Download luận án tiến sĩ ngành y học với đề tài: Nghiên cứu biến đổi miễn dịch và hiệu quả điều trị tấn công bệnh nhân viêm thận lupus có sử dụng Mycophenolate mofetil

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
BÙI VĂN KHÁNH
NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG BỆNH NHÂN VIÊM THẬN
LUPUS CÓ SỬ DỤNG MYCOPHENOLATE MOFETIL
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2020

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG
HỌC VIỆN QUÂN Y
BÙI VĂN KHÁNH
NGHIÊN CỨU BIẾN ĐỔI MIỄN DỊCH VÀ HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG BỆNH NHÂN VIÊM THẬN
LUPUS CÓ SỬ DỤNG MYCOPHENOLATE MOFETIL
Chuyên ngành: KHOA HỌC Y SINH
Mã số: 9720101
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
Thầy hướng dẫn 1: PGS.TS NGUYỄN ĐẶNG DŨNG
Thầy hướng dẫn 2: PGS.TS NGUYỄN VĂN ĐOÀN
HÀ NỘI - 2020

4. i
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi với sự hướng
dẫn khoa học của tập thể cán bộ hướng dẫn
Các kết quả nêu trong luận án là trung thực và được công bố một phần
trong các bài báo khoa học. Luận án chưa từng được công bố. Nếu có điều gì
sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm
Hà Nội, ngày tháng năm 2020
Tác giả
Bùi Văn Khánh

5. ii
MỤC LỤC
Trang
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN i
MỤC LỤC ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT v
DANH MỤC BẢNG vii
DANH MỤC HÌNH xi
DANH MỤC BIỂU ĐỒ xii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH SLE VÀ VIÊM
THẬN LUPUS
3
1.1.1. Lịch sử về sự phát triển của bệnh lupus ban đỏ
hệ thống
3
1.1.2. Chẩn đoán bệnh SLE và viêm thận lupus 4
1.1.3. Dịch tễ học và tiên lượng viêm thận lupus 9
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh viêm thận lupus 10
1.1.5. Đặc điểm lâm sàng, xét nghiệm và tổn thương mô
bệnh học viêm thận lupus
21
1.2. ĐIỀU TRỊ SLE VÀ VIÊM THẬN LUPUS 29
1.2.1. Điều trị SLE 29
1.2.2. Điều trị viêm thận lupus 34
1.3. NGHIÊN CỨU BỆNH VIÊM THẬN LUPUS TẠI
VIỆT NAM
45
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47
2.1. ĐỊA ĐIỂM VÀ ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 47
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu 47

6. iii
2.1.2. Đối tượng nghiên cứu 47
2.1.3. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 47
2.1.4. Tiêu chuẩn loại trừ 49
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 49
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 49
2.2.2. Chỉ định điều trị MMF ở bệnh nhân viêm thận
lupus
50
2.2.3. Chỉ định dừng điều trị MMF ở bệnh nhân viêm
thận lupus
50
2.2.4. Phác đồ điều trị 50
2.2.5. Mô tả quy trình nghiên cứu 51
2.2.6. Khám lâm sàng 52
2.2.7. Xét nghiệm 52
2.2.8. Đánh giá mức lọc cầu thận 55
2.2.9. Sinh thiết thận 55
2.2.10. Đánh giá mức độ hoạt động của bệnh theo thang
điểm SLEDAI-2K/30 ngày
57
2.2.11. Đánh giá đáp ứng điều trị 60
2.2.12. Đánh giá tính an toàn 60
2.2.13. Sai số và cách khắc phục sai số 60
2.2.14. Đạo đức nghiên cứu 61
2.2.15. Xử lý số liệu 61
2.2.16. Sơ đồ nghiên cứu 62
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN
CỨU
63
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi, giới 63
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước điều trị 64
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của bệnh nhân 67
3.2. KẾT QUẢ BIẾN ĐỔI VỀ LÂM SÀNG, CẬN LÂN 76

7. iv
SÀNG VÀ CÁC CHỈ SỐ MIỄN DỊCH SAU ĐIỀU TRỊ
3.2.1. Sự biến đổi lâm sàng bệnh nhân sau điều trị 76
3.2.2. Sự biến đổi chỉ số huyết học sau điều trị 77
3.2.3. Sự biến đổi chỉ số sinh hóa máu sau điều trị 79
3.2.4. Sự biến đổi chỉ số sinh hoá nước tiểu sau điều trị 82
3.2.5. Biến đổi chỉ số sinh hoá nước tiểu sau điều trị 83
3.2.6. Sự biến đổi chỉ số miễn dịch sau điều trị 84
3.3. HIỆUQUẢĐIỀUTRỊTẤNCÔNGVIÊMTHẬN LUPUS CÓ
SỬ DỤNG MMF VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA BIẾN ĐỔI
MIỄN DỊCHVỚIĐÁP ỨNG ĐIỀUTRỊ
89
3.3.1. Hiệu quả điều trị tấn công viêm thận lupus có sử
dụng MMF
89
3.3.2. Mối liên quan giữa biến đổi miễn dịch với mức độ
đáp ứng điều trị
90
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 99
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG NHÓM BỆNHNHÂN NGHIÊN CỨU 99
4.1.1. Tuổi và giới 99
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân tại thời điểm
nghiên cứu
102
4.2. HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ TẤN CÔNG BỆNH NHÂN
VIÊM THẬN LUPUS CÓ SỬ DỤNG MMF
124
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG,
CẬN LÂM SÀNG CÁC BIẾN ĐỔI MIỄN DỊCH, VỚI
ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ
140
KẾT LUẬN 148
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 150
HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO 151
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ
NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
152
TÀI LIỆU THAM KHẢO 153
PHỤ LỤC

8. v
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
TT Phần viết tắt Phần viết đầu đủ
1 ACR American College of Rheumatology (Hội khớp học Mỹ)
2 AI Active Index (Chỉ số hoạt động)
3 ANA Antinuclear antibody (Kháng thể kháng nhân)
4 aPL Antiphospholipid antibodies(Khángthểkháng phospholipid)
5 APS Antiphospholipid syndrome(Hộichứngkhángphospholipid
6 AZA Azathioprine
7 BILAG Bristish Isles Lupus Assessment Group Index (Chỉ số đánh
giá bệnh lupus của Anh)
8 BN Bệnh nhân
9 CI Chronic Index (Chỉ số mạn tính)
10 CyA Cyclosporine A
11 CYC Cyclophosphamide
12 DC Dendritic cell (Tế bào sao)
13 DsDNA Anti -double-stranded (Kháng thể kháng chuỗi kép)
14 ĐT Điều trị
16 ECLAM European Consensus Lupus Activity Measures Index (Chỉ
số đánh giá hoạt động bệnh lupus của châu Âu)
17 GC Glucocorticoid (Thuốc glucocorticoid)
18 GFR Glomerular Filtrantrion Rate (Mức lọc cầu thận (MLCT))
19 HA Huyết áp
20 HCTH Hội chứng thận hư
21 HCQ Thuốc hydrocloroquine
22 ISN/RPS International Society of Nephrology/Renal Pathology
Society (Hội thận học Quốc tế/Hội bệnh thận học)

