Hội nghị khoa học kỹ thuật lần 34 đại học y dược 2017

1. Sa Sút Trí Tuệ ở bệnh nhân
Parkinson và Cách xử trí
TS.BS Trần Công Thắng
BM Thần Kinh- ĐHYD TP.HCM

2. Nội dung
 Giới thiệu PDD
 Bệnh học thần kinh và triệu chứng học
PDD
 Chẩn đoán PDD
 Điều trị sa sút trí tuệ do bệnh Parkinson

3. Một số từ viết tắt
 PD (Parkinson disease – Bệnh Parkinson)
 VaD (Vascular dementia)
 PDD (Parkinson disease dementia – SSTT
trong bệnh Parkinson)
 LB (Lewy body)
 DLB (Dementia with Lewy body – SSTT
thể Lewy)

4. Giới thiệu
 Vận động
 Chức năng nhận thức và Hành vi

5. Trường hợp lâm sàng
 BN nam 63 tuổi, tài xế xe bus về hưu
 Bệnh sử 8 năm PD
 Biểu hiện đầu tiên: run khi nghỉ bên P, cứng đơ và chậm
vận động tăng dần
 Các triệu chứng vận động đầu tiên đáp ứng với L-dopa
300mg/ngày
 Có tình trạng loạn động và dao động vận động sau vài
năm dùng L-dopa
 Hiện đang phối hợp Dopamine agonist và entacapone.
 Sau bệnh 5 năm, chức năng nhận thức bắt đầu giảm và
gần đây thỉnh thoảng có ảo giác (có người lạ trong nhà)

6. Trường hợp lâm sàng
 Hoạt động thụ động hơn, ngủ ngày nhiều hơn, kém tập
trung và hay quên, đặc biệt các sự việc và câu chuyện
mới xảy ra,
 Tốc độ suy nghĩ chậm hơn, và bắt đầu rối loạn định
hướng trong nhà mình.
 Giảm dần các hoạt động trong nhà, các sinh hoạt các
nhân và tăng dần sự giúp đỡ chăm sóc của người nhà.
 Nhóm thuốc dopaminergic được giảm liều, BN ít bị ảo
giác hơn, nhưng chức năng vận động lại kém hơn.
 Rối loạn giấc ngủ
 BN đã có rối loạn hành vi giấc ngủ REM từ trước khi bệnh hơn
10 năm

7. Thăm khám lâm sàng
 Tỉnh, hợp tác, thỉnh thoảng có lúc như ngủ gà
 Dáng đi đổ về phía trước, bước nhỏ, khởi đầu khó khăn
 MMSE 21/30: thời gian (-3), nhớ lại kém (-3), kiến trúc
thị giác giảm (-1), giảm khả năng làm toán (-2)
 Giọng nói nhỏ
 Chậm vận động rõ hai bên, cứng cơ thân trục, dấu
BXRC (+)
 Điểm UPDRS tổng cộng 55, Phần III (Vận động)= 22
 Hoehn and Yahr: giai đoạn 3
 Chẩn đoán: PDD

8. SSTT do bệnh Parkinson
(PDD)
 PDD là tình trạng rối loạn CN nhận thức
và/ hành vi tâm thần xảy ra trên BN
Parkinson làm ảnh hưởng đến hoạt động
sống hàng ngày.
 Phải chẩn đoán có là bệnh Parkinson vô
căn (UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Criteria)
 PDD phải đi sau chẩn đoán PD
 Giảm CN nhận thức sau bệnh Parkinson ít
nhất 1 năm

9. Tỉ lệ PDD
 Tỉ lệ PD
 Hơn 500.000 người mắc bệnh ở Mỹ
 Khoảng 50.000 ca được chẩn đoán thêm ở Mỹ hàng
năm
 Tỉ lệ PDD
 Tỉ lệ hiện mắc PDD (trong nhóm PD) trong các NC cắt
ngang là 24-40%.
 Tỉ lệ bệnh mới trong nhóm BN PD: 42,6-112,5/1000
người-năm
 Nguy cơ bị SSTT ở người PD cao hơn nhóm
chứng 4-6 lần
 Tỉ lệ SSTT tích lũy dài hạn ở PD là 80%
Marder.K. Movement Disorders. Vol. 25, Suppl. 1, 2010, pp. S110–S116

