Артериальная гипертензия_2024г_РУДН-1.pptx

Диагностика и лечение артериальной
гипертензии
к.м.н.Сыров А.В.
Кафедра общей врачебной практики МИ РУДН
2024г.

Сердечно-сосудистая патология, чаще всего
вызываются атеросклерозом, самые частые из
значительно влияющие на качество жизни и
смертность.
Риск развития и течение этих заболеваний можно
улучшить с помощью вмешательств в образ жизни и
медикаментозных препаратов и различного вида
хирургических вмешательств.

Пандемия артериальной гипертонии в мире
 2000 г 972 миллиона человек, т.е. 26% взрослого населения
страдали АГ.
 По прогнозам, к 2025г АГ будет страдать 1,56 миллиарда
человек (29%).
 Большая часть ожидаемого прироста придется на экономически
развивающиеся регионы.
2016 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J (2013)doi: 10.1093/eurheartj/eht151

Основные факторы снижения смертности от ИБС
в США (1980–2000 гг.)
Лечение артериальной гипертензии играет ключевую роль в
снижение смертности от ИБС
Ford E.S., et al. Explaining the decrease in US deaths from coronary disease, 1980–2000 // New England Journal of Medicine. 2007. Т. 356.
№. 23. С. 2388–2398.
Распространенность факторов риска неинфекционных заболеваний в Российской популяции в 2012–2013 гг. Результаты
исследования ЭССЕ-РФ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2014; 13(6):4–11.
Фактор Вклад
Снижение общего
холестерина
24%
Снижение систолического
АД
20%
Борьба с курением 12%
Повышение физической
активности
5%
Лечение Вклад
Реваскуляризация и
вторичная профилактика
после ИМ
11%
Лечение ОКС 10%
Лечение ХСН 9%
Реваскуляризация при
стабильном течении ИБС
5%
Распространенность АГ в России 47% у мужчин и 40% у женщин, 1,2
Распространенность АГ увеличивается с возрастом, достигая 60% и выше у лиц
старше 60 лет.

Влияние уровня систолическое АД на риск смерти и ССО
Метаанализ, Bundy JD, Li C, Stuchlik P, et al. 2017г

я
Влияние снижения АД на риск развития сердечно-
сосудистых заболеваний
Lewington S, et al. Lancet. 2002; 360:1903-1913.
Снижение среднего
систолического АД
на 2 мм рт. ст.
Снижение риска
смертности от
инсульта на 10%
Снижение риска
смертности от
ишемической
болезни сердца на 7 %
 Метаанализ 61 проспективного наблюдательного исследования
 1 миллион взрослых (40—89 лет; Европа — 70 %, Северная
Америка или Австралия — 20 %, Япония или Китай 10 %)

Диагностические критерии АГ
 Гипертоническая болезнь: САД ≥140 и/или ДАД ≥ 90 мм рт ст на 2-х
врачебных осмотрах.
 Целевое давление: 130/80 мм рт ст и ниже.
 Изолированная систолическая АГ (обычно у пожилых и пациентов
старческого возраста): АД систолическое 140 мм рт ст или выше,
диастолическое давление ниже 90 мм рт ст, целевое систолическое
давление при изолированной систолической АГ должно быть максимально
близкое к 130 мм рт ст, не допускать снижения диастолического давления
ниже 60 мм рт ст!
 У пациентов старческого возраста систолическое давление до 150 мм рт
ст. медикаментозной терапии не требует.
Достигнутое давление должно хорошо переноситься!

 Измерение АД должно проводиться после 5 минутного отдыха.
Необходимо 2 измерения с интервалом 1-2 минуты и если разница
между 1 и 2 измерением более 10 мм рт ст, через 1-2 минуты
выполняется 3-е измерение. Уровень АД, это среднее из последних
двух измерений.
 Необходимо контрольное измерение в положении стоя для исключения
ортостатической гипотензии (через 1-3 минуты после вставания).
 При первом визите к врачу необходимо измерять АД на обеих руках
для исключения клинически значимой разницы.
 Автоматические приборы для измерения АД не всегда дают
достоверные результаты у пациентов с ФП.
 Дополнительно необходим контроль пульса для исключения аритмии.
 Рекомендуется суточное мониторирование АД при подозрении на
гипертензию "белого халата"
Правила измерения АД

Гипертония белого халата
1. АД на приеме > 130/80 мм рт ст, но < 160/100 мм рт ст
после 3-х месячного применения мер по коррекции
образа жизни.
2. СМАД для подтверждения АГ белого халата.
3. Подтверждена гипертония белого халата: коррекция
образа жизни, домашний контроль АД, повторный
осмотр и СМАД через год. Гипотензивная терапия не
требуется.
2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA
Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults
Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации 2020г

Маскированная АГ
1. На приеме САД 120-129 мм рт ст и ДАД < 80 мм рт ст,
2. Домашнее измерение или СМАД ≥ 130/80 мм рт ст, но <
160/100 мм рт ст после 3-х месячного применения мер по
коррекции образа жизни.
3. СМАД для подтверждения маскированной АГ.
4. Подтверждена маскированная АГ: коррекция образа
жизни, начало АГ терапии.

Рекомендуемые целевые значения АД (мм рт. ст.)
Возраст < 65 лет < 130/80
Пожилые 65 – 79 лет < 140/90
Старческого возраста ≥ 80 лет < 140/90
Достигнутое снижение АД должно хорошо переноситься!
Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020г.
2018 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension.
Целевой уровень АД
(Российские клинические рекомендации 2020г,
рекомендации ESH-ESC 2018)

1. Уровень артериального давления.
2. Поражение органов мишеней.
3. Ассоциированные клинические состояния.
Критерии диагностики гипертонической болезни
Артериальная гипертензия у взрослых. Клинические рекомендации. РКО. 2020г
Интенсивность лечения АГ, в первую очередь, зависит от
степени сердечно-сосудистого риска!