9. vi
TT Phần viết tắt Phần viết đầu đủ
23 KTKĐ Kháng thể kháng đông
24 LAI Lupus ActivityIndex(Chỉ số đánhgiásựhoạtđộngcủalupus)
25 LE Lupus Erythematosus (Một loại bạch cầu trung tính trưởng
thành có khả năng thực bào nhân tế bào)
26 MDLS Miễn dịch lâm sàng
27 MMF Mycophenolate mofetil
28 MLCT Mức lọc cầu thận
29 NIH National Institute of Health (Học viện sức khoẻ quốc gia)
30 RCT Random control trial ( Thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên)
31 RR Relative risk (Nguy cơ liên quan)
32 SLE Systemic lupus erythematosus (Lupus ban đỏ hệ thống)
33 SLEDAI Systemic lupus erythematosus disease activity index - Chỉ
số hoạt động bệnh lupus
34 SLICC/ACR Systemic Lupus International Collaborating Clincs/American
College of Rheumatology Damage Index (Chỉ số đánh giá
tổn thương ở bệnh nhân lupus của Hội khớp học Mỹ và các
nhà lâm sàng quốc tế)
35 Anti-Sm Anti- Smith (Kháng thể Smith)
36 VCT Viêm cầu thận
37 WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế Giới)

10. vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR 1997 5
1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo theo SLICC 2012 6
1.3. Các tự kháng thể ở bệnh nhân viêm thận lupus 16
1.4. Phân loại mô bệnh học sinh thiết thận bệnh nhân viêm thận
lupus
Error!
Bookmark
not
defined.
1.5. Chỉ số hoạt động và mạn tính theo NIH Error!
Bookmark
not
defined.
1.6. Giá trị chẩn đoán viêm thận lupus của các chỉ số xét
nghiệm
Error!
Bookmark
not
defined.
1.7. Khuyến cáo điều trị SLE của EULAR 29
2.1. Phác đồ điều trị bệnh nhân nghiên cứu 50
2.2. Bảng mô tả công việc nghiên cứu 51
2.3. Phân loại bệnh thận mạn theo mức lọc cầu thận 55
2.4. Thang điểm SLEDAI-2K/30 ngày 57
3.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi, giới 63
3.2. Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trước điều trị 64
3.3. Chỉ số SLEDAI bệnh nhân trước điều trị 65
3.4. Các tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR 1997 của bệnh 66

11. viii
Bảng Tên bảng Trang
nhân trước điều trị
3.5. Đặc điểm xét nghiệm huyết học của bệnh nhân trước
điều trị
67
3.6 Đặc điểm chức năng thận bệnh nhân trước điều trị 68
3.7. Kết quả xét nghiệm albumin, mỡ máu và enzyme gan
của bệnh nhân trước điều trị
69
3.8 Đặc điểm xét nghiệm sinh hoá nước tiểu của bệnh nhân
trước điều trị
70
3.9. Đặc điểm xét nghiệm bổ thể của bệnh nhân trước điều
trị
71
3.10. Đặc điểm xét nghiệm miễn dịch của bệnh nhân trước
điều trị
72
3.11. Kết quả sinh thiết thận dưới nhóm III và IV theo phân
loại của ISN/RPS
74
3.12. Chỉ số hoạt động AI 74
3.13. Chỉ số mạn tính CI 75
3.14. Biến đổichỉ số SLEDAItrước điều trị và sau điều trị 3
tháng
76
3.15. Biến đổichỉ số SLEDAItrước điều trị và sau điều trị 6
tháng
76
3.16. Sự biến đổi hemoglobin sau điều trị 77
3.17. Sự biến đổi tiểu cầu sau điều trị 78
3.18. Sựbiến đổichức năngthận sauđiều trị3 tháng 79
3.19. Sựbiến đổichức năngthận sauđiều trị6 tháng 79
3.20 Sự biến đổi chỉ lipid máu sau điều trị 3 tháng 80
3.21 Sự biến đổi chỉ số lipid máu sau điều trị 6 tháng 80

12. ix
Bảng Tên bảng Trang
3.22. Sự biến đổi giá trị albumin máu sau mỗi 4 tuần điều trị 81
3.23. Biến đổienzyme gan sau điều trị 3 tháng 81
3.24. Biến đổienzyme gan sau điều trị 6 tháng 82
3.25. Sự biến đổi protein niệu 24 giờ sau điều trị 82
3.26. Sự biến đổi chỉ số xét nghiệm nước tiểu sau điều trị 83
3.27. Biến đổibổ thể sau điều trị 3 tháng 84
3.28. Biến đổibổ thể sau điều trị 6 tháng 84
3.29. Biến đổichỉ số ferritin sau điều trị 3 tháng 84
3.30. Biến đổichỉ số ferritine sau điều trị 6 tháng 85
3.31. Biến đổiglobuline sau điều trị 3 tháng 85
3.32. Biến đổiglobuline sau điều trị 6 tháng 86
3.33. Biến đổikháng thể sau điều trị 3 tháng 87
3.34. Biến đổikháng thể sau điều trị 6 tháng 88
3.35. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 3 tháng với một
số yếu tố lâm sàng
90
3.36. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 6 tháng với một
số yếu tố lâm sàng
91
3.37. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 3 tháng với chỉ
số hoạt động của bệnh SLEDAI
92
3.38. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 6 tháng với chỉ
số hoạt động của bệnh SLEDAI
92
3.39. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 3 tháng với
hemoglobine
92
3.40. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 6 tháng với
hemoglobine
93

13. x
Bảng Tên bảng Trang
3.41. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 3 tháng với mức
lọc cầu thận
93
3.42. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 6 tháng với mức
lọc cầu thận
93
3.43. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 3 tháng với một
số yếu tố sinh hoá máu
94
3.44. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 6 tháng với một
số yếu tố sinh hoá máu
95
3.45. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 3 tháng với một
số kháng thể
96
3.46. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 6 tháng với một
số kháng thể
96
3.47. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 3 tháng với
nước tiểu 24 giờ
97
3.48. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 6 tháng với
nước tiểu 24 giờ
97
3.49. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 3 tháng với thể
viêm thận lupus, sinh thiết thân
97
3.50. Mối liên quan giữa đáp ứng điều trị sau 6 tháng với
viêm thận lupus tăng sinh, sinh thiết thân
98
4.1. Đặc điểm lâm sàng theo tiêu chuẩn chẩn đoán theo ACR
1997
108
4.2. Kết quả sinh thiết thận bệnh nhân viêm thận lupus 122
4.3. So sánh hiệu quả điều trị viêm thận lupus bằng MMF 127
4.4. Sosánh hiệu quả điều trị viêm thận lupus bằng MMF với
CYC
128

