Nhận viết luận văn Đại học , thạc sĩ - Zalo: 0917.193.864 Tham khảo bảng giá dịch vụ viết bài tại: vietbaocaothuctap.net Download luận văn thạc sĩ dược học với đề tài: Ứng dụng một số chỉ số PK/PD trong dự báo hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn của ciprofloxacin tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai, cho các bạn tham khảo

1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN TỨ SƠN
ỨNG DỤNG MỘT SỐ CHỈ SỐ PK/PD TRONG
DỰ BÁO HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
CỦA CIPROFLOXACIN TẠI KHOA
HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC
HÀ NỘI 2011

2. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
NGUYỄN TỨ SƠN
ỨNG DỤNG MỘT SỐ CHỈ SỐ PK/PD TRONG
DỰ BÁO HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN
CỦA CIPROFLOXACIN TẠI KHOA
HỒI SỨC TÍCH CỰC, BỆNH VIỆN BẠCH MAI
LUẬN VĂN THẠC SỸ DƯỢC HỌC
CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ- DƯỢC LÂM SÀNG
MÃ SỐ: 60.73.05
Người hướng dẫn khoa học: TS. Nguyễn Thị Liên Hương
HÀ NỘI 2011

3. LỜI CẢM ƠN
Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:
TS Nguyễn Thị Liên Hương, Trưởng Bộ môn Dược Lâm Sàng trường
Đại học Dược Hà Nội. Người thầy đã trực tiếp tận tình hướng dẫn em trong
quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận văn.
Em gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới:
PGS.TS Nguyễn Gia Bình – Trưởng khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện
Bạch Mai đã tận tình chỉ bảo và tạo điều kiện tốt nhất cho em trong quá trình
thực hiện luận văn tại bệnh viện.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
Các đồng nghiệp trong bộ môn Dược lâm sàng: Đã tạo điều kiện tốt
nhất trong suốt quá trình tôi học tập, giúp đỡ nhiệt tình, động viên và
cho tôi lời khuyên quý báu để tôi hoàn thành đề tài này.
Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới:
- Đội ngũ các anh chị em bác sỹ, điều dưỡng và y tá của khoa Hồi sức
tích cực, Khoa Chống độc bệnh viện Bạch Mai. Các dược sỹ khoa
Dược bệnh viện Bạch Mai
- TS. Phạm Thanh Hà (BM Hóa phân tích), TS. Nguyễn Trần Linh (bộ
môn Bào Chế) , các em sinh viên làm khóa luận tốt nghiệp ở bộ môn
Dược lâm sàng.
Đã giúp đỡ nhiệt tình, cho tôi lời khuyên quý báu để tôi hoàn thành đề tài này.
Xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, phòng đào tạo Sau đại học
trường Đại Học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành
luận văn. Nhân dịp này tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới những người
thân trong gia đình, bạn bè đã giúp đỡ động viên, cổ vũ tôi trong suốt quá
trình học tập và hoàn thành luận văn.
Hà Nội, ngày 17 tháng 10 năm 2011
Học viên
Nguyễn Tứ Sơn

4. MỤC LỤC
Trang
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt
Đặt vấn đề 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Đại cương về ciprofloxacin 3
1.1.1. Dược động học của ciprofloxacin 3
1.1.2. Phổ tác dụng của ciprofloxacin 5
1.1.3. Chỉ định của ciprofloxacin 6
1.2. Chỉ số PK/PD của ciprofloxacin để tối ưu hóa hiệu quả điều trị 7
1.2.1. Chỉ số PK/PD của kháng sinh và ứng dụng 7
1.2.2. Chỉ số PK/PD của kháng sinh nhóm fluoroquinolon 10
1.2.3. Nghiên cứu ứng dụng chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trong dự báo
hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn
14
1.3. Phương pháp HPLC định lượng ciprofloxacin trong huyết
tương người
1.3.1. Phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao định lượng ciprofloxacin
trong huyết tương người
1.3.2. Thẩm định phương pháp phân tích trong dịch sinh học
18
18
21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu 23
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu 23
2.1.2. Thuốc nghiên cứu 23
2.2. Nguyên vật liệu và phương tiện nghiên cứu 23
2.3. Phương pháp nghiên cứu 24
2.3.1. Xây dựng và thẩm định phương pháp HPLC định lượng 24

5. ciprofloxacin trong huyết tương người
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu trong dự báo hiệu quả điều trị của
ciprofloxacin thông qua các chỉ số PK/PD
26
2.3.3. Xử lý số liệu 29
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30
3.1. Xây dựng và thẩm định phương pháp định lượng ciprofloxacin
trong huyết tương bằng HPLC
30
3.1.1. Xây dựng phương pháp định lượng ciprofloxacin trong huyết tương 30
3.1.2. Thẩm định phương pháp định lượng ciprofloxacin trong huyết tương
người bằng HPLC
32
3.2. Kết quả thông số dược động của ciprofloxacin 43
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 43
3.2.2. Kết quả các thông số dược động học của ciprofloxacin 45
3.3. Kết quả chỉ số PK/PD dự báo hiệu quả điều trị của ciprofloxacin 50
3.3.1. Kết quả chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trên bệnh nhân nghiên cứu
3.3.2. Kết quả dự báo hiệu quả điều trị nhiễm khuản dựa trên chỉ số PK/PD
của ciprofloxacin trên bệnh nhân nghiên cứu
50
53
Chương 4. BÀN LUẬN 55
4.1. Phương pháp định lượng ciprofloxacin 55
4.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 58
4.3. Thông số dược động học của ciprofloxacin 60
4.4. Chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trong dự báo hiệu quả điều trị
nhiễm khuẩn
61
Kết luận và kiến nghị 69
Tài liệu tham khảo
Phụ lục

6. DANH MỤC KÝ HIỆU VÀ CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết
tắt
Chú thích
AUC Diện tích dưới đường cong nồng độ theo thời gian
(Area under the curve)
BN Bệnh nhân
CIP Ciprofloxacin
Cl Hệ số thanh thải (Clearance)
CLSI Viện tiêu chuẩn lâm sàng và xét nghiệm (Clinical Laboratory and
Standards Institute)
Cpeak Nồng độ đỉnh của thuốc trong máu
EUCAST Ủy ban châu âu về thử nghiệm độ nhạy cảm của kháng sinh
(European Committee on Antibiotic Susceptibility Testing)
HPLC Sắc ký lỏng hiệu năng cao (High performance liquid
chromatography)
HQC Mẫu kiểm chứng ở nồng độ cao (High quality control)
Ke Hằng số tốc độ thải trừ
LLOQ Giới hạn định lượng dưới (Lower limit of quatification)
LQC Mẫu kiểm chứng ở nồng độ thấp (Low quality control)
MIC Nồng độ tối thiểu ức chế vi khuẩn (Minimal inhibitory
concentration)
MQC Mẫu kiểm chứng ở nồng độ trung bình (Medium quality control)
PD Dược lực học (Pharmacodynamic)
PK Dược động học (Pharmacokinetic)
t1/2 Thời gian bán thải
TLTK Tài liệu tham khảo
Vd Thể tích phân bố (Volume of distribution)

7. DANH MỤC BẢNG
STT Tên bảng Trang
1 Bảng 1.1. Các loại kháng sinh và chỉ số PK/PD dự báo hiệu quả tương
ứng
9
2 Bảng 1.2: Kết quả một số nghiên cứu PK/PD của ciprofloxacin 16
3 Bảng 1.3: Tổng kết một số nghiên cứu phân tích ciprofloxacin bằng
HPLC
20
4 Bảng 3.1: Sự phụ thuộc giữa diện tích pic và nồng độ ciprofloxacin pha
trong huyết tương
34
5 Bảng 3.2: Kết quả xác định giới hạn định lượng dưới (LLOQ) 36
6 Bảng 3.3 :Kết quả khảo sát độ đúng, độ chính xác trong ngày 38
7 Bảng 3.4: Kết quả khảo sát độ đúng, độ chính xác khác ngày 39
8 Bảng 3.5: Kết quả khảo sát độ ổn định của ciprofloxacin sau 3 chu kỳ
đông – rã đông huyết tương
40
9 Bảng 3.6: Kết quả khảo sát độ ổn định trong quá trình xử lý 41
10 Bảng 3.7: Kết quả khảo sát độ ổn định dài ngày 42
11 Bảng 3.8: Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu 43
12 Bảng 3.9. Đặc điểm bệnh lý nhóm bệnh nhân nghiên cứu 44
13 Bảng 3.10. Kết quả nồng độ trung bình tại các thời điểm trên bệnh nhân 46
14 Bảng 3.11. Các thông số động học ban đầu của ciprofloxacin 49
15 Bảng 3.12. Kết quả thông số AUC0-24 và C peak 49
16 Bảng 3.13. Kết quả các thông số PK/PD của ciprofloxacin 50
17 Bảng 3.14. Phần trăm đạt yêu cầu về tỷ lệ AUC0-24/MIC ≥ 125
và Cpeak/MIC ≥ 10 tại các mức MIC khác nhau.
53
18 Bảng 4.1. Tỷ lệ số bệnh nhân đạt yêu cầu về chỉ số PK/PD trong một số
nghiên cứu
65
19 Bảng 4.2. Điểm gẫy giá trị MIC quy định mức nhạy – trung gian –
kháng đối với ciprofloxacin theo tiêu chuẩn của CLSI và EUCAST
66

8. DANH MỤC HÌNH VẼ VÀ ĐỒ THỊ
STT Tên hình Trang
1 Hình 1.1: Các chỉ số PK/PD 9
2 Hình 3.1: Sắc đồ mẫu huyết tương trắng 32
3 Hình 3.2: Sắc đồ huyết tương có ciprofloxacin (0,2 mg/L) 33
4 Hình 3.3: Sắc đồ huyết tương bệnh nhân tại thời điểm 0,5h
sau khi truyền CIP
33
5 Hình 3.4 : Sự phụ thuộc giữa diện tích pic và nồng độ
ciprofloxacin chuẩn pha trong huyết tương
35
6 Hình 3.5. Tương quan giữa Y (calc) và Y (obs) trong mô hình 1
ngăn (trái) và 2 ngăn (phải)
47
7 Hình 3.6. Tương quan giữa Y (calc) và WRes trong mô hình 1
ngăn (trái) và 2 ngăn (phải)
47
8 Hình 3.7. Tương quan giữa Y (calc) và Res trong mô hình 1
ngăn (trái) và 2 ngăn (phải)
48
9 Hình 3.8. Biểu đồ các giá trị AUC0-24/MIC với MIC=0,5 trên
25 bệnh nhân
51
10 Hình 3.9 Biểu đồ các giá trị AUC0-24/MIC với MIC=1 trên 25
bệnh nhân
51
11 Hình 3.10. Biểu đồ các giá trị Cpeak/MIC với MIC=0,5 trên 25
bệnh nhân
52
12 Hình 3.11. Biểu đồ các giá trị Cpeak/MIC với MIC=1,0 trên 25
bệnh nhân
52

9. 1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ciprofloxacin là một kháng sinh thế hệ hai trong nhóm fluoroquinolon
được sử dụng từ năm 1981 tới nay. Với hoạt tính mạnh, phổ tác dụng rộng,
ciprofloxacin được chỉ định rộng rãi trong điều trị nhiều loại nhiễm khuẩn đặc
biệt là nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn Gram âm gây ra [22]. Tuy nhiên cùng
với sự gia tăng kháng thuốc của vi khuẩn, việc lựa chọn và quyết định chế độ
liều của một kháng sinh nói chung và ciprofloxacin nói riêng cần có cơ sở
vững chắc hơn dựa trên mối liên quan giữa dược động học và dược lực học
(PK/PD) của thuốc.
Nghiên cứu về PK/PD là một lĩnh vực khá mới trên thế giới. Các
nghiên cứu về PK/PD của ciprofloxacin chủ yếu thực hiện trên mô hình in
vitro và động vật thí nghiệm, các dữ liệu trên người còn hạn chế. Tuy nhiên,
các công bố gần đây trên người đã cho thấy vai trò của các chỉ số PK/PD của
ciprofloxacin trong dự báo hiệu quả điều trị và nguy cơ kháng thuốc của vi
khuẩn, đặc biệt trên các bệnh nhân nặng [50],[48],[36]. Ở Việt Nam đã có một
số nghiên cứu dựa trên chỉ số PK/PD đánh giá hiệu quả điều trị của kháng
sinh nhóm carbapenem và aminoglycosid [2],[6],[8], tuy nhiên chưa thấy
công bố nghiên cứu về chỉ số này của ciprofloxacin.
Theo một khảo sát gần đây tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch
Mai, ciprofloxacin đang được dùng phổ biến với liều mức liều từ 400mg tới
800mg/24h (chiếm 94,4%) cho bệnh nhân tại khoa hồi sức [7]. Trong khi tại
đây chủ yếu là các bệnh nhân nặng với các thông số dược động học biến động
lớn. Mặt khác, các công bố trên thế giới cho thấy mức liều 400mg mỗi 12 giờ
không đảm bảo hiệu quả tối ưu trên bệnh nhân nặng [14]. Với mức liều đang
dùng tại khoa, các chỉ số PK/PD liên quan chặt chẽ với hiệu quả của thuốc
liệu đã đạt yêu cầu hay chưa vẫn là một băn khoăn của các nhà chuyên môn.

10. 2
Bên cạnh đó, để tính được các chỉ số PK/PD phải xác định được các
thông số dược động học của ciprofloxacin. Từ đó, yêu cầu phải có một
phương pháp định lượng nồng độ ciprofloxacin trong huyết tương người đạt
các tiêu chuẩn của phương pháp phân tích trong dịch sinh học. Tuy nhiên ở
Việt Nam chưa thấy có công bố chính thức nào về phương pháp phân tích
ciprofloxacin trong huyết tương người.
Xuất phát từ thực tế đó chúng tôi thực hiện đề tài:
“Ứng dụng một số chỉ số PK/PD trong dự báo hiệu quả điều trị nhiễm
khuẩn của ciprofloxacin tại khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai ”
với các mục tiêu sau:
1. Xây dựng và thẩm định được phương pháp định lượng ciprofloxacin trong
huyết tương người.
2. Tính được các thông số dược động học của ciprofloxacin trên bệnh nhân tại
khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai.
3. Ứng dụng được chỉ số Cpeak/MIC và AUC0-24/MIC của ciprofloxacin để
dự báo hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn trên bệnh nhân tại khoa Hồi sức tích
cực, bệnh viện Bạch Mai.