Стадия ГБ
Факторы риска,ПОМ
или заболевания
АД, мм рт. ст.
Высокое
нормальное САД
130–139 ДАД
85–89
Степень 1
САД 140–159 ДАД
90–99
Степень 2
САД 160–179 ДАД
100–109
Степень 3 САД
≥180
ДАД ≥110
Стадия I Нет ФР
Низкий риск
(риск 1)
(риск 1)
Умеренный риск
(риск2)
Высокий риск
(риск3)
1–2 ФР
(риск1)
(риск 2)
Умеренный/
высокийи риск
(риск 3)
≥3 ФР
Низкий/
Умеренный/ высокий
риск
(риск3)
(риск3)
Стадия II
ПОМ, ХБП
стадия 3 или СД
без
поражения
органов
Умеренный/
высокий риск
(риск 3)
(риск 3)
Высокий/о чень
высокий риск
Стадия III
Установленно е ССЗ,
ХБП
стадия ≥4 или СД с
поражением
органов
Очень высокий риск
(риск 4)
(риск 4)
(риск 4)
Очень высокий
риск (риск 4)
Определение стадии ГБ

Категория САД (мм рт. ст.) ДАД (мм рт. ст.)
Оптимальное <120 и <80
Нормальное 120–129 и/или 80–84
Высокое нормальное 130–139 и/или 85–89
АГ 1-й степени 140–159 и/или 90–99
АГ 2-й степени 160–179 и/или 100–109
АГ 3-й степени >180 и/или >110
Изолированная
систотическая
гипертензия
>140 и <90
Определение степени гипертензии

 Пол;
 Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин;
 Курение в настоящем или в течение последнего года.
 Дислипидемия (ОХС >4,9 ммоль/л, и/или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л, и/или
ХС ЛПВП <1,0 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) у
женщин, и/или ТГ >1,7 ммоль/л);
 Уровень мочевой кислоты ≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у
мужчин;
 Нарушение гликемии натощак (глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9
ммоль/л);
 Нарушение толерантности к глюкозе;
 Избыточная масса тела (индекс массы тела 25–29,9 кг/м2) или ожирение
(≥30 кг/м2);
 Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (<55 лет для
мужчин и <65 лет для женщин);
 Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье;
 Ранняя менопауза;
 Малоподвижный образ жизни;
 Психологические и социально-экономические факторы;
 Частота сердечных сокращений в покое >80 уд./мин
Сердечно-сосудистые ФР у пациентов с АГ

 Артериальная жесткость (пульсовое давление у пожилых пациентов ≥60 мм
рт.ст., каротидно-феморальная скорость пульсовой волны >10 м/с);
 ЭКГ-признаки ГЛЖ (индекс Соколова–Лайона >35 мм, или амплитуда зубца R в
отведении aVL ≥11 мм, корнельское произведение >2440 мм × мс, или
корнельский вольтажный индекс >28 мм для мужчин и >20 мм для женщин);
 ЭхоКГ-признаки ГЛЖ (индекс массы ЛЖ >50 г/рост2,7 у мужчин и >47 г/рост2,7
у женщин; для пациентов с нормальной массой тела – >115 г/м2 у мужчин и >95
г/м2 у женщин);
 Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или отношение альбумин/креатинин 30/300 мг/г
или 3,4/34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи);
 ХБП С3 стадии с СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2;
 Лодыжечно-плечевой индекс <0,9;
 Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отека соска
зрительного нерва
Бессимптомного поражения органов-мишеней
(2-я стадия ГБ)

 Ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная
ишемическая атака (ТИА);
 Ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда, стенокардия,
реваскуляризация миокарда);
 Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз
50%);
≥
 Сердечная недостаточность, в том числе с сохраненной
фракцией выброса;
 Атеросклеротические заболевания периферических артерий;
 Фибрилляция предсердий;
 Тяжелая хроническая болезнь почек (ХБП) С4–С5 с СКФ <30
мл/мин/1,73 м2.
СД с поражением органов-мишеней.
Основные ассоциированные клинические состояния
при АГ

Первый осмотр
Гипертоническая болезнь I стадии. Степень АГ 1. Гиперлипидемия.
Риск ССО 2 (средний). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
Повторный осмотр
Гипертоническая болезнь II стадии. Неконтролируемая АГ.
Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипидемия. ГЛЖ. Риск ССО 3
(высокий). Целевое АД <130/<80 мм рт. ст.
Примеры формулировки диагноза

Dzau V., Braunwald E.R. Am. Heart. J. 1991. V. 121. P. 1244–1263.
Сердечно-сосудитый континуум

 Активация симпатоадреналовой системы (САС), реализуется
преимущественно через альфа- и бета-адренорецепторы;
 Активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС); в т.ч.
повышение продукции минералокортикоидов (альдостерона и др.),
инициируемое, в частности, гиперактивацией почечной РААС;
 Нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+, Са2+, К+ );
 Увеличение реабсорбции натрия в почках;
 Дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных
субстанций (тканевого ангиотензина-II, эндотелина) и снижением выработки
соединений с вазодиляторнной актвностью (брадикинина, NО,
простациклина и др.).
Наиболее важные патогенетические механизмы АГ

 Повышение жесткости крупных сосудов;
 Структурные изменения сосудистой стенки артерий, в том числе
вследствие низкоинтенсивного неинфекционного воспаления;
 Нарушение микроциркуляции (снижение плотности капилляров);
 Нарушение барорецепторного звена системы центральной
регуляции уровня АД.
Наиболее важные патогенетические механизмы АГ

Эффективность лечения АГ в различных странах
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
США Канада Англия Германия Греция Испания Швеция
Контроль АД у пациентов, получающих
комбинированную терапию
Kearney PM, et al. J Hypertens. 2004; 22:11-19.
Процент
пациентов
(%)
53 %
41 %
34 %
29 %
61 %
50 %
16 %