14. xi

15. xii
DANH MỤC HÌNH
Bảng Tên hình Trang
1.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm thận lupus 11
1.2. Hình ảnh tế bào LE của bệnh nhân SLE 13
1.3. Cấu trúc hoá học của Mycophenilate mofetil 40

16. xiii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Bảng Tên hình Trang
3.1. Tỷ lệ BN có rối loạn huyết học trước điều trị. 68
3.2. Tỷ lệ BN có rối loạn chức năng thận trước điều trị 69
3.3. Tỷ lệ BN có rối loạn về albumin, mỡ máu và enzyme gan
trước điều trị
70
3.4 Tỷ lệ BN giảm bổ thể trước điều trị 71
3.5. Tỷ lệ BN có rối loạn ferritine và globuline trước điều trị 72
3.6. Tỷ lệ BN có rối loạn miễn dịch trước điều trị 73
3.7. Kết quả sinh thiết thận theo phân loại của ISN/RPS 73
3.8. Phân bố của lắng đọng miễn dịch huỳnh quang 75
3.9. Tỷ lệ BN có biến số trong quá trình sinh thiết thận 76
3.10. Sự biến đổi hồng cầu sau điều trị 77
3.11. Sự biến đổi tỷ lệ % chỉ số huyết học sau điều trị 78
3.12. Tỷ lệ % kháng thể kháng nhân biến đổisau điều trị 86
3.13. Tỷ lệ % kháng thể kháng chuỗi kép biến đổisau điều trị 87
3.14. Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng sau điều trị 3 tháng và 6 tháng 89
3.15. Tỷ lệ bệnh nhân gặp các tác dụng không mong muốn trong
quá trình điều trị
90

17. ĐẶT VẤN ĐỀ
Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus-SLE) là bệnh
tự miễn đầu tiên được mô tả, đặc trưng bởi tổn thương đa dạng nhiều hệ thống
cơ quan, do sự sản suất ra các tự kháng thể [1]. Hiện không có tiêu chuẩn
vàng để chẩn đoán bệnh SLE. Do đó bộ tiêu chuẩn chẩn đoán SLE được đề
xuất lần đầu tiên năm 1971 bởi Hội khớp học Mỹ (American College of
Rheumatology-ACR) ra đời đã rất hữu ích cho các nhà lâm sàng chẩn đoán
được bệnh SLE, bộ tiêu chuẩn này được cập nhật hai lần sau đó vào năm 1982
và 1997 [1], [2]. Năm 2012 một bộ tiêu chuẩn mới được Hệ thống liên minh
lâm sàng quốc tế (Systemic International Collaborating Clinics 2012- SLICC
2012) đưa ra dựa trên bộ tiểu chuẩn của ACR với việc mở rộng thêm tiêu
chuẩn chẩn đoán. Tuy nhiên độ chính xác còn nhiều tranh cãi và bộ tiêu
chuẩn này hiện chưa được quốc tế hoá trong các nghiên cứu mà vẫn đang
được các trung tâm lâm sàng đánh giá tính khoa học của nó [Error!
Reference source not found.].
Biểu hiện lâm sàng bệnh SLE đa dạng do bệnh gây tổn thương ở nhiều
mô, cơ quan [Error! Reference source not found.]. Tổn thương thận lupus
thường gặp và hiện là yếu tố tiên lượng nặng, cũng như tỉ lệ tử vong của bệnh
[Error! Referencesource not found.]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng
tỉ lệ viêm thận lupus ở chủng tộc Châu Á (64-69,3%) cao hơn chủng tộc Châu
Mỹ da trắng (27,9%), ngang bằng với chủng tộc Châu Mỹ gốc phi (75%)
[Error! Reference source not found.], tại Việt Nam chưa có nghiên cứu nào
đánh giá tỉ lệ này, tuy nhiên viêm thận lupus cũng thường gặp và đây cũng là lý
do chủ yếu khiến bệnh nhân phải nhập viện.
Rối loạn miễn dịch trong SLE do sự mất dung nạp miễn dịch dẫn tới sự
hình thành các tự kháng thể như kháng thể kháng nhân (ANA-antinuclear
antibody), kháng thể kháng chuỗi kép (dsDNA-anti-double-stranded), kháng

18. thể kháng phospholipid, và kháng thể Smith (anti-Sm)… và phức hợp miễn
dịch giữa tự kháng thể với kháng nguyên của cơ thể và hoạt hoá bất thường hệ
thống bổ thể dẫn tới huỷ hoại các mô, cơ quan gây ra triệu chứng trên lâm
sàng [Error! Reference source not found.].
Điều trị viêm thận lupus còn nhiều hạn chế, tỷ lệ đáp ứng điều trị chưa
được như mong muốn và đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng đánh giá vai trò của
thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị viêm thận lupus.
Mycophenolate mofetil (MMF) là thuốc ức chế miễn dịch mới, có khả
năng ức chế sự biệt hoá cả bạch cầu Lympho T và bạch cầu Lympho B, đã có
nhiều thử nghiệm lâm sàng đánh giá vai trò vượt trội về mặt hiệu quả điều trị
và khả năng dung nạp tốt trên bệnh nhân viêm thận lupus của MMF so với các
thuốc ức chế miễn dịch khác [Error! Reference source not found.], [Error!
Reference source not found.]. Gần đây các hướng dẫn điều trị viêm thận
lupus trên thế giới [Error! Referencesourcenot found.], [Error! Reference
source not found.], cũng như tại Việt Nam [Error! Reference source not
found.], [Error!Referencesourcenotfound.], đã đồng thuận chỉ định MMF
trong điều trị viêm thận lupus.
Ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu đánh giá biến đổi miễn dịch và
hiệu quả của MMF trong điều trị tấn công bệnh nhân viêm thận lupus. Vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi miễn dịch và hiệu quả điều
trị tấn công bệnh nhân viêm thận lupus có sử dụng Mycophenolatemofetil”
nhằm 2 mục tiêu sau:
1. Khảosátbiếnđổilâm sàng,cậnlâmsàngvà một số chỉ số miễn dịch ở
bệnh nhân viêm thận lupus sau điều trị tấn công có sử dụng Mycophenolate
mofetil.
2. Đánhgiá hiệuquảđiềutrịtấn công có sử dụngMycophenolate mofetil
ở bệnh nhân viêm thận lupus và mối liên quan với biến đổi miễn dịch.

19. CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG VỀ BỆNH SLE VÀ VIÊM THẬN LUPUS
1.1.1. Lịch sử về sự phát triển của bệnh lupus ban đỏ hệ thống
Lupus là một từ tiếng Latin chỉ loài sói và người La Mã sử dụng thuật
ngữ “loosely”. Hippocrates đã có tên của nhiều bệnh loét mà ông gọi đó là
herpes esthiomene. Hầu hết các nhà sử học tin rằng bao gồm cả lupus trong
nhóm đó. Trong các bệnh khác nhau từ thời cổ đại, sự liên quan giữa bệnh tật
với khuôn mặt và gây mất thẩm mỹ được gọi là “nole me tangere” (touch me
not) được gọi là tổn thương lupus [Error! Reference source not found.].
Năm 1500 sau công nguyên, các bác sỹ đã sử dụng khái niệm lupus cho các
tổn thương của khuôn mặt nhưng nó không được sử dụng cho đến những năm
đầu của thế kỷ 19 khi Robert Wilson (1757 - 1812) và các sinh viên của ông
trình bày một sơ đồ phân loại bệnh và những tổn thương của da [Error!
Reference source not found.]. Tổn thương da mụn nước là dưới nhóm của
Herpes, và tổn thương da hoại tử hoặc loét vùng mặt và mũi được gọi là
lupus. Cazenave (1802 - 1877) là bác sỹ đầu tiên sử dụng thuật ngữ “lupus
ban đỏ”. Tên mới này phát triển qua nhiều năm [Error! Reference source
not found.].
Năm 1846, Ferdinand von Hebra (1816 - 1880), một bác sỹ người
Vienna tài năng, đã sử dụng thuật ngữ “ban cánh bướm” hoặc “ban cánh dơi”
để mô tả các ban vùng gò má quen thuộc của bệnh [Error! Reference source
not found.]. Năm 1872, Moretz Kaposi mô tả các biểu hiện nội tạng của bệnh
và các bác sỹ bắt đầu nghi ngờ rằng căn bệnh này tác động rộng hơn chứ
không chỉ ở da và họ sử dụng từ “lan tỏa cấp tính”[Error! Reference source
not found.]. Năm 1948, Hargraves, Richmond và Morton mô tả tế bào LE

20. trong tủy xương của bệnh nhân SLE [Error! Reference source not found.].
Dubois năm 1953 và Harvey năm 1954 đã nhấn mạnh tính chất mạn tính của
SLE và công nhận tầm quan trọng của xét nghiệm chẩn đoán LE. Sự có mặt
của LE chỉ gặp khoảng 50 - 70% bệnh nhân lupus cùng với sự phát triển
nhanh chóng của các xét nghiệm đặc hiệu với các bệnh tự miễn đã làm cho
xét nghiệm này được sử dụng hạn chế [Error! Reference source notfound.].
Năm 1956, Eng Tan và Kunkel đã mô tả một kháng thể với một
glycoprotein, được gọi là Sm - tên viết tắt của bệnh nhân đầu tiên trong nhiều
bệnh nhân tiếp theo. Tên của bệnh nhân là Smith và cô là một trong nhiều
bệnh nhân mà tự kháng thể mới được mô tả. Tiếp theo là phát hiện kháng thể
kháng ribonucleoprotein và các thành phần khác của tế bào mà sau này giúp
phân tích chức năng tế bào và mở cửa cho sinh học phân tử [Error!
Reference source not found.].
Năm 1957, George Friou đã áp dụng các xét nghiệm miễn dịch
huỳnh quang gián tiếp của Cooms để nghiên cứu về các tự kháng thể. Các
xét nghiệm kháng thể kháng nhân huỳnh quang (fluorescent antinuclear
antibody - FANA) dương tính trong 95 - 98% các trường hợp SLE. Vào
khoảng thời gian nghiên cứu của Friou, Deicher, Holman và Kunkel tại đại
học Rockeffeller cùng với ba nhóm khác mô tả các kháng thể kháng DNA,
cả chuỗi đơn và chuỗi kép. Vì vậy, đây là một trong những phòng thí
nghiệm có ảnh hưởng và có các xét nghiệm phong phú cho các nghiên cứu
về bệnh lupus trên toàn thế giới [Error! Reference source not found.].
Lịch sử của lupus không phải là tĩnh và sẽ có thêm nhiều năm phát triển
của lâm sàng và khoa học để tìm ra nguyên nhân thật sự của căn bệnh này.
1.1.2. Chẩn đoán bệnh SLE và viêm thận lupus
1.1.2.1. Chẩn đoán bệnh SLE
SLE là bệnh lý tự miễn phức tạp, tổn thương nhiều hệ thống cơ quan,
do đó việc chẩn đoán không chỉ dựa vào một tiêu chuẩn vàng, mà cần dựa

21. trên tập hợp nhiều triệu chứng mới cho độ chính xác và tin cậy cao. Chính vì
điều này nên có sự ra đời bộ tiêu chuẩn chẩn đoán SLE được ACR xây dựng
lần đầu năm 1971, sau đó có sửa đổi hai lần vào năm 1982 và 1997 nhằm
khắc phục những hạn chế của bộ tiêu chuẩn cũ (bảng 1.1).
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR 1997
STT Đặc điểm Định nghĩa
1 Ban hình cánh bớm Ban đỏ cố định, phẳng hoặc nổi cao, trên gò má, rãnh mũi
má 2 bên không có ban đỏ.
2 Ban dạng đĩa Ban đỏ dạng đĩa, nổi cao trên da, tăng sắc tố, sau giai
đoạn tổn thương cấp có thể để lại hỉnh ảnh sẹo teo da.
3 Nhạy cảm với ánh
sáng
Tổn thương ban đỏ trên da sau khi tiếp xúc với ánh nắng.
4 Loét miệng Tổn thương loét miệng, mũi họng, thường không đau.
5 Viêm khớp Viêm khớp nhỏ, nhỡ từ 2 khớp trở lên, với đặc điểm là
viêm sưng, đau, cứng khớp hoặc tràn dịch khớp, tuy
nhiên không gây bào mòn khớp trên hình ảnh XQ khớp.
6 Viêm đa màng - Viêm màng phổi: tiền sử viêm đau màng phổi rõ
ràng hay bác sỹ khám phát hiện tiếng cọ màng phổi
hoặc tràn dịch màng phổi.
- Viêm màng ngoài tim: được phát hiện bằng điện tâm
đồ hoặc bác sỹ khám phát hiện tiếng cọ màng tim,
hoặc tràn dịch màng tim.
7 Rối loạn chức năng
thận
- Protein niệu kéo dài trên 0,5g/ngày, hoặc định tính
trên 3+. Hoặc:
- Cặn tế bào, có thể là tế bào hồng cầu, huyết sắc tố, trụ
hạt, hoặc hỗn hợp.
8 Rối loạn chức năng
thần kinh
- Co giật: không phải nguyên nhân do thuốc,
không do rối loạn chuyển hóa như urê huyết cao, hoặc
nhiễm toan, hoặc mất cân bằng điện giải. Hoặc:
- Loạn thần: không phải nguyên nhân do
thuốc, không do rối loạn chuyển hóa như urê huyết

