Berita acara ini merangkum hasil evaluasi dokumen kualifikasi dari enam perusahaan yang mengikuti pekerjaan pengawasan teknis pembangunan bandara Elelim. Hasil evaluasi menyatakan semua perusahaan tidak lulus kualifikasi karena kekurangan berbagai persyaratan administrasi seperti SIUJK, SITU, TDP, SBU, bukti pengalaman, dan bukti kepemilikan peralatan sesuai spesifikasi pekerjaan.

1. KEMENTERIAN PERHUBUNGAN
DIREKTORAT JENDERAL PERHUBUNGAN UDARA
UNIT LAYANAN PENGADAAN (ULP) WILAYAH XVI WAMENA
Alamat : Jln. Gatot Subroto Wamena
99511Kotak Pos 150
Telepon : 0969 – 31281 Facsimile : 0969 – 31481
BERITA ACARA PEMASUKAN DAN EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Nomor : PL.102/O6/V/PTPBE/V/UPBU.ELE/2017
Pekerjaan : Pengawasan Teknis Pembangunan Bandara Elelim
Thn. Anggaran : 2017
1. Pemasukan dan Evaluasi Dokumen Kualifikasi dilakukan pada tanggal Delapan Belas
bulan Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas s/d tanggal Dua Puluh Dua bulan Mei tahun
Dua Ribu Tujuh Belas (18-05-2017 s/d 22-05-2017). Evaluasi Dokumen Kualifikasi
diadakan pada hari Rabu tanggal Dua Puluh Empat bulan Mei tahun Dua Ribu Tujuh
Belas (24-05-2017) bertempat di Ruang Rapat Kantor Bandar Udara Wamena, Jln.
Gatot Subroto – Wamena, Papua.
2. Rapat dipimpin oleh Ketua Pokja ULP Unit Penyelenggara Bandar Udara Kelas III
Elelim TA. 2017 dan dihadiri oleh Seluruh Anggota Pokja ULP Unit Penyelenggara
Bandar Udara Kelas III Elelim TA. 2017 .
3. Pokja ULP Unit Penyelenggara Bandar Udara Kelas III Elelim TA. 2017 mengevaluasi
Dokumen Kualifikasi Peserta Pengadaan berdasarkan Formulir Isian Kualifikasi dan
Dokumen Pengadaan yang terdiri dari :
a. Penilaian Persyaratan Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Gugur; dan
b. Evaluasi Persyaratan Teknis Kualifikasi yang dilakukan dengan Sistem Nilai untuk
menghasilkan Calon Daftar Pendek.
4. Hasil Evaluasi Dokumen Kualifikasi sebagai berikut :
4.1. Perusahaan Perusahaan yang mengunggah (upload) Dokumen Kualifikasi
sebanyak 6 (enam) perusahaan yaitu :
1) PT. KENCANA RANCANGTAMA KONSULTAN
2) PT. KONSULTAN PENERBANGAN INDONESIA
3) PT. YODYA KARYA PERSERO
4) PT. HASTA TEKNIK KONSULTAN
5) CV. SIMPORA KONSULINDO
6) CV. DETAIL KONSULTAN
4.2. Setelah dilakukan evaluasi terhadap 6 (enam) perusahaan yang mengupload
Dokumen Kualifikasi, diperoleh hasil sebagai berikut :
1) 6 (enam) Peserta dinyatakan gugur/ tidak lulus kualifikasi yaitu :
a. PT. KENCANA RANCANGTAMA KONSULTANT karena :

2.  3(tiga) pengalaman perusahaan yang dipersyaratkan hanya 2(dua)
pengalaman yang dilampirkan oleh penyedia, pengalaman
pengawasan/ perencanaan teknis pembangunan bandara tanpa bukti
surat perintah kerja/ kontrak FHO / PHO.
 Peralatan yang ditawarkan tanpa bukti kepemilikan
b. PT. KONSULTAN PENERBANGAN INDONESIA karena :
 Peserta tidak melampirkan SIUJK sesuai dengan yang dipersyaratkan
dalam LDK.
 Peserta tidak merlampirkan sertifikat badan usaha dengan klasifikasi
bidang usaha jasa pengawas pekerjaan konstruksi bangunan gedung
 Peserta tidak melampirkan SPT tahun 2016 sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam LDK.
c. PT. YODYA KARYA karena :
 Peserta tidak melampirkan SIUJK sesuai dengan yang dipersyaratkan
dalam LDK.
 Peserta tidak melampirkan SITU sesuai dengan yang dipersyaratkan
dalam LDK.
 Peserta tidak melampirkan TDP sesuai dengan yang dipersyaratkan
dalam LDK.
 Peserta tidak melampirkan SBU sesuai dengan yang dipersyaratkan
dalam LDK.
 Peserta tidak melampirkan Akte Pendirian Perusahaan sesuai dengan
yang dipersyaratkan dalam LDK.
 Peserta tidak melampirkan NPWP Perusahaan sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam LDK.
 Peserta tidak melampirkan SPT tahun 2016 sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam LDK.
 Pengalaman perusahaan yang dicantumkan tanpa bukti surat perintah
kerja/ kontrak FHO/PHO.
 Peralatan yang ditawarkan tanpa bukti kepemilikan
d. PT. HASTA TEKNIK KONSULTAN
 Pengalaman perusahaan yang dicantumkan tanpa bukti surat perintah
kerja/ kontrak FHO/PHO
 Peserta tidak melampirkan akte perubahan sesuai dengan lampiran
pengesahan perubahan akte dari Kementerian Hukumdan Ham.

