een volgende waarom vraag.
Alle hoewel deze interviewtechniek uitgaat
van minimaal vijf keer de waarom vraag
stellen, kan men in individuele gevallen
ook met minder toe. Deze aan Taiichi
Ohno toegeschreven, door Toyota in de
jaren ’70 geïntroduceerde techniek, is
eenvoudig te leren.
A Root Cause Mentality
An insatiable desire to understand why
things go wrong, why people do what they
do, and how things got into their present
state.
A realistic awareness of WHY things go
wrong – not just the physical reasons, but
the human, latent, and root reasons also.
A reluctance to blame – a desire to
understand
Robert Nelms
Brainstormen (stap 3 en 4)
Brainstormen is een creativiteitstechniek
met als doel snel, veel ideeën over een
bepaald onderwerp of vraagstuk te
genereren. Het kenmerk van een
brainstormsessie is dat het waardeoordeel
over de geopperde ideeën wordt uitgesteld
totdat alle ideeën zijn opgesomd.
Oorzaak en gevolg diagram (stap 3 en 4)
Dit is een overzicht waarin alle (mogelijke)
oorzaken van een bepaalde gebeurtenis
worden weergegeven. Vervolgens kan
elke oorzaak weer in een aantal
suboorzaken worden opgedeeld en zo
verder. Het diagram is klaar indien alle
grondoorzaken duidelijk zijn.
Een andere benaming voor het oorzaak en
gevolg diagram, is visgraat diagram.
Verkeerde
verwerking
Proces Mensen
Werkinstructies ICT
Niet up to date
Ontbreken
constraints
Onvoldoende
geschoold
Foutieve
invoer
Niet gebruikt
Geen
Controle
Ingebouwd

5. RACI-model (stap 2 en 5)
Het RACI-model is een matrix die wordt
gehanteerd voor het identificeren en
weergeven van de rollen en
verantwoordelijkheden van de personen
die bij een project of bij een proces
betrokken zijn en daarmee van belang bij
het beschrijven van de oplossing of
maatregel.
The type of thinking that got us into these
problems is not the type of thinking that
will get us out.
Albert Einstein
Ook in de analysefase is dit model
bruikbaar om te achterhalen waar
onduidelijkheden met betrekking tot
verantwoordelijkheden liggen.
In de matrix staan:
op de horizontale as de op te leveren
resultaten, (sub)processen en/of
activiteiten.
op de verticale as de functionele rollen
en/of de namen van de personen.
Pugh matrix (stap 5)
Een Pugh matrix, ook decision matrix
genoemd, is een methodiek om
verschillende alternatieven te wegen. In
het voorbeeld worden horizontaal de
criteria en hun wegingsfactor uiteengezet.
Verticaal worden de alternatieven
uiteengezet.
Na het vermenigvuldigen met de
wegingsfactoren, en het optellen van de
gewogen scores, resulteert een basis om
alternatieven te kunnen vergelijken.
De keuze van een bedrijf voor root cause
analyse is een keuze voor de lange termijn
(short term loss, long term gain).
Hoewel deze keuze voor spanning kan
zorgen met de quick win generatie, is de
combinatie van de twee, in mijn optiek,
noodzakelijk voor een gezonde balans.
Voor meer informatie, zie de website:
http://rootca.weebly.com/index.html
Rob van Hees