22. STT Đặc điểm Định nghĩa
cao, hoặc nhiễm toan, hoặc mất cân bằng điện giải.
9 Rối loạn huyết học - Thiếu máu tan máu có tăng hồng cầu lưới. Hoặc:
- Giảm bạch cầu dưới 4 G/l. Hoặc:
- Giảm bạch cầu Lympho dưới 1,5 G/l. Hoặc:
- Giảm tiểu cầu dưới 100 G/l khi không do thuốc.
10 Rối loạn miễn dịch - Anti-DNA: kháng thể kháng DNA dương tính
hiệu giá cao. Hoặc:
- Anti-Sm: kháng thể kháng Sm dương tính.
Hoặc:
- Xác định kháng thể kháng phospholipid dựa
trên: 1- định lượng IgG hoặc IgM với kháng thể
kháng cardiolipin hiệu giá cao, 2-xét nghiệm kháng
đông lưu hành LA dương tính hoặc 3- xét nghiệm huyết
thanh với giang mai dương tính giả cho kết quả dương
tính ít nhất 6 tháng và được khẳng định lại bằng
Treponema pallidum immobilization test hoặc xét
nghiệm FTA-ABS (Fluorescent treponema antibody-
absorption test.
11 Xét nghiệm kháng
thể kháng nhân
dương tính
Bất thường hiệu giá kháng thể kháng nhân bởi kỹ thuật
miễn dịch huỳnh quang, hay xét nghiệm tương đương ở
cùng thời điểm và không dùng các thuốc được cho là
nguyên nhân gây hội chứng lupus do thuốc.
* Nguồn: theo Dubois’ Lupus Erythematosus and Related Syndromes, 9th Ed (2019)
[Error! Reference source not found.].
Do sự hạn chế nhất định còn tồn tại của bộ tiêu chuẩn theo ACR 1997,
nên SLICC [Error! Reference source not found.] đã đề xuất một bộ tiêu
chuẩn mới với sự mở rộng thêm đặc điểm cho tiêu chuẩn chẩn đoán với 11
tiêu chuẩn lâm sàng và 6 tiêu chuẩn miễn dịch (bảng 1.2).
Bảng 1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo theo SLICC 2012
STT Đặc điểm Định nghĩa
Tiêu chuẩn lâm sàng

23. STT Đặc điểm Định nghĩa
1. Lupus da cấp
tính hoặc bán
cấp tính
Lupus da cấp tính: ban lupus cánh bướm (không tính nếu có
ban dạng đĩa gò má), ban lupus dạng bỏng nước, dạng hoại tử
biểu bì nhiễm độc của SLE, ban lupus dạng sần, ban lupus nhạy
cảm ánh sáng (trong trường hợp không có viêm da cơ)
Lupus da bán cấp: tổn thương dạng vảy nến và/hoặc đa vòng
hình khuyên đã lành và không để lại sẹo, mặc dù đôi khi có rối
loạn sắc tố hoặc giãn mao mạch sau viêm)
2. Lupus da mạn
tính
Ban dạng đĩa điển hình tại chỗ (trên cổ) hoặc lan toả (trên và
dưới cổ), lupus ban teo da, lupus viêm mỡ dưới da, lupus niêm
mạc, lupus ban đỏ dạng u cục, lupus mụn mủ, ban lupus dạng
đĩa/chàm hoá chồng lấn.
3. Loét niêm mạc
miệng hoặc niêm
mạc mũi
Loét niêm mạc miệng, vòm họng, lưỡi, niêm mạc mũi loại trừ
các nguyên nhân khác như viêm mạch, bệnh Behcet, nhiễm
trùng(herpes), viêm đại tràng, viêm khớp phản ứng, thức ăn.
4. Rụng tóc không
sẹo
Tóc thưa hoặc lan toả với đứt gãy, khi loại trừ các nguyên nhân
khác như rụng tóc từng mảng, thuốc, thiếu sắt, và rụng tóc do
androgen
5. Viêm từ 2 khớp
trở lên
Viêm đautừ 2 hoặc nhiều khớp đặc trưng bới sưng hoặc tràn dịch
hoặc cứng 2 khớp hoặc nhiều hơn ít nhất 30 phút buổi sáng.
6. Viêm thanh mạc Viêm màng phổi điển hình trong hơn 1 ngày hoặc tràn dịch
màng phổi hoặc tiếng cọ màng phổi.
Đau màng ngoài tim điển hình (đau khi nằm, giảm khi ngồi gập
về phía trước) kéo dài hơn 1 ngày hoặc tràn dịch màng ngoài
tim hoặc tiếng cọ màng ngoài tim hoặc viêm màng ngoài tim
trên điện tâm đồ. Loại trừ các nguyên nhân khác như nhiễm
trùng, tăng ure máu, viêm màng ngoài tim Dressler.
7. Thận Chỉ số protein/creatinine nước tiểu (hoặc protein nước tiểu 24
giờ) có protein >500 mg/24 giờ hoặc trụ hồng cầu.
8. Thần kinh Động kinh, rối loạn tâm thần, viêm đa dây thần kinh đơn độc
(loại trừ các nguyên nhân khác như viêm mạch tiên phát), viêm
tủy, bệnh thần kinh ngoại biên hay sọ (loại trừ các nguyên nhân
khác như viêm mạch tiên phát, nhiễm trùng, và đái đường),
trạng thái lú lẫn cấp tính ( loại trừ các nguyên nhân khác, như
ngộ độc/rối loạn chuyển hóa, tăng urê máu, do thuốc).

24. STT Đặc điểm Định nghĩa
9. Thiếu máu Thiếu máu tan máu
10. Giảm bạch cầu Giảm bạch cầu (<4G/l HOẶC giảm bạch cầu Lympho <1G/l)
Giảm bạch cầu ít nhất một lần: loại trừ các nguyên nhân khác
như hội chứng Felty, do thuốc, và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Giảm bạch cầu lymphô ít nhất một lần: loại trừ các nguyên
nhân khác như corticosteroid, thuốc, và nhiễm trùng
11. Giảm tiểu cầu Tiểu cầu giảm dưới 100G/l, Ít nhất một lần, loại trừ các nguyên
nhân khác như thuốc, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, và xuất huyết
giảm tiểu cầu huyết khối
Tiêu chuẩn miễn dịch
1. Kháng thể ANA Kháng thể ANA trên giá trị tham chiếu bình thường
2. Kháng thể kháng
DsDNA
Kháng thể kháng DsDNA trên giá trị tham chiếu bình thường
hoặc hiệu giá tăng gấp 2 lần nếu làm theo phương pháp ELISA
3. Kháng thể Sm Kháng thể Sm
4. Kháng thể kháng
phospholipid
dương tính
Kháng thể kháng phospholipid bất kỳ sau đây:
Kháng đông lupus dương tính
Dương tính giả với Reagin huyết tương nhanh (giang mai)
Hiệu giá kháng thể anticardiolipin tăng trung bình hoặc cao
(IgA, IgG hoặc IgM)
Anti-2-glycoprotein I dương tính (IgA, IgG hoặc IgM)
5. Bổ thể Giảm bổ thể C3, C4, hoặc CH50
6. Xét nghiệm
Coombs trực
tiếp dương tính
Xét nghiệm Coombs trực tiếp dương tính trong trường hợp
không có thiếu máu tán huyết.
* Nguồn: theo tác giả Petri. M và cộng sự (2012) [Error! Reference
source not found.].
Chẩn đoán xác định SLE theo bộ tiêu chuẩn ACR-1997
Bệnh nhân được chẩn đoán SLE khi có 4 trên 11 tiêu chuẩn (bảng 1.1),
áp dụng bộ tiêu chuẩn này trong chẩn đoán SLE ở cộng đồng có độ nhạy và
độ đặc hiệu lên tới 96%, tuy nhiên kết quả này có sự thay đổi ở những nhóm

