SlideShare a Scribd company logo
1 of 46
Download to read offline
hal. 1/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI
PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI
Nama Sekolah/Madrasah : _______________________________________
Nomor Statistik Sekolah/Madrasah
(SSN/M) : _______________________________________
Nama Kepala Sekolah/Madrasah : _______________________________________
Alamat Sekolah/Madrasah : _______________________________________
_______________________________________
_______________________________________
I. STANDAR ISI
1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi
di sekolah/madrasah saudara).
No. Komponen muatan KTSP
1 Mata Pelajaran:
1) ________________________ 6) _________________________
2) ________________________ 7) _________________________
3) ________________________ 8) _________________________
4) ________________________ 9) _________________________
5) ________________________ 10) _________________________
2 Mata pelajaran muatan lokal:
1) ___________________________
2) ___________________________
3 Kegiatan pengembangan diri:
1) ___________________________
2) ___________________________
3) ___________________________
4) ___________________________
4 Pengaturan beban belajar *
5 Ketuntasan belajar:**
1) _____________ KKM=_______ 6) ________________ KKM=____
2) _____________ KKM=_______ 7) ________________ KKM=____
3) _____________ KKM=_______ 8) ________________ KKM=____
4) _____________ KKM=_______ 9) ________________ KKM=____
5) _____________ KKM=_______ 10) ________________ KKM=____
hal. 2/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
No. Komponen muatan KTSP
6 Kriteria Kenaikan kelas:
1) ____________________________
2) ____________________________
3) ____________________________
4) ____________________________
Kriteria Kelulusan:
1) ____________________________
2) ____________________________
3) ____________________________
4) ____________________________
7 Pendidikan kecakapan hidup:
1) ____________________________
2) ____________________________
8 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam
bentuk:..............................................................................................
Keterangan * Lampirkan Kalender akademik dan jadwal pelajaran
** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM
*** Lampirkan kriteria kenaikan kelas dan kelulusan
2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang
relevan dengan pengembangan kurikulum).
No. Komponen
Ketersediaan*
Ada Tidak
1 Berita acara rapat
2 Tanda tangan
 Guru
 Ketua komite sekolah/madrasah atau
penyelenggara lembaga pendidikan
 Tokoh masyarakat
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.
hal. 3/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
3. Daftar nama dokumen tertulis pengembangan kurikulum.
No. Nama Dokumen
1
2
3
4
5
6
7
4. Dokumen mekanisme pengembangan KTSP sekolah/madrasah.
No.
Dokumen Ketersediaan*
Ada Tidak
1 Daftar hadir tim pengembang
2 Daftar hadir Narasumber
3 Draf KTSP
4 Dokumen Final KTSP
5 Dokumen Pemantapan dan penilaian KTSP
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.
5. Prinsip pelaksanaan kurikulum yang diterapkan.
No. Prinsip pelaksanaan kurikulum
1
2
3
4
5
6
6. Mata pelajaran muatan lokal:
a) _____________________________________________________
b) _____________________________________________________
c) _____________________________________________________
d) _____________________________________________________
e) _____________________________________________________
Pihak-pihak yang terlibat dalam penyusunan kurikulum muatan lokal dan
kurikulum berbasis pendidikan karakter:
hal. 4/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
No. Pihak yang terlibat
1
2
3
4
5
6
7
Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis
pendidikan karakter.
No. Dokumen
Ketersediaan*
Ada Tidak
1 Daftar hadir tim pengembang
2
Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran
muatan lokal
3
Dokumen kurikulum/silabus mata
pelajaran berbasis pendidikan karakter
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.
7. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling yang
dimiliki sekolah/madrasah.
No. Jenis Kegiatan Konseling
Ketersediaan*
Ada* Tidak*
1 Konseling belajar
2 Konseling pribadi
3 Konseling sosial
4 Konseling karir
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.
8. Jenis-jenis program kegiatan pengembangan diri dalam bentuk kegiatan
ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.
No.
Jenis Kegiatan
ekstrakurikuler
No. Jenis Kegiatan ekstrakurikuler
1 7
2 8
3 9
4 10
5 11
6 12
hal. 5/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
9. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya
No. Mata pelajaran
Kesesuaian dengan SK, KD,
dan indikator-indikatornya*
Sesuai Tidak Sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.
10. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.