3. c. CV. SIMPORA KONSULINDO karena :
 Peserta tidak melampirkan SBU sesuai dengan yang dipersyaratkan
dalam LDK.
 Peserta tidak melampirkan SIUJK sesuai dengan yang dipersyaratkan
dalam LDK.
 Peserta tidak melampirkan SITU sesuai dengan yang dipersyaratkan
dalam LDK.
 Peserta tidak melampirkan TDP sesuai dengan yang dipersyaratkan
dalam LDK.
 Peserta tidak melampirkan Akte Pendirian Perusahaan sesuai dengan
yang dipersyaratkan dalam LDK.
 Peserta tidak melampirkan NPWP Perusahaan sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam LDK.
 Peserta tidak melampirkan SPT tahun 2016 sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam LDK.
 Pengalaman perusahaan yang dicantumkan tanpa bukti surat perintah
kerja/ kontrak FHO/PHO.
 Peralatan yang ditawarkan tanpa bukti kepemilikan
d. CV. DETAIL KONSULTAN karena :
 Kualifikasi Sertifikat Badan Usaha yang dicantumkan tidak sesuai
dengan yang dipersyaratkan dalam LDK yaitu Kualifikasi Usaha
Menengah
 Peserta tidak melampirkan SITU sesuai dengan yang dipersyaratkan
dalam LDK.
5. Terlampir hasil Evaluasi Dokumen Kualifikasi Pekerjaan Pengawasan Teknis
Pembangunan Bandara Elelim.
6. Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
POKJA ULP UNIT PENYELENGGARA BANDAR UDARA KELAS III ELELIM TA. 2017
1. HERI D. PUTRA : --------------------------------
Ketua
2. RUTH SIBILANG : --------------------------------
Sekretaris
3. GERADUS.T : --------------------------------
Anggota

4. LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Nama Pekerjaan : Pengawasan Teknis Pembangunan Bandara Elelim
Nama Peserta : PT. KENCANA RANCANGTAMA CONSULTANT
NO UNSUR YANG DINILAI HASIL
EVALUASI
KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 Tanda tangan pimpinan perusahaan pada formulir isian
kualifikasi
√
2 SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi) √ No. 1-000033-94/1-4-00450
Berlaku sampai 18 Februari 2019
3 SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Domisili √ No.503/03409/BPPTSP
Berlaku sampai 30 Desember 2017
4 TDP (Tanda Daftar Perusahaan) √ No. 2608.1.71.001698
Berlaku sampai 08 Mei 2022
5 SBU Layanan Jasa Kualifikasi : Menengah/M1/M2 √
Jasa Inspeksi
Teknis
a. Subbidang : Jasa
Pengawas Pek Konstruksi
√ No. 2-9471-14-008-1-26-000033
Berlaku sampai 19 Juni 2019
6 Landasan Hukum
Pendirian Perusahaan
a. Akte Pendirian
PT/CV/Firma/Koperasi
√ No. 344 Tanggal 30 Januari 2013
Notaris :PUSPO ADI KUNCORO,SH.,
MKn
b. Akte Perubahan Terakhir
7 Data Keuangan a. Susunan Kepemilikan
Saham (untuk PT)/ Susunan
Persero (Untuk CV/Firma)
√
b. Pajak
b1. Nomor Pokok Wajib
Pajak
√ No. 01.826.224.6-952.000
b2. Bukti Laporan Pajak
Tahun 2016
√ No.5-
05004852/PPWBIDR/WPJ.18/KP.0403/
2017
Tanggal 06 April 2017
b3. Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b.2)
X
Surat pernyataan salah satu
dan atau semua pengurus dan
badan usahanya tidak masuk
dalam daftar hitam
X
8 Pakta Intergritas (Lelang Eproc Dengan Mengikuti
Pelelangan Ini Maka Secara Ototmatis Telah
Menandatangani Pakta Integritas)
√
9 Data pengalaman perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir X Pengalaman pengawasan/
Perencanaan teknis pembangunan
bandara tanpa bukti surat perintah
kerja/ kontrak FHO / PHO.
10 Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) √
11 Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang mendukung X Tanpa bukti kepemilikan
12 Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (apabila ada) X
HASIL EVALUASI ADMINISTRASI TIDAK LULUS