25. nghiên cứu khác nhau trên đối tượng nghiên cứu khác nhau [Error!
Reference source not found.].
Chẩn đoán xác định SLE theo bộ tiêu chuẩn SLICC- 2012
Bệnh nhân được chẩn đoán SLE khi có ít nhất 4 trên 17 tiêu chuẩn
(bảng 1.2) với ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và 1 tiêu chuẩn miễn dịch hoặc
viêm thận lupus có kháng thể ANA hoặc kháng thể kháng dsDNA dương tính
[Error! Reference source not found.].
Độ nhạy và độ đặc hiệu khi áp dụng bộ tiêu chuẩn ACR và SLICC
trong chẩn đoán SLE tại cộng đồng lần lượt là 97%/84% và 83%/96%
[Error! Reference source not found.]. Do bộ tiêu chuẩn SLICC có độ đặc
hiệu thấp hơn ACR và vẫn đang được nghiên cứu thêm để hoàn chỉnh vậy nên
bộ tiêu chuẩn chẩn đoán SLE theo ACR vẫn là bộ tiêu chuẩn chẩn đoán SLE
có giá trị tốt nhất cho các nghiên cứu [Error! Reference source not found.].
1.1.2.2. Chẩn đoán bệnh viêm thận lupus
Bệnh nhân viêm thận lupus được chẩn đoán theo ACR [Error!
Reference source not found.]
• Bệnh nhân được chẩn đoán SLE theo ACR 1997.
• Bệnh nhân có xét nghiệm protein niệu kéo dài > 0,5g/24 giờ hoặc
3+ với que thử và/ hoặc trụ tế bào( hồng cầu, bạch cầu, cả hai).
• Bệnh nhân có bằng chứng viêm thận lupus trên sinh thiết thận.
1.1.3. Dịch tễ học và tiên lượng viêm thận lupus.
Tỷ lệ bệnh nhân SLE hiện mắc giao động từ 1,4 đến 21,9% trong đó
tỉ lệ mắc mới ước tính là 7,4 đến 159,4 trường hợp trên 100.000 người mỗi
năm, tỷ lệ mắc mới phụ thuộc vào quần thể nghiên cứu [Error! Reference
source not found.], tuy nhiên tỷ lệ thực sự của bệnh còn có thể cao hơn
nữa, do nhiều bệnh nhân SLE vẫn chưa được chẩn đoán, đặc biệt tại những
vùng miền mà khoa học kỹ thuật chưa tiếp cận được.

26. Tỷ lệ viêm thận lupus giao động tuỳ thuộc vào các nghiên cứu khác
nhau, tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau và cũng khác nhau giữa các vùng miền
và chủng tộc. Tổn thương thận lupus có thể gặp ở 60% bệnh nhân người lớn,
và có tới 25-50% bệnh nhân lupus có biểu hiện bệnh thận ngay lần đầu chẩn
đoán, thường gặp ở bệnh nhân nữ, dưới 50 tuổi. Tần suất viêm thận lupus gặp
tỷ lệ cao trong nhóm chủng tộc Châu Á (55%), Châu Phi (51%), chủng tộc Tây
Ban Nha và Bồ Đào Nha (43%), và thấp nhất ở chủng tộc da trắng (14%) trong
số bệnh nhân được chẩn đoán SLE [Error! Reference source not found.].
Tại Việt nam chưa có nghiên cứu báo cáo về tỷ lệ bệnh SLE, tuy nhiên
một nhóm tác giả đã báo cáo có 90 bệnh nhân mô liên kết trên 100.000 người
mỗi năm [Error! Reference source not found.].
Mức độ viêm thận lupus nặng gặp nhiều ở nhóm bệnh nhân trẻ tuổi hơn
nhóm lớn tuổi. Viêm thận lupus xuất hiện sớm tiên lượng xấu [Error!
Reference source not found.]. Tuy nhiên một tác giả người Nhật Bản mới
đây công bố một nghiên cứu đa trung tâm tại Nhật Bản cho thấy những bệnh
nhân viêm thận lupus khởi phát muộn là yếu tố kém đáp ứng điều trị hơn
nhóm viêm thận lupus khởi phát sớm [Error! Reference source not found.].
Với những tiến bộ không ngừng trong phác đồ điều trị viêm thận lupus, tỷ lệ
sống sau 5 năm của bệnh nhân viêm thận lupus đã cải thiện không ngừng từ
44% những năm 1953-1969, lên 82% những năm 1990-1995 và ngày nay tỷ
lệ này đã đạt ngưỡng gần 96% [Error! Reference source not found.].
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh viêm thận lupus.
Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của SLE phức tạp, có sự đóng góp
của nhiều yếu tố như gen, hormone giới tính, môi trường... Tổn thương thận là
một trong số những tổn thương hay gặp nhất ở bệnh nhân SLE, nó cũng được
đánh giá là tổn thương hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân SLE.

27. Cơ chế bệnh sinh viêm thận lupus chưa hoàn toàn được làm rõ, đã có
nhiều cơ chế bệnh sinh được đề xuất bao gồm: Sự mất dung nạp của hệ miễn
dịch, tăng sản xuất các yếu tố tiền viêm của tế bào sao, hoạt hoá bất thường các
tế bào Lympho T và Lympho B dẫn tới hình thành các tự kháng thể.
Các phức hợp kháng nguyên kháng thể, hoạt hóa quá mức hệ thống bổ
thể tại cầu thận gây viêm, phản ứng viêm tiếp tục huy động các tế bào viêm
như đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính tới cầu thận. Bên cạnh đó là vai
trò của cấu trúc và đặc tính sinh học của màng đáy cầu thận, mà đại diện là
các tế bào Podo (Podocyte). Các tế bào này bị tổn thương đóng vai trò quan
trọng trong viêm thận lupus [Error! Reference source not found.].
Cơ chế bệnh sinh của SLE có thể được giải thích theo nhiều cơ chế khác
nhau, tuy nhiên chúng đều được chia làm hai giai đoạn là giai đoạn đáp ứng
miễn dịch toàn thân và giai đoạn tổn thương mô cơ quan đích (hình 1) [Error!
Reference source not found.].
Giai đoạn đáp
ứng miễn
toàn thân
Giai đoạn gây
tổn thương cơ
quan đích
Viêm thận lupus
Cầu thận