No. Pembelajaran Jumlah
1 1 jam tatap muka kelas 1 s.d. 3 Menit
2 1 jam tatap muka kelas 4 s.d. 6 Menit
3 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 1 s.d. 3 Jam
4 Jumlah jam pembelajaran per minggu Kelas 4 s.d. 6 Jam
5 Jumlah minggu efektif per tahun Minggu
11.Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan kegiatan
mandiri tidak terstruktur
No. Guru
Tugas terstruktur dan
kegiatan mandiri tidak
terstruktur *
ada Tidak ada
1
2
3
4
5
6
7
8
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.
12. ...........................
hal. 6/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
13.Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan
kegiatan pengembangan silabus).
No. Langkah pengembangan silabus
Ketersediaan Dokumen*
ada tidak
1 Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi
dasar (pemetaan)
2 Mengidentifikasi materi pokok/pembelajaran
3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran
4 Merumuskan indikator pencapaian
kompetensi
5 Menentukan jenis penilaian
6 Menentukan alokasi waktu
7 Menentukan sumber belajar
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.
14. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata
pelajaran.
No. Mata pelajaran
Kelas*
I II III IV V VI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban
15. ......................
16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75,00
persen atau lebih.
No. Mata pelajaran
KKM Kelas*
I II III IV V VI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.
hal. 7/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.
No. Unsur penentu KKM Diperhatikan Tidak diperhatikan
1 Karakteristik siswa
2 Karakteristik mata pelajaran
3 Kondisi sekolah/madrasah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Diperhatikan” dan
“Tidak diperhatikan”
18. Dokumen kalender pendidikan sekolah/madrasah.
No. Komponen
Ketersediaan (*)
Ada Tidak
1 Jadwal awal tahun pelajaran
2 Minggu efektif
3 Pembelajaran efektif
4 Hari libur
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau
“tidak”.
hal. 8/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
II. STANDAR PROSES
19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan
karakter.
No. Mata pelajaran
Kelas*
I II III IV V VI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas.
20. Mata pelajaran yang RPP-nya telah memenuhi 6 prinsip penyusunan RPP.
No. Mata pelajaran
Kelas*
I II III IV V VI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas.
hal. 9/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
21. Persyaratan proses pembelajaran.
No. Persyaratan proses pembelajaran
1 Jumlah siswa tiap kelas = .............siswa
2 Jumlah jam beban mengajar guru = .............jam/minggu
3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = .......... : .........
4 Pengelolaan kelas yang dilakukan:
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
................................................................................................
22. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan.
No. Langkah-langkah pembelajaran
1
2
3
4
5
23 dan 24. Pelaksanaan pembelajaran:
Kelas Pendekatan
Tematik Mata pelajaran Lain-Lain
I
II
III
IV
V
VI
VII
25. Pemantauan proses pembelajaran.
No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
hal. 10/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
26. Supervisi proses pembelajaran.
No.
Tgl.
supervisi
Nama guru yg
disupervisi
Cara yang
dilakukan
Tindak lanjut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
27. Evaluasi proses pembelajaran.
No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
28. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.
No. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan Keterangan
1
2
3
4
29. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.
No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut
1
2
3
4
hal. 11/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN
30.Ketersediaan RPP yang memuat tugas terstruktur secara kelompok atau
individual dalam bentuk pemecahan masalah dan dokumen tugas terstruktur
secara kelompok atau individual
No Mata Pelajaran
Jumlah Ketersediaan RPP Ketersediaan Dokumen tugas
siswa*
Kls
I
Kls
II
Kls
III
Kls
IV
Kls
V
Kls
VI
Kls
I
Kls
II
Kls
III
Kls
IV
Kls
V
Kls
VI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban
31. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pengalaman menunjukkan rasa
keingintahuan yang tinggi dan menyadari potensinya.
No. Jenis kegiatan
Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
32. RPP mata pelajaran memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis
gejala alam dan sosial.
No. Mata pelajaran
Jumlah RPP
I II III IV V VI
1
2
3
4
hal. 12/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
5
6
7
8
9
10
11
12
33. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.
No. Jenis Fasilitas
Ketersediaan* Jumlah siswa yang
terlibat
Ada Tidak
1 Bahan ajar
2 Buku teks
3 Perpustakaan
4 Laboratorium
5 Internet
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”
34. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran membaca dan menulis.
No. Mata pelajaran
Jumlah RPP
I II III IV V VI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
35. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran yang berkaitan dengan
kecintaan dan kepedulian terhadap lingkungan.