Неконтролируемая АГ
Резистентная АГ
Резистентная и неконтролируемая АГ
Стойкая гипертензия

Неконтролируем
ая гипертензия
Стойкая
гипертензия
 Дважды офисное АД ≥140/90 мм рт ст
+ выполнение рекомендаций по коррекции образа
жизни
+ прием 3-х гипотензивных препаратов в
максимальных дозировках, в том числе диуретика.
 Контроль АД достигнут, но пациент принимает 4
или более гипотензивных препаратов.
Диагностические критерии резистентной АГ
Calhoun DA, et al. Circulation. 2008;117: 510-526

Резистентная АГ
1. Подтвердить резистентную АГ: АД ≥ 130/800 мм рт ст (≥ 140/90
мм рт ст) и прием 3-х гипотензиных препарата о оптимальных
дозах включая диуретик или АД < 130/80 мм рт ст и прием ≥ 4
препаратов.
2. Исключить псевдорезитентность: неправильное измерение АД,
нет приверженности к лечению, гипертония белого халата.
Проведение СМАД.
3. Контроль выполнения рекомендаций по изменению образа
жизни.
4. Исключение приема веществ повышающих давление.
5. Дообследование для исключение вторичной АГ.
6. Повышение эффективности АГ терапии.

Приверженность к лечению пациентов с неконтролируемой
АГ при назначении 3-х препаратов
65,5%
не соблюдали режим
лечения
34,5%
не принимали
препараты
34,5%
принимали
все препараты
правильно!
Только треть пациентов принимают все назначенные АГ
препараты в рекомендованном режиме!
Ceral J, et al. Difficult to control arterial hypertension or uncooperative patients… 2010.Hypertension Research.34(1):87-90

Причины неэффективности лечения
Связанные с врачом
 Врач не придерживается клинических рекомендаций и принципов
рациональной медикаментозной терапии.
 Недостаточная работа с пациентом.
Связанные с пациентом
 Недостаточная осведомленность и осознание рисков и осложнений
заболевания.
 Курение.
 Избыточное потребление соли, животных жиров,, алкоголь.
 Низкая физическая активность.
 Избыточная масса тела.
 Низкая мотивация к изменениям образа жизни.
 Низкая приверженность к лечению.

Контролируемые факторы риска
1. Курение
2. Нездоровая диета
3. Низкая физическая активность
4. Избыточный риск и ожирение
5. Дислипидемия
6. Диабет.
Факторы риска развития АГ и ССО

Факторы риска развития АГ и ССО
Частично контролируемые и
неконтролируемые факторы риска
1. Наследственность
2. Возраст
3. ХБП
4. Низкий социальный и образовательный статус
5. Мужской пол
6. Обструктивное апноэ сна.
7. Психосоциальные стрессы.

Sampanis C, Zamboulis C. Arterial hypertension in diabetes mellitus. Hippokratia.2008;12(2): 74-80.
Коррекция
дислипидемии
ЛПНП < 1,8 (1,4)
ммоль/л
Снижение сердечно-
сосудистого риска
АД < 130/80
мм рт ст
Изменения образа жизни:
Отказ от курения
Диета
Снижение массы тела
Физические нагрузки
Гликированный
Нв < 7%
Целевые значения модифицируемых факторов
сердечно-сосудистого риска

Обследование при АГ
1. Клинический анализ крови.
2. Клинический анализ мочи.
3. Глюкоза.
4. Липидный профиль.
5. Креатинин, СКФ и клиренс креатинина.
6. Калий, натрий, кальций.
7. ТТГ.
8. ЭКГ.
9. ЭХО КГ.
10. Мочевая кислота.
11. Альбумин мочи (альбумино/креатининовое
соотношение в разовой порции мочи).

Инструментальные методы:
 ЭКГ.
 ЭХО-КГ.
 Суточное мониторирование ЭКГ (при подозрении на
аритмию), нагрузочная проба и/или МСКТ индекс
коронарного кальция (если есть возможность) при
подозрении на ИБС или высоком сердечно-сосудистом риске
(ХБП, сахарный диабет, курение, высокий риск по шкале
SCORE или SCORE 2).
Обследования при первичной диагностике АГ

 Обязательно для всех пациентов, независимо от назначения
медикаментозной терапии!
 Отказ от курения.
 Снижение потребления соли.
 Снижение массы тела.
 Снижение потребления алкоголя.
 Физические упражнения.
 Изменения питания (больше фруктов/овощей, меньше жира).
Изменение образа жизни является
основой лечения АГ

DASH-диета (Dietary Approaches to Stop Hypertension) – система
питания, разработанная для поддержания в норме уровня
кровяного давления
Исключить:
 Консервы с большим содержанием соли (и домашние, и
покупные), а также соленья.
 Продукты с высоким содержанием насыщенных жиров:
цельное молоко и кисломолочные продукты на его основе,
жирные сорта мяса.
 Еду, приготовленную с добавлением большого количества
масла.
 Копчености.
 Сладости и кондитерские изделия.
Ограничение поваренной соли!
https://www.heartandstroke.ca/healthy-living/healthy-eating/dash-diet

DASH-диета
Рекомендовано:
 Овощи, примерно 5 порций в день, вес 1 порции около 50 г.
 Фрукты, не более 5 порций в день.
 Углеводы: крупы и зерновые продукты. Например, рис и
цельнозерновой хлеб.
 Молочные продукты с низкой жирностью, не более 2 порций в
день.
 Нежирное мясо, птица, рыба, а также яйца.
 Орехи, семена и бобовые, не более 2-3 порций в неделю
 Растительные масла в небольших количествах, 2-3 чайных
ложки в день.
Диета богатая калием (при отсутствии противопоказаний).
https://www.heartandstroke.ca/healthy-living/healthy-eating/dash-diet

Лечение трудноконтролируемой АГ
Calhoun DA, et al. Circulation. 2008; 117: 510- 526.
Отменить или сократить прием препаратов, повышающих АД:
 Нестероидные противовоспалительные препараты;
 Симпатомиметические средства;
 Стимуляторы;
 Оральные контрацептивы.

