1. FORMAT A.1.1
CONTOH FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SERTIFIKASI GURU (UNTUK GURU)
Formulir Pendaftaran Peserta (A1)
Sertifikasi Guru PAI Tahun 2012
Direktorat Madrasah Kementerian Agama RI
1. No. Peserta :
2. Nama Lengkap :
3. Pola Sertifikasi : PLPG
4. Bidang Studi Sertifikasi :
5. NUPTK :
6. NIP :
7. Pangkat/Gol (untuk PNS) :
8. Masa Kerja sebagai Guru :
9. Jenis Kelamin :
10. Tempat, Tgl. Lahir :
11. Pendidikan terakhir / Bid. Studi :
12. Nama Perguruan Tinggi :
13. Mengajar Satuan Pendidikan :
14. Mata Pelajaran / Guru Kelas :
15. Beban Mengajar :
16. Tugas Tambahan :
17. Sekalah / Tempat Tugas :
a. Nama Sekolah :
b. Alamat Sekolah :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten /Kota :
e. Provinsi :
f. No. Telp. Sekolah :-
g. NSS :-
Kantor Kemenag Kab/Kota. Banyuwangi
An. Kepala
Kepala Seksi Mapenda
Dra. Hj. SUCININGSIH, M.PdI
NIP. 196308021986032004
dataE/data/IAIN/Sekolah Umum/Format A1.1 GPAI Tahun 2011 widya.com