No. Mata pelajaran
Jumlah RPP
I II III IV V VI
1
2
3
4
5
6
hal. 13/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
7
8
9
10
11
12
36. Kegiatan seni budaya.
No. Jenis Kegiatan
Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
5
6
7
8
37. Kegiatan siswa untuk mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku dalam
ingkungannya.
No. Jenis Kegiatan
Waktu
pelaksanaan
Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
5
6
7
38. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kecintaan dan kebanggaan terhadap
bangsa, negara, dan tanah air Indonesia.
No. Jenis kegiatan
Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
hal. 14/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
39. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kebiasaan hidup bersih, sehat,
bugar, aman, dan memanfaatkan waktu luang.
No. Jenis kegiatan
Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
5
6
40. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menjalankan ajaran agama
yang dianut sesuai dengan tahap perkembangan anak.
No. Jenis kegiatan
Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
5
6
41. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menghargai keberagaman
agama, budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi di lingkungan sekitar.
No. Jenis kegiatan
Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
5
6
42. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman bekerjasama dalam kelompok,
Tolong-menolong dan menjaga diri sendiri dalam lingkungan keluarga dan
teman sebaya.
No. Jenis kegiatan
Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
5
6
hal. 15/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
43. RPP mata pelajaran yang menggunakan metode pemecahan masalah (problem
solving/problem based learning).
No. Mata pelajaran
Jumlah RPP
I II III IV V VI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
44. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan berkomunikasi baik lisan
maupun tulisan.
No. Jenis kegiatan
Jumlah siswa yang
mengikuti
1
2
3
4
45. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan menyimak,
berbicara, membaca, menulis, dan berhitung.
No. Nama kegiatan
Ketersediaan dokumen*
Jumlah siswa yang
mengikuti
Ada Tidak
1
2
3
4
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen”
46. Rata-rata hasil ujian nasional sekolah/madrasah
No. Uraian
Tahun
20.... 20.... 20.... 20....
1 Rata-rata hasil ujian nasional
sekolah/madrasah
hal. 16/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
47. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya.
Jumlah guru: .......... orang.
Jumlah guru yang telah memiliki sertifikat pendidik: .......... orang.
Kualifikasi:
No Tingkat pendidikan
Jumlah dan status guru
Jumlah
GT* /PNS GTT** /Guru bantu
L P L P
1 S3/S2
2 S1
3 D4
4 D3/Sarjana muda
5 D2
6 D1
7  SMA sederajat
Jumlah
Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)
** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau
swasta)
48. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan
mata pelajaran yang diajarkan.
No.
Guru mata
pelajaran
Jumlah guru dengan latar
belakang pendidikan sesuai
dengan mata pelajaran yang
diajarkan
Jumlah guru dengan latar
belakang pendidikan yang
tidak sesuai dengan mata
pelajaran yang diajarkan Jumlah
D1/D2 D3/
Sarmud
S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/
Sarmud
S1/D4 S2/S3
1 Pendidikan
Agama
2 Pendidikan
Jasmani
3 kesenian
49. Jumlah guru yang menyusun RPP sesuai prinsip pembelajaran
No
Guru kelas/guru
mata pelajaran
Jumlah
guru
Jumlah guru yang
menyusun RPP sesuai
prinsip pembelajaran
%
1 Kelas I
2 Kelas II
3 Kelas III
4 Kelas IV
5 Kelas V
6 Kelas VI
7 Pendidikan Agama
8 Pendidikan Jasmani
9 Kesenian
10 Muatan lokal
11
hal. 17/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
50. Jumlah guru yang memiliki kompetensi kepribadian sebagai agen
pembelajaran.
No
Guru
kelas/guru
mata
pelajaran
Jumlah guru
Jumlah guru yang
memiliki
kompetensi
kepribadian
%
1 Kelas I
2 Kelas II
3 Kelas III
4 Kelas IV
5 Kelas V
6 Kelas VI
7 Pendidikan
Agama
8 Pendidikan
Jasmani
9 Kesenian
10
11
51. Pelaksanaan Rapat
No
Jenis Rapat
Tangg
al
Rapat
Jumlah
undangan
Jumlah
yang
hadir
Notulen*
Ada Tidak
1 Guru dengan guru
2 Guru dengan Kepala
Sekolah/Madrasah
3 Sekolah/madrasah dengan
komite sekolah/madrasah
4 Sekolah/madrasah dengan
orang tua/wali
5 Guru dengan pengawas
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
52. Rekapitulasi kehadiran guru 2 tahun terakhir.
No Semester Tahun Pelajaran % Kehadiran
1 Gasal
2 Genap
3 Gasal
4 Genap
hal. 18/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
53 s.d. 55. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.