Группы препаратов для лечения АГ
Препараты первого ряда
1.Блокаторы РААС: ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов
ангиотензина – сартаны (БРА) или сакубитрил/вальсартан
2.Блокаторы кальциевых каналов (дигидропирпидиновые).
3.Диуретики.
4.Бета-адреноблокаторы.
Препараты резерва
Антагонисты минералкортикоидных рецепторов
Блокаторы кальциевых каналов (пульсурежающие).
Альфа-адреноблокаторы.
Препараты центрального действия.

Начальная гипотензивная терапия
Диуретики
Ингибиторы АПФ или
Блокаторы
рецепторов
ангиотензина
Блокаторы
кальциевых каналов
Бета-адреноблокаторы

Препараты и режим дозирования
 Максимальный эффект по снижению АД от назначенных
препаратов развивается через 10-30 дней
 При недостижении целевого уровня АД повторный осмотр
каждые 1- 4 недели для коррекции лечения
 При непереносимости амлодипина – замена на
лерканидипин (эквивалентные дозы: амлодипин 5 мг =
леканидипин 10мг)
 При непереносимости ИАПФ замена на сартаны
 При невозможности назначения ББ – назначение
верапамила или дилтиазема
 Возможно назначение 1-й части препаратов утром, а 2-й
вечером для лучшей переносимости лечения

Индивидуальный выбор гипотензивных
препаратов
Бессимптомное поражение
органов Препараты
Гипертрофия ЛЖ иАПФ, антагонисты кальция, БРА.
Бессимптомный атеросклероз Антагонисты кальция, иАПФ
Микроальбуминурия иАПФ, БРА.
Почечная диcфункция иАПФ, БРА.
Отдельные состояния и заболевания Препараты
Изолированная систолическая
гипертония у пожилых
Диуретики, антагонисты кальция
Сахарный диабет иАПФ, БРА.
Беременность Метилдопа, БАБ, антагонисты кальция.
Терминальная стадия ХБП, протеинурия иАПФ, БРА
2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice

Сердечно-сосудистые события Препараты
Перенесенный ОНМК
Любые препараты эффективно
снижающие АД.
Перенесенный ОИМ БАБ, иАПФ, БРА.
Стенокардия БАБ, антагонисты кальция
Сердечная недостаточность
Диуретики, БАБ, иАПФ, БРА, блокаторы
минералкортикоидных рецепторов.
Аневризма аорты БАБ
Фибрилляция предсердий,
контроль ритма
БАБ, иАПФ, БРА, , блокаторы
минералкортикоидных рецепторов.
Фибрилляция предсердий,
контроль частоты
БАБ, пульсурежающие антагонисты
кальция
Атеросклероз периферических артерий иАПФ, антагонисты кальция
Индивидуальный выбор гипотензивных
2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice

Противопоказания для назначение антигипертензивных
Группы препаратов Противопоказания
Тиазидные диуретики Подагра
Бета-адреноблокаторы
Бронхиальная астма,
Брадикардия меньше 60 в 1 мин
С-А и А-В блокада высокой степени
Дигидропиридиновые
антагонисты кальция
Нет (тяжелый стеноз аортального клапана)
Пульсурежающие антагонисты
кальция (верапамил, дилтиазем)
Сниженная систолическая функция л.ж. (ФВ < 40%)
Брадикардия меньше 60 в 1 мин.
С-А и А-В блокада высокой степени.
Ингибиторы АПФ
Беременность
Гиперкалиемия (> 5.5 ммоль/л)
Двухсторонний стеноз почечных артерий
Ангионевротические отеки в анамнезе
Блокаторы рецепторов
ангиотензина (сартаны)
Беременность
Гиперкалиемия (> 5.5 ммоль/л)
Двухсторонний стеноз почечных артерий

 Лечение в большинстве случаев нужно начинать с комбинации
двух антигипертензивных препаратов.
 Предпочтительно начинать с ИАПФ + диуретик или ИАПФ +
дигидропиридиновые БКК.
 Следует максимально использовать фиксированные комбинации
(повышение приверженности)
 Комбинации эффективнее, чем удвоение дозы монопрепарата.
 Монотерапия возможна у пациентов с АГ 1 ст. низкого риска или у
пожилых с высоким риском гипотонии/побочного действия.
Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337;
Am J Med. 2009 Mar;122(3):290-300.
Ключевые правила медикаментозной терапии АГ

 Сартаны не уступают ИАПФ при лечении АГ (тот же уровень
доказательности)
 Противопоказаны ИАПФ и БРА (сартаны) женщинам,
планирующим беременность
 Бета-блокаторы рекомендованы при комбинации АГ и ИБС, ХСН,
нарушениях ритма сердца, гипертиреозе, синусовой тахикардии.
 Не рекомендована комбинация ИАПФ и БРА (сартаны).
Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337;
Am J Med. 2009 Mar;122(3):290-300.

 При изолированной САГ не допускать снижение
диастолического давления ниже 60 мм рт.ст.
 У пациентов старческого возраста САД до 150 мм рт.ст. не
требует назначения АГТ.
 Работать над приверженностью к лечению постоянно.
 Знать цену и доступность препаратов.