5. Keterangan
√ : Ada dan memenuhi syarat
X : Tidak ada dan atau tidak memenuhi syarat

6. LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Nama Pekerjaan : Pengawasan Teknis Pembangunan Bandara Elelim
Nama Peserta : PT. KONSULTAN PENERBANGAN INDONESIA
NO UNSUR YANG DINILAI HASIL
EVALUASI
KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 Tanda tangan pimpinan perusahaan pada formulir isian
kualifikasi
√
2 SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi) x Peserta tidak melampirkan SIUJK
sesuai dengan yang dipersyaratkan
dalam LDK
3 SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Domisili √ No.98/27.1BU.1/31.75.03.1002/-
071.562/E/2017
Berlaku sampai 04 April 2022
4 TDP (Tanda Daftar Perusahaan) √ No.292/24.3PT/31.75/-
1.824.27/e/2016
Berlaku sampai 30 Mei 2021
5 SBU LayananJasa Kualifikasi : Menengah √
Jasa
inspeksiTeknis
a. Subbidang : Jasa
Pengawas Pek Konstruksi
X No. 2-3172-14-008-1-09-910527
Berlaku sampai 21 Maret 2020,
SBU jasa pengawas pek konstruksi
bangunan gedung tidak ada/ tidak di
lampirkan
6 LandasanHukumPendirian
Perusahaan
a. Akte Pendirian
PT/CV/Firma/Koperasi
√ No. 25 Tanggal 23 Desember 2015
Notaris : Retno Santi Prasetyati, SH
b. Akte Perubahan Terakhir √ No.07 Tanggal 13 Juni 2016
Notaris : Iriana Elisabeth
G.Christina, S.H
7 Data Keuangan a. Susunan Kepemilikan
Saham (untuk PT)/ Susunan
Persero (Untuk CV/Firma)
√
b. Pajak
b1. NomorPokokWajib
Pajak
√ No. 75.295.418.0-005.00
b2. Bukti Laporan Pajak
Tahun 2016
X Peserta tidak melampirkan SPT
Tahun 2016 sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam LDK
b3. Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b.2)
Surat pernyataan salah satu
dan atau semua pengurus dan
badan usahanya tidak masuk
dalam daftar hitam
X
8 Pakta Intergritas (Lelang Eproc Dengan Mengikuti
Pelelangan Ini Maka Secara Ototmatis Telah
Menandatangani Pakta Integritas)
√
9 Data pengalaman perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir x 3(tiga) pengalaman perusahaan yang
dipersyaratkan hanya 1(satu)
pengalaman yang dilampirkan oleh
penyedia (pengalaman perusahaan
dengan bukti surat perintah
kerja/kontrak FHO/ PHO

7. 10 Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) √
11 Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang mendukung x Tanpa bukti kepemilikan
12 Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (apabila ada) X
HASIL EVALUASI ADMINISTRASI TIDAK LULUS
Keterangan
√ : Ada dan memenuhi syarat
X : Tidak ada dan atau tidak memenuhi syarat

8. LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Nama Pekerjaan : Pengawasan Teknis Pembangunan Bandara Elelim
Nama Peserta : PT. YODYA KARYA PERSERO
NO UNSUR YANG DINILAI HASIL
EVALUASI
KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 Tanda tangan pimpinan perusahaan pada formulir isian
kualifikasi
√
2 SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi) x Peserta tidak melampirkan SIUJK sesuai
dengan yang dipersyaratkan dalam LDK
3 SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Domisili x Peserta tidak melampirkan SITU sesuai
dengan yang dipersyaratkan dalam LDK
4 TDP (Tanda Daftar Perusahaan) x Peserta tidak melampirkan TDP sesuai
dengan yang dipersyaratkan dalam LDK
5 SBU LayananJasa Kualifikasi :Menengah
JasaInspeksiTeknis a. Subbidang : Jasa
Pengawas Pek Konstruksi
x Peserta tidak melampirkan SBU sesuai
dengan yang dipersyaratkan dalam LDK
6 Landasan Hukum
Pendirian Perusahaan
a. Akte Pendirian
PT/CV/Firma/Koperasi
x Peserta tidak melampirkan Akte
Perusahaan sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam LDK
b. Akte Pendirian Wil VII
Jayapura
x Peserta tidak melampirkan Akte
Perusahaan sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam LDK
7 Data Keuangan a. Susunan Kepemilikan
Saham (untuk PT)/ Susunan
Persero (Untuk CV/Firma)
√
b. Pajak
b1. NomorPokokWajib
Pajak
x Peserta tidak melampirkan NPWP sesuai
dengan yang dipersyaratkan dalam LDK
b2. Bukti Laporan Pajak
Tahun 2016
x Peserta tidak melampirkan SPT Tahun
2016 sesuai dengan yang dipersyaratkan
dalam LDK
b3. Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b.2)
X
Surat pernyataan salah satu
dan atau semua pengurus dan
badan usahanya tidak masuk
dalam daftar hitam
√
8 Pakta Intergritas (Lelang Eproc Dengan Mengikuti
Pelelangan Ini Maka Secara Ototmatis Telah
Menandatangani Pakta Integritas)
√
9 Data pengalaman perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir x Tanpa bukti surat perintah kerja/ kontrak
FHO/PHO
10 Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) √
11 Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang mendukung x Tanpa bukti kepemilikan
12 Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (apabila ada) X
HASIL EVALUASI ADMINISTRASI TIDAK LULUS
Keterangan
√ : Ada dan memenuhi syarat
X : Tidak ada dan atau tidak memenuhi syarat

9. LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Nama Pekerjaan : Pengawasan Teknis Pembangunan Bandara Elelim
Nama Peserta : PT. HASTA TEKNIK KONSULTAN
NO UNSUR YANG DINILAI HASIL
EVALUASI
KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 Tanda tangan pimpinan perusahaan pada formulir isian
kualifikasi
√
2 SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi) √ No. 1-000015-7294-01-00967
Berlaku sampai 17 Februari 2018
3 SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Domisili √ No. 503/06218/BPPTSP
Berlaku sampai 30 Desember
2017
4 TDP (Tanda Daftar Perusahaan) √ No. 2608.1.71.00828
Berlaku sampai 23 Februari 2022
5 SBU LayananJasa Kualifikasi :Menengah 1 (M1) √
JasaInspeksiTeknis a. Subbidang : Jasa Pengawas
Pek Konstruksi
√ No. 2-9471-14-008-1-26-000015
Berlaku sampai 26 September
2019
6 Landasan Hukum
Pendirian Perusahaan
a. Akte Pendirian
PT/CV/Firma/Koperasi
√ No. 02 Tanggal 02 Februari 2007
Notaris : Lilis Heryeni, SH
b. AktePerubahanTerakhir X
7 Data Keuangan a. Susunan Kepemilikan
Saham (untuk PT)/ Susunan
Persero (Untuk CV/Firma)
√
b. Pajak
b1. Nomor Pokok Wajib
Pajak
√ No. 02.016.820.9-952.000
b2. Bukti Laporan Pajak
Tahun 2016
√ No. 5-
05006859/PPWBIDR/WPJ.18/KP-
0403/2017
Tanggal 27 April 2017
b3. Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b.2)
X
Surat pernyataan salah satu
dan atau semua pengurus dan
badan usahanya tidak masuk
dalam daftar hitam
√
8 Pakta Intergritas (Lelang Eproc Dengan Mengikuti
Pelelangan Ini Maka Secara Ototmatis Telah
Menandatangani Pakta Integritas)
√
9 Data pengalaman perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir Tanpa bukti surat perintah
kerja/ kontrak FHO/PHO
10 Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) √
11 Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang mendukung √
12 Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (apabila ada) X
HASIL EVALUASI ADMINISTRASI TIDAK LULUS
Keterangan
√ : Ada dan memenuhi syarat