No. Kepala sekolah/madrasah Keadaan*
1 Kualifikasi akademik  S2  S1  D4   S1
2  Berstatus sebagai guru  Ya  Tidak
 Memiliki sertifikat pendidik  Ya  Tidak
 Memiliki SK kepala
sekolah/madrasah
 Ya  Tidak
3 Pengalaman mengajar   5 th  3-4 th  2-3 th   2 th
56. .................
57. Kemampuan manajerial kepala sekolah/madrasah.
No. Jenis Kemajuan
Tahun
1 Jumlah siswa
pendaftar
2 Rencana kerja dan
anggaran
sekolah/madrasah
3 Rata-rata Nilai
Ujian
4 Jumlah guru
tersertifikasi
5 Kurikulum
6 Sarana dan
prasarana
7 Keuangan
8 Dukungan
masyarakat
58. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.
No. Jenis usaha yang dimiliki Ada Tidak ada
1 Koperasi siswa
2 Peternakan/perikanan
3 Perkebunan/pertanian
4 Kantin sekolah/madrasah
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak ada”
hal. 19/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
59. Kemampuan bekerjasama dengan pihak lain
No. Pihak yang bekerjasama dengan sekolah/madrasah
1
2
3
4
60. Persentase jumlah guru yang telah disupervisi dan dimonitor oleh kepala
sekolah/madrasah
No
Mata
Pelajaran
Jumlah
guru
Jumlah guru yang telah disupervisi
dan dimonitor oleh kepala
sekolah/madrasah
%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
61 s.d. 62. Jumlah tenaga administrasi: ..................orang
No Tingkat pendidikan Jumlah
1 S1
2 Diploma
3 SMA/sederajad
4 SMP
5 SD
Jumlah
hal. 20/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
63 s.d. 64. Jumlah tenaga Perpusatakaan:..................orang
No Tingkat pendidikan Jumlah
1 S1
2 Diploma
3 SMA/sederajat
4 SMP
5 SD
Jumlah
65. Jumlah tenaga layanan khusus: ..................orang
No Jenis tenaga layanan khusus Jumlah
1 Penjaga sekolah/madrasah
2 Tukang kebun
3 Tenaga kebersihan
4 Pengemudi
5 Pesuruh
Jumlah
hal. 21/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA
66. Luas lahan sekolah/madrasah: .......................m2
67 s.d. 68. –--
69.Bukti status dan ijin pemanfaatan
No Uraian
Ketersediaan*
Ada Tidak
1 Status hak atas tanah
2 Ijin Pemanfaatan atas tanah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak”
70. Luas lantai sekolah/madrasah: .......................m2
71. ---
72. Sanitasi di dalam dan luar bangunan
No. Jenis Sanitasi
Ketersediaan*
ada tidak
1 Sanitasi di dalam dan di luar
bangunan untuk memenuhi
kebutuhan air bersih
2 Saluran air kotor dan/atau air
limbah
3 Tempat sampah
4 Saluran air hujan
Keterangan: * Isilah dengan ketersediaan jenis sanitasi
73. Ketersediaan ventilasi dan pencahayaan
No Uraian Ketersediaan*
Ada Tidak
1 Jendela yang memadai di
tiap-tiap ruangan
2 Lampu pencahaan yang
memadai di tiap-tiap ruangan
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak”
74. Daya instalasi listrik yang dimiliki sekolah/madrasah: ................watt
75. Bukti kepemilikan
No Uraian
Ketersediaan*
Ada Tidak
1 IMB
2 Ijin Pemanfaatan bangunan
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak”
hal. 22/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
76. Bukti Pemeliharaan
No Jenis pemeliharaan
Ketersediaan
Ada tidak
1 Laporan keuangan
pemeliharaan ringan
2 Laporan keuangan
pemeliharaan berat
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak”
77. .Prasarana yang dimiliki.
No. Jenis prasarana
Ketersediaan* Kondisi*
Ada Tidak Baik Rusak
1 Ruang kelas
2 Ruang perpustakaan
3 Laboratorium IPA**)
4 Ruang pimpinan
5 Ruang guru
6 Tempat beribadah
7 Ruang UKS
8 Jamban
9 Gudang
10 Ruang sirkulasi
11 Tempat bermain/berolahraga
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau
“Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis prasarana yang dimiliki
Sekolah/madrasah
** Laboratorium IPA di SD tidak harus mempunyai ruangan khusus.
Laboratorium yang dimaksud dapat berupa seperangkat alat praktik
IPA yang dapat disimpan di almari, dan digunakan untuk praktik
pembelajaran IPA.