28. Hình 1.1. Cơ chế bệnh sinh của viêm thận lupus
* Nguồn:theo tác giả Du. Y và cộng sự (2011) [Error! Reference source not
found.]
Giai đoạn đáp ứng miễn dịch toàn thân: Ở bệnh nhân SLE được đặc
trưng bởi cơ chế tự kích hoạt phản ứng của tế bào Lympho B và tế bào
Lympho T với những kháng nguyên nguồn gốc là nhân tế bào, kết quả là các
tế bào Lympho B sản xuất ra tự kháng thể kháng dsDNA. Bên cạnh sự hoạt
động của con đường miễn dịch thu được, các tế bào của hệ thống miễn dịch
bẩm sinh bao gồm tế bào sao (Dendritic cell- DC) và đại thực bào cũng được
hoạt hoá ở bệnh nhân viêm thận lupus.
Giai đoạn tổn thương tế bào đích: Mặc dù có nhiều tế bào và cơ quan
đích khác nhau bị tổn thương trong bệnh SLE, tuy nhiên cơ chế bệnh sinh gây
nên các tổn thương đó có vẻ như khá giống nhau như các mô cơ quan đích bị
tổn thương đều có thâm nhiễm bạch cầu có thẩm quyền miễn dịch cũng như
các tế bào không có thẩm quyền miễn dịch, sự lắng đọng các phức hợp kháng
nguyên - tự kháng thể và hoạt hoá bổ thể tại mô cơ quan đích, đặc biệt là tại
cầu thận gây lên bệnh viêm cầu lupus.
Viêm thận lupus do sự thâm nhiễm các tế bào có hoặc không có thẩm
quyền miễn dịch từ máu tới cầu thận, cũng như sự lắng đọng phức hợp tự
kháng thể - kháng nguyên, hoạt hoá hệ thống bổ thể gây ra tình trạng viêm
cấp sau đó chuyển thành mạn tính gây hoại tử tế bào, mạch máu và phá vỡ
cấu trúc của cầu thận gây nên các biểu hiện trên lâm sàng cũng như trên mô
bệnh học, quá trình này tái đi tái lại dẫn tới xơ hóa cầu thận [Error!
Reference source not found.].
1.1.4.1. Vai trò của một số tự kháng thể

29. Sự hình thành các tự kháng thể là đặc điểm điển hình của bệnh SLE,
các yếu tố dẫn đến việc sản xuất các tự kháng thể bao gồm sự rối loạn dung
nạp của tế bào Lympho T và Lympho B, tăng nồng độ và sự có mặt bất
thường của các tự kháng nguyên và sự rối loạn trong quá trình dọn các tế bào
chết theo chương trình [Error! Reference source not found.].
Các tự kháng thể này đặc hiệu cho từng loại tổn thương tại các mô
cơ quan khác nhau và liên quan tới hầu hết tình trạng hoạt động của bệnh.
Ngày nay người ta đã tìm ra có tới hơn 100 loại tự kháng thể khác nhau và
chúng đặc trưng cho từng tổn thương khác nhau của bệnh [Error!
Reference source not found.]. Việc xác định các tự kháng thể trong huyết
thanh bệnh nhân nghi ngờ SLE là một trong những xét nghiệm thường quy
để chuẩn chẩn đoán.
Vai trò của kháng thể kháng nhân (antinuclear antibodies –ANAs)
trong viêm thận lupus.
Phát hiện kháng thể kháng nhân được coi như một tiêu chuẩn đặc hiệu
trong11 tiêu chuẩn chẩn đoán SLE do ACR đề xuất lần đầu năm 1971 [Error!
Reference source not found.].
Năm 1948 Hargraves và cộng sự lần đầu tiên mô tả tế bào LE (hình 1),
(một loại bạch cầu trung tính trưởng thành có khả năng thực bào nhân tế bào)
khởi đầu cho sự ra đời khái niệm tự kháng thể. Sau đó khái niệm kháng thể
kháng nhân và kháng thể kháng kháng dsDNA được đưa ra vào năm 1957,
kháng thể kháng Sm được mô tả vào năm 1966 [Error! Reference source not
found.], chínhsự xác định được các tự kháng thể này đã đưa ra bằng chứng rõ
ràng rằng các tự kháng thể ở bệnh nhân lupus được xác định dựa trên cấu trúc
của nhân tế bào hơn là nucleosome [Error! Reference source not found.].

30. Hình 1.2. Hình ảnh tế bào LE của bệnh nhân SLE
* A-C: là hình ảnh tế bào LE ở các thời điểm khác nhau, được nhuộm Wright-Giemsa từ
bệnh phẩm là tuỷ xương của bệnh nhân nữ, 7 tuổi được chẩn đoán viêm thận lupus (độ
phóng đại X 1000).
* Nguồn: theo tác giả Westley H.R và cộng sự (2011) [Error! Reference source not
found.]
Nucleosomes được tin là tự kháng nguyên chính đã được xác định
trong huyết thanh bệnh nhân SLE. Tần suất các tự kháng thể kháng nhân của
bệnh nhân SLE giao động từ 31-100% tuỳ từng nghiên cứu [Error!
Reference source not found.], và được cho là có ý nghĩa trong chẩn đoán
hơn cả kháng thể kháng dsDNA và kháng thể kháng histone, và được biết đến
với mối tương quan chắt chẽ với mức độ hoạt động của bệnh.
Một tác giả Việt Nam gần đây đã đánh giá và báo cáo về kháng thể
kháng nucleosome ở bệnh nhân SLE liên quan tới mức độ hoạt động của
bệnh, tác giả Nguyễn Hữu Trường đánh giá và báo cáo với độ nhạy và độ đặc
hiệu của kháng thể kháng nucleosome trong chẩn đoán SLE lần lượt là
85,71% và 100%, nồng độ kháng thể kháng nucleosome tương quan với điểm
SLEDAI (r=0,71)chặt chẽhơn so với kháng thể kháng dsDNA(r=0,68) [Error!
Reference source not found.].
Kháng thể kháng nucleosome được tìm thấy trong giai đoạn sớm của
bệnh, trước cả sự xuất hiện của kháng thể kháng dsDNA và anti-histone trong

