slides ประกอบคำบรรยาย การบาดเจ็บจากกระสุนปืน ในการประชุมวิชาการเวชศาสตร์ฉุกเฉิน ครั้งที่ 19

1. มีอีกไหม

2. ฉุกเฉิน
เข้ามาเลย
...

3. ER TRIAGE
DOA
ABC
Wound care
Resuscitation
Investigation Observation D/C Immediate
operation
ER Thoracotomy

4. หลักการทำาผ่าตัด
DAMAGE CONTROL
»Breathing
»Bleeding
»Brain
»Bone
»Burn (Wound)

6. เป้าหมายการดูแลรักษาบาดแผล
ทะลวงสมอง
1. เอาก้อนเลือดและเนื้อสมองตายออก
2. ห้ามเลือด
3. ป้องกัน CSF leakage
4. ป้องการการติดเชื้อ
5. การดูแลแผลหนังศีรษะและกระโหลกร้าว
6. แก้ไขภาวะ Intracranial hypertension

7. ผู้ป่วยชายไทยอายุ19ปี
CC:ถูกยิงที่คอมา2ชั่วโมง
PI:2ชั่วโมงก่อนผู้ป่วยถูกยิงขณะเดิน
กลับบ้านได้ยินเสียงปืนหลายนัดไม่ทราบ
ระยะยิงกระสุนถูกที่คอด้านซ้ายไหล่ซ้าย
ล้มลงขยับแขนขาไม่ได้ชาทั้งตัวตั้งแต่คอ
ลงไปไม่สามารถพูดได้ญาตินำาส่งถึง
รพ.เอกชน15นาทีหลังเกิดเหตุ
BP 88/56 mmHg, HR 92/min
RR 22/min ,BT 37oC, O2sat 100

8. เป้าหมายการดูแลรักษา GSW
SPINE
1. Spinal cord decompression and steroids
2. Remove bullets? Or bony fragment?
3. Associated intra-abdominal injury
4. Spine instability
5. Lead toxicity

12. PENETRATING NECK INJURY
Hard findings
Airway compromise
Active bleeding and shock
Pulsatile hematoma
Extensive subcutaneous emphysema

13. PENETRATING NECK INJURY
YES
OR
NO
SOFT FINDINGS
YES NO
HARD FINDINGS
OBSERVATIONCT/CTA
EGD
Bronchoscopy

14. Soft findings
Dysphagia
Voice change
Hemoptysis
Wide mediastinum (CXR)
PENETRATING NECK INJURY

15. Anatomy: Zones

19. บาดแผลทะลวงกลาง
อกตอนหน้า
Stable Unstable
CVP
Echocardiography
Subxiphoid window Thoracotomy Pericardiocentesis

20. SUBXIPHOID WINDOW
PERICARDIOCENTESIS

21. เวลา 22.30 น.
หญิงไทย 28 ถูกแฟนยิง แล้วแฟนนำาส่งโรงพยาบาลใน 20 นาที
ที่ห้องฉุกเฉิน BP 0, PR 0, RR เฮือก

25. • Secondary survey
HEENT : no open wound
Chest : equal breath sound , heart normal
s1s2 , no murmur
Abdomen : voluntary guarding
PR : blood

27. • Adjuncts to secondary survey
- Esophagogram
- CT chest and whole abdomen c IV
contrast

29. THORACO-ABDOMEN WOUND
ATLS
Closure chest wound
IV Resuscitation
Tube thoracostomy
NG tube
Foley catheter
Plain X-ray
Stable Unstable Extremist
Investigation
-Chest
-Abdomen
-Kidney
Resuscitative-
Thoracotomy
Operation
1).Thoracotomy
2).Laparotomy
3).Subxiphoid
window

30. ชายไทยอายุ 28 ปี ถูกยิงที่ชายโครงด้านซ้าย 50
นาทีก่อนมารพ.