10. X : Tidak ada dan atau tidak memenuhi syarat

11. LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Nama Pekerjaan : Pengawasan Teknis Pembangunan Bandara Elelim
Nama Peserta : CV. SIMPORA KONSULINDO
NO UNSUR YANG DINILAI HASIL
EVALUASI
KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 Tanda tangan pimpinan perusahaan pada formulir isian
kualifikasi
√
2 SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi) X Peserta tidak melampirkan SIUJK
sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam LDK
3 SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Domisili X Peserta tidak melampirkan SITU
sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam LDK
4 TDP (Tanda Daftar Perusahaan) X Peserta tidak melampirkan SITU
sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam LDK
5 SBU LayananJasa Kualifikasi :
JasaInspeksiTeknis a. Subbidang : Jasa Pengawas
Pek Konstruksi
X Peserta tidak melampirkan SBU
sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam LDK
6 Landasan Hukum
Pendirian Perusahaan
a. Akte Pendirian
PT/CV/Firma/Koperasi
X Peserta tidak melampirkan Akte
Perusahaan sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam LDK
b. AktePerubahanTerakhir
7 Data Keuangan a. Susunan Kepemilikan
Saham (untuk PT)/ Susunan
Persero (Untuk CV/Firma)
b. Pajak
b1. NomorPokokWajib
Pajak
X
Peserta tidak melampirkan
NPWP sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam LDK
b2. Bukti Laporan Pajak
Tahun 2016
X Peserta tidak melampirkan SPT
tahun 2016 sesuai dengan yang
dipersyaratkan dalam LDK
b3. Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b.2)
X
Surat pernyataan salah satu
dan atau semua pengurus dan
badan usahanya tidak masuk
dalam daftar hitam
√
8 Pakta Intergritas (Lelang Eproc Dengan Mengikuti
Pelelangan Ini Maka Secara Ototmatis Telah
Menandatangani Pakta Integritas)
√
9 Data pengalaman perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir √ Tanpa bukti surat perintah
kerja/ kontrak FHO/PHO
10 Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) √
11 Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang mendukung √ Tanpa bukti kepemilikan
12 Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (apabila ada) X
HASIL EVALUASI ADMINISTRASI TIDAK LULUS
Keterangan

12. √ : Ada dan memenuhi syarat
X : Tidak ada dan atau tidak memenuhi syarat

13. LAMPIRAN BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN KUALIFIKASI
Nama Pekerjaan : Pengawasan Teknis Pembangunan Bandara Elelim
Nama Peserta : CV. DETAIL KONSULINDO
NO UNSUR YANG DINILAI HASIL
EVALUASI
KETERANGAN
ADA TIDAK
ADA
1 Tanda tangan pimpinan perusahaan pada formulir isian
kualifikasi
√
2 SIUJK (Surat Izin Usaha Jasa Konsultansi) √ No. 1-000123-7294-1-01221
Berlaku sampai 27 Okt 2018
3 SITU (Surat Izin Tempat Usaha) / Domisili √ No. 503/06187/PM&PTSP
Berlaku sampai 17 Februari 2018
4 TDP (Tanda Daftar Perusahaan) √ No. 2608.3.71.007046
Berlaku sampai 18 Februari
20121
5 SBU LayananJasa Kualifikasi : Kecil (K1) x Persyaratan tidak sesuai dengan
yang dipersyaratkan dalam LDK
yaitu kualifikasi menengah
Jasa
InspeksiTeknis
a. Subbidang : Jasa Pengawas
Pek Konstruksi
√ No. 2-9471-14-008-1-26-000123
Berlaku sampai 20 September
2019
6 Landasan Hukum
Pendirian Perusahaan
a. Akte Pendirian
PT/CV/Firma/Koperasi
√ No. 22 Tanggal 12 Februari 2016
Notaris : Yuliati, SH
b. AktePerubahanTerakhir
7 Data Keuangan a. Susunan Kepemilikan
Saham (untuk PT)/ Susunan
Persero (Untuk CV/Firma)
√
b. Pajak
b1. NomorPokokWajib
Pajak
√ No. 75.465.141.2-952.000
b2. Bukti Laporan Pajak
Tahun 2016
√ No. 5-
05002863/PPWBIDR/WPJ.18/KP.
0403/2017
Tanggal 17 Maret 2017
b3. Surat Keterangan Fiskal
(sebagai pengganti huruf b.2)
X
Surat pernyataan salah satu
dan atau semua pengurus dan
badan usahanya tidak masuk
dalam daftar hitam
√
8 Pakta Intergritas (Lelang Eproc Dengan Mengikuti
Pelelangan Ini Maka Secara Ototmatis Telah
Menandatangani Pakta Integritas)
√
9 Data pengalaman perusahaan 10 (sepuluh) tahun terakhir Tanpa bukti surat perintah
kerja/ kontrak FHO/PHO
10 Data Personalia (Tenaga ahli tetap badan usaha) √
11 Data Fasilitas/ Peralatan/ Perlengkapan yang mendukung √
12 Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan (apabila ada) X
HASIL EVALUASI ADMINISTRASI TIDAK LULUS
Keterangan
√ : Ada dan memenuhi syarat

14. X : Tidak ada dan atau tidak memenuhi syarat