Новые препараты
1. Сакубитрил вальсартан (юперио®
), ключевой препарат для
лечения СН со сниженной фракцией выброса л.ж.
2. Более активен, чем монотерапия сартанами (вальсартан,
олмесартан).
3. Способствует восстановлению баланса между РААС и
системой НУП.
4. Уменьшает ГЛЖ.
5. Снижает риск аритмий (ФП, желудочковых нарушения
сердечного ритма).
6. При лечении АГ назначается 1 раз в день.
Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Юперио® РУ №ЛС-003532- 25032016, дата
переоформления 30.05.2022. [Электронный ресурс], дата последнего посещения 10.03.23. URL: Государственный реестр
лекарственных средств (rosminzdrav.ru)

АГ и стабильная ИБС
1. АГ терапия показана при АД ≥ 130/80 мм рт ст
2. Начальная терапия БАБ и ИАПФ или БРА
3. Для дополнительного контроля АД добавить БКК, диуретики,
АМКР.
4. При стенокардии препараты выбора БАБ и БКК

АГ и ХСН
1. При симптомах задержки жидкости – диуретики.
2. Препараты выбора иАПФ или АРНИ* и БАБ
3. Недигидропиридиновые БКК противопоказаны при ХСН со
сниженной ФВ ЛЖ.
*АРНИ (сакубитрил/вальсартан) - ангиотензиновых рецепторов
и неприлизина ингибиторы

АГ и ХБП
1. Целевой уровень АД < 130/80 мм рт ст (Российские
рекомендации < 140/90 мм рт ст)
2. Ингибиторы АПФ при макроальбуминурии, альбумин в суточной
моче ≥300 мг/сут или альбумино/креатининовом соотношении
≥300 мг/г в утренней моче.
3. Ингибиторы АПФ при ХБП для снижения прогрессирования
почечной недостаточности.
4. Применение сартанов при непереносимости иАПФ.
5. Целевой уровень АД после трансплантации почки < 130/80 мм рт
ст.
6. После трансплантации почки рекомендованы БКК.

АГ и внутримозговое кровоизлияние
Острый период
1. При САД > 220 (210) мм рт ст внутривенная инфузия
гипотензивного препарата для снижения давления.
2. Снижение давления в течении первых 6 часов ниже
220 (210) мм рт ст не улучшает прогноз заболевания.
3. Снижение давления ниже 140 мм рт ст ухудшает
прогноз.

АГ и ишемический инсульт
1. Снижение давления на 15% в первые сутки.
2. Постепенное снижение давление за время
стационарного лечения (>72 часов) до уровня ниже
140/90 мм рт ст под контролем неврологического статуса.
3. Проведение тромболитической терапии возможно только
при уровне АД < 180/105 мм рт ст перед и после ТЛТ.

Вторичная профилактика инсульта
1. Активное лечение АГ через 72 часа после инсульта.
2. Ингибиторы АПФ (сартаны) + диуретик
3. Выбор препаратов с учетом коморбидности.
4. При уровне АД 140/90 мм рт ст или выше срочная
коррекция лечения для снижения риска повторного
инсульта.
5. Целевое давление ниже 130 мм рт ст!
6. Снижение давления снижает риск развития
когнитивных нарушений и деменции.

АГ и сахарный диабет
1. Целевое АД < 130/80 мм рт ст.
2. Рекомендуются препараты 1-го ряда: иАПФ, БРА, диуретики,
БКК.
3. Рассмотреть назначение иАПФ или БРА при альбуминурии.
4. АРНИ снижают скорость прогрессирования почечной
недостаточности.

 Глюкоза плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л при двух измерениях
подряд;
 HbA1c ≥ 6,5%;
 Глюкоза плазмы после нагрузки ≥ 11,1 ммоль/л;
 Глюкоза плазмы при случайном определении ≥11,1 ммоль/л.
Критерии сахарного диабета
Клинические рекомендации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020г.
Сахарный диабет - ключевой фактор риска ССО
Комбинация АГ и СД – всегда высокий или очень
высокий риск ССО!

АГ и ФП
1. Для контроля ЧСС при ФП в качестве компонента
гипотензивной терапии рекомендуется назначать ББ или
недигидропиридиновые АК.
2. Лечение АГ с применением БРА могут снижать риск
развития и повторных пароксизмов ФП*.
*2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/ APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA

АГ и поражение аортального клапана и аорты
1. При наличии аортального стеноза назначение препаратов
с минимальных доз и постепенная титрация из-за
повышенного риска гипотензии.
2. При аортальной недостаточности не применять препараты
снижающие ЧСС, избегать назначения БАБ.
3. БАБ рекомендованы при аневризме аорты.

1. Продолжить лечение АГ до операции.
2. При плановом лечении БАБ, прием продолжить.
3. Лечение БАБ не должно начинаться в день операции.
4. Опасна отмена БАБ и клонидина перед операцией!
5. Рассмотреть отмену иАПФ или БРА перед операцией.
6. Необходимый уровень АД, хотя бы ниже 180/110 мм рт ст.
АГ и хирургическое вмешательство

ДБКК +
иАПФ или
БРА или АРНИ
ДБКК + иАПФ
или БРА или АРНИ
+ диуретик
иАПФ или
БРА или
АРНИ+диуретик
Бета-
адреноблокатор
(ИБС, ХСН,
аритмия,
тахикардия,
тиреотоксикоз)
Спиронолактон / эплеренон
Этапы гипотензивная терапия
1-2
3 4
Альфа-
и/или
моксонидин

1. Увеличение дозы и частоты приема препаратов.
2. Добавить спиронолактон (при отсутствии выраженной ХБП).
3. Петлевые диуретики вместо тиазидных у пациентов с ХБП, ХСН,
задержкой жидкости.
4. Комбинация альфа и бета-адреноблокаторов.
5. Назначение препаратов центрального действия.
6. Комбинация дигидропиридиновых и пульсурежающих
антагонистов кальция
7. Применение диуретиков в максимальных для АГ дозах,
комбинация диуретиков.
Повышение эффективности
медикаментозной терапии АГ
Moser M, Setaro F. Resistant or difficult-to-control hypertension. N Engl J Med 2006; 355:389-392.