11. 3
Chương 1. TỔNG QUAN
1.1. ĐẠI CƯƠNG VỀ CIPROFLOXACIN
Công thức hóa học [42].
Tên khoa học: 1-cyclopropyl-6-floro-1,4-dihydro-4-oxo-7-piperazin-1-
ylquinonin-3-carboxylic acid.
Ciprofloxacin (CIP) là kháng sinh bán tổng hợp thuộc nhóm
fluoroquinolon được phát hiện năm 1981. Giống các fluoroquinolon khác, cơ
chế tác dụng của ciprofloxacin là ức chế sự tổng hợp ADN của vi khuẩn nhạy
cảm thông qua sự ức chế hoạt tính hai enzyme ADN gyrase và topoisomerase
IV-. Đây là hai emzym cần thiết cho sự sao chép ADN do đó ngăn cản sự sinh
sản của vi khuẩn [5],[11],[42]. Cơ chế chi tiết của quá trình ức chế hai enzym
này của ciprofloxacin chưa được biết đầy đủ [16],[11].
1.1.1. Dược động học của ciprofloxacin
Ciprofloxacin có thể được dùng đường uống hoặc truyền tĩnh mạch
chậm trong 60 phút. Các dạng bào chế đường uống phổ biến của
ciprofloxacin là viên nén chứa ciprofloxacin hydroclorid, viên nén giải phóng
kéo dài (extended-release) chứa ciprofloxacin dạng base và dạng muối
hydroclorid, dạng hỗn dịch uống. Ciprofloxacin đường tĩnh mạch thường bào
chế dạng muối lactat [5],[11]. Dưới đây trình bày một số đặc điểm dược động
học của ciprofloxacin.
1.1.1.1. Hấp thu: với đường uống, ciprofloxacin hấp thu nhanh và dễ dàng
qua đường tiêu hóa với sinh khả dụng khoảng 70-80%. Sinh khả dụng của

12. 4
hỗn dịch uống ciprofloxacin trên trẻ em khoảng 60%. Sau khi uống liều đơn
500mg, nồng độ đỉnh của ciprofloxacin trong huyết tương khoảng 2,4 mcg/ml
sau 1 đến 2 giờ [11], [42]. Nồng độ đỉnh và diện tích dưới đường cong nồng
độ theo thời gian (AUC) tăng tỷ lệ với liều uống từ 250-1000 mg và không bị
ảnh hưởng bởi giới tính. Nồng độ đỉnh và AUC của ciprofloxacin trên người
cao tuổi cao hơn một chút so với người trẻ tuổi [11]. Ảnh hưởng của thức ăn
và/hoặc sữa lên hấp thu ciprofloxacin qua đường tiêu hóa thay đổi tùy vào
dạng bào chế của thuốc [11]. Thức ăn làm chậm hấp thu ciprofloxacin dạng
viên nén nhưng lượng thuốc hấp thu ảnh hưởng không đáng kể. Dùng đồng
thời các sản phẩm sữa hay thực phẩm có chứa nhiều canxi sẽ làm giảm hấp
thu ciprofloxacin qua đường tiêu hóa. Các thuốc có chứa các ion kim loại như
Mg2+, Al3+, Ca2+,Fe2+ sẽ làm giảm hấp thu ciprofloxacin nếu dùng đồng
thời theo đường uống do tại thành phức chelat với thuốc [11],[42].
Với đường tĩnh mạch, sau khi truyền tĩnh mạch 60 phút liều đơn 200
hoặc 400 mg ciprofloxacin, nồng độ đỉnh trong huyết tương tương ứng là 2,1
và 4,6 mcg/ml. Người trưởng thành dùng ciprofloxacin liều 400mg mỗi 12
giờ sẽ đạt được nồng độ ciprofloxacin ở trạng thái cân bằng là 4,56 mg/L và
nồng độ đáy khoảng 0,2mg/L [11].
1.1.1.2. Phân bố: ciprofloxacin phân bố rộng khắp vào các mô và dịch cơ thể.
Nồng độ thuốc trong mô thường cao hơn trong huyết thanh, đặc biệt trong
nhu mô, cơ, tuyến tiền liệt và mật [11],[5]. Tỷ lệ liên kết protein khoảng 20-
40%. Ở người khỏe mạnh, thể tích phân bố biểu kiến của ciprofloxacin
khoảng 2-3,5 L/kg và ở trạng thái cân bằng khoảng 1,7-2,7 L/kg [11],[42],
trong khi ở người cao tuổi khoảng 3,5 -3,6 L/kg [11]. Ciprofloxacin qua được
hàng rào máu não nhưng nồng độ chỉ bằng 10% nồng độ trong huyết tương
khi màng não không viêm. Ciprofloxacin đi qua được nhau thai, phân bố được
vào dịch màng ối và bài tiết qua sữa mẹ [5],[42].

13. 5
1.1.1.3. Chuyển hóa: ciprofloxacin chuyển hóa một phần qua gan. Có ít nhất
4 chất chuyển hóa đã được xác định là desethyl-eneciprofloxacin,
sulfociprofloxacin, oxociprofloxacin, N-formylciprofloxacin, các chất này có
hoạt lực kháng khuẩn yếu hơn ciprofloxacin [11],[42].
1.1.1.4. Thải trừ: khoảng 40 - 50% liều uống đào thải dưới dạng không đổi
qua nước tiểu nhờ lọc ở cầu thận và bài tiết ở ống thận. Khoảng 75% liều
truyền tĩnh mạch đào thải dưới dạng không đổi qua nước tiểu và 15% theo
phân. Chất chuyển hóa oxociprofloxacin thải trừ chủ yếu qua nước tiểu trong
khi sulfociprofloxacin thải trừ chủ yếu qua phân. Ciprofloxacin được thải trừ
qua nước tiểu thông qua vận chuyển chủ động và lọc qua cầu thận [42]. Các
đường đào thải khác là chuyển hóa ở gan, bài xuất qua mật, và thải qua niêm
mạc vào trong lòng ruột (đây là cơ chế đào thải bù trừ ở người bệnh bị suy
thận nặng) [5],[42]. Thời gian bán thải của ciprofloxacin từ 3 đến 5 giờ, kéo
dài hơn ở người suy thận và xơ gan nặng. Có ít thông tin liên quan tới ảnh
hưởng của suy chức năng gan lên thải trừ ciprofloxacin [42]. Đa số các
nghiên cứu đều cho thấy dược động học của ciprofloxacin không bị ảnh
hưởng đáng kể bởi chứng xơ nang. Chỉ có một lượng nhỏ ciprofloxacin bị loại
trừ bằng thẩm phân máu hay thẩm phân màng bụng [11],[42].
1.1.2. Phổ tác dụng của Ciprofloxacin
Tương tự các kháng sinh cùng nhóm fluoroquinolon, ciprofloxacin là
kháng sinh diệt khuẩn có phổ tác dụng rộng [11],[42]. Thuốc có tác dụng trên
các chủng Gram âm tốt hơn so với các chủng Gram dương. Một số nghiên
cứu in vitro cho thấy hoạt tính của ciprofloxacin tương đương hoặc mạnh hơn
so với ofloxacin và gấp khoảng 2 lần so với norfloxacin trên phần lớn các
chủng nhạy cảm [11].
Các vi khuẩn hiếu khí Gram âm nhạy cảm với ciprofloxacin in vitro
bao gồm: các họ trực khuẩn đường ruột (Enterobacteriaceae), Klepsiella,

14. 6
Proteus, Salmonella, Shigella, Providensia và Yersinia spp. Ciprofloxacin
cũng có tác dụng trên trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa), lậu
cầu (Neisesseria gonorrhoeae), H. Influenzae, Moraxella catarrhalis và N.
Meningitidis.
Trên các vi khuẩn Gram dương hiếu khí, ciprofloxacin có tác dụng trên
tụ cầu gồm chủng không sinh hoặc sinh betalactamase, tụ cầu kháng meticilin
(MRSA). Liên cầu, đặc biệt là Streptococcus pneumonia ít nhạy cảm với
ciprofloxacin [11],[42].
Ciprofloxacin không có tác dụng trên phần lớn các vi khuẩn kỵ khí như
Bacteroides fragilis và Clostridium difficile [5],[42].
Ciprofloxacin cũng có tác dụng trên Mycobacteria, Mycoplasma,
Ricketsias, Chlamydia trachomatis. Tuy nhiên trong điều trị lao, ciprofloxacin
không được khuyên dùng do hoạt lực yếu hơn các thuốc điều trị ưu tiên (first-
line) và các thuốc fluoroquinolon khác như moxifloxacin hay levofloxacin.
ciprofloxacin không có tác dụng diệt nấm [11],[42].
1.1.3. Chỉ định của ciprofloxacin
Với hoạt tính phổ rộng ciprofloxacin được dùng để điều trị các bệnh
nhiễm khuẩn do các vi khuẩn nhạy cảm như bệnh than, nhiễm khuẩn đường
mật, nhiễm khuẩn xương khớp, đợt cấp của xơ nang, nhiễm khuẩn tai-mũi-
họng (bao gồm viêm tai ngoài, tai giữa và viêm xoang), viêm màng trong tim,
nhiễm khuẩn tiêu hóa do vi khuẩn tả, lỵ, thương hàn, nhiễm khuẩn đường tiết
niệu bao gồm cả trường hợp viêm tuyến tiền liệt mạn tính do vi khuẩn, nhiễm
trùng do côn trùng đốt. Ciprofloxacin cũng được dùng điều trị các bệnh nhiễm
khuẩn da, mô mềm, nhiễm khuẩn hô hấp (bao gồm trường hợp do
pseudomonas, không dùng cho nhiễm Streptococcus pneumoniae như viêm
phổi do phế cầu) [5],[11],[42].

15. 7
Trong dự phòng nhiễm khuẩn, ciprofloxacin được dùng để dự phòng
viêm màng não do não mô cầu và dự phòng phẫu thuật. Ciprofloxacin cũng
được dùng ngoài điều trị nhiễm khuẩn mắt, mũi [42].
1.2. CHỈ SỐ PK/PD CỦA CIPROFLOXACIN ĐỂ TỐI ƯU HIỆU QUẢ
ĐIỀU TRỊ.
1.2.1. Chỉ số PK/PD của kháng sinh và ứng dụng
1.2.1.1. Một số khái niệm liên quan tới dược lực học của kháng sinh
Dược lực học (pharmacodynamic-PD) là khái niệm phản ánh mối liên
quan giữa lượng thuốc trong huyết thanh, mô và dịch cơ thể với tác dụng và
độc tính của thuốc. Đối với kháng sinh, dược lực học tập trung vào mối liên
quan nồng độ và tác dụng kháng khuẩn. Trong đó, hai khái niệm nồng độ kìm
khuẩn tối thiểu (MIC) và nồng độ diệt khuẩn tối thiểu (MBC) thông thường
vẫn được sử dụng để đo lường tác dụng diệt khuẩn, tuy nhiên không cung cấp
thông tin về tác dụng diệt khuẩn theo thời gian [36].
Một khái niệm cũng được sử dụng trong đo lường tác dụng kháng
khuẩn là “tác dụng hậu kháng sinh- post-antibiotic effect”. Đây là thuật ngữ
mô tả sự duy trì ức chế phát triển của vi khuẩn sau khi tiếp xúc với kháng
sinh. Tác dụng hậu kháng sinh phản ánh thời gian cần thiết để vi khuẩn hồi
phục sau khi chịu tác dụng của kháng sinh và phát triển lại bình thường. Tùy
theo loại kháng sinh, tác dụng hậu kháng sinh có thể kéo dài mức độ khác
nhau: kéo dài - trung bình - ngắn hoặc không có [10],[36].
1.2.1.2. Phân loại kháng sinh theo đặc tính dược lực học
Theo đặc tính dược lực học kháng sinh được phân thành 3 loại (bảng 1.1):
- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và có tác dụng hậu kháng sinh
trung bình tới kéo dài: nhóm kháng sinh này có hiệu quả và tốc độ diệt khuẩn
càng cao khi nồng độ thuốc càng tăng. Tác dụng hậu kháng sinh kéo dài cho
phép việc dùng kháng sinh này liều cao và không phải lặp lại liều thường

16. 8
xuyên. Kháng sinh thuộc nhóm này là aminoglycosid, fluoroquinolon,
daptomycin, ketonid, metronidazol và amphotericin B. Mục tiêu điều trị là tối
đa hóa nồng độ thuốc trong máu.
- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có tác dụng hậu kháng sinh
ngắn hoặc không có: các kháng sinh này có hiệu quả diệt khuẩn phụ thuộc
vào khoảng thời gian vi khuẩn tiếp xúc với thuốc ở nồng độ cao hơn MIC.
Nồng độ tối ưu là khoảng 4-5 lần MIC, nồng độ trên giá trị này không diệt
khuẩn nhanh hoặc nhiều hơn. Mục tiêu cho chế độ liều của kháng sinh loại
này là tối ưu hóa khoảng thời gian thuốc tiếp xúc với vi khuẩn. Kháng sinh
thuộc nhóm này bao gồm beta-lactam và flucytosin.
- Kháng sinh diệt khuẩn phụ thuộc thời gian và có tác dụng hậu kháng sinh
kéo dài: nhóm kháng sinh này có khả năng ngăn cản sự phát triển trở lại của
vi khuẩn trong suốt khoảng thời gian giữa các lần đưa thuốc. Đặc tính dược
lực học này quan sát thấy trên các kháng sinh macrolid, clindamycin,
glycopeptid, tetracyclin, glycopeptid. Mục tiêu chế độ liều là tối ưu hóa liều
kháng sinh để đảm bảo có tác dụng diệt khuẩn trong một khoảng thời gian
nhất định giữa các lần đưa thuốc. Sau khoảng thời gian này, liều ban đầu cũng
phải đảm bảo duy trì được tác dụng hậu kháng sinh đủ để ngăn cản sự tái phát
triển của vi khuẩn trong khoảng thời gian còn lại trước khi đưa liều tiếp theo
[36].
1.2.1.3. Chỉ số dược động học/dược lực học (PK/PD) của kháng sinh
Chỉ số PK/PD của kháng sinh được thiết lập trên cơ sở dựa vào nồng độ
thuốc trong huyết tương (giá trị đầu vào của dược động học) và nồng độ ức
chế tối thiểu (MIC) (giá trị đầu vào của dược lực học). Việc gắn các thông số
dược động học với MIC cho ba chỉ số PK/PD cơ bản đánh giá tác dụng của
kháng sinh là:
- T>MIC: thời gian nồng độ kháng sinh duy trì ở mức cao hơn MIC