31. cả hai mô hình chuột và trên bệnh nhân SLE [Error! Reference source not
found.], kháng thể kháng nucleosome và phức hợp kháng thể nucleosome
cũng được tìm thấy ở cầu thận bệnh nhân viêm thận lupus, và có độ nhạy và
đặc hiệu cao hơn kháng thể kháng nhân. Tác giả Heidenreich. U. và cộng sự
[Error! Reference sourcenotfound.], đã nghiên cứu độ nhạy và độ đặc biệu
của các kháng thể khác nhằm chẩn đoán phân biệt viêm thận lupus, kết quả
cho thấy giá trị kháng thể kháng nucleosome dương tính có độ nhạy 89,7% và
độ đặc hiệu 88,4% trong chẩn đoán viêm thận lupus, cao hơn xét nghiệm
kháng thể nhân với độ nhạy là 87,2% và độ đặc hiệu là 74,4%.
Vai trò của kháng thể kháng dsDNA trong viêm thận lupus.
Sự có mặt của các tự kháng thể chống lại chính nhân và bào tương của
tế bào chính cơ thể mình được xem là tiêu chuẩn quan trọng trong chẩn đoán
SLE. Bên cạnh sự tồn tại nhiều tự kháng thể có mặt trong bệnh lý SLE, kháng
thể kháng dsDNA đóng vai trò quan trọng không chỉ trong tiêu chuẩn chẩn
đoán mà còn cần thiết cho việc đánh giá tình trạng nặng, cũng như mức độ
hoạt động của bệnh SLE và viêm thận lupus nói riêng [Error! Reference
source not found.].
Lần đầu tiên vai trò của kháng thể kháng dsDNA ở bệnh nhân SLE
được mô tả năm 1957, và sau đó là trên bệnh nhân viêm thận lupus [Error!
Reference source not found.]. Tiếp theo, nhiều nhà nghiên cứu đã đưa ra
những thực nghiệm tiêm kháng thể kháng dsDNA vào chuột hoặc người có
thể gây ra hội chứng giống bệnh SLE. Hiện có 3 cơ chế được thừa nhận giải
thích khả năng kháng thể kháng dsDNA lắng đọng tại thận.
Cơ chế đầu tiên, dựa trên sự hình thành phức hợp miễn dịch giữa kháng
thể kháng dsDNA với kháng nguyên dsDNA được giải phóng ra từ những tế
bào chết theo chương trình, phức hợp này lắng đọng tại thận gây ra phản ứng
viêm tại thận. Nguyên lý sự lắng đọng này là do các tự kháng thể kháng

32. dsDNA tích điện dương gắn đặc hiệu với kháng nguyên dsDNA tích điện âm
hoặc gắn với màng đáy cầu thận tích điện âm [Error! Reference source not
found.].
Cơ chế thứ hai gợi ý khả năng gắn của kháng thể kháng dsDNA trực
tiếp lên các tế bào thận. Kháng nguyên dsDNA và nucleosome bị bẫy tại hệ
thống lưới cầu thận do lượng máu lớn đi qua cầu thận mỗi giờ sau đó hình
thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể với các tự kháng thể này tại mạng
lưới cầu thận hình thành phản ứng viêm tại đây [Error! Reference source
not found.].
Cơ chế thứ ba dựa trên phản ứng chéo giữa những kháng nguyên nội
sinh của cầu thận không có dsDNA với kháng thể kháng dsDNA, những
kháng nguyên cầu thận không có dsDNA như laminin, heparan sulfate,
collagen type IV của màng cầu thận, alpha-actinin, ribosomal P protein của tế
bào màng, ribosomal P protein của tế bào nội mạch thận, tất cả các kháng
nguyên này đều được nhận dạng và gắn vào bởi kháng thể kháng dsDNA tại
thận. Trên đây là 3 cơ chế gắn của kháng thể kháng dsDNA vào cầu thận và
gây nên tổn thương viêm thận lupus được chấp nhận rộng rãi [Error!
Reference source not found.], [Error! Reference source not found.].
Ngược lại với các kháng thể IgG kháng dsDNA, các kháng thể IgM
kháng dsDNA thể hiện việc bảo vệ tổn thương thận lupus. Forger .F và
cộng sự [Error! Reference source not found.] nghiên cứu trên 202 bệnh
nhân SLE, 33 bệnh nhân tự miễn khác, và 115 người khoẻ mạnh, nhóm
nghiên cứu đánh giá các kháng thể IgA, IgM, IgG đặc hiệu với dsDNA
bằng phương pháp ELISA, nhóm nghiên cứu nhận thấy có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê về sự có mặt của các kháng thể khác nhau đặc hiệu với
dsDNA và biểu hiện lâm sàng như IgM đặc hiệu với nhóm bệnh nhân có
biểu hiện chủ yếu trên da, và IgG đặc trưng cho nhóm bệnh nhân viêm thận
lupus. Khi tỷ lệ IgG/IgM dưới 0,8 thường hiếm khi có biểu hiện tổn thương

33. thận, và đây được xem là tỷ lệ chẩn đoán và tiên lượng tổn thương viêm
thận lupus.
Từ đầu chúng ta chỉ nhìn nhận vấn đề theo một chiều kháng thể kháng
dsDNA có thể là yếu tố không chỉ đóng vai trò chẩn đoán bệnh nhân SLE mà
nó còn là yếu tố tiên lượng mức độ nặng cũng như sự hoạt động của bệnh
nhân SLE và là yếu tố tiên lượng khả năng tổn thương thận của bệnh nhân
SLE. Tuy nhiên còn một khía cạnh khác mà chúng ta chưa đề cập đó là có
bệnh nhân SLE có tổn thương thận mà lại không tồn tại kháng thể kháng
dsDNA không? Và câu trả hỏi này đã được tìm câu trả lời bởi Water và cộng
sự khi nghiên cứu trên chuột thực nghiệm cho thấy sự lắng đọng rất nhiều
phức hợp miễn dịch trên cầu thận thậm chí có thể gây chết do viêm thận lupus
nhưng lại không xác định được kháng thể kháng dsDNA. Điều này được
nhóm nghiên cứu của tác giả Du. H và cộng sự khẳng định lại sau đó [Error!
Reference source not found.]. Qua đó chúng ta thấy cơ chế bệnh sinh của
tổn thương thận SLE vô cũng phức tạp và có nhiều yếu tố tham gia và cần
được nghiên cứu nhiều hơn.
Bảng 1.3. Các tự kháng thể ở bệnh nhân viêm thận lupus
Tự kháng thể Tần suất (%) Đặc hiệu Kết hợp với mức độ hoạt động của bệnh
Kháng thể kháng
dsDNA
40 – 90 Cao Có: viêm thận và tổn thương da
Kháng thể kháng –
SSA/Ro
30 – 40 Thấp
Có: viêm thận và tổn thương da và tổn
thương tim bào thai
Kháng thể kháng –
SSB/La
12 – 20 Thấp Không: chỉ tổn thương tim bào thai
Kháng thể –Sm 5 – 30 Cao Có: viêm thận
Kháng thể kháng
C1q
40 -100 Cao Có: viêm thận
Kháng thể kháng
Nucleosomes
60-90 Cao Có: viêm thận và tổn thương da

34. Kháng thể kháng
Phospholipids
20-30 Cao Không: huyết khối và sảy thai
* Nguồn: theo tác giả Marks. S. và cộng sự (2012) [Error! Reference source not found.]
DOWNLOAD ĐỂ XEM ĐẦY ĐỦ NỘI DUNG
MÃ TÀI LIỆU: 52183
DOWNLOAD: + Link tải: tailieumau.vn
Hoặc : + ZALO: 0932091562