Максимальные дозы диуретиков при лечении АГ
При клиренсе креатинина < 45 мл/мин эффективность ТД/ТПД снижается
При клиренсе креатинина < 30 мл/мин только петлевые диуретики
МНН Макс Доза Фирменное название
Гидрохлортиазид* 50 мг Гипотиазид
Хлорталидон** 25 мг Хлорталидон
Индапамид** 5 мг Арифон / Индап
Торасемид*** 10 мг
Бритомар / Диувер /
Тригрим
РЛС
www.rxlist.com
*-тиазидный диуретик, **- тизидопродобные диуретики, ***- петлевой диуретик.

Начальная АГ (АД 140-150/90 мм рт. ст.)
Общая рекомендация: ИАПФ/сартан + диуретик
 Эналаприл + гидрохлортиазид 20/12,5 мг, ½ таб 1 р/сут
 Рамиприл + гидрохлортиазид 5/25 мг, ½ таб 1 р/сут
 Лизиноприл + гидрохлортиазид 20/12,5 мг, ½ таб 1 р/сут
 Периндоприл + индапамид 2 (2,5)/0,625 мг 1 таб 1 р/сут
 Лозартан + гидрохлортиазид 50/12,5 мг, ½ таб 1 р/сут
 Валсартан + гидрохлортиазид 160/12,5 мг, ½ таб 1 р/сут
Примеры АГ терапии в зависимости от уровня АД

Умеренная АГ (160-170/90-95 мм рт.ст.)
Общая рекомендация: ИАПФ/сартан + диуретик, ИАПФ/сартан+ДГП
 Лизиноприл + гидрохлортиазид 20/25 мг 1 р/сут
 Рамиприл + гидрохлортиазид 5/25 мг 1 1 р/сут
 Эналаприл + гидрохлортиазид 20/25 мг 1 р/сут
 Периндоприл + индапамид 5/1,25 мг 1 р/сут
 Амлодипин + рамиприл + 5/5 мг 1 р/сут
 Амлодипин + лизиноприл 5/20 мг 1 р/сут
 Амлодипин + периндоприл 5/5 (4мг) мг 1 р/сут
 Амлодипин + лозартан 50 мг 5/50 мг) 1 р/сут
 Амлодипин + валсартан 5/160 мг 1 р/сут
 При недостаточной неэффективности - добавить недостающий
диуретик или ДГП (амлодипин 5 мг, индапамид 1,5 мг или
гидрохлортиазид 12,5 - 25 мг)

Тяжелая АГ (180/100 мм рт.ст. и выше)
Тройной комбинированный препарат
 Амлодипин + индапамид + периндоприл 10/2,5/8(10) мг 1 р/сут
 Амлодипин + индапамид + лизиноприл 10/1,5/20 мг 1 р/сут
 Амлодипин + гидрохлортиазид + валсартан 10/2,5/160 мг 1 р/сут
Двойной комбинированный препарат + монопрепарат-диуретик
 Амлодипин + лизиноприл 10/20 мг 1 р/сут
 Амлодипин + периндопримл 8(10) мг 1 р/сут
 Амлодипин + рамиприл 10/10 мг 1 р/сут
 Амлодипин + лозартан 10/100 мг 1 р/сут
 Амлодипин + валсартан 10/160 мг 1 р/сут
индапамид 1,5- 2,5 мг 1 р/сут
или
гидрохлортиазид 25-50 мг 1
р/сут
или
торасемид 5 мг 1 р/сут

Препараты первого выбора – блокаторы кальциевых
каналов и диуретики.
Например: индапамид 1,5 - 2,5 мг утром + амлодипин 5 мг
или фелодипин 5-10 мг вечером.
Изолированная систолическая
артериальная гипертензия

АГ и беременность
1. Начало терапии при АД 140/90 мм рт ст или выше.
2. Срочная госпитализация при САД ≥ 170 и ДАД ≥ 110 мм рт. ст.
(расценивать как гипертонический криз)!
2. Препараты 1-го ряда метилдопа, нифедипин, лабеталол.
4. Препараты резерва верапамил и бисопролол.
5. Не рекомендовано назначение ИАПФ, БРА и прямых
ингибиторов ренина при беременности в связи с риском развития
врожденных уродств и гибели плода.

Категории АД САД, мм рт ст. ДАД, мм рт ст.
Нормальное АД < 140 и < 90
Умеренная АГ 140 - 159 и/или 90 - 109
Тяжелая АГ ≥160 и/или ≥ 110
Классификация степени повышения уровня АД
у беременных

Хроническая АГ - развившаяся до беременности или
проявившаяся до 20 недель беременности и сохраняющаяся
более 6 недель после родов.
АГ, диагностированная после 20-й недели гестации и не
исчезнувшая в течение 6 недель после родов, также
классифицируется как существовавшая ранее (хроническая)
АГ, но диагноз ставится ретроспективно.
Гестационная артериальная гипертензия – состояние,
вызванное беременностью и проявляющееся повышением АД
≥140/90 мм рт ст после 20 недели беременности со спонтанной
нормализацией АД в течение 6 нед. после родов АД.
2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines

Преэклампсия (ПЭ) - специфический синдром, определяемый у
беременных после 20 недели и проявляющийся повышением
давления и протеинурией >300 мг/сут или соотношения
альбумин/креатинин в разовой порции мочи > 30 мг/ммоль.
Наличие отеков не является признаком ПЭ. Частота отеков у
беременных достигает 60%.
Тяжелая ПЭ – проявления: полиорганная недостаточность –
олигурия, повышение креатинина, тромбоцитопения, гемолиз,
повышение печеночных трансаминаз, боли в эпигастрии и
правом подреберье, неврологическая симптоматика, признаки
нарушения развития плода.