17. 9
- Cpeak/MIC: Tỷ lệ giữa nồng độ đỉnh của kháng sinh và MIC
- AUC0-24/MIC: Tỷ lệ diện tích dưới đường cong nồng độ theo thời gian
trong 24 giờ và MIC (hình 1.1) [19],[48].
mic
auc
time>MIC
peakc
Thêi gian
Nång®é
Hình 1.1: Các chỉ số PK/PD
Với cách phân loại kháng sinh như đã trình bày trong mục 1.2.1.2 mỗi
loại kháng sinh có chỉ số PK/PD khác nhau tương quan với hiệu quả điều trị
của nó, chỉ số cụ thể được trình bày trong bảng 1.1. [10],[48],[36].
Bảng 1.1. Các loại kháng sinh
và chỉ số PK/PD dự báo hiệu quả tương ứng
Loại kháng sinh
Kháng sinh
trong cùng loại
Chỉ số PK/PD
tương quan
với hiệu quả
Kháng sinh diệt khuẩn phụ
thuộc nồng độ và có tác dụng
hậu kháng sinh trung bình tới
kéo dài
Aminoglycosid,
fluoroquinolon,
daptomycin, ketonid,
metronidazol và
amphotericin B
Cpeak/MIC
và AUC0-24/MIC
Kháng sinh diệt khuẩn phụ
thuộc thời gian và có tác dụng
hậu kháng sinh ngắn hoặc
không có
Beta-lactam,
flucytosin
T>MIC

18. 10
Kháng sinh diệt khuẩn phụ
thuộc thời gian và có tác dụng
hậu kháng sinh kéo dài
macrolid,clindamycin,
glycopeptid, tetracyclin,
glycopeptid
AUC0-24/MIC
Giá trị tối ưu của chỉ số PK/PD khác nhau đối với từng kháng sinh và
từng loại vi khuẩn gây bệnh. Việc xác định các giá trị này đối với từng nhóm
kháng sinh có thể được tiến hành nghiên cứu trên mô hình in vitro, mô hình
động vật thực nghiệm và trên người. Kết quả chỉ số PK/PD từ nghiên cứu trên
mô hình động vật cũng có thể dùng để dự báo được hoạt lực của kháng sinh
khi dùng trên người [10],[36].
1.2.1.4. Ứng dụng chỉ số dược động học/dược lực học.
Chỉ số PK/PD đã được nghiên cứu để tối ưu hóa hiệu quả điều trị của
kháng sinh. Mặt khác, chỉ số PK/PD của kháng sinh cũng được coi là mục
tiêu để hạn chế vi khuẩn kháng thuốc. Thông thường độ lớn của chỉ số PK/PD
cho mục tiêu hạn chế kháng thuốc lớn hơn yêu cầu đảm bảo hiệu quả điều trị
nhưng thay đổi tùy vào loại vi khuẩn.
Nghiên cứu dược động học/dược lực học kháng sinh có vai trò quan
trọng trong các lĩnh vực: thiết lập chế độ liều mới tối ưu hơn cho một thuốc
kháng sinh cụ thể, phát triển thuốc kháng sinh mới và công thức mới, thiết lập
giá trị điểm gẫy (break-point) của sự nhạy cảm với kháng sinh và thiết lập
hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn theo kinh nghiệm [36].

19. 11
1.2.2. Chỉ số PK/PD của kháng sinh nhóm fluoroquinolon
Các nghiên cứu PK/PD đã tập trung vào xác định mối tương quan giữa
chỉ số với hiệu quả điều trị. Độ lớn của hai chỉ số Cpeak/MIC và AUC0-
24/MIC tối ưu tùy thuộc vào mỗi loại vi khuẩn và từng loại kháng sinh trong
nhóm [13]. Các nghiên cứu được thực hiện in vitro, trên mô hình động vật
hoặc trên bệnh nhân [10],[36],[48].
1.2.2.1. Chỉ số PK/PD của kháng sinh nhóm fluoroquinolon trong dự báo
hiệu quả điều trị.
- Với vi khuẩn Gram dương:
Hai chủng vi khuẩn đại diện cho nhóm vi khuẩn Gram dương thường
được dùng trong nghiên cứu là PK/PD của kháng sinh nhóm fluoroquinolon
là phế cầu (Streptococcus pneumoniae) và tụ cầu vàng (Streptococcus
aureus). Nghiên cứu trên động vật cho thấy khi tỷ lệ AUC 0-24/MIC của thuốc
dạng tự do lớn hơn các giá trị từ 25 tới 34 (tùy loại kháng sinh
fluoroquinolon) thì tỷ lệ sống sót đạt trên 90%. Tỷ lệ này cũng liên quan tới
sự giảm 99% lượng vi khuẩn. Giá trị AUC0-24/MIC dạng thuốc tự do cần thiết
để có hiệu quả trên S. aureus cao hơn so với S. pneumoniae. Chỉ số này phải
đạt trên 60 để tỷ lệ động vật nhiễm S. aureus sống sót trên 90% [36].
Kết quả chỉ số PK/PD để có đáp ứng tốt trên người cũng tương tự trên
mô hình động vật [10],[36],[48]. Tác giả Ambrose và cộng sự [9] đã đánh giá
mối quan hệ giữa tỷ lệ AUC 0-24/MIC của thuốc dạng tự do của gatifloxacin
và levofloxacin trên chủng S. pneumoniae với sự đáp ứng của bệnh nhân về vi
khuẩn học trong hai thử nghiệm pha ba được thiết kế ngẫu nhiên và mù đôi.
Kết quả cho thấy tỷ lệ AUC 0-24/MIC của thuốc dạng tự do lớn hơn 33,7 có
tương ứng với 100% số bệnh nhân có đáp ứng dương tính với phác đồ điều
trị, trong khi các bệnh nhân có tỷ lệ này thấp hơn 33,7 chỉ có 64% đáp ứng
với phác đồ. Một nghiên cứu khác được thực hiện trên 121 bệnh nhân nhiễm

20. 12
trùng đường hô hấp được dùng các kháng sinh fluoroquinolon khác nhau.
Theo đó, các bệnh nhân có tỷ lệ AUC 0-24/MIC của thuốc dạng tự do lớn hơn
hoặc bằng 34 có sác xuất thành công trong điều trị cao nhất (92,6%) trong khi
tỷ lệ thấp hơn 34 chỉ có sác xuất là 66,7% (p=0,01). Tỷ lệ bệnh nhân có đáp
ứng tốt trên lâm sàng với levofloxacin cũng quan sát thấy khi Cpeak/MIC >
12,2 [10].
- Với vi khuẩn Gram âm:
Vi khuẩn Gram âm, hiếu khí là phổ tác dụng chính của các
fluoroquinolon [11], [42]. Tương tự với vi khuẩn Gram dương, các chỉ số
PK/PD của fluoroquinolon cũng liên quan chặt chẽ với hiệu quả diệt nhóm vi
khuẩn này. Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) thường được
chọn đại diện cho các vi khuẩn trong nhóm Gram âm trong nghiên cứu chỉ số
PK/PD của nhóm fluoroquinolon. Một kết quả quan trọng trong nghiên cứu
với chủng Gram âm in vitro là tỷ lệ AUC0-24/MIC của thuốc dạng tự do cần
thiết để có một tác dụng diệt khuẩn không khác nhau với các MIC khác nhau
[36]. Khi đạt được giá trị AUC 0-24/MIC cần thiết, tốc độ diệt khuẩn trên các
vi khuẩn Gram âm lớn hơn Gram dương[40]. Với vi khuẩn Gram âm tỷ lệ
AUC 0-24/MIC thông thường có hai điểm gãy (break - point). Với AUC 0-
24/MIC < 50, nhóm fluoroquinolon mới chỉ thể hiện tác dụng kìm khuẩn
(không thay đổi mật độ vi khuẩn trong nghiên cứu). Khi tỷ lệ AUC 0-24/MIC
trên 100 thì tỷ lệ sống sót của chuột thực nghiệm lớn hơn 90% và giảm 99%
mật độ vi khuẩn tại ổ nhiễm khuẩn [36],[40].
Một trong những dữ liệu đầu tiên về PK/PD của nhóm fluoroquinolon
tiến hành trên các bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnh viện được A. Forrest và cộng
sự công bố năm 1993 [25]. Nghiên cứu đã chứng minh AUC0-24/MIC là thông
số có tính chất dự báo quan trọng nhất với đáp ứng về mặt lâm sàng và vi
khuẩn học đối với ciprofloxacin (p<0,003). Theo đó, AUC0-24/MIC của toàn

21. 13
bộ lượng thuốc lớn hơn 125 cho hiệu quả lâm sàng rõ rệt. Do ciprofloxacin
gắn protein huyết tương khoảng 40% nên giá trị tương ứng AUC0-24/MIC
dạng thuốc tự do là khoảng 75. Giá trị Cpeak/MIC để đạt hiệu quả tối ưu
trong khoảng 8-12 [25],[47].
Một nghiên cứu khác trên các bệnh nhân viêm phổi bệnh viện điều trị
bằng levofloxacin cũng cho thấy tỷ lệ AUC0-24/MIC có tương quan chặt với
đáp ứng điều trị. Kết quả cho thấy, AUC0-24/MIC của toàn bộ lượng thuốc lớn
hơn hoặc bằng 87 tương quan với tác dụng diệt vi khuẩn G(-) cao (p<0,01).
Như vậy với tỷ lệ liên kết protein huyết tương khoảng 29%, giá trị AUC0-
24/MIC của thuốc dạng tự do là khoảng 62. Có 90% bệnh nhân có đáp ứng vi
sinh dương tính với phác đồ điều trị khi tỷ lệ AUC0-24/MIC của thuốc dạng tự
do lớn hơn hoặc bằng 62. Trong khi đó, nếu tỷ lệ này dưới 62 chỉ có 43%
bệnh nhân đáp ứng với phác đồ [20].
1.2.2.2. Chỉ số PK/PD của kháng sinh nhóm fluoroquinolon trong hạn chế
kháng thuốc.
Chỉ số PK/PD của ciprofloxacin ngoài sử dụng như công cụ dự báo
hiệu quả điều trị còn là chỉ số quan trọng trong hạn chế sự xuất hiện kháng
thuốc của vi khuẩn. Mô hình trên động vật đã cho thấy để hạn chế sự mở rộng
các chủng P. aeruginosa đột biến kháng thuốc, giá trị AUC0-24/MIC của
levofloxacin dạng tự do phải lớn hơn 110. Trong khi với garenoxacin, tỷ lệ
này ít nhất phải là 88,3 để có tác dụng diệt các chủng nhạy cảm và ngăn sự
phát triển trở lại của các chủng kháng của K. pneumonia trên động vật thực
nghiệm. Dữ liệu trên lâm sàng về nghiên cứu PK/PD đánh giá sự kháng thuốc
không nhiều [36]. Thomas và cộng sự đã phân tích mối liên quan giữa sự gia
tăng kháng ciprofloxacin của P.aeruginosa với chỉ số AUC0-24/MIC. Khi tỷ lệ
này nhỏ hơn 100 có liên quan tới sự xuất hiện của 82,4% chủng đề kháng so

22. 14
với 9% khi lớn hơn 100 [43]. Giá trị Cpeak/MIC trong khoảng từ 8-12 cũng
ngăn chặn sự gia tăng kháng thuốc của vi khuẩn [18],[14],[50].
Như vậy, Cpeak/MIC và AUC0-24/MIC là hai chỉ số PK/PD tốt nhất để
dự báo hiệu quả điều trị của fluoroquinolon. Trong đó chỉ số AUC0-24/MIC
được ghi nhận có tương quan chặt chẽ hơn với hiệu quả điều trị của các
fluoroquinolon và được dùng làm chỉ số chính trong dự báo tác dụng diệt
khuẩn của nhóm này. Tuy nhiên, giá trị Cpeak/MIC cũng đóng vai trò quan
trọng. Với giá trị Cpeak càng cao nồng độ thuốc tự do trong máu càng cao,
tốc độ diệt khuẩn càng lớn. Ngoài ra chỉ số Cpeak/MIC cũng liên quan chặt
chẽ tới sự ức chế vi khuẩn kháng thuốc [38],[48],[36].
1.2.3. Nghiên cứu ứng dụng chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trong dự báo
hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn
1.2.3.1. Nghiên cứu ngoài nước
Là kháng sinh thuộc nhóm fluoroquinolon, ciprofloxacin mang đầy đủ
tính chất của một kháng sinh có hoạt tính diệt khuẩn phụ thuộc nồng độ và có
chỉ số PK/PD để tối ưu hóa hiệu quả điều trị là AUC0-24/MIC và Cpeak/MIC.
Các vấn đề quan trọng liên quan tới chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trong dự
báo hiệu quả điều trị trên lâm sàng như: độ lớn cần thiết các chỉ số PK/PD,
chủng vi khuẩn trên bệnh nhân và MIC của chúng, loại bệnh nhiễm khuẩn và
liều ciprofloxacin. Các tiêu chí này xuyên suốt các nghiên cứu ứng dụng
PK/PD của ciprofloxacin trên lâm sàng.
Tiên phong trong lĩnh vực này trên lâm sàng là nghiên cứu của A.
Forrest và cộng sự [25] về mối tương quan giữa chỉ số PK/PD của
ciprofloxacin với hiệu quả điều trị. Nghiên cứu đã cung cấp những giá trị làm
cơ sở cho một loạt các nghiên cứu tiếp theo ứng dụng PK/PD của
ciprofloxacin trong lâm sàng. Trong nghiên cứu của Forrest,74 bệnh nhân
nặng được đưa vào nghiên cứu với đa số (78%) nhiễm trùng bệnh viện và