10. Ảnh hưởng của PDD
 Ảnh hưởng đến các kỹ năng cần thiết
trong cuộc sống (lái xe)
 SSTT và rối loạn hành vi (ví dụ: ảo thị) làm
tăng yêu cầu chăm sóc tại viện dưỡng lão.
 Các triệu chứng rối loạn nhận thức và
hành vi làm cho người chăm sóc bị ức chế
và trầm cảm.
 Nguy cơ tử vong của PD tăng khi bị SSTT

11. YTNC quan trọng
 Hai yếu tố quan trọng nhất: tuổi và mức độ
nặng của TC ngoại tháp.
 Levy G và CS 2002*: NC180 bn PD ghi
nhận:
 Tuổi >72 + UPDRS III > 24: tăng nguy cơ
SSTT gấp 10 lần so với các nhóm còn lại
(tuổi<72 hoặc UPDRS <24)
 Lớn tuổi nhưng mức độ bệnh Parkinson nhẹ
không đi kèm với SSTT  bệnh học nội sinh
của PD là căn nguyên của PDD.
* Levy G, et al. Ann Neurol 2002 Jun;51(6):722-9.

12. YTNC khác
 PD thể PIDG (postural instability and gait
disorder) + kém đáp ứng với L-dopa nguy
cơ PDD cao hơn các dạng khác.
 TC gia đình có SSTT
 Trầm cảm
 Học vấn thấp

13. Các gene đi kèm với SGNT
trong bệnh Parkinson

14. BỆNH HỌC THẦN KINH VÀ
TRIỆU CHỨNG HỌC
SSTT do bệnh Parkinson

15. Neuropathology of
Parkinson’s Disease
Substantia nigra pathology
Lewy body inclusionsNeuronal loss

16. Alpha-Synuclein Pathology in the
Substantia Nigra and Neocortex
Cerebral cortexSubstantia nigra

17. 6 giai đoạn
bệnh học PD
Goedert, M. et al. (2012) 100 years of Lewy pathology
Nat. Rev. Neurol. doi:10.1038/nrneurol.2012.242
olfactory bulb, the anterior
olfactory nucleus and/or the
dorsal motor nuclei of the vagal
and glossopharyngeal nerves in
the brainstem
Pontine tegmentum (locus
coeruleus, magnocellular nucleus
of the reticular formation, and
lower raphe nuclei).
Pedunculopontine nucleus, the
cholinergic magnocellular nuclei
of the basal forebrain, the pars
compacta of the substantia nigra
The hypothalamus, portions of
the thalamus and, as the first
cortical region, the anteromedial
temporal mesocortex. First
clinical symptoms of PD appear
during stage 3 or early stage 4
Lesions reach neocortical high-
order association areas
followed by first-order
association areas and primary
fields (stage 6)

19. Các con đường Dopamine bị ảnh
hưởng trong PD và PDD

20. Các con đường Ach bị ảnh hưởng
trong PDD
Thoái hóa Ch4 neuron ở
NBM trong gđ PD nặng
góp phần gây ra suy
giảm nhận thức trong
PDD
AchIs được FDA cho
phép dùng trong điều trị
PDD

21. Suy giảm nhận thức trong PDD
 Rối loạn chức năng điều hành sắp xếp
 Giảm tốc độ suy nghĩ và đáp ứng
 Giảm khả năng lên kế hoạch và ra quyết định
 Giảm trí nhớ
 Trí nhớ kinh nghiệm (non-declarative)
 Trí nhớ diễn đạt (declarative)
 Giảm chú ý tập trung, có tính dao động
 Khiếm khuyết thị giác không gian
 Các khiếm khuyết diễn tiến chậm tăng dần