31. Primary survey
-airway and breathing:air hunger (o2 sat 88%)-----ET tube
check tube and lung----decrease breath sound Lt.lung
dullness on percussion--------hemoneumothorax Lt.lung
---ICD—blood 30 cc with minimal air leakage--02 sat 99%

32. Circulation and hemorrhage control
-BP แรกรับวัดไม่ได้ PR 110/min----iv load acetar 2500
cc
Hematcel 500 cc BP 125/72 mmHg PR 68/min ผู้ป่วยเริ่ม
ดิ้น
Neurological status:E1V1M1 pupil 5mm SRTL both
eye----E1VTM4 pupil 3mm SRTL both eye

33. Secondary survey
HEENT :on ET tube and NG tube

34. Heart:nomal s1 s2 no murmur ,no distance heart sound
,hypotension or jugular vein engorge
Lung:on Lt.ICD with hemopneumothorax Lt.chest
Gun shot wound at intercostal space 9-10 size 0.5cm

35. Abdomen:no distension,bowel sound absent
,soft ,dullness on percussion
PR: frank blood ,no sphincter tone
Back: gun shot wound(ทางออก) size 1 cm level
T11-T12

36. KUB:gross hematuria ,no bleeding per meatus

37. Intra operative finding

40. บาดเจ็บทะลวงท้อง เอว
หลัง
Hemodynamic Instability
Obvious Abdominal Signs
Celiotomy

41. OBVIOUS ABDOMINAL
SIGNS
1. ท้องอืด แน่น ตึง แข็ง ขึ้นอย่าง
รวดเร็ว
2. บาดแผลทะลุเข้าช่องท้องชัดๆ
3. หน้าท้องกดเจ็บ แข็ง ตึง สู้มือ
4. เลือดออกทางสายสวนกระเพาะ
5. เลือดออกทางสายสวนกระเพาะ

44. Male 25 yr ถูกยิงที่ท้อง 15 min PTA
ABCD ผ่าน
BP 130/80 mmHg PR 110/min RR 20/min

47. กระสุนไม่ทะลุอวัยวะภายใน

51. Secondary survey
GA : A man with good consciousness
HEENT : no pale conjunctiva, no icteric sclera
Heart : regular rhythm, no murmur
Lung : clear
Abdomen : soft, mild tender, no guarding, no
rebound tenderness, active bowel sound

52. Secondary survey
Extremities : no deformities, normal movement
of both hips, no pain on motion
Rt. femoral, popliteal, dorsalis pedis & post
tibial 2+
FAST –ve
Foley’s cath : no blood
NG tube : no blood

60. Head

61. ชายไทยนักเลง อายุ 32 ปี ละแวกตรอก
จันทน์ สะพาน 3 ถูกคู่อริยิงเข้าที่ต้นขาซ้าย
เดินมาโรงพยาบาลหลังเกิดเหตุ 30 นาที

65. Ext : wound was described as picture

66. MANAGEMEMT OF
EXTREMITIES INJURIES
1.Angiography
2.Fasciotomy
3.Placement of temporary arterial shunt
4.Early fracture stabilization
5.Repair of vascular injuries
6.Repair or tagging of nerve injuries

67. ABI 1.3

69. ชายไทย อายุ 38 ปี
อาชีพช่างรับเหมาก่อสร้า
ถูกยิง 3 นัดที่ท้องและขาซ
ก่อนมา รพ.ครึ่งชั่วโมง

70. ชายไทยอายุ 21 ปี ถูกยิง 1 ครั้ง ที่ขา 2 ขา
ก่อนมาโรงพยาบาล 2 ชั่วโมง
ขาขา
ขวาขวา
ขาขา
ซ้ายซ้าย

73. Intraoperative Rx

76. CONCLUSIONS
1.ช่วยชีวิต
2.บรรเทาอาการเจ็บและปวด
3.ซ่อมแซมเนื้อเยื่อที่เสียหาย
4.ป้องกันการติดเชื้อ