23. 15
83% nhiễm Gram âm (trong đó 41% nhiễm P.aeruginosa). Nghiên cứu này
dựa trên phân tích dược động học/dược lực học của quần thể để đưa ra mối
quan hệ giữa nồng độ kháng sinh ciprofloxacin với tác dụng cả về lâm sàng
và vi khuẩn học. Với AUC0-24/MIC <125, thời gian trung bình để diệt khuẩn
hoàn toàn là 32 ngày, so với 6,6 ngày của AUC0-24/MIC trong khảng 125-250
và 1,9 ngày của AUC0-24/MIC >250. Tỷ lệ đáp ứng tốt với điều trị khi AUC0-
24/MIC >125 là 80% so với 42% khi AUC0-24/MIC <125 (p<0,005). Nghiên
cứu này kết luận chỉ số AUC0-24/MIC dưới 125 sẽ cho khả năng thất bại điều
trị cao, không đủ tác dụng lên vi khuẩn gây bệnh để có hiệu quả trên lâm
sàng. Chỉ số này trong khoảng 125-250 là giá trị có thể chấp nhận được để
điều trị nhiễm khuẩn. Mức giá trị tối ưu là trong khoảng 250-500. Nghiên cứu
trong một khoảng liều rộng từ 200mg/24h tới 1200mg/24h, các tác giả có cơ
sở khuyến cáo tăng liều để đạt được giá trị AUC0-24/MIC tối ưu [25].
Từ cơ sở nghiên cứu PK/PD của nhóm fluoroquinolon trên các chủng
Gram âm, đặt biệt kết quả từ nghiên cứu [25], một số công bố gần đây đã lựa
chọn ngưỡng giá trị AUC0-24/MIC ≥ 125 và Cpeak/MIC ≥ 10 để dự báo hiệu
quả điều trị của ciprofloxacin cũng như bàn luận các kết quả phân tích trên
các chủng Gram âm [18],[37],[14],[34]. Tuy nhiên nghiên cứu được thực hiện
bởi Zelenitsky S. và cộng sự [51] đã khuyến cáo chọn mục tiêu AUC0-24/MIC
cao (>250) để tối ưu hóa cho các nhiễm khuẩn nặng tại bệnh viện.
Mức liều ciprofloxacin được đưa vào nghiên cứu dao động khá rộng từ
mức 200mg x 2 lần/ngày tới 400mg x 3 lần/ngày. Tuy nhiên chủ yếu là mức
liều được xếp ở mức trung bình là 400mg x 2 lần /ngày với 88,6% số bệnh
nhân dùng trong nghiên cứu [18] và toàn bộ bệnh nhân trong thiết kế của
Arthur R.H và cộng sự [14]. Trong đó, thiết kế của Saengsuwan P. và cộng sự
với mục đích so sánh chỉ số đạt được với hai mức liều 400mg x 2 lần và
400mg x 3 lần/ngày [39].

24. 16
Các bệnh nhân đưa vào nghiên cứu chỉ số PK/PD của ciprofloxacin đều
là các bệnh nhân nặng và chủ yếu là nhiễm khuẩn bệnh viện, đang điều trị tại
các khoa Hồi sức tích cực. Nhóm vi khuẩn các nghiên cứu hướng tới là nhóm
Gram âm phù hợp với chỉ định của ciprofloxacin. Trong đó nghiên cứu [39]
và [51] tập trung vào chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trên bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm gây ra. Bảng dưới đây trình bày tóm tắt kết
quả giá trị PK/PD thu được ở một số nghiên cứu công bố gần đây.
Bảng 1.2: Kết quả một số nghiên cứu PK/PD của ciprofloxacin
TLTK
(số BN)
Vi khuẩn và
MIC
Liều CIP Kết quả chỉ số PK/PD
[14]-2008
(32 BN)
Chọn MIC =
0,125; 0,25; 0,5;
1,0; 2,0mg/L
400mg/12h -Ngưỡng AUC0-24/MIC≥125: 100% đạt khi
MIC=0,125, với MIC=0,25; 0,5; 1,0; 2,0 tỷ lệ
đạt lần lượt là 84%, 31%, 3%, 0%.
-Ngưỡng Cpeak/MIC≥10: 100% đạt khi
MIC=0,125, với MIC=0,25; 0,5; 1,0; 2,0 tỷ lệ
đạt lần lượt là 97%, 69%, 25%, 0%.
[18]-2008
(70 BN)
Chọn MIC =
0,5 mg/L và
1,0 mg/L
200mg/12 h
400mg/12 h
400mg/8 h
-AUC0-24/MIC trung bình là 42(±36,9) và
82,6(±74) lần lượt với MIC=1,0mg/L và
MIC=0,5mg/L.
-Cpeak/MIC trung bình là 5,4(±2,3); Có 10,8%
đạt Cpeak/MIC≥8 khi MIC=1,0mg/L và 69,6%
đạt khi MIC=0,5mg/L.
[34]-2008
(19 BN)
P. aeruginosa 300mg/12h AUC0-24/MIC là 37,2±41,6 ở nhóm thất bại
điều trị. AUC0-24/MIC là 87,8±23,1 ở nhóm
điều trị thành công.
[51]-2010
(178 BN)
Nhiễm khuẩn
huyết do
Enterobacteriacea
200mg/12 h
400mg/12 h
400mg/8 h
AUC0-24/MIC>250 tỷ lệ khỏi là 91,4% so với
28,6% khi AUC0-24/MIC<250, nguy cơ thất bại
điều trị khi AUC0-24/MIC<250 gấp 27,8 lần.

25. 17
[39]- 2010
(10 BN)
Nhiễm khuẩn
huyết do
Vi khuẩn G(-)
400mg/12 h
và
400mg/8 h
-Với liều 400mg/12 giờ: AUC0-24/MIC là
72,03±28,51 và 144,07±57,02 tương ứng với
MIC=1 mg/L và 0,5mg/L.
-Với liều 400mg/8 giờ: AUC0-24/MIC là
109,32±39,37 và 218,63±78,75 tương ứng với
MIC=1 mg/L và 0,5mg/L.
Từ các kết quả trên, các tác giả đều thống nhất với mức liều 400 mg x 2
lần/ngày hoặc thấp hơn sẽ cho kết quả các tỷ lệ AUC0-24/MIC và Cpeak/MIC
không đạt yêu cầu trong phần lớn các trường hợp [18],[14], kể cả các bệnh
nhân có thể được chữa khỏi như trong nghiên cứu của Matsuo K. và cộng sự
[34]. Cũng từ kết quả này, liều lượng là vấn đề được quan tâm nhất trong các
bàn luận của các nghiên cứu. Mức liều 1200 mg/24h được khuyến cáo nên sử
dụng trong điều trị các nhiễm khuẩn bệnh viện [14],[34],[37]. Tác giả Arthur
R.H đã khuyến cáo nên khởi đầu với mức liều 1200 mg/24h cho bệnh nhân
điều trị tích cực trong liệu pháp điều trị theo kinh nghiệm. Nghiên cứu này
cũng đề xuất dùng chế độ 600mg/lần để có thể đạt được chỉ số Cpeak/MIC tối
ưu [14]. Nghiên cứu [37] và [14] đề xuất không nên giảm liều cho bệnh nhân
suy thận có mức lọc cầu thận ≥ 30ml/phút do nguy cơ tạo nồng độ thấp dẫn
tới giảm hiệu quả và kháng thuốc. Việc cá thể hóa điều trị thông qua định
lượng ciprofloxacin trong huyết tương để điều chỉnh liều thích hợp cũng được
một số nghiên cứu chọn làm giải pháp trong điều trị bệnh nhân nặng
[18],[14],[34],[37].
1.2.3.2. Nghiên cứu trong nước
Ở Việt Nam đã có một số tác giả đã sử dụng chỉ số PK/PD để đánh giá
hiệu quả điều trị cũng như đề xuất quy trình giám sát nồng độ thuốc trên
nhóm kháng sinh như carbapenem, aminoglycosid [2],[6],[8]. Khi khảo sát
nồng độ của amikacin-một kháng sinh có tính chất phụ thuộc nồng độ như

26. 18
ciprofloxacin trong máu bệnh nhân, Thu Vân và cộng sự đã cho thấy tỷ lệ đạt
nồng độ đỉnh và Cpeak/MIC theo yêu cầu rất thấp, chỉ có 10% nồng độ nằm
trong khoảng được cân nhắc [8]. Các kết quả cho thấy việc giám sát tích cực
nồng độ thuốc kháng sinh aminoglycosid trong máu bệnh nhân là cần thiết để
tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm tác dụng bất lợi, đặt biệt trên các bệnh
nhân nặng [6],[8].
Chưa có nghiên cứu công bố về chỉ số PK/PD của ciprofloxacin và việc
dùng chỉ số kháng sinh này để dự báo hiệu quả điều trị. Ciprofloxacin mới
được tổng hợp ở khía cạnh khảo sát đưa ra hình ảnh sử dụng thuốc. Một khảo
sát gần đây tại khoa Hồi sức tích cực công bố mức liều dùng của
ciprofloxacin khá thấp với 54,9% dùng liều 400mg/24h hoặc thấp hơn [7].
Điều này đặt ra câu hỏi liệu có đạt được chỉ số PK/PD cần thiết cho hiệu quả
tối ưu của ciprofloxacin hay không? Dẫn tới yêu cầu cần phải có nghiên cứu
về chỉ số này của ciprofloxacin trên người Việt Nam.
1.3. PHƯƠNG PHÁP HPLC ĐỊNH LƯỢNG CIPROFLOXACIN
TRONG HUYẾT TƯƠNG NGƯỜI.
1.3.1. Phương pháp sắc ký lỏng hiệu năng cao định lượng ciprofloxacin
trong huyết tương người
Để xác định được các chỉ số PK/PD cần phải định lượng chính xác
nồng độ thuốc trong huyết tương, từ đó tính toán được các thông số dược
động học. Do đó yêu cầu cần phải có phương pháp định lượng ciprofloxacin
thỏa mãn các tiêu chí cần thiết. Ciprofloxacin có thể được định lượng bằng
các phương pháp như chuẩn độ acid-base, phương pháp sinh học, sắc ký lỏng
hiệu năng cao (HPLC) [4],[15]. Trong đó HPLC là phương pháp được khuyến
cáo phổ biến nhất và được áp dụng nhiều nhất trong định lượng ciprofloxacin,
đặc biệt trong dịch sinh học [49]. Ưu điểm của phương pháp này là cho độ
chính xác và đặc hiệu cao. Ngoài ra phương pháp này còn xác định được hoạt

27. 19
tính sinh học không chỉ của ciprofloxacin mà cả các chất chuyển hóa của nó
[11].
Ciprofloxacin cũng như các fluoroquinolon khác là các amino acid yếu
có tính chất lưỡng tính do nhóm amino có khả năng bị proton hóa (pKa= 8,74
đối với nhóm nitrogen của vòng piperazinyl) và nhóm carboxyl có khả năng
cho proton (pKa = 6,09 đối với nhóm COOH). Do đó, chúng có thể tồn tại ở
các dạng: cation, anion, phân tử trung tính, ion lưỡng cực. Tại pH đẳng điện
là 7,4, ciprofloxacin tồn tại chủ yếu ở dạng ion lưỡng cực. Khi tồn tại ở dạng
ion lưỡng cực trong môi trường pH base nhẹ, ciprofloxacin dễ bị mất hoạt
tính nhất bởi ánh sáng. Ở pH 3,0 đến 4,0, nhóm - COOH không được ion hóa
và nhóm nitrogen có tính base bị proton hóa hoàn toàn, khi đó, thuốc đạt ổn
định cao nhất [44].
Do tính chất lưỡng tính, ciprofloxacin và các fluoroquinolon thường ở
dạng ion trong một khoảng pH rộng, đây là lý do sự phân tách trong hệ sắc ký
pha đảo gặp khó khăn. Những khó khăn chủ yếu có thể gặp phải là:
+ Chất phân tích liên kết mạnh với nhóm silanol, gây nên hiện tượng pic kéo
đuôi hoặc bị rửa giải quá sớm với hiệu lực thấp.
+ Độ tìm lại (hiệu suất chiết) thấp khi chiết xuất vào pha hữu cơ
+ Khả năng hòa tan của dạng ion lưỡng cực của ciprofloxacin trong nước rất
kém [45].
Tác giả Witte B.D. và cộng sự trong nghiên cứu phân tích về các yếu tố
ảnh hưởng tới định lượng ciprofloxacin bằng HPLC nhấn mạnh 3 yếu tố
chính. Yếu tố thứ nhất là thành phần dung dịch gốc: nếu có chứa methanol có
thể dẫn tới ester hóa nhóm carboxylic trong môi trường acid sẽ tạo ra hai pic
trên sắc đồ. Yếu tố thứ hai là pH: tác giả khuyến cáo sử dụng pH 3-4 sẽ cho
kết quả phân tích tốt. Và yếu tố thứ ba là hệ pha tĩnh với khuyến cáo loại cột
thích hợp cho phân tích tốt ciprofloxacin bằng HPLC là cột C18 [49].