HELLP –синдром: Н - Hemolisis (гемолиз), EL - Elevated liver
enzymes (повышение уровня ферментов печени), LP - Low
platelets (низкое число тромбоцитов). Обычно возникает в III
триместре беременности и встречается почти у 20% женщин с
тяжелой преэклампсией и эклампсией. Характерно быстрое
нарастанием симптомов.
Первоначальные проявления неспецифичны и включают
головную боль, утомление, недомогание, тошноту, рвоту, боли в
животе и особенно в области правого подреберья.
HELLP – синдром, это угрожающее жизни состояние – требует
экстренной госпитализации!

Монотерапия
Препараты выбора Дозы
Метилдопа (допегит)
500 мг 2-3 р/сут,
макс доза 2 гр.
Нифедипин-ретард
20 мг 1-2 р/сут,
макс доза 120 мг.
Метопролол
25-100 мг 1-2 р/сут,
макс доза 200 мг
Плановая терапия АГ у беременных

Препарат Примечание
Нифедипин 10 мг
Клонидин 0,075 мг
Нитроглицерин в/в При отеке легких
Магния сульфата
При судорогах
Ключевой препарат для
лечерия гипертонического
криза
Экстренная помощь при резком
повышении давления у беременных

 Препараты резерва: амлодипин, клонидин, бисопролол,
гидрохлортиазид, фуросемид (при ХБП и СН).
 При невозможности назначения бета-адреноблокаторов
назначение верапамила.
 Назначаются при неэффективности или плохой
переносимости основных препаратов для лечения АГ у
беременных с обоснованием выбора препарата и после
одобрения медицинской комиссией.
 Ингибиторы АПФ, сартаны, сакубитрил/вальсартан
абсолютно противопоказаны беременным и должны быть
заменены уже при планировании беременности!!
Особенности терапии АГ у беременных

 АД 160/110 или выше
 Впервые выявленная АГ во время беременности
 Клинические признаки преэклампсии (ПЭ)
 Продромальные симптомы ПЭ: головная боль, тошнота,
нарушение зрения, боль в животе
 Протеинурия
 Признаки HELLP –синдрома, повторные боли в эпигастрии.
 Подозрение на патологию плода
Показания для госпитализации

Отсутствуют доказательства безопасности применения
антигипертензивных препаратов для ребенка при кормлении
грудью.
В случае медикаментозной терапии необходимо прекратить
кормление грудью.
Кормление грудью

Признаки возможной вторичной АГ
1. Резистентность к АГ терапии.
2. Внезапное начало АГ.
3. Начало АГ в возрасте < 30 лет.
4. Внезапное ухудшение при контролируемой АГ.
5. Необъяснимое степенью АГ поражение органов мишеней.
6. Злокачественное течение АГ.
7. Необъяснимое повышение ДАД в возрасте > 65 лет.
8. Неспровоцированная гипокалиемия.
Симптоматическая (вторичная) АГ

Частые причины вторичной АГ
1. Хроническая болезнь почек.
2. Сосудистые заболевания почек.
3. Первичный альдостеронизм.
4. Синдром обструктивного апноэ сна.
5. Лекарственное и алкогольное злоупотребление.

Редкие причины вторичной АГ
1. Феохромоцитома / параганглиома.
2. Синдром Кушинга.
3. Гипер и гипотиреоз.
4. Первичный гиперпаратиреидизм.
5. Коарктация аорты
6. Врожденная гиперплазия надпочечников.
7. Акромегалия.
8. Cиндром выраженного избытка минералокортикоидов
(псевдогиперальдостеронизм).

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)
Разновидность апноэ, для которого характерно прекращение
лёгочной вентиляции во время сна более чем на 10 секунд с
развитием гипоксии, гиперкапнии и метаболического ацидоза.
Частота апноэ обычно не менее 10 -15 в течение часа с
нарушением структуры сна и дневными симптомами:
 сонливостью
 ухудшением памяти и интеллекта
 снижение работоспособности
 постоянную усталость.

Синдром обструктивного апноэ сна
 Во время сна не происходит снижения АД;
 Во время эпизода апноэ, АД резко повышается;
 Является фактором риска развития АГ и ССЗ.
Синдром Пиквика
 Тяжелое ожирение с альвеолярной гиповентляцией;
 Патологическая сонливость;
 Лёгочная гипертензия с правожелудочковой недостаточностью,
хронической гиперкапнией и гипоксией;
 СОАС;
 Артериальная гипертензия.
Burwell C. S., Robin E. D., Whaley R. D., Bicklemann A. G. Extreme obesity associated with alveolar hypoventilation; a Pickwickian
syndrome.Am. J. Med.1956.21(5).811-818

Синдром обструктивного апноэ сна
Лечение
 Снижение массы тела
 СИПАП-терапия (Constant Positive Airway Pressure, CPAP)
аппаратом ИВЛ для неинвазивной масочной вентиляции
обеспечивающим постоянное положительное давление в
дыхательных путях, в т.ч. в конце выдоха
 Лечение АГ по общим правилам.

1. Автономная продукция альдостерона корой надпочечников
при ее гиперплазии, аденоме или раке.
2. Основные симптомы и признаки: приступы слабости,
гипокалиемия, повышение АД.
3. Гипернатриемия, гиповолемия, гипокалиемический алкалоз
диастолическая гипертензия, гипокалиемическая нефропатия
с полиурией и полидипсией.
4. Во многих случаях единственное проявление - АГ легкой или
умеренной степени.
5. Отеки - редко.
Первичный альдостеронизм

У взрослых с АГ скрининг на первичный альдостеронизм
рекомендуется при наличии любого из следующих
сопутствующих состояний:
 резистентная гипертензия,
 гипокалиемия (спонтанная или значительная, если она
вызвана диуретиками),
 случайно обнаруженное образование надпочечников,
 семейный анамнез гипертонии с ранним началом или инсульт в
молодом возрасте (<40 лет),
 семейным анамнезом первичного гиперальдостеронизма.
 синдромом сонного апноэ.

