1. SURAT PERYATAAN PENYERAHAN TANAH OLEH AHLI WARIS
Kami para ahli waris dari Alm./Almah. ..................................................... menerangkan
dengan sesungguhnya dan sebenarnya bahwa tanah yang terletak di :
1. a. Kabupaten : .......................................
b. Kecamatan : .......................................
c. Desa / Kelurahan : .......................................
d. Jalan : .......................................
2. Jenis / Nomor Hak : .......................................
3. Nomor SU/GS, Tgl : .......................................
4. Luas Tanah : .......................................
5. Batas-batas
a. Utara berbatas dengan : .......................................
b. Timur berbatas dengan : .......................................
c. Selatan berbatas dengan : .......................................
d. Barat berbatas dengan : .......................................
Menyerahkan sebidang tanah tersebut di atas kepada salah seorang ahli waris :
a. Nama : .......................................
b. Tempat / Tgl. Lahir : .......................................
c. Kewarganegaraan : .......................................
d. Pekerjaan : .......................................
e. Alamat : .......................................
Demikian kami para ahli waris tidak berhak lagi atas sebidang tanah tersebut di atas.
Dan kami para ahli waris bersedia dituntut sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku
apabila keterangan kami tidak benar dan kami bertanggungjawab atas kebenaran dari surat
pernyataan ini.
Labuan, .....................................2014
Para Ahli Waris
Saksi-saksi 1. ........................................( )
1. ...........................( ) 2. ........................................( )
2. ...........................( ) 3. ........................................( )
4. ........................................( )
5. ........................................( )
6. ........................................( )
7. ........................................( )
8. ........................................( )
9. ........................................( )
10. ......................................( )
11. ......................................( )
Nomor : ...................................... Nomor : .......................................
............Tgl. ................................. .............Tgl. .................................
Dikuatkan oleh kami, Disaksikan dan dibenarkan oleh,
Camat ......................................... Kepala Desa / Kelurahan ..........................
.................................................... ...................................................................
NIP. NIP.