28. 20
Bảng 1.3 trình bày các nghiên cứu định lượng ciprofloxacin trong huyết tương
người đã được công bố.
Bảng 1.3: Tổng kết một số nghiên cứu
phân tích ciprofloxacin bằng HPLC
TLTK/
năm
Pha động (tỷ lệ) Detector Chuẩn nội Loại
cột
Phương pháp
tách
[29]
2003
Đệm phosphat (pH 3,0):
Acetonitril (gradient)
Tetramethylamoni hydroxyd
được thêm vào pha động
Huỳnh
quang
C18 Kết tủa protein
bằng acid
percloric
[12]
2004
MeOH: Đệm phosphat (pH3,0)
(18:82)
UV
277 nm
Ofloxacin C18 Chiết lỏng-lỏng
[45]
2005
Đệm phosphat (pH 3,0):
Acetonitril (gradient)
Huỳnh
quang
Norfloxacin C18 Chiết lỏng-rắn
[27]
2006
Đệm phosphat (pH 2,5):
Acetonitril (85:15)
UV
280 nm
Cloram-
phenicol
C18 Chiết lỏng-lỏng
[28]
2007
Đệm phosphat (pH 3,0) : Nước
: Acetonitril: TBA Br
(60:27:8:5)
UV
278 nm
Norfloxacin C18 Kết tủa protein
bằng acetonitril,
acid pecloric và
cloroform
[31]
2008
Acetonitril:
Dimethyl formamid :
Đệm phosphat (pH 3)
(15:6:79)
UV-
285nm
C18 Kết tủa protein
bằng acetonitril
[46]
2010
Triethylamine (1%) pH 3,0:
Acetonitril
(86:14)
Huỳnh
quang
Levofloxacin C8 Kết tủa protein
bằng HClO4 và
MeOH

29. 21
1.3.2. Thẩm định phương pháp phân tích trong dịch sinh học
Mẫu sinh học thường có nhiều tạp chất, lượng mẫu ít và nồng độ các
chất phân tích thường thấp, do vậy các phương pháp phân tích sinh học cần
phải được thẩm định trước khi áp dụng đưa vào phân tích mẫu. Thẩm định
một phương pháp phân tích sinh học (Bioanalytical method validation) là quá
trình xác định bằng nghiên cứu trong phòng thí nghiệm những đặc điểm đặc
trưng của phương pháp để đảm bảo phương pháp đó đạt yêu cầu với các ứng
dụng phân tích thực tế, nhằm chứng minh rằng phương pháp phân tích đó là
đáng tin cậy và có khả năng thực hiện phân tích những mẫu được khảo sát.
Thẩm định một phương pháp phân tích sinh học thông thường bao gồm các
tiêu chí: tính chọn lọc, tính tuyến tính thông qua đường chuẩn và khoảng
tuyến tính, độ đúng, độ chính xác và độ ổn định [24].
- Tính chọn lọc (selectivity)
Tính chọn lọc (selectivity) của một phương pháp phân tích là khả năng
phân biệt và định lượng chất cần phân tích khi có mặt các thành phần khác có
trong mẫu phân tích. Mẫu có chất phân tích và mẫu thử phải được tiến hành
trong cùng điều kiện phân tích để loại trừ xác định bất kỳ chất gây nhiễu nào
đến chất cần phân tích [24].
- Đường chuẩn, khoảng tuyến tính (linearity range)
Đường chuẩn biểu diễn mỗi quan hệ giữa đáp ứng pic với nồng độ đã
biết của chất cần phân tích trong dịch sinh học. Khoảng tuyến tính là khoảng
từ nồng độ thấp nhất đến cao nhất trong 1 đường chuẩn có đáp ứng tuyến tính.
Yêu cầu của khoảng này là phải đủ rộng để chứa nồng độ chất cần phân tích.
Đường chuẩn phải có ít nhất 6 nồng độ của chất chuẩn pha trong cùng một
dịch sinh học [24].

30. 22
- Độ đúng (accuracy)
Độ đúng của một phương pháp phân tích là mức độ gần sát của kết quả
phân tích với giá trị (nồng độ) thực của mẫu đã biết. Độ đúng phải được đo ở
tối thiểu tại ba nồng độ trong khoảng nồng độ khảo sát là mẫu kiểm chứng ở
nồng độ thấp (LQC), mẫu kiểm chứng ở nồng độ trung bình (MQC), và mẫu
kiểm chứng ở nồng độ cao (HQC). Mỗi nồng độ tiến hành đo tối thiểu 5 mẫu.
[24].
- Độ chính xác (precision)
Độ chính xác của một phương pháp phân tích là mức độ thống nhất
giữa các kết quả riêng biệt khi quy trình phân tích được áp dụng lặp đi lặp lại
nhiều lần trên cùng một mẫu đồng nhất. Độ chính xác được đo ở ít nhất ba
nồng độ trong khoảng nồng độ khảo sát, mỗi nồng độ tối thiểu 5 mẫu, tương
tự như độ đúng. Chỉ số thường dùng nhất là độ lệch chuẩn tương đối (RSD%).
[24].
- Độ ổn định (stability)
Độ ổn định của chất phân tích phải được khảo sát cả trong dung dịch
chuẩn gốc và trong mẫu sinh học, trong điều kiện và thời gian bảo quản dài,
trong quá trình xử lý mẫu và lấy mẫu. Mẫu phân tích phải đảm bảo ổn định
trong thời gian dự kiến đủ cho phân tích hết mẫu thử. Độ ổn định của chất
phân tích trong dịch sinh học gồm:
+ Độ ổn định sau 3 chu kỳ để đông – rã đông.
+ Độ ổn định trong thời gian ngắn ở nhiệt độ phòng.
+ Độ ổn định trong thời gian bảo quản dài [24].

31. 23
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1. Bệnh nhân nghiên cứu
Bệnh nhân (BN) nghiên cứu là BN tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh
viện Bạch Mai, trong thời gian từ tháng 06/2011 tới tháng 09/2011 thỏa mãn
các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau:
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
 Bệnh nhân được chỉ định dùng Ciprofloxacin đường truyền tĩnh
mạch với liều 400 mg x 2 lần/ngày.
 Bệnh nhân đồng ý tuân thủ protocol nghiên cứu
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
 Bệnh nhân đang tiến hành lọc máu
 Bệnh nhân suy thận nặng (Clcr ≤ 30ml/phút)
2.1.1.3. Số lượng bệnh nhân (cỡ mẫu)
Nghiên cứu trên toàn bộ bệnh nhân thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn
và loại trừ trong thời gian nghiên cứu, tổng số bệnh nhân thu được là 25 bệnh
nhân.
2.1.2. Thuốc nghiên cứu
Thuốc nghiên cứu là Ciprobay, dùng đường truyền tĩnh mạch. Mức liều
nghiên cứu là liều 400mg x 2 lần/ngày.
2.2. NGUYÊN VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU
2.2.1. Máy móc, thiết bị:
 Hệ thống máy sắc ký lỏng hiệu năng cao (HPLC) Agilent 1100
series
 Máy li tâm: Hettich EBA 20
 Máy lắc siêu âm: Bandelin SONOREX

32. 24
 Cân phân tích: Presia XT 220A
 Tủ lạnh sâu - 400
C: Sanyo
 Máy đo pH510: CyberScan (EUTECH)
 Các dụng cụ thí nghiệm khác: Bộ lọc, pipet định mức tự động,
các dụng cụ thủy tinh thí nghiệm
2.2.2. Hóa chất thí nghiệm:
 Ciprofloxacin.HCl (Chất đối chiếu quốc gia-Viện kiểm nghiệm
thuốc trung ương)
 Hóa chất có tiêu chuẩn phù hợp dùng cho HPLC.
 Huyết tương người (Viện huyết học truyền máu trung ương)
2.3. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3.1. Xây dựng và thẩm định phương pháp HPLC định lượng
ciprofloxacin trong huyết tương người
2.3.1.1. Xây dựng phương pháp định lượng ciprofloxacin bằng sắc ký lỏng
hiệu năng cao (HPLC)
Tổng quan tài liệu, từ đó tiến hành khảo sát và lựa chọn phương pháp
phù hợp tách chiết ciprofloxacin ra khỏi huyết tương và xây dựng chương
trình sắc ký thích hợp. Trong đó định hướng tiến hành phương pháp kết tủa
huyết tương bằng dung môi thích hợp. Thử các điều kiện sắc ký khác nhau:
chọn cột, các hệ pha động, tỷ lệ, lưu lượng dòng, thể tích tiêm, bước sóng hấp
thụ cực đại để phân tích. Từ đó chọn điều kiện sắc ký thích hợp định lượng
ciprofloxacin trong huyết tương người.
2.3.1.2. Thẩm định phương pháp
Thẩm định phương pháp vừa xây dựng theo các tiêu chí trong hướng
dẫn của FDA [24] bao gồm các tiêu chí sau:
- Tính chọn lọc của phương pháp: Đạt tiêu chuẩn về tính chọn lọc, quy trình
phân tích phải có khả năng phát hiện và phân biệt ciprofloxacin với các tạp

33. 25
chất có trong mẫu huyết tương. Đáp ứng của mẫu trắng tại thời điểm trùng với
thời gian lưu của ciprofloxacin không vượt quá 20% đáp ứng của mẫu chuẩn
ở nồng độ giới hạn định lượng dưới (LLOQ).
- Đường chuẩn và khoảng tuyến tính: Đường chuẩn phải có hệ số tương
quan lớn hơn 0,98 và có ít nhất 75% số điểm trong đường chuẩn bao gồm cả
mẫu có nồng độ cao nhất nằm trong khoảng từ 85 tới 115%. Điểm thấp nhất
của đường chuẩn cho phép sai số không quá 20%. Trong một nghiên cứu có
thiết kế tương tự, Arthur R.H và cộng sự đã công bố nồng độ ciprofloxacin tối
đa trung bình trong huyết tương khoảng 7,0 mg/L [14]. Vì vậy, trong khuôn
khổ đề tài này, ciprofloxacin được khảo sát trong khoảng nồng độ 0,2 – 10,0
mg/L để có thể định lượng được nồng độ ciprofloxacin trong huyết tương
bệnh nhân có sự dao động về nồng độ.
- Giới hạn định lượng dưới (LLOQ): Nồng độ được coi LLOQ nếu trên sắc đồ
mẫu chuẩn ở nồng độ đó cho pic ciprofloxacin tách biệt với các pic tạp, có độ
đúng trong khoảng từ 80 tới 120%, độ lặp lại với RSD < 20%.
- Độ đúng: Xác định bằng cách định lượng tại ba nồng độ: mẫu kiểm chứng ở
nồng độ thấp (LQC), mẫu kiểm chứng ở nồng độ trung bình (MQC), mẫu
kiểm chứng ở nồng độ cao (HQC) (mỗi nồng độ làm ít nhất 5 mẫu độc lập).
Độ đúng của phương pháp được tính bằng cách so sánh giá trị trung bình của
các lần định lượng ở mỗi nồng độ so với giá trị thực. Độ đúng tại mỗi nồng độ
thực phải nằm trong khoảng 85-115%.
- Độ chính xác trong ngày và khác ngày: Xác định độ chính xác (hay độ lặp
lại) bằng cách tính độ lệch chuẩn tương đối (RSD) giữa các lần định lượng
của mỗi nồng độ kiểm chứng được phân tích trong cùng ngày. Giá trị này
không được vượt quá 15%. Tiến hành tương tự như xác định độ chính xác
trong ngày. Tính RSD của kết quả định lượng cho mỗi mẫu kiểm chứng (QC)
trong ít nhất 3 ngày phân tích. RSD phải không quá 15%.

34. 26
- Độ ổn định:
+ Độ ổn định sau 3 chu kỳ đông-rã đông: Bảo quản các mẫu ở -350
C, sau đó
lấy ra để rã đông ở nhiệt độ phòng. Sau khi đã tan chảy hoàn toàn, để mẫu trở
lại tủ đông trong 12-24h. Lặp lại chu kỳ đông-rã đông thêm 2 lần như vậy.
Tiến hành phân tích mẫu sau lần rã đông thứ 3. Kết quả định lượng
ciprofloxacin sau 3 chu kỳ đông-rã đông phải tương đương với lượng
ciprofloxacin trong mẫu phân tích ngay sau một lần rã đông.
+ Độ ổn định trong quá trình xử lý mẫu: Rã đông mẫu huyết tương có CIP,
sau đó để thêm ở nhiệt độ phòng 4 giờ. Tiến hành định lượng mẫu này so
sánh kết quả với nồng độ ciprofloxacin có trong mẫu được tách chiết ngay sau
rã đông. Kết quả phải sai khác không có ý nghĩa thống kê.
+ Độ ổn định dài ngày: Bảo quản mẫu trong điều kiện -350
C. Phân tích mẫu
ciprofloxacin tại các thời điểm ban đầu, sau 7 ngày và sau 18 ngày. So sánh
kết quả các lần định lượng, yêu cầu khác nhau không có ý nghĩa thống kê.
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu trong dự báo hiệu quả điều trị thông qua
các chỉ số PK/PD
2.3.2.1. Thiết kế và quy trình nghiên cứu
- Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả, tiến cứu
- Quy trình nghiên cứu:
- Bệnh nhân đủ điều kiện được tiến hành thu các thông tin liên quan bằng
phiếu thu thông tin (phụ lục 1)
- Sau khi bệnh nhân được cho dùng ciprofloxacin liều 400mgx2/ngày, 3 liều
liên tiếp, lấy máu ở liều thứ 4 tại các thời điểm: 0h (ngay trước khi truyền
thuốc); 0,5h; 1,0h (thời điểm kết thúc truyền thuốc); 1,5h; 2h; 4h; 8h; 12h sau
khi bắt đầu truyền thuốc.
- Cách lấy mẫu: tiến hành lấy mẫu vào các thời điểm như trên thông qua một
kim luồn được đặt trên tĩnh mạch không phải là vị trí đưa thuốc.