1. Анализы: альдостерон плазмы, альдостерон / рениновое
соотношение (исследование проводят на нормокалиемии и
через 6 недель после отмены верошпирона);
2. Первичный гиперальдостеронизм считается подтвержденным
при АРС ≥ 50 (по рекомендациям Международного
эндокринологического общества АРС ≥ 30).
Лечение.
3. Хирургическое.
4. При диффузном увеличении надпочечников спиронолактон
или эплеренон.

Паренхиматозные заболевания почек
Анамнез
Инфекции или обструкция мочевых путей, гематурия, злоупотребление
обезболивающими препаратами, семейная отягощенность по
поликистозу почек
Обследование
 Белок, эритроциты или лейкоциты в моче,
 Креатинин сыворотки крови, СКФ (клиренс креатинина).
 Соотношение альбумин / креатинин в разовой порции мочи
(30-300 мг/г - микроальбуминурия, ACR > 300 мг/г -
макроальбуминурия).
 Ультразвуковое исследование почек, КТ почек ( при отсутствии
противопоказаний с контрастированием)
Лечение АГ
Ингибиторы АПФ или БРА + петлевые диуретики, БКК

Стеноз почечных артерий
Причина
Атеросклеротической стеноз или фибромышечная дисплазия
почечных артерий.
Анамнез
Резкий подъем АД с выраженной резистентность к лечению, при
ранее хорошем контроле АД. Атеросклероз артерий различной
локализации.
Обследование
 Повышение уровня креатинина на фоне лечения иАПФ, БРА
 УЗДГ почечных артерий, КТ с контрастированием.
 Ангиография.
Лечение
Ангиопластика почечных артерий.

Гипертиреоз и гипотиреоз
Клиническая картина
Гипертиреоз
Повышение систолического АД
Тахикардия, потеря веса, тревожность.
Гипотиреоз
Повышение диастолического АД
Прибавка веса, слабость, брадикардия.
Лечение
Лечение заболеваний щитовидной железы.
При гипертиреозе симптоматический эффект при применении БАБ.

ТТГ
(N 0,4-4,0 МЕд/л)
Т4 своб
Т4 своб, Т3 своб
Повышен > 4,0
Снижен < 0,4
Снижен
Повышен
Тиреотоксикоз Гипотиреоз
Норма
Алгоритм диагностики дисфункции щитовидной железы
Субклинический
гипотиреоз
Субклинический
гипертиреоз
Норма

Амлодипин 5 мг +
иАПФ или
БРА или
сакубитрил/вальсартан
Амлодипин 5 мг + иАПФ
или БРА
или
+ диуретик
Диуретик + иАПФ или
БРА или
Бета-
Спиронолактон / эплеренон
Этапы гипотензивная терапия

 Интенсивность и объем лечения зависят от исходного АД и
сердечно-сосудистого риска!
 Основа лечения – изменение образа жизни!
 Достигать целевого АД (120-130/80).
 У пациента должны быть калиброванные приборы для
измерения давления на плече.
 Необходимо помнить об искажении данных при наличии
аритмий.
 Достигнутое давление должно хорошо переноситься!
 Начинать АГТ с комбинаций, монотерапию свести к минимуму.
Золотые правила лечения АГ

Росс. кардиол. журнал. 2020;25(3):3786
№ Критерий качества
Уровень
доказате
льности
1
Установлен диагноз АГ согласно
рекомендациям. Зафиксировано
повышение офисного (клинического)
АД выше 140 и/или 90мм рт.ст. на
повторных визитах, либо на основании
СМАД (среднее за 24 часа ≥130 мм
и/или ≥80 мм рт.ст.)
IA
2 Выполнен общий анализ крови -
3
Выполнен биохимический анализ
крови (креатинин, расчетная скорость
клубочковой фильтрации, глюкоза,
калий, натрий, мочевая кислота, ОХ,
ЛПНП, ТГ, ЛПВП)
IB
4 Выполнен общий анализ мочи IB
5
Выполнена качественная оценка
протеинурии тест-полоской или
количественное определение
альбуминурии
IB
6 Выполнена ЭКГ в 12 отведениях IB
7
Даны рекомендации по модификации
образа жизни (ограничение потребления
натрия, увеличение физической
активности, снижение избыточной массы
тела, отказ от курения, ограничение
потребления алкоголя)
IA
8
Поставлен клинический диагноз с
указанием стадии заболевания, степени
повышения АД (при отсутствии терапии),
категории риска, наличия ПОМ и АКС
-
9
У пациентов с АГ 1-й степени,
относящимся к категориям низко/среднего
риска, начата антигипертензивная
лекарственная терапия одним из
препаратов рекомендованных классов
после 3-го месяца модификации образа
жизни
IA
10
Лицам с АГ второй степени и выше
назначена комбинированная
двухкомпонентная антигипертензивная
терапия сразу после постановки диагноза
и проведена ее интенсификация для
достижения целевого АД
IA
11
Достигнут целевой уровень САД <140 мм
рт. ст. и ДАД
IA
Росс. кардиол. журнал. 2020;25(3):3786
Критерии качества медицинской помощи пациентам с АГ

Спасибо за внимание!

Артериальная гипертензия_2024г_РУДН-1.pptx

More Related Content

Similar to Артериальная гипертензия_2024г_РУДН-1.pptx

More from samzahwi

Артериальная гипертензия_2024г_РУДН-1.pptx

Editor's Notes