78. Luas ruang kelas adalah: ........ m2
Sarana ruang kelas.
No. Jenis sarana Rasio
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi siswa
2 Meja siswa
3 Kursi guru
4 Meja guru
5 Lemari
6 Rak hasil karya siswa
7 Papan pajang
hal. 23/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
8 Alat peraga
9 Papan tulis
10 Tempat sampah
11 Tempat cuci tangan
12 Jam dinding
13 Kotak kontak/Soket listrk
14 Gambar Presiden, Wakil Presiden dan
Garuda
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik”
atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang kelas
79. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku dan perabot
sebagai berikut:
No. Jenis Jumlah
Kondisi (*)
Baik Rusak
Buku
1 Buku siswa/pelajaran (semua mata
pelajaran)
2 Buku panduan guru
3 Buku pengayaan
4 Buku referensi (misalnya kamus,
ensiklopedia, dsb).
Perabot
1 Rak buku
2 Rak majalah
3 Meja baca
4 Kursi baca
5 Kursi kerja
6 Meja kerja/sirkulasi
7 Lemari catalog
8 Papan pengumuman
9 Meja multimedia
Media Pendidikan
1 Peralatan multimedia
Perlengkapan lain
1 Buku inventaris
2 Tempat sampah
3 Kotak kontak
Total
Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
hal. 24/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
80. Sekolah/Madrasah memiliki buku teks yang telah ditetapkan dengan
Permendikbud.
No. Buku Mata pelajaran Kelas Jumlah
Kondisi (*)
Baik Rusak
1
2
3
4
5
Total
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “baik” atau “rusak”
81. Pemakaian buku teks yang telah ditetapkan Permendikbud dalam proses
pembelajaran.
No. Mata pelajaran Kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
82. Jenis peralatan Laboratorium IPA sebagai berikut.
No. Jenis Rasio Kondisi (*)
Baik Rusak
1 Perabot
1.1 Lemari 1 buah/sekolah
2 Peralatan Pendidikan
2.1 Model kerangka manusia 1 buah/sekolah
2.2 Model tubuh manusia 1 buah/sekolah
2.3 Globe 1 buah/sekolah
2.4 Model tata surya 1 buah/sekolah
2.5 Kaca pembesar 6 buah/sekolah
2.6 Cermin datar 6 buah/sekolah
2.7 Cermin cekung 6 buah/sekolah
2.8 Cermin cembung 6 buah/sekolah
2.9 Lensa datar 6 buah/sekolah
2.10 Lensa cekung 6 buah/sekolah
hal. 25/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
No. Jenis Rasio Kondisi (*)
Baik Rusak
2.11 Lensa cembung 6 buah/sekolah
2.12 Magnet batang 6 buah/sekolah
2.13 Poster IPA, terdiri dari:
a) metamorfosis,
b) hewan langka,
c) hewan
dilindungi,
d) tanaman khas
Indonesia,
e) contoh
ekosistem,
f) sistem-sistem
pernapasan
hewan
1 set/sekolah
Keterangan: *Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia
di laboratorium
83. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2
Sarana ruang pimpinan.
No. Jenis Rasio
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi pimpinan
2 Meja pimpinan
3 Kursi dan meja tamu
4 Lemari
5 Papan statistik
6 Simbol kenegaraan
7 Tempat sampah
8 Mesin ketik/komputer
9 Filling kabinet
10 Brankas
11 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan
hal. 26/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
84. Luas ruang guru adalah: ........... m2
Sarana ruang guru.
No. Jenis Rasio
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kursi kerja
2 Meja kerja
3 Lemari
4 Papan statistik
5 Papan pengumuman
6 Tempat sampah
7 Tempat cuci tangan
8 Jam dinding
9 Penanda waktu
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru
85. Luas tempat beribadah adalah: ........... m2
Sarana tempat beribadah.
No. Jenis sarana Jumlah
Kondisi*
Baik Rusak
1 Lemari/rak
2 Perlengkapan ibadah
3 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik”
atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang
tempat beribadat
86. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2
Sarana ruang UKS/M.