35. 27
- Thể tích máu lấy: 3 ml máu tĩnh mạch
- Xử lý mẫu: mẫu máu được chuyển vào ống nghiệm đã tráng heparin sẵn để
chống đông và được bảo quản kín trong bình đá trước khi ly tâm. Trong vòng
15 phút sau khi lấy, mẫu được ly tâm trong 15 phút với tốc độ 6000 vòng/phút
để tách huyết tương. Lấy chính xác 1,5 ml huyết tương chuyển sang ống
nghiệm nhựa đã mã hóa thông tin BN, bảo quản mẫu huyết tương bệnh nhân
ở nhiệt độ - 350
C đến khi định lượng.
2.3.2.2. Mô tả các đặc điểm bệnh nhân
Các đặc điểm bệnh nhân được thu thập trực tiếp từ bệnh án bệnh nhân ở
khoa sau khi lấy mẫu, sử dụng phương pháp thống kê mô tả để mô tả đặc
điểm bệnh nhân nghiên cứu trên các chỉ tiêu:
- Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân: tuổi, giới tính
- Đặc điểm chức năng thận bệnh nhân: thông qua tính hệ số thanh thải
creatinin (Clearance creatinin) bằng công thức Cockroft & Gault [3].
Clcr = [(140- tuổi) x cân nặng] / [( Nồng độ creatinin huyết thanh)x0,813]
Trong đó nam giới nhân hệ số 1,0 ; nữ giới nhân hệ số 0,85.
Phân loại chức năng thận theo các mức bình thường (Clcr ≥
80ml/phút), suy thận nhẹ (50 ml/phút < Clcr < 80ml/phút), suy thận vừa (30
ml/phút ≤Clcr≤ 50 ml/phút) [3].
- Đặc điểm bệnh lý, yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn và kết quả xét nghiệm vi
sinh.
2.3.2.3. Định lượng ciprofloxacin trong huyết tương bằng phương pháp
HPLC
Sử dụng phương pháp định lượng đã được xây dựng và thẩm định (mục
2.3.1) để định lượng ciprofloxacin trong huyết tương bệnh nhân.

36. 28
2.3.2.4. Xác định các thông số dược động học của ciprofloxacin
Sử dụng kết quả nồng độ thuốc trong huyết tương tính toán các thông
số dược động học theo trình tự sau:
- Chọn mô hình dược động học phù hợp với diễn biến nồng độ ciprofloxacin
theo quy trình sau: nhập số liệu nồng độ của ciprofloxacin vào phần mềm
Kinetica 5.0. Thử sự phù hợp với 2 mô hình dược động học 1 ngăn và 2 ngăn
với chế độ liều lặp lại. Chọn cách tính với “population” với cả hai mô hình.
So sánh mức độ phân bố trong các đồ thị Y (calc)-Y (obs), Res – Y(obs),
Wres – Y (calc). Giá trị các thông số AIC, BIC và OBJ. Mô hình phù hợp hơn
là mô hình có các giá trị nồng độ phân bố đều hơn ở hai bên đường thẳng
tham chiếu (reference line) và có giá trị AIC, BIC và OBJ thấp hơn.
- Dùng cách tính với “population” trong phần mềm Kinetica 5.0 để tính các
thông số dược động học cho từng cá thể với giá trị các thông số dược động
học ban đầu được đặt như nhau. Các giá trị ban đầu được chọn dựa trên các
công bố trước đó. Cho phần mềm chạy các bước lặp để tính các thông số thể
tích phân bố (Vd), hằng số tốc độ thải trừ (Kel) theo mô hình phù hợp ở trên.
Áp dụng công thức sau để tính các thông số dược động học còn lại [3] :
+ Độ thanh thải tổng : Cl = Vd x Kel
+ Thời gian bán thải: t1/2= ln 2/ Kel
+ AUC0-24 = Liều 24 giờ/Cl
- Nồng độ Cpeak được xác định là nồng độ cao nhất thu được sau khi kết thúc
truyền ciprofloxacin.
2.3.2.5. Xác định chỉ số PK/PD của ciprofloxacin và dự báo hiệu quả điều
trị
- Lựa chọn các giá trị MIC giả định dựa trên cơ sở các giá trị điểm gẫy
(break-point) quy định mức nhạy – kháng – trung gian của các hướng dẫn của

37. 29
CLSI và EUCAST đang được áp dụng tại các bệnh viện hiện nay [17],[23].
Các giá trị MIC được sử dụng là: 0,5; 1,0; 2,0; 4,0 mg/L.
- Tính các tỷ số Cpeak/MIC và AUC0-24/MIC với từng giá trị MIC giả định ở
trên.
- Quy ước: Bệnh nhân có dự báo hiệu quả điều trị tốt nếu đạt:
AUC0-24/MIC ≥ 125 và Cpeak/MIC ≥ 10
- Với từng giá trị MIC giả định ở trên, xác định phần trăm số bệnh nhân có dự
báo hiệu quả điều trị tốt.
2.3.3. Xử lý số liệu
- Sử dụng phần mềm Kinetica 5.0 để tính các thông số dược động học.
- Sử dụng phần mềm SPSS 15.0 để xử lý thống kê các kết quả nghiên cứu

38. 30
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. XÂY DỰNG VÀ THẨM ĐỊNH PHƯƠNG PHÁP ĐỊNH LƯỢNG
CIPROFLOXACIN TRONG HUYẾT TƯƠNG BẰNG HPLC
3.1.1. Xây dựng phương pháp định lượng ciprofloxacin trong huyết
tương
3.1.1.1. Lựa chọn phương pháp chiết ciprofloxacin từ huyết tương
Tham khảo các công trình thẩm định ciprofloxacin đã được công bố
(bảng 1.2), nghiên cứu chọn phương pháp xử lý mẫu là dùng tác nhân tủa
protein. Thử với các tác nhân tủa đã được đề xuất trong các nghiên cứu như
acetonitril với tỷ lệ acetonitril : Huyết tương = 1:1, acetonitril + HClO4 có
thêm CHCl3, H3PO4 và HClO4(20%). Kết quả cho thấy phương pháp kết tủa
bằng H3PO4 và HClO4 (20%) cho thời gian tiến hành nhanh chóng, đơn giản
và có đáp ứng tốt với phân tích ciprofloxacin. Quy trình kết tủa protein được
tiến hành như sau :
Lấy 0,95 ml huyết tương và 0,05 mL dung dịch có chứa ciprofloxacin
nồng độ nhất định, cho vào ống nghiệm này 20  L H3PO4 đặc + 200  L
HClO4 nồng độ 20%, lắc xoáy (vortex) trong 45 giây và ly tâm 6000 vòng
/phút x 15 phút. Lớp dịch trong phía trên được hút bằng xi lanh rồi lọc qua
màng lọc 0,45 mcm trước khi cho vào lọ để tiêm vào hệ sắc ký.
3.1.1.2. Khảo sát và xác định điều kiện sắc ký
+ Xác định cột sắc ký
Tham khảo các công trình nghiên cứu có liên quan và phân tích về
phương pháp HPLC định lượng CIP, xác định điều kiện để phù hợp với
phòng thí nghiệm. Nghiên cứu đã lựa chọn loại cột sắc ký Zorbax SB-C18 (4,6
x150 mm; 5 m) dựa vào tính thuận tiện, thời gian lưu, hình dạng pic và khả
năng tách phù hợp.

39. 31
+ Xác định pha động
Hệ pha động phổ biến nhất được Dược điển Anh, Mỹ, Việt Nam
khuyên dùng trong định lượng ciprofloxacin là hệ pha động gồm đệm
phosphat và acetonitril. Tuy nhiên tùy theo các điều kiện khác nhau cần phải
điều chỉnh tỷ lệ và pH khác nhau cho phù hợp. Tiến hành khảo sát các hệ pha
động gồm đệm phosphat ở pH 3 và 4 (khoảng pH tối ưu được đề xuất) và
acetonitril với các tỷ lệ khác nhau. Nghiên cứu đã lựa chọn được hệ pha động
là acetonitril : đệm phosphat (pH3) tỷ lệ 13 :87. Để khắc phục các khó khăn
trong quá trình phân tích ciprofloxacin bằng HPLC (hiện tượng pic kéo đuôi,
chất phân tích bị rửa giải quá sớm, độ tìm lại thấp [45]) cho thêm vào hệ pha
động Tetrabutylammonium dihydrosulfat (TBA.H2SO4) hòa tan cùng đệm
phosphat (nồng độ TBA 0,05 M sau khi hòa tan). Hệ pha động này đảm bảo
tách tốt ciprofloxacin cho hình dạng pic đẹp và thời gian lưu hợp lý (khoảng
5,7 phút).
- Xác định tốc độ dòng
Tiến hành khảo sát pha động với các tốc độ dòng: 1,5 mL/ phút; 1,2
mL/phút; 1,0 mL/phút. Kết quả thực nghiệm cho thấy tốc độ dòng 1,0 mL/
phút cho thời gian lưu, độ phân giải phù hợp nhất.
- Lựa chọn bước sóng phát hiện
Tiến hành quét phổ mẫu ciprofloxacin trong pha động, kết quả cho thấy
ciprofloxacin hấp thụ cực đại tại bước sóng 278nm (phụ lục).
Tóm lại: Từ các kết quả khảo sát, các điều kiện sắc ký được lựa chọn như
sau:
- Pha tĩnh : Cột Zorbax SB-C18 (4,6x150mm; kích thước hạt 5  m)
- Pha động : Acetonitril : Đệm phosphat pH 3,0 (0,05M TBA.H2SO4)=13:87
- Tốc độ dòng: 1mL/phút
- Detector: UV với bước sóng   278 nm

40. 32
- Thể tích tiêm mẫu: 50 L
- Thời gian phân tích cho một mẫu là: 7 phút
Điều kiện sắc ký trên cho phép tách pic ciprofloxacin ra khỏi các tạp
chất trong huyết tương, pic thu được có hình dạng cân đối. Thời gian phân
tích một mẫu khoảng 7 phút là thuận lợi để có thể định lượng nhiều mẫu trong
cùng một ngày.
3.1.2. Thẩm định phương pháp định lượng ciprofloxacin trong huyết
tương người bằng HPLC
3.1.2.1. Tính chọn lọc
Xử lý mẫu và phân tích mẫu theo qui trình đã chọn. Tiến hành sắc ký
với các mẫu (mẫu trắng, mẫu chuẩn). Ghi lại sắc đồ và so sánh sắc đồ giữa
mẫu huyết tương trắng không có ciprofloxacin với sắc đồ mẫu HT trắng có
ciprofloxacin (hình 3.1, 3.2, 3.3).
Hình 3.1: Sắc đồ mẫu huyết tương trắng

41. 33
Hình 3.2: Sắc đồ huyết tương có ciprofloxacin (0,2 mg/L)
Hình 3.3: Sắc đồ huyết tương bệnh nhân tại thời điểm 0,5h
sau khi truyền ciprofloxacin
Nhận xét:
Trên sắc đồ mẫu trắng (hình 3.1) tại vị trí tương ứng với thời gian lưu
của ciprofloxacin (tR = 5,7  0,1 phút) không xuất hiện pic lạ. Mẫu có
ciprofloxacin chuẩn cho pic cân đối, sắc nét, tách riêng biệt (hình 3.2). Vậy
phương pháp phân tích đạt tính chọn lọc theo tiêu chuẩn. Trên BN nghiên cứu
(hình 3.3), tại thời điểm ứng với thời gian lưu của ciprofloxacin chuẩn có pic

42. 34
của ciprofloxacin xuất hiện gọn, cân đối, sắc nét và cũng tách riêng biệt với
các pic của huyết tương.
3.1.2.2. Tính tuyến tính
Chuẩn bị một thang nồng độ chuẩn của ciprofloxacin với huyết tương
trắng với các nồng độ 0,2 – 0,5 – 1,0 – 3,0 – 6,0 – 8,0 – 10 mg/L. Từ đáp ứng
pic của ciprofloxacin và nồng độ tương ứng, xây dựng phương trình hồi quy
và hệ số tương quan r. Tính lại nồng độ theo phương trình hồi quy đã xây
dựng được, xác định lại độ đúng so với giá trị thực của từng nồng độ. Kết quả
được trình bày ở bảng 3.1 và hình 3.4.
Bảng 3.1: Sự phụ thuộc giữa diện tích pic
và nồng độ ciprofloxacin pha trong huyết tương
C - Nồng độ thực
(mg/L)
0,20 0,50 0,99 2,98 5,96 7,95 9,94
Diện tích
(mAU*s)
33,9 83,2 160,6 467,0 970,1 1192 1626,1
Phương trình
hồi quy
Y= 159,0* X – 0,629
R2
= 0,996
Tính đúng (%) 109,2 106,0 102,0 98,6 102,4 94,3 102,9

43. 35
Hình 3.4 : Sự phụ thuộc giữa diện tích pic
và nồng độ ciprofloxacin chuẩn pha trong huyết tương
Nhận xét:
Kết quả ở bảng 3.1 và hình 3.4 cho thấy trong khoảng nồng độ từ 0,2
đến 10,0 mg/L có sự tương quan tuyến tính giữa nồng độ ciprofloxacin có
trong mẫu và diện tích pic ciprofloxacin thu được với hệ số tương quan R cao
(R2
= 0,996). Nồng độ các điểm trong đường chuẩn đều đạt yêu cầu về sai số
cho phép (trong khoảng 85-115%). Do đó, đường hồi quy có thể tính toán kết
quả định lượng với độ tin cậy cao. Trong mỗi ngày định lượng mẫu, tiến hành
chạy song song một đường chuẩn để tính toán nồng độ của ciprofloxacin
trong ngày.
3.1.2.3. Giới hạn định lượng dưới (LLOQ)
Chuẩn bị 6 mẫu huyết tương trắng và 6 mẫu chuẩn có nồng độ
ciprofloxacin thấp nhất trong khoảng tuyến tính (0,20 mg/L). Tiến hành phân
tích các mẫu và ghi lại đáp ứng pic của mẫu trắng và mẫu chuẩn. Tính lại
nồng độ của các mẫu khảo sát dựa vào đường chuẩn được xây dựng trong
cùng điều kiện, từ đó xác định độ đúng, độ chính xác tại nồng độ này. Kết
quả xác định giới hạn định lượng dưới LLOQ được trình bày ở bảng sau :

44. 36
Bảng 3.2: Kết quả xác định giới hạn định lượng dưới (LLOQ)
STT
Nồng độ
ciprofloxacin tính
theo đường chuẩn
(mg/L)
Tỉ số đáp ứng của mẫu
chuẩn so với nhiễu nền
Độ đúng so với
nồng độ thực
(%)
1 0,21 > 5 lần 101,2
2 0,24 > 5 lần 118,8
3 0,24 > 5 lần 115,3
4 0,24 > 5 lần 118,2
5 0,22 > 5 lần 106,8
6 0,23 > 5 lần 109,7
Trung bình (%) 111,7
RSD (%) 6,25
Nhận xét:
Kết quả ở bảng trên cho thấy rằng đáp ứng của mẫu chuẩn tại khoảng
thời gian lưu của ciprofloxacin (nồng độ 0,2 mg/L) cao trên gấp 5 lần đáp ứng
của mẫu trắng. Tính nồng độ ciprofloxacin trong mẫu chuẩn dựa vào đường
chuẩn làm trong ngày, thấy độ đúng so với nồng độ thực là từ 101,2 đến
118,8% (đáp ứng yêu cầu trong khoảng 80-120%) và độ chính xác sau 6 lần
phân tích với RSD là 6,25% (đáp ứng dưới 20%). Như vậy mẫu chuẩn chứa
ciprofloxacin nồng độ 0,2 mg/L đáp ứng yêu cầu là giới hạn định lượng dưới
của phương pháp phân tích dịch sinh học. Giá trị LLOQ của phương pháp
được xác định là 0,2mg/L.

