Ponencia a cargo del médico geriatra Marco Inzitari, director de Atención Intermedia, Investigación y Docencia del Parc Sanitari Pere Virgili, en el marco de la VI Jornada Right Care sobre Modelos avanzados en integración de servicios sociales y sanitarios, organizada por la Societat Catalana de Gestió Sanitària el 24 de mayo de 2019.

1. El model PACE als Estats Units. Una trajectòria de 35
anys d'integració de serveis en l'àmbit comunitari
Director d’Atenció Intermèdia, Recerca i Docència, Parc Sanitari Pere Virgili
Professor Associat de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona
IP, grup de recerca RE-FiT Barcelona, Vall d’Hebrón Institut de Recerca
President, Societat Catalana de Geriatria i Gerontologia
Dr. Marco Inzitari

2. 3 missatges
1. PACE és un model d’èxit d’atenció integrada per a una
població de risc i necessitats complexes
2. Hi ha elements contextuals de PACE que cal
considerar pensant en escalar-ho
3. Un PACE a Catalunya és possible

3. Programes comunitaris per a crònics: són efectius?
5 projectes amb resultats negatius
?

4. 5 claus d’èxit de l’atenció integrada
Anàlisi de models d’atenció integrada i “care management” (PACE, GRACE, Torbay, High-risk Clinics, GEMU etc.).
Claus d’èxit:
1. Selecció de la població. Es dirigeixen a persones seleccionades (per exemple amb alt risc d’hospitalització o
d’institucionalització, o amb demència). Això en tots els models analitzats, i, en aquest sentit, es destaca com un abordatge
especialitzat podria ser superior (ex en maneig de polifarmàcia etc) a l’habitual per part d’atenció primària en poblacions
seleccionades i mantenint un vincle forta amb primària.
2. Gestió directa. L’equip gestiona directament els malalts, i no actua amb paper de consultor.
3. Gestió integral i “finestreta única”. La gestió dels malalts és integral (atenció sanitària directa, provisió de serveis etc.),
i la porta d’entrada al sistema pot ser única (single point of delivery). Inclou integració de serveis i nivells d’atenció.
4. Integració social i sanitaria. Hi ha integració entre serveis socials i sanitaris, i l’equip pot activar directament serveis
complementaris com el transport i els àpats.
5. Recolzament pel sistema de pagament. El sistema de finançament afavoreix la integració (ex. sistema capitatiu
ajustat).
Bodenheimer T, Berry-Millett R. Care management of patients with complex health
care needs, Robert Wood Johnson Foundation, 2009
Thistlethwaite P. Integrating health and social care in Torbay. King’s Fund 2011
Totten A, et al. Evidence Brief:
Effect of geriatricians on outcomes of inpatient and outpatient care. Veterans Administration-ESP 2012

5. Un centre ambulatori com a “hub” d’integració

6. Atenció Integrada
Integrated care:
“Gestió assistencial integrada, tant entre nivells assistencials com entre
serveis sanitaris i socials, ha demostrat els seus beneficis per a persones
grans i amb necessitats complexes”
Nivells possibles:
› macro: àrea de referència (Kaiser Permanente, the Veterans Health Administration etc.)
› meso: grup de població. PACE à persones amb criteris d’ingrés en residència, que poden
quedar-se a casa.
› micro: proveïdors proporcionen atenció integrada per a usuaris individuals mitjançant
diferents eines (coordinació de l’assistència, planificació de les cures, atenció centrada en
la persona, gestió del cas, TIC – HC electrònica accessible a professionals i pacients,
telemedicina)
Ham C, Integrated care, The King’s Fund 2011

7. Funcionament bàsic del PACE
Centre ambulatori / H de dia com a “hub”
1. Avaluació geriàtrica integral i pla de tractament individualitzat
2. Freqüència al “hub” segons necessitats (de salut, de rehabilitació
etc)
3. Activació directa de serveis domiciliaris de salut
4. Activació directa de serveis socials (àpats, suport al domicili etc)
5. Provisió de transport

8. Des d’On Lok…
Resposta a les necessitats de la comunitat xinesa (i
italiana i filipina), a partir del model dels H de Dia de
geriatria del Regne Unit

9. …al PACE
Llei Federal, adoptada per 30 estats: servei ofert per
Medicare (molts són “dual eligible”)

10. Característiques del PACE
l Flexibilitat. PACE coordina la cura de cada participant al programa en base
a les necessitats individuals per mantenir la residència en la comunitat.
l Tot inclòs. PACE proveeix totes les cures preventives, primàries, agudes i
de llarga durada
l Equip interdisciplinari. Els equips PACE– metges/sses, infermeres “nurse
practitioners”, infermeres, treballadores socials, terapeutes, conductors i
figures de suport – es reuneixen regularment per resoldre els problemes, ja
que la situació dels participants va canviant.
l Pagament capitatiu. Els programes PACE reben un pagament mensual per
persona per Medicare, Medicaid i des de privats, depenent de la elegibilitat
dels participants per als programes públics.