22. Noradrenaline pathways
Serotonin pathways
Khí sắc
Cảm
xúc

23. Rối loạn cảm xúc và hành vi
trong PDD
 Thay đổi cá tính
 Dễ trầm cảm
 Ảo thị
 Rối loạn hành vi giấc ngủ REM trước khi
bị Parkinson

24. CHẨN ĐOÁN
SSTT do bệnh Parkinson

25. Chẩn đoán bệnh Parkinson nguyên phát
dựa trên tiêu chuẩn Brain Bank của
hiệp hội Parkinson Anh quốc
Bước 1_ Chẩn đoán hội chứng Parkinson
 Chậm vận động và ≥ 1 trong các triệu chứng sau:
 Đơ cứng cơ
 Run khi nghỉ ngơi run, từ 4-6 Hz.
 Mất ổn định tư thế mà không phải do thị giác, tiền
đình, tiểu não, hoặc rối loạn cảm giác sâu.
Protocol_PDD2311EXPRESSSec9.5Appendix2
Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:181-184.

26.  Tiền sử đột quỵ lặp đi lặp lại với sự
tiến triển kiểu bậc thang các đặc
điểm Parkinson
 Tiền sử của chấn thương đầu lặp đi
lặp lại
 Tiền sử viêm não xác định
 Cơn Oculogyric
 Điều trị thuốc an thần kinh lúc khởi
phát các triệu chứng
 Sự hồi phục liên tục tiếp diễn
 Đặc điểm chỉ một bên cơ thể vẫn
giữ sau 3 năm
 Liệt vận nhãn trên nhân
 Dấu hiệu tiểu não
 Ảnh hưởng nặng nề đến hệ TK tự
động
 SSTT nặng và sớm với rối loạn trí
nhớ, ngôn ngữ, và thói quen.
 Dấu hiệu Babinski
 Sự hiện diện của khối u não hoặc
NPH trên nghiên cứu hình ảnh
 Đáp ứng âm với liều cao levodopa
 Tiếp xúc MPTP
Protocol_PDD2311EXPRESSSec9.5Appendix2
Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:181-184.
Bước 2 – Tiêu chuẩn loại trừ
Chẩn đoán bệnh Parkinson nguyên phát dựa
trên tiêu chuẩn Brain Bank của hiệp hội
Parkinson Anh quốc

27. Chẩn đoán bệnh Parkinson nguyên phát dựa trên tiêu
chuẩn Brain Bank của hiệp hội Parkinson Anh quốc
 ≥ 3 yêu cầu cho chẩn đoán xác định bệnh Parkinson
 Khởi đầu một bên
 Run khi nghỉ ngơi
 Rối loạn tiến triển
 Tính không đối xứng kéo dài ảnh hưởng chủ yếu đến phía
bên cơ thể có triệu chứng khởi phát
 Đáp ứng ngoạn mục với levodopa (70% đến 100%)
 Chứng múa giật mức độ nặng gây ra do levodopa
 Đáp ứng levodopa ≥ 5 năm
 Lâm sàng kéo dài ≥ 10 năm
Protocol_PDD2311EXPRESSSec9.5Appendix2
Hughes AJ, et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1992;55:181-184.
Bước 3 – Tiêu chuẩn hỗ trợ chẩn đoán PD

29. Chẩn đoán PDD trên LS (Level I)
Độ nhạy: 66,7%- Độ chuyên biệt: 98,8%
(Theo: Barton BR, Bernard B, et al. Movement Disorders, Vol. 29, No. 10, 2014)

30. CĐ PDD trên NC/ca khó (Level II)
Độ nhạy: 100%
Độ chuyên: 92,7%
(Theo: Barton BR, Bernard B, et
al. Movement Disorders, Vol. 29,
No. 10, 2014)