45. 37
3.1.2.4. Độ đúng, độ chính xác
 Độ đúng, độ chính xác trong ngày
Tiến hành sắc ký các lô mẫu kiểm chứng (QC) bao gồm: mẫu kiểm
chứng nồng độ thấp (LQC)-0,50 mg/L, mẫu kiểm chứng nồng độ trung bình
(MQC)- 6,0 mg/L, mẫu kiểm chứng nồng độ cao (HQC)- 8,0 mg/L, mỗi lô
mẫu làm 6 mẫu độc lập có cùng nồng độ. Xác định kết quả định lượng các
mẫu QC theo đường chuẩn pha trong huyết tương trắng, tiến hành trong cùng
điều kiện, cùng ngày. Kết quả khảo sát độ đúng, độ chính xác trong ngày
được trình bày ở bảng 3.3. (trang bên)

46. 38
Bảng 3.3 :Kết quả khảo sát độ đúng, độ chính xác trong ngày
Mẫu STT
Nồng độ
đo được
(mg/L)
Độ đúng so
với nồng độ
thực (%)
Trung
bình
(%)
RSD(%)
LQC
(0,5 mg/L)
1 0,53 102,9
102,6 5,0
2 0,55 106,8
3 0,52 101,0
4 0,54 104,8
5 0,55 106,8
6 0,48 93,2
MQC
(6,0 mg/L)
1 5,99 96,9
97,0 0,9
2 6,06 98,1
3 6,05 97,9
4 5,92 95,8
5 5,95 96,3
6 5,99 96,9
HQC
(8,0 mg/L)
1 7,65 96,2
97,8 2,2
2 7,82 98,4
3 7,88 99,2
4 7,50 94,3
5 7,97 100,3
6 7,83 98,5
Nhận xét:
Kết quả cho thấy phương pháp có độ đúng tốt (97,0 – 102,6%), độ chính
xác với giá trị RSD đều dưới 15% (0,9 – 5,0%), đáp ứng yêu cầu về độ đúng,
độ chính xác của phương pháp phân tích trong dịch sinh học.

47. 39
 Độ đúng, độ chính xác khác ngày
Tiến hành tương tự như xác định độ đúng, độ chính xác trong ngày tại
các thời điểm khác nhau, mỗi nồng độ làm 5 mẫu độc lập, tiến hành trong
trong 3 ngày liên tiếp. Xác định nồng độ ciprofloxacin trong các mẫu QC dựa
vào đường chuẩn tiến hành song song trong từng ngày. Kết quả độ đúng, độ
chính xác khác ngày của phương pháp được trình bày ở bảng sau:
Bảng 3.4: Kết quả khảo sát độ đúng, độ chính xác khác ngày
Nhận xét:
Kết quả cho thấy ở cả 3 nồng độ (0,50 ; 6,0 ; 8,0 mg/L) phương pháp đều
cho độ đúng tốt (lần lượt là 101,1; 98,0 và 101,2%), các giá trị này đều nằm
Ngày LQC(0,50 mg/L) MQC (6,0 mg/L) HQC (8,0 mg/L)
Nồng độ Độ đúng Nồng độ Độ đúng Nồng độ Độ đúng
I
0,53 102,9 5,99 96,9 7,65 96,2
0,55 106,8 6,06 98,1 7,82 98,4
0,52 101,0 6,05 97,9 7,88 99,2
0,54 104,8 5,92 95,8 7,50 94,3
0,55 106,8 5,95 96,3 7,97 100,3
II
0,54 104,9 6,00 97,1 8,11 102,0
0,49 95,2 6,27 101,5 8,28 104,1
0,48 93,2 6;25 101,1 7,86 98,8
0,46 89,3 6,22 100,7 8,41 105,7
0,44 85,4 6,33 102,4 8,09 101,7
III
0,53 102,9 5,99 96,9 7,98 100,4
0,55 106,8 6,06 98,1 7,88 99,1
0,52 101,0 6,05 97,9 8,41 105,7
0,54 104,9 5,95 96,3 8,31 104,5
0,55 106,8 5,99 96,9 8,57 107,8
Trung bình 101,1 98,0 101,2
RSD(%) 7,2 2,3 3,8

48. 40
trong giới hạn cho phép (±15%). Giá trị RSD đều dưới 10% (từ 1,9 tới 7,9%).
Cho thấy phương pháp có độ lặp lại cao. Các giá trị này được lặp lại trong 3
ngày liên tiếp chứng tỏ phương pháp không có sự sai khác giữa các ngày định
lượng khác nhau.
3.1.2.5. Độ ổn định của ciprofloxacin trong huyết tương
 Độ ổn định sau 3 chu kỳ đông – rã đông
Tiến hành xác định nồng độ của ciprofloxacin trong huyết tương ở 3
mẫu LQC (0,5 mg/L), 3 mẫu HQC (8,0 mg/L) sau 3 chu kỳ đông-rã đông và
ngay sau khi rã đông. Kết quả so sánh nồng độ ciprofloxacin trong các mẫu
ban đầu và các mẫu để ổn định qua 3 chu kỳ đông – rã đông được trình bày ở
bảng sau:
Bảng 3.5: Kết quả khảo sát độ ổn định của ciprofloxacin
sau 3 chu kỳ đông – rã đông huyết tương
STT
Nồng độ của ciprofloxacin (mg/L)
Mẫu LQC (0,5 mg/L) Mẫu HQC (8,0 mg/L)
Ban đầu
Sau 3 chu
kỳ
Ban đầu
Sau 3 chu
kỳ
1 0,52 0,54 7,65 7,51
2 0,54 0,54 7,82 8,17
3 0,53 0,55 7,88 7,85
Trung bình 0,53 0,54 7,78 7,94
RSD (%) 1,89 1,31 1,6 4,2
Tỷ lệ so với ban đầu ( %) 101,9 100,8

49. 41
Nhận xét:
Ở cả hai nồng độ thấp và cao, nồng độ ciprofloxacin sau 3 chu kỳ đông
– rã đông chênh lệch không quá 5% (101,9 và 100,8%) so với mẫu ban đầu
cho thấy mẫu huyết tương ổn định sau 3 chu kỳ đông – rã đông.
 Độ ổn định trong quá trình xử lý
Tiến hành phân tích và so sánh lượng ciprofloxacin có trong mẫu được
phân tích ngay sau khi rã đông và mẫu được phân tích sau khi để rã đông ở
nhiệt độ phòng trong 6 giờ. Kết quả phân được trình bày ở bảng 3.6.
Bảng 3.6: Kết quả khảo sát độ ổn định trong quá trình xử lý
STT
Nồng độ của ciprofloxacin (mg/L)
Mẫu LQC (0,5 mg/L) Mẫu HQC (8,0 mg/L)
Ban đầu Sau 6 giờ Ban đầu Sau 6 giờ
1 0,52 0,50 7,65 8,19
2 0,54 0,56 7,82 8,10
3 0,53 0,54 7,88 8,04
Trung bình 0,53 0,53 7,78 8,11
RSD (%) 1,89 5,82 1,6 0,9
Tỷ lệ so với mẫu ban đầu ( %) 100,0 104,2
Nhận xét:
Kết quả cho thấy nồng độ ciprofloxacin trong mẫu ở nồng độ thấp và
cao được xử lý và định lượng ngay so với nồng độ ciprofloxacin xử lý sau 6
giờ chênh lệch không quá 5% (100 và 104,2%). Điều này chứng tỏ
ciprofloxacin ổn định trong quá trình xử lý mẫu.
 Độ ổn định dài ngày
Đánh giá độ ổn định dài ngày của ciprofloxacin trong huyết tương trên
các mẫu LQC và HQC tại thời điểm ban đầu, sau 7 ngày và sau 18 ngày bảo

50. 42
quản ở -35O
C. So sánh kết quả định lượng tại từng thời điểm khảo sát đó với
kết quả định lượng ban đầu thu được. Kết quả phân tích độ ổn định dài ngày
được trình bày ở bảng 3.7.
Bảng 3.7: Kết quả khảo sát độ ổn định dài ngày
Mẫu STT
Ban đầu
(mg/L)
Sau 7 ngày
(mg/L)
Sau 18 ngày
(mg/L)
LQC
(0,5 mg/L)
1 0,52 0,53 0,51
2 0,54 0,53 0,54
3 0,53 0,55 0,53
Trung bình 0,53 0,54 0,53
RSD (%) 1,89 2,27 2,98
Tỷ lệ so với mẫu ban đầu (%) 101,9 100,0
HQC
(8,0 mg/L)
1 7,65 8,15 7,75
2 7,82 7,41 8,10
3 7,88 8,04 8,09
Trung bình 7,78 7,87 7,98
RSD (%) 1,6 5,1 2,5
Tỷ lệ so với mẫu ban đầu (%) 101,1 102,5
Nhận xét:
Kết quả phân tích cho thấy nồng độ ciprofloxacin trong các mẫu LQC và
HQC bảo quản 18 ngày ở điều kiện - 35o
C chênh lệch không quá 5% so với
ban đầu (101,1 và 102,5%). Điều này chứng tỏ ciprofloxacin ổn định trong
thời gian bảo quản là 18 ngày ở nhiệt độ - 35o
C.
Nhận xét chung:
Từ các kết quả thẩm định phương pháp như trên cho thấy phương pháp
HPLC được xây dựng để định lượng ciprofloxacin trong huyết tương đáp ứng
đầy đủ yêu cầu của một phương pháp phân tích trong dịch sinh học theo các

51. 43
tiêu chí của FDA. Phương pháp có thể áp dụng để định lượng nồng độ
ciprofloxacin trong huyết tương người dùng ciprofloxacin trong các nghiên
cứu sinh khả dụng, dược động học, tương đương sinh học của các chế phẩm
chứa ciprofloxacin.
3.2. KẾT QUẢ CÁC THÔNG SỐ DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA
CIPROFLOXACIN
3.2.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
3.2.1.1. Đặc điểm chung về bệnh nhân
Trong thời gian nghiên cứu có 25 bệnh nhân đạt tiêu chuẩn lựa chọn
của đề tài. Khảo sát một số đặc điểm chung của bệnh nhân như tuổi, giới tính,
và chức năng thận (mục 2.3.2.2) thu được kết quả trong bảng sau (cột bên
phải là số lượng trên tổng số 25 bệnh nhân và %).
Bảng 3.8: Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu
Tuổi
- Trung bình ± độ lệch chuẩn
- Khoảng tuổi
53,3 ± 17,2
20 - 83
Giới tính: Nam / Nữ (%) 17/8 (68/32)
Chức năng thận
- Bình thường
- Suy thận nhẹ
- Suy thận vừa
11 (44%)
11 (44%)
3 (12%)
Nhận xét:
Trong nhóm BN nghiên cứu có 17/25 (68%) là nam và 8/25 (32%) là
nữ. Bệnh nhân có tuổi trung bình tương đối cao (53,3). Các bệnh nhân trong
nghiên cứu có 11/25 bệnh nhân có chức năng thận bình thường và 14/25 chức
năng thận suy giảm. Trong đó chủ yếu là suy thận nhẹ (11/14).

52. 44
3.2.1.2. Đặc điểm bệnh lý của bệnh nhân
Tổng kết các chẩn đoán bệnh được ghi nhận trong bệnh án thu được kết
quả số lượt bệnh trong bảng sau (cột bên phải là số lượng trên tổng số 25
bệnh nhân và %).
Bảng 3.9. Đặc điểm bệnh lý nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Đặc điểm bệnh lý nhiễm khuẩn
- Viêm tụy cấp
- Sốc nhiễm khuẩn
- Viêm phổi
- Viêm tiết niệu
4 (16%)
4 (16%)
3 (12%)
1 (4%)
Bệnh lý mắc kèm (số lượng)
- Hôn mê
- Đợt cấp COPD
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường
- Tai biến mạch máu não
- Bệnh khác (khó thở, co giật, sau mổ niệu
quản,nhồi máu não, kẹt van tim, tắc ruột)
4 (16%)
4 (16%)
4 (16%)
4 (16%)
2 (8%)
6 (24%)
Yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn (số lượng)
- Thở máy
- Đặt catheter
- Sonde dạ dày
- Đặt nội khí quản
- Dẫn lưu dịch
21 (84%)
14 (16%)
14 (56%)
14 (56%)
4 (16%)
Kết quả cấy, định danh vi khuẩn (số lượng)
- Dương tính/âm tính
8 (32%)
5/3
Nhận xét:

53. 45
Từ kết quả ở bẳng cho thấy sự đa bệnh lý trong 25 bệnh nhân nghiên
cứu. Có 15 bệnh được ghi nhận, trong đó có 12 có bệnh lý nhiễm khuẩn được
ghi nhận trong bệnh án. Hình ảnh này mô tả được đặc điểm bệnh nhân tại
khoa Hồi sức tích cực thường là bệnh nhân nặng từ các khoa khác chuyển tới.
Có 23/25 bệnh nhân có yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn. Trong đó nhiều nhất
là bệnh nhân phải thở máy (21/25), tiếp theo là đặt sonde dạ dày, nội khí quản
và catheter tĩnh mạch trung tâm (14/25). Có 8 bệnh nhân có mẫu bệnh phẩm
được nuôi cấy định danh vi khuẩn trong đó có 5 mẫu dương tính.
3.2.2. Kết quả các thông số dược động học của ciprofloxacin
3.2.2.1. Nồng độ ciprofloxacin trong huyết tương bệnh nhân tại các thời
điểm lấy mẫu.
25 bệnh nhân nghiên cứu được tiến hành lấy mẫu máu sau khi nồng độ
thuốc đã đạt trạng thái cân bằng. Các mẫu máu được lấy theo quy trình mô tả
trong mục 2.3.2.1. Kết quả định lượng tại các thời điểm dự kiến được trình
bày trong bảng 3.10: (trang bên)