11. …en detall
l Staff:
l Director Mèdic (sovint un/a geriatra*), “nurse practitioner” (1/70), infermera, treballadora social,
farmacèutic, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, nutricionista, auxiliar d’infermeria.
l Cartera de serveis:
l Atenció primària i especialitzada, urgències, hospital d’aguts, hospital a domicili, cures pal·liatives
l Llarga estada, ingrés en residència (temporal, si necessari), gestió de casos, medicació
l Dentista, proves de laboratori, radiologia, h de dia/centre de dia, transport
l Ajudes tècniques, equipament mèdic, àpats;
l Respir, formació i suport per als cuidadors.
l Transport:
l Es proveeix quan necessari, també múltiples vegades/setmana, per activitats de salut, formatives i de
socialització.
l Entorn físic:
l Els clínics de PACE fan assistència en el h. de dia, al domicili o en pisos assistits
l Dimensionament:
l El PACES més gran: 2400 usuaris; la majoria al voltant dels 300 Boult C, Wieland D, JAMA. 2010;304:1936-1943
*Mukamel DB, Milbank Q. 2007;85:499-531

12. Indicadors
l Altes i baixes, candidats que han rebutjat i perquè
l Queixes i agraïments
l Vacunes (tributaris, vacunats)
l Visites a urgències, i ingressos hospitalaris i causes
l Incidents (caigudes etc) i causes
l Morts i causes

13. El PACE, model d’èxit en atenció integrada
Claus d’èxit:
1. Selecció de la població. Grup de risc concret.
2. Gestió directa. L’equip gestiona directament els malalts, sent el mateix en diferents entorns, i
amb espectre integral, des de la prevencióó a la crisis a les cures pal·liatives.
3. Gestió integral i “finestreta única”. El PACE és la “terminal” des de la qual es proveeixen
tots els serveis.
4. Integració social i sanitària...a la comunitat
1. Hi ha integració entre serveis socials i sanitaris, i l’equip pot activar directament serveis complementaris com el transport i els àpats.
2. Participen fins i tot actors “no sanitaris” (conductors entrenats)
3. S’involucren les famílies
5. Recolzament pel sistema de pagament. El sistema de finançament afavoreix la integració
(sistema capitatiu).

14. Contextualització
l Diferent implementació i model d’atenció primària als EUA i a
Catalunya
l Diferents rols professionals (ex. “nurse practitioners”)
l ...

15. I nosaltres, què hi podem fer?

16. L’hospital de dia de geriatria
Evidencia
• Recurs històric (al RU com a Cat)
• Superior a usual care però no a altres models de VGI (Forster A, et al., BMJ 1999)
• Efectivitat qüestionada respecte a VGI al domicili (HaD geriàtric integral)
• Dubtes sobre costos
(Forster A, Cochrane Database Syst Rev 2000, Roderick P, Age Ageing 2001, Crotty M, et al, Age Ageing 2008, Parker SG, et al., Health Technol Assess 2009)
Noves tendències (al RU i a Cat)
l Especialització (processos: demències, Parkinson, cures etc.)
l Més valoració o intervenció, intensitat de tractament diferent i variable
l Nous objectius, com evitar ingressos innecessaris
l …

17. L’hospital de dia de Geriatria: retorn al futur
Avaluació/Intervenció
Hub (single point): a primària + geriatria + s socials
Rol central d’infermeria
Instruments de coordinació i integració, Activació de serveis, Finançament,
Avaluació i millora contínua
Proactiu/reactiu
Intervenció - crisis
a domicili
At. Primària de Salut
At. intermèdia
Suport de
les TICs
S Socials (SAD “Burtzoorg” etc)

18. Múltiples recursos al domicili

19. 3 missatges
1. PACE és un model d’èxit d’atenció integrada per a una
població de risc i necessitats complexes
2. Hi ha elements contextuals de PACE que cal
considerar pensant en escalar-ho
3. Un PACE a Catalunya és possible

20. minzitari@perevirgili.cat @marcoinzi