31. MRI trong PDD
 Teo vỏ não lan rộng
Duncan GW, et al. Movement Disorders, Vol. 28, No. 4, 2013

32. MRI trong PDD khác với AD

34. Chẩn đoán PDD theo DSM 5
 Xảy ra sau chẩn đoán bệnh Parkinson
 Giảm rõ rệt ít nhất 1 trong 6 nhóm chức
năng: Tập trung, Điều hành, Học tập và trí
nhớ, Ngôn ngữ, Chức năng vận động trí
tuệ, và Nhận thức xã hội
 Diễn tiến từ từ tăng dần
 Ảnh hưởng hoạt động sống
 Rối loạn nhận thức không do bệnh lý nội
khoa hoặc rối loạn tâm thần khác gây ra

35. PARKINSON
DEMENTIA
Sa Sút Trí Tuệ
do bệnh Parkinson
Giảm CN
nhận thức

36. Chẩn đoán phân biệt
 DLB
 PSP
 MSA
 CBD
 AD giai đoạn cuối
 Mix-dementia (AD+DLB+VaD)
 Giả PDD trên PD (do thuốc, bệnh lý hệ
thống, trầm cảm, …)

37. PARKINSON DISEASE DEMENTIA > < LEWY BODY DEMENTIA

38. SSTT thể Lewy (DLB)
Tiêu
chuẩn
chẩn
đoán
• DLB nên nghĩ đến nếu SSTT có biểu hiện rõ ảo thị (người hay vật)
và/hoặc TC Parkinson.
• Tiêu chuẩn: chẩn đoán SSTT kèm ít nhất 2 đặc điểm chính sau:
(1) Nhận thức dao động (chú ý và thức tỉnh)
(2) Ảo thị (lập lại, hình ảnh rõ, chi tiết,hình người và/ vật, thường
xảy ra lúc chuyên tiếp thức-ngủ)
(3) TC Parkinson tự phát (tức là không do thuốc gây ra)
Các TC
hành vi
• Ảo thị (có thể làm BN sợ hoặc không) và nhận thức dao động
Điều trị • Rivastigmine được FDA approved
• Các thuốc khác: L-dopa, memantine, SSRI, chống loạn thần mới có
thể dùng thận trọng
CĐ
phân
biệt
• Phổ biến nhất: AD và mix dementia (+AD)
• Ít phổ biến: VaD và HC Parkinson (ví dụ: CBD, PSP)

39. Liệt trên nhân tiến triển (PSP)

40. Liệt trên nhân tiến triển (PSP)
Các mức độ teo trung não trên MRI T2
Vị trí đo ngang mức lồi não
trên:
- BT: 17-20 mm
- PSP: 11-16 mm

41. Liệt trên nhân tiến triển (PSP)
Mesencephalic atrophy. Axial (left) and sagittal (right) T1 MR demonstrating
striking midbrain atrophy in pathologically proven PSP

42. Liệt trên nhân tiến triển (PSP)
Tiêu
chuẩn
chẩn
đoán
• Rối loạn mãn tính khởi phát tuổi trung niên hoặc già hơn, liệt trên
nhân (bất thường nhìn dọc), và đi kèm ít nhất 2 trong các TC sau:
o Rối loạn dáng bộ và dễ ngã ra sau
o Cứng cơ và loạn trương lực cơ thân trục
o Liệt giả hành
o Các dấu hiệu thùy trán: suy nghĩ chậm, bắt chước (lời, dáng
bộ), dấu cầm nắm, hành vi sử dụng không đúng không gian
(utilization behavior)
• MRI: teo trung não
Điều trị • Không có thuốc điều trị được FDA approved
• Điều trị nâng đở
• Điều trị triệu chứng: có thể xem xét L-dopa, memantine, và
ammantadine.
CĐ
phân
biệt
• CBD, DLB, VaD, FTD (đặc biệt đi kèm HC Parkinson liên kết NST 17
hoặc xơ cứng cột bên teo cơ ALS), CJD, NPH, bệnh Huntington, MS,
tác dụng phụ thuốc.