54. 46
Bảng 3.10. Kết quả nồng độ trung bình tại các thời điểm trên bệnh nhân
Thời điểm
(số mẫu)
Khoảng thời điểm
lấy mẫu (h)
Nồng độ trung bình
± độ lệch chuẩn
(mg/L)
Khoảng nồng độ
(mg/L)
Thời điểm 1
(n = 23)
0,00 0,84 ± 0,84 0,00 – 3,37
Thời điểm 2
(n = 25)
0,50 – 0,67 5,08 ± 1,64 2,19 – 8,98
Thời điểm 3
(n = 25)
1,00 - 1,25 7,49 ± 2,62 2,56 – 15,01
Thời điểm 4
(n = 23)
1,50 – 1,75 4,90 ± 2,33 1,73 – 9,96
Thời điểm 5
(n = 22)
2,00 – 2,50 3,51 ± 2,03 1,21 – 8,13
Thời điểm 6
(n = 24)
4,00 – 4,42 2,13 ± 1,52 0,66 – 5,56
Thời điểm 7
(n = 23)
8,00 – 8,42 1,03 ± 0,93 0,24 – 3,86
Thời điểm 8
(n = 16)
10,00 – 12,00 0,63 ± 0,51 0,13 – 1,91
Nhận xét :
Số mẫu bệnh nhân tại từng thời điểm thu thập được dao động từ 16-25
mẫu, có nhiều mẫu không lấy được vào thời điểm dự kiến. Điều này phản ánh
thực tế điều kiện lấy mẫu ở bệnh nhân trên lâm sàng. Lý do không lấy được
mẫu đúng thời điểm thường gặp là trùng vào thủ thuật phải can thiệp trên
bệnh nhân. Nồng độ thấp nhất trên bệnh nhân nghiên cứu là 0 và cao nhất là
15,01mg/L.

55. 47
3.2.2.2. So sánh sự phù hợp của mô hình dược động học 1 ngăn và 2 ngăn
Sử dụng phần mềm Kinetica 5.0 để xác định mô hình phù hợp của hai
mô hình 1 ngăn và 2 ngăn, đa liều như trình bày trong mục 2.3.2.4. Thu được
các kết quả sau :
0 6 12 18
Yobs()
0
6
12
18
Ycalc()
Ycalc vs. Yobs
Ycalc vs. Yobs
Identity
0 6 12 18
Yobs()
0
6
12
18
Ycalc()
Ycalc vs. Yobs
Ycalc vs. Yobs
Identity
Hình 3.5. Tương quan giữa Y (calc) và Y (obs)
trong mô hình 1 ngăn (trái) và 2 ngăn (phải)
0 3 6 9 12
Ycalc()
-5
-3
-1
1
3
5
Wres()
Weighted residual vs. Ycalc
Weighted residual vs. Ycalc
Referenceline
0 3 6 9 12
Ycalc()
-4.7
-2.7
-0.7
1.3
3.3
Wres()
Weighted residual vs. Ycalc
Weightedresidual vs. Ycalc
Referenceline
Hình 3.6. Tương quan giữa Y (calc) và WRes
trong mô hình 1 ngăn (trái) và 2 ngăn (phải)

56. 48
0 3 6 9 12
Ycalc()
-6
-3
0
3
6
Res()
Residual vs. Ycalc
Residual vs. Ycalc
Reference line
0 3 6 9 12
Ycalc()
-4.5
-1.5
1.5
4.5
Res()
Residual vs. Ycalc
Residual vs. Ycalc
Referenceline
Hình 3.7. Tương quan giữa Y (calc) và Res
trong mô hình 1 ngăn (trái) và 2 ngăn (phải)
Nhận xét:
Quan sát mức độ phân bố trong các hình 3.4, 3.5 và 3.6 cho thấy, mô
hình dược động học 2 ngăn phù hợp hơn với kết quả nồng độ ciprofloxacin
trên 25 bệnh nhân nghiên cứu. Mặt khác, so sánh các thông số thể hiện tính
phù hợp của mô hình cũng cho thấy giá trị các thông số của mô hình 2 ngăn
thấp hơn so với 1 ngăn. Cụ thể với mô hình 2 ngăn có AIC=1,555; BIC=
1,590; OBJ=222,201 trong khi với mô hình 1 ngăn có AIC =1,665; BIC=
1,683; OBJ= 266,023. Từ kết quả này, nghiên cứu lựa chọn mô hình 2 ngăn
để tính các thông số dược động học của ciprofloxacin trên các cá thể trong
phần tiếp theo.
3.2.2.3. Các thông số dược động học của ciprofloxacin trên bệnh nhân
nghiên cứu
Sử dụng phần mềm Kinetica 5.0 để tính toán các thông số dược động
học của ciprofloxacin trên từng bệnh nhân theo mô hình dược động học 2
ngăn. Kết quả thu được như sau :

57. 49
- Các thông số dược động học ban đầu :
Bảng 3.11. Các thông số dược động học ban đầu của ciprofloxacin
Thông số
Giá trị trung
bình
± độ lệch chuẩn
Độ lệch chuẩn
tương đối-CV
(%)
Khoảng dao
động
Vd (L) 41,49 ± 3,16 7,62 33,69 – 44,94
Kel (1/h) 0,26 ± 0,08 30,77 0,10 – 0,38
K12 (1/h) 0,61 ± 0,24 39,34 0,11 – 1,05
K21 (1/h) 0,04 ± 0,02 50,00 0,01 – 0,07
t1/2 (h) 3,09 ± 1,36 44,01 1,82 – 7,12
Cl (L/h) 10,77 ± 3,84 35,65 3,90 – 17,54
Trong đó Vd, Ke, K12, K21 được tính trực tiếp từ phần mềm, t1/2 và Cl tính
theo công thức trong mục 2.3.2.4.
- Thông số AUC0-24 và Cpeak : Đây là hai thông số quan trọng nhất trong dự
báo hiệu quả điều trị của ciprofloxacin. Tính toán các thông số này được thực
hiện như mô tả trong phần 2.3.2.4. Kết quả thu được trong bảng sau :
Bảng 3.12. Kết quả thông số AUC0-24 và C peak
Thông số AUC0-24(mg*h/L) C peak (mg/L)
Giá trị trung bình 87,34 7,87
Độ lệch chuẩn 41,29 2,34
Độ lệch chuẩn tương đối (CV %) 47,28 29,73
Khoảng dao động 45,62 – 205,06 5,00 – 15,01
Nhận xét :
Ngoài Vd (CV = 7,62%), các thông số dược động học có sự dao động
lớn (CV lớn hơn 25%). Trong đó dao động lớn nhất là thông số AUC (CV =

58. 50
47,28%). Kết quả này cũng phù hợp với tình trạng các bệnh nhân tại các khoa
Hồi sức tích cực.
3.3. KẾT QUẢ CHỈ SỐ PK/PD DỰ BÁO HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA
CIPROFLOXACIN
3.3.1. Kết quả chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trên bệnh nhân nghiên cứu
Với các giá trị MIC giả định là 0,5 ; 1,0 ; 2,0 và 4,0. Lập các tỷ số giữa
AUC0-24/MIC và Cpeak/MIC thu được kết quả trong bảng sau:
Bảng 3.13. Kết quả các thông số PK/PD của ciprofloxacin
MIC (mg/L)
AUC0-24/MIC
(Trung bình ± độ lệch chuẩn)
Cpeak/MIC
(Trung bình ± độ lệch chuẩn)
0,5 174,68 ± 82,59 15,73 ± 4,68
1,0 87,34 ± 41,29 7,87 ± 2,34
2,0 43,67 ± 20,65 3,93 ± 1,17
4,0 21,84 ± 10,32 1,97 ± 0,58
Các mức giá trị trên từng bệnh nhân nghiên cứu được trình bày cụ thể
hơn trong biểu đồ hình 3.8 ; 3.9 ; 3.10 và 3.11. Hai mức MIC giả định trong
biểu đồ được chọn là giá trị điểm gẫy nhạy cảm áp dụng với đa số các chủng
vi khuẩn của hai hệ thống CLSI (MIC ≤ 1 mg/L) và EUCAST (MIC ≤ 0,5
mg/L).

59. 51
- Thông số AUC0-24/MIC với MIC= 0,5 và 1,0 trên 25 bệnh nhân :
Hình 3.8. Biểu đồ các giá trị AUC0-24/MIC
với MIC=0,5 trên 25 bệnh nhân
Hình 3.9. Biểu đồ các giá trị AUC0-24/MIC
với MIC=1 trên 25 bệnh nhân

60. 52
- Thông số Cpeak/MIC với MIC= 0,5 và 1,0 trên 25 bệnh nhân :
Hình 3.10. Biểu đồ các giá trị Cpeak/MIC
với MIC=0,5 trên 25 bệnh nhân
Hình 3.11. Biểu đồ các giá trị Cpeak/MIC
với MIC=1,0 trên 25 bệnh nhân

61. 53
Nhận xét :
Kết quả từ bảng 3.16 cho thấy có sự dao động lớn giữa các cá thể về cả
hai chỉ số PK/PD của ciprofloxacin trên 25 bệnh nhân nghiên cứu. Từ các
hình từ 3.8 tới 3.11 cho thấy cụ thể hơn hình ảnh phân tán của 2 chỉ số với
mức MIC 0,5 và 1,0 mg/L. Trên mỗi hình có thể hiện ngưỡng đạt yêu cầu cho
từng chỉ số. Từ đó có thể quan sát thấy với MIC = 1,0mg/L có rất ít bệnh
nhân có chỉ số PK/PD nằm trên giá trị tối ưu. Kết quả cụ thể hơn với từng
mức MIC giả định được trình bày trong mục tiếp theo.
3.3.2. Kết quả dự báo hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn dựa trên chỉ số
PK/PD của ciprofloxacin trên bệnh nhân nghiên cứu
Với quy ước hiệu quả điều trị tối ưu sẽ đạt được khi tỷ lệ AUC0-24/MIC
≥ 125 và Cpeak/MIC ≥ 10. Lần lượt tính xác định phần trăm số bệnh nhân có
chỉ số đạt yêu cầu với từng mức MIC. Kết quả cho bởi bảng 3.14.
Bảng 3.14. Phần trăm đạt yêu cầu về tỷ lệ AUC0-24/MIC ≥ 125
và Cpeak/MIC ≥ 10 tại các mức MIC khác nhau.
MIC (mg/L)
AUC0-24/MIC ≥ 125
(%)
Cpeak/MIC ≥ 10
(%)
0,5 60 100
1,0 12 16
2,0 0 0
4,0 0 0
Nhận xét:
Với MIC = 0,5 các bệnh nhân chỉ đạt được chỉ số Cpeak/MIC đạt yêu
cầu, trong khi giá trị AUC0-24/MIC chỉ đạt được ở 15 trong số 25 bệnh nhân.
Tức là có 60% số bệnh nhân dự báo có hiệu quả điều trị tối ưu dựa trên thông
số PK/PD. Mức MIC= 1,0 cho thấy tỷ lệ đạt các chỉ số PK/PD tối ưu thấp.

62. 54
Trên 80% bệnh nhân không đạt yêu cầu cả về thông số AUC0-24/MIC và
Cpeak/MIC. Dự báo với mức MIC của vi khuẩn bằng 1 sẽ cho hiệu quả điều
trị không cao. Ở mức MIC = 2,0 mg/L và 4,0 mg/L không có bệnh nhân nào
đạt yêu cầu về một trong hai chỉ số AUC0-24/MIC và Cpeak/MIC.

63. 55
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1. PHƯƠNG PHÁP ĐỊNH LƯỢNG CIPROFLOXACIN
4.1.1. Phương pháp tách chiết ciprofloxacin từ huyết tương
Các phương pháp đã được đề xuất để tách ciprofloxacin trong huyết
tương bao gồm chiết pha rắn trên cột C18 cartriges [33],[45], chiết lỏng-lỏng
[12],[27], tuy nhiên được sử dụng phổ biến là phương pháp kết tủa protein
huyết tương [29],[31],[35],[41]. Nghiên cứu này áp dụng phương pháp kết tủa
protein có ưu điểm hơn so với các phương pháp chiết tách bằng chiết pha rắn
và chiết lỏng-lỏng. Phương pháp này cho quy trình xử lý mẫu đơn giản, độ
tìm lại cao, kinh tế, tiết kiệm thời gian và ít độc hại hơn. Trong khi đó chiết
lỏng-lỏng được áp dụng trong nghiên cứu [33],[45] cần phải dùng ống nghiệm
thủy tinh để xử lý mẫu do dung môi chiết dicloromethan có thể hòa tan ống
nghiệm nhựa. Mặt khác, dung môi chiết này sau khi tiến hành bay hơi sẽ có
tính độc hại cho môi trường. Phương pháp chiết pha rắn cho quy trình phức
tạp và tốn kém hơn.
Tác nhân gây kết tủa được sử dụng trong nghiên cứu của chúng tôi là
acid percloric và acid phosphoric tương tự trong nghiên cứu [29] và [35].
Lượng tác nhân kết tủa của phương pháp cho vào mẫu huyết tương thấp (bằng
khoảng 1/5) do đó sẽ hạn chế việc pha loãng nồng độ của ciprofloxacin trong
mẫu huyết tương và thay đổi tức thời tỷ lệ pha động dẫn tới thời gian lưu biến
không ổn định. Đây là hai nhược điểm gặp phải trong phương pháp kết tủa
bằng tác nhân acetonitril [31].
4.1.2. Xây dựng phương pháp định lượng ciprofloxacin trong huyết
tương
Chương trình sắc ký được lựa chọn dựa trên sự tham khảo các nghiên
cứu trước đó. Tuy nhiên với mỗi điều kiện phòng thí nghiệm khác nhau cần