hồi sức

1. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
Version 5.4
Hỗ trợ thần kinh

2. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
1
Xem lại các nguyên lý tổn thương não và cơ chế
tổn thương c a các nơ ron TK
Áp dụng các khái niệm tăng áp lực nội sọ, vận
chuyển và tiêu thụ oxy tại não trong xử trí bệnh
nhân chấn thương sọ não.
Xem lại đặc điểm lâm sàng và tiếp cận chẩn đoán
bệnh nhân chấn thương sọ não.
Nêu được các điều trị chung phổ biến trong chấn
thương sọ não.
Xem lại nguyên tắc điều trị cho một số tình trạng
bệnh lý nhất định
Mục tiêu

3. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
2
Ca LS1
BN 16 tuổi, đi xe đạp không đội mũ bảo hiểm đâm
vào cột biển báo giao thông
Bất tỉnh trong 30-45 giây sau đó tỉnh lại và tự đi
lại xung quanh
Đáp ng chậm nhưng không có tổn thương khu
trú
Chụp CT sọ cấp c u tại BV
Đáp ng chậm hơn sau 30 phút & tay trái vận
động kém hơn tay phải
Tổn thương tiên phát có thể là gì?

4. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
3
Chấn thương
Nhồi máu
Viêm
Chèn ép
Chuyển hóa
Các cơ chế c a tổn thương
não tiên phát

5. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
4
Ca LS 1
BN 16 tuổi, đi xe đạp không đội mũ bảo hiểm đâm
vào cột biển báo giao thông
Bất tỉnh trong 30-45 giây sau đó tỉnh lại và tự đi
lại xung quanh
Đáp ng chậm nhưng không có tổn thương khu
trú
Chụp CT sọ cấp c u tại BV
Đáp ng chậm hơn sau 30 phút & tay trái vận
động kém hơn tay phải
Điều đáng lo ngại t c thì là gì?

6. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
5
Tổn thương não th phát
Giảm tưới máu
 Toàn bộ
 Khu trú
Thiếu oxy
RL điện giải/kiềm toan
Tổn thương tái tưới
máu

7. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
6
Case Study 1
BN 16 tuổi, đi xe đạp không đội mũ bảo hiểm đâm
vào cột biển báo giao thông
Bất tỉnh trong 30-45 giây sau đó tỉnh lại và tự đi lại
xung quanh
Đáp ng chậm nhưng không có tổn thương khu
trú
Chụp CT sọ cấp c u tại BV
Đáp ng chậm hơn sau 30 phút & tay trái vận
động kém hơn tay phải
Cần quan tâm đến những thông số sinh lý học thần
kinh thích đáng nào?

8. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
7
Áp lực nội sọ (ICP)
Sự cân bằng c a các cơ chế kiểm soát thể tích
Tăng ICP thiếu máu, chèn ép
Brain
80%
DNT
10%
Máu
10%
ICP bình thường
Brain
86%
DNT
7%
Máu
7%
ICP bình thường
DNT
6%
Máu
4%
ICP
(>20 mm Hg)
Brain
90%

9. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
8
Đại diện cho lưu lượng máu não
Cần đo được ALNS (ICP), HA trung bình
(MAP)
CPP=MAP-ICP
Bình thường, CPP: 60-100 mm Hg
Áp lực tưới máu não (CPP)

10. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
9
Cơ chế tự điều chỉnh lưu lượng máu não khu trú
(CBF)
Liên quan giữa vận chuyển và giải phóng O2
Chuyện gì xảy ra với CPP nếu ICP tăng?
Chuyện gì xảy ra nếu cơ chế tự điều chỉnh thất bại?
Lưu lượng máu não được đánh giá qua áp lực
tưới máu não
 CPP = MAP – ICP (normal 60-100 mm Hg)
Lưu lượng máu não

11. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
10
Ca LS1
BN 16 tuổi, đi xe đạp không đội mũ bảo
hiểm đâm vào cột biển báo giao thông
Chụp CT sọ cấp c u tại BV
Đáp ng chậm hơn sau 30 phút & tay trái
vận động kém hơn tay phải
Can thiệp LS gì để tối ưu hóa cung cấp oxy
não?
Oxygen
Balance
Oxygen
Delivery
Oxygen
Consumption

12. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
11
Các nguyên tắc trong tổn
thương não
Dự phòng các tình trạng làm
tăng nhu cầu sử dụng oxy c a
não:
 Tránh sốt
 Tránh co giật
 Tránh lo lắng,kích thích và
đau
 Tránh run
 Hạn chế tối thiểu cáckích
thích

13. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
12
Các nguyên tắc trong tổn
thương não
Tăng giải phóng oxy:
 Đảm bảo vận chuyển oxy hệ thống
 Đảm bảo huyết áp tối ưu
 Tránh tăng thông khí thường quy
 Đảm bảo đẳng tích
 Đặt ống NKQ nối tiếp nhanh (RSI) nếu có tăng
ICP

14. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
13
Ca LS1
BN 16 tuổi, đi xe đạp không đội mũ bảo hiểm đâm
vào cột biển báo giao thông
Chụp CT sọ cấp c u tại BV
Đáp ng chậm hơn sau 30 phút & tay trái vận
động kém hơn tay phải
Những đánh giá cần làm?
Khi nào mời phẫu thuật TK?

15. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
14
Đánh giá
Mục tiêu
 Phân loại tổn thương
 Đánh giá nhu cầu phẫu thuật
Đánh giá về ch c năng: khám TK,
điểm Glasgow
Đánh giá về giải phẫu: CT, MRI
Cần đánh giá nhiều lần liên tiếp

16. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
15
Điểm Glasgow
Điểm Mắt Ngôn ngữ Vận động
1 Không đáp ng Không đáp ng Không đáp ng
2 Đáp ng đau Vô nghĩa Duỗi c ng
3 Đáp ng lời nói Không phù hợp Gấp c ng
4 Mở tự nhiên
Không định
hướng
Đáp ng với đau
5 — Có định hướng
Đáp ng đúng vị trí
đau
6 — —
Làm theo yêu cầu
đúng

17. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
16
Case Study 1
BN 16 tuổi, đi xe đạp không đội mũ bảo hiểm đâm
vào cột biển báo giao thông
Chụp CT sọ cấp c u tại BV
Đáp ng chậm hơn sau 30 phút & tay trái vận
động kém hơn tay phải
Các can thiệp đặc hiệu cho
chấn thương sọ não?

18. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
17
Chấn thương sọ não
Tránh tụt HA, duy trì HA tâm thu >90 mm Hg
Tránh thiếu oxy
Tránh chèn ép TM cảnh
Đầu cao 30-45
Duy trì PaCO2 35-40 mm Hg (4.7-5.3 kPa)
Dùng muối sinh lý làm dịch truyền cơ bản
Kiểm soát đường máu và điện giải bình thường
Điều trị sốt

19. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
18
Chấn thương sọ não
An thần nếu cần thiết
Không chỉ định dự phòng co giật đối với
co giật muộn
Mannitol, muối ưu trương nếu có dấu hiệu
thoát vị.
Chống chỉ định steroid
Cân nhắc theo dõi ICP
Duyt trì CPP 50-70 mm Hg

20. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
19
Ca LS 2
Nam giới 70 tuổi, TS tăng huyết áp
đột ngột xuất hiện yếu nửa người
trái hemiparesis
HA: 170/102 mm Hg
Điều trị có khác không?
Có điều trị THA không?

21. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
20
Chảy máu trong não
Giảm HA vừa phải nếu có triệu
ch ng toàn thân đáng kể
Dùng nhóm chẹn - hoặc -hoặc
chẹn kênh canxi
Tránh các thuốc gây giãn mạch não
Hội chẩn xét lấy máu tụ

22. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
21
Chảy máu dưới nhện
Kiểm soát HA sớm trước các điều trị
cơ bản khác
Nimodipine (uống) 60 mg mỗi 4h
Duy trì đẳng tích
Dự phòng/điều trị tình trạng hạ natri
Hội chẩn cấp cầm máu bằng kẹp hoặc
coil
Điều trị khác với các thể chảy máu trong sọ
khác?

23. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
22
Đột quỵ thể nhồi máu
Tiêu sợt huyết TM trong 4.5h
Hội chẩn chuyên khoa sớm
Điều trị THA nếu dùng TSH
Thận trọng khi hạ HA ở những BN
khác
Aspirin trong 24-48 h đầu
Không chỉ định thuốc chống đông

24. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
23
Bệnh lý chuyển hóa và nhiễm
trùng
Thiamine, 50% dextrose & naloxone nếu có chỉ
định
Đánh giá điện giải, ch c năng gan-thận
CT scan nếu nghi ngờ tăng ICP hoặc có hiệu ng
khối
Chọc DNT và KS kinh nghiệm nếu nghi ngờ VMN
Cấy DNT và máu

25. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
24
Ca LS 1
BN 16 tuổi chảy máu dưới màng c ng
Co giật toàn thể trong khi đợi OR
Cắt cơn giật càng sớm càng tốt:
 Lorazepam: đầu tay
 Phenytoin hoặc fosphenytoin
 Thay thế: propofol, midazolam
Chú ý tác dụng phụ lên HA và hô hấp.
Tránh dùng chất c chế thần kinh cơ
Điều trị co giật thế nào?

26. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
25
Tổn thương t y sống
Tổn thương CS cổ
 Tụt HA
 Nhịp tim chậm
 c chế hô hấp
Tổn thương CS ngực:
 Tụt HA
 Nhịp tim nhanh
Bất động

27. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
26
Câu hỏi?

28. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
27
Key Points
Brain injury occurs from a primary insult
and secondary injury
Hypotension and hypoxia are common
mechanisms of secondary brain injury
Optimizing oxygen delivery while
controlling oxygen consumption is a
treatment principle for all brain injury
Treatment principles of all brain injury aim
to prevent secondary sequelae

29. Copyright 2012 Society of Critical Care Medicine
28
Key Points
Blood pressure management is dependent
on the initial brain injury
Avoid routine hyperventilation
Ensure euvolemia with normal saline fluid
Seizure activity should be terminated with
an IV benzodiazepine followed by a
loading dose of phenytoin or fosphenytoin