43. Teo đa hệ
thống
(MSA)
- Kết hợp parkinsonism,
cerebellar ataxia and
autonomic failure.
-MSA-P,
-MSA-C,
-MSA-A,
-MSA

44. Teo đa hệ thống (MSA)
-A combination of parkinsonism, cerebellar ataxia and autonomic failure.
-MSA-P, MSA-C, MSA-A.
-Teo cầu não, dấu hiệu “đầu chim ruồi” và dấu hiệu “chữ thập”

45. Thoái
hóa
vỏ não-
hạch nền
(CBD)

46. Thoái hóa vỏ não-hạch nền (CBD)
Định
nghĩa
• Là bệnh lý thoái hóa TK của não bộ gây ra sự tích tụ các đồng
dạng tau bị phospharyl hóa, được đặc trưng rối loạn chức năng
vỏ não không cân xứng.
• Lâm sàng thường biểu hiện rối loạn chức năng nhận thức, cơ
cứng đơ, run giật khi đứng, giật cơ, loạn TLC, và rối loạn dáng bộ.
Tỉ lệ
bệnh
• Bệnh tương đối hiếm, tỉ lệ khoẳng 2/100.000
• Tuổi khởi bệnh 53-73 (trung bình 61), tiên lượng khoảng 2-8 năm
YTNC di
truyền
• Chưa tìm thấy yếu tố di truyền hoặc yếu tố thúc đẩy khác
TC nhận
thức và
hành vi
• Dấu hiệu TK khu trú không cân xứng là đặc điểm chính của CBD,
bao gồm mất sử dụng động tác không cân xứng, mất cảm giác vỏ não,
chứng thờ ơ cảm giác hoặc thị giác một bên.
• Không nhận biết tay chân mình-”chi vô chủ”- dấu hiệu ít gặp
• Lời nói bị đứt đoạn do mất sử dụng hoặc aphasia không trôi chảy
• Test TK tâm lý: rối loạn CN thùy trán và thùy đính, nhưng trí nhớ bảo
tồn

47. Thoái hóa vỏ não-hạch nền (CBD)
Tiêu
chuẩn
chẩn
đoán
Các đặc điểm chính:
• Khởi phát từ từ và thoái hóa tiến triển
• Rối loạn CN vỏ não, bao gồm một hoặc nhiều TC sau:
o Mất sử dụng động tác không cân xứng
o Giật cơ không cân xứng
o Hiện tượng tay chân vô chủ
o Mất cảm giác vỏ não
o Thờ ơ thị giác hoặc cảm giác một bên
o Rối loạn lời nói do appraxia hoặc aphasia không trôi chảy
• Rối loạn ngoại tháp, một trong những dấu hiệu sau:
o Đơ cứng cơ không cân xứng, ít đáp ứng với L-dopa
o Loạn TLC không cân xứng
Các khảo sát hỗ trợ
• Test TK nhận thức: rối loạn khu trú, trí nhớ bảo tồn
• MRI/CT cấu trúc: teo khu trú hoặc không cân xứng, nhiều ở vỏ não
thùy đính hoặc thùy trán.
• Hình ảnh chức năng (PET/SPECT): giảm chức năng khu trú hoặc
không cân xứng, nhiều ở vỏ não thùy đính hoặc thùy trán.

48. Thoái hóa vỏ não-hạch nền (CBD)
MRI flair: teo não không cân đối Hình ảnh giảm chuyển hóa không cân xứng

49. ĐIỀU TRỊ
SSTT do bệnh Parkinson

50. Cholinergic deficitCholinergic deficit
PDD
Lewy body pathology
in cholinergic basal
forebrain and
brainstem PPT
AD
Neurofibrillary
tangles in cholinergic
basal forebrain and
brainstem PPT
Khiếm khuyết Cholinergic
trong PDD và AD

