Dokumen ini berisi formulir pendaftaran calon penerima bantuan biaya peningkatan kualifikasi akademik bagi guru SD/SMP ke jenjang S1. Formulir ini meminta informasi identitas calon penerima, data pendidikan terakhir dan yang sedang ditempuh, serta laporan penggunaan bantuan yang diterima sebelumnya.

1. PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK BAGI GURU SD/SDLB DAN
SMP/SMPLB KE S-1 TAHUN 2013
1. Nama
:
2. NUPTK
:
3. NIP/ NIK
:
4. Pendidikan Lanjutan yang Sedang Ditempuh
a. Nama Perguruan Tinggi
:
b. Nama Prodi/ Jurusan
:
5. IP/ IPK yang Diperoleh
:
(Lampirkan Fotocopy Kartu Hasil Studi yang dilegalisasi oleh PT)
6. Laporan Penerimaan dan Penggunaan Bantuan
No
Alokasi Dana
A
Bantuan Biaya yang diterima
B
Jumlah (Rp)
Rp.
Bantuan Biaya yang di keluarkan
1.
Rp.
2.
Rp.
3.
Rp.
4.
Rp.
5.
Rp.
6.
Rp.
7.
Rp.
8.
Rp.
9.
Rp.
Jumlah Keseluruhan Biaya yang Dikeluarkan
Ket: Lampirkan Bukti Pembayaran/ Pengeluaran
Demikian laporan kemajuan studi dan penggunaan bantuan biaya ini dibuat dengan sebenar benarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kendari,
Calon Penerima,
2013
........................................................
NIP/NIK

2. BIODATA GURU
CALON PENERIMA BANTUAN BIAYA PENINGKATAN KUALIFIKASI AKADEMIK BAGI GURU SD/SDLB
DAN SMP/SMPLB KE S-1/D-IV TAHUN 2013
1.
Nama (lengkap dengan gelar jika ada)
:
2.
NUPTK
:
3.
NIP/NIK
:
4.
NRG/ Nomor Sertifikat Pendidik
:
5.
Tempat, tanggal lahir
:
6.
Jabatan
:
7.
Pangkat, Golongan, Ruang
:
8.
Masa Kerja (Tahun dan Bulan)
:
9.
Agama
:
10. Jenis Kelamin
:
11. Status Perkawinan
:
12. Mata Pelajaran yang Diajarkan
:
13. Jumlah Jam Mengajar per Minggu
:
14. Ijazah Pendidikan Terakhir
:
a. Nama Sekolah/ PT
:
b. Nama Prodi/ Jurusan
:
15. Pendidikan Lanjutan yang sedang ditempuh
a. Nama Perguruan Tinggi
:
b. Nama Prodi/ Jurusan
:
c. Ijin Penyelenggaraan Prodi
:
d. Akreditasi (A/B/C)
:
e. Semester ke
:
f. IP/ IPK
:
g. Prediksi Lulus Tahun
:
16. Identitas dan Alamat Sekolah
a. Nama Sekolah
:
b. Jalan
:
c. Desa/ Kelurahan
:
d. Kecamatan
:
e. Kabupaten/ Kota
:
f. Provinsi
:
g. Kode Pos :
:
h. No. Telp/ Faks
:

3. 17. Alamat Rumah
a. Jalan
:
b. Desa/ Kelurahan
:
c. Kecamatan
:
d. Kabupaten/ Kota
:
e. Provinsi
:
f. Kode Pos
:
g. No. Telp/ Faks.
:
h. E_mail
:
18. Buku Rekening
:
a. Nama Bank
:
b. Nama di Buku rekening
c. Nomor Rekening
3x4
:
:
Kendari,
Calon Penerima,
NIP/NIK
2013