51. Author Technique
Disease subgroups
AD PD PDD
Perry, 1985 Neurochem (ChAT)   
Ruberg, 1986 Neurochem (AChE) N/A / /†
Tiraboschi, 2000 Neurochem (ChAT)  N/A 
Mattila, 2001 Neurochem (ChAT) N/A ‡ ‡
Bohnen, 2003 PET (AChE activity)   
† AChE total/AChE 10S form.
‡ Included PD/PDD together.
Neurochemistry of PDD and AD
Cholinergic System

52. Tỉ lệ giảm hoạt động
Acetylcholinesterase trong não của
PD, PDD, và AD
Alzheimer disease
PD without dementia
Parkinsonian dementia
Mean cortex
Amygdala
Hippocampus
Inferior temporal
Superior temporal
Parietal
Frontal
Regionofthebrain,%
Percentage reductions of cerebral acetylcholinesterase (AChE) activity in the various patient
groups compared with healthy control subjects.
Bohnen NI, et al. Arch Neurol. 2003;60:1745-1748.
0 –5 –10 –15 –20 –25 –30
% reduction in AChE activity

53. Nhiều NC dùng ChIs trong điều
trị PDD
Neuropsychiatric Disease and Treatment 2007:3(6) 775–783

54. Hướng dẫn dùng ChIs trong PDD
Int J Clin Pract, October 2008,
62, 10, 1581–1587

56. Rivastigmine trong PDD
 541 PDD (nhẹ- trung bình)
 Case-Control: dùng rivastigmine đến
12mg/ngày so với placebo (24 tuần)
 Cải thiện chức năng nhận thức chung, sự
tập trung, ảo thị và ADL.
 Không thay đổi CN vận động

57. Xu hướng mới
Dạng phóng thích qua da
 Novartis dẫn đầu sản xuất miếng dán phóng thích
rivastigmine qua da
 Vào thị trường Mỹ 2007.

58. Điều trị rối loạn hành vi TT
Tìm yếu tố thúc đẩy có thể điều trị được
(Ví dụ: nhiễm trùng, mất mước, rối loạn diện giải, các rối loạn TK
khác)
Kiểm tra tình trạng dùng thuốc của BN
Giảm việc dùng quá nhiều thuốc cho bệnh Parkinson
1. Kháng cholinergic, chống trầm cảm 3 vòng
2. Đồng vận dopamin
3. Ức chế MAO-/COMT
4. Giảm liều L-dopa đến mức thấp nhất có hiệu quả
Nếu BN vẫn tiếp tục loạn thần
Chẩn đoán PDD/DLB
Thuốc kháng men ChIs
Vẫn còn loạn thần
Thuốc chống loạn thần
1. Quetiapine: bắt đầu liều 12,5mg buổi tối.
Tăng dần đến cao nhất 100-300mg tùy
triệu chứng.
2. Clozapine: bắt đầu 6,25-12,5mg/ngày, tăng
liều dần mỗi 6,25mg đến khi hết TC loạn
thần hoặc có TD phụ (không hơn 25-
75mg/ngày). Chú ý XN số lượng BC .

59. Thuốc dùng trong PDD

60. Liệu pháp không dùng thuốc
 Cung cấp đầy đủ thông tin cho BN và gia đình.
Chú ý: “ảo thị” không đi đến “bị điên”
 Chống stress
 Tập thể dục đều
 Tránh thay đổi môi trường sống vì gây ảnh hưởng
nhiều đến hành vi BN
 Rèn luyện CN chú ý tập trung, điều hành, trí nhớ,
thị giác không gian (trò chơi máy tính, ô chữ,…)
 Động viên, khen thưởng BN khi tập luyện tốt

61. TÓM LẠI
 Rối loạn nhận thức và hành vi (PDD) ảnh
hưởng đến quá trình điều trị PD.
 Chẩn đoán sớm và điều trị phù hợp sẽ
giúp cải thiện chất lượng sống cho BN
 Rivastigmine được FDA chỉ định cho PDD.

62. Cám ơn quý vị
đã chú ý theo dõi