No. Jenis Rasio
Kondisi*
Baik Rusak
1 Tempat tidur
2 Lemari
3 Meja
4 Kursi
5 Catatan kesehatan siswa
hal. 27/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
No. Jenis Rasio
Kondisi*
Baik Rusak
6 Perlengkapan P3K
7 Tandu
8 Selimut
9 Tensimeter
10 Termometer badan
11 Timbangan badan
12 Pengukur tinggi badan
13 Tempat sampah
14 Tempat cuci tangan
15 Jam dinding
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik”
atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M
87. Jumlah jamban ......... buah.
Sarana jamban.
No. Jenis Rasio
Kondisi*
Baik Rusak
1 Kloset jongkok
2 Tempat air
3 Gayung
4 Gantungan pakaian
5 Tempat sampah
Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik”
atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana jamban
88. Luas gudang adalah: .............m2
Sarana Gudang:
No. Jenis Rasio
Kondisi*)
Baik Rusak
1 Lemari
2 Rak
Keterangan: * Isilah dengan tanda deklis pada kolom jawaban “baik” atau
“rusak” Sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang.
hal. 28/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
89. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2
, jika sekolah/madrasah memiliki.
90. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2
Sarana ruang bermain/tempat berolahraga.
No. Jenis Jumlah
Kondisi**
Baik Rusak
1 Tiang bendera
2 Bendera
3 Peralatan bola voli
4 Peralatan sepak bola
5 Peralatan senam
6 Peralatan atletik
7 Peralatan seni budaya
8 Peralatan keterampilan
9 Pengeras suara
10 Tape recorder
Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan
** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau
“Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat
berolahraga.
hal. 29/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
VI. STANDAR PENGELOLAAN
91. Visi sekolah/madrasah:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
92. Misi sekolah/madrasah:
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
93. Tujuan sekolah/madrasah.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
94. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun........
sampai tahun ........
b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.
 Tahun ........... / ...........
 Tahun ........... / ...........
 Tahun ........... / ...........
 Tahun ........... / ...........
hal. 30/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
c). Dokumen sosialisasi
Tahun Uraian Ada Tidak
Undangan sosialisasi
Daftar hadir
Undangan sosialisasi
Daftar hadir
Undangan sosialisasi
Daftar hadir
Undangan sosialisasi
Daftar hadir
95. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.
No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan/akademik
3 Struktur organisasi sekolah/madrasah
4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan
5 Peraturan akademik
6 Tata tertib sekolah/madrasah
7 Kode etik sekolah/madrasah
8 Biaya operasi sekolah/madrasah
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
96. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.
Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
hal. 31/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
97. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.
No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki
1
2
3
4
98. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
99. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:
a) ____________________________________________________________
b) ____________________________________________________________
c) ____________________________________________________________
d) ____________________________________________________________
e) ____________________________________________________________
Kepemilikan dokumen kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.
No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak
1 KTSP
2 Kalender pendidikan
3 Program pembelajaran
4 Penilaian hasil belajar siswa
5 Peraturan akademik
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
100. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan
Tidak
dilakukan
1 Pembagian tugas
2 Penentuan sistem penghargaan
3 Pengembangan profesi
4 Promosi dan penempatan
5 Mutasi
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau
“Tidak dilakukan”
hal. 32/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
101. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.
No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan
Tidak
dilakukan
1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan
sarpras pendidikan
2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam
mendukung proses pendidikan
3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap
tingkat kelas
4 Penyusunan skala prioritas pengembangan
fasilitas pendidikan
5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan
pendidikan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau
“Tidak dilakukan”
102. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.
No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan
Tidak
dilakukan
1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah
dana yang dikelola
2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala
sekolah/madrasah dalam membelanjakan
anggaran pendidikan
3 Pembukuan semua penerimaan dan
pengeluaran
4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite
sekolah/madrasah dan institusi di atasnya
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan”
atau “Tidak dilakukan”
103. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang
dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
104. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan
lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
hal. 33/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
105. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga
kependidikan.
a) ___________________________________________________________
b) ___________________________________________________________
c) ___________________________________________________________
d) ___________________________________________________________
e) ___________________________________________________________
Kepemilikan dokumen program pengawasan.
No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak
1 Pemantauan
2 Supervisi
3 Evaluasi
4 Pelaporan
5 Tindak lanjut
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
106. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.
No. Jenis kegiatan evaluasi diri Tahun pembelajaran Semester
1
2
3
4
5
6
7
107. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan
1
2
3
4
5
108. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/
madrasah.
No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi
1
2
3
4
5
hal. 34/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
Keberadaan kepala sekolah/madrasah.
No. Pelaksanaan Tupoksi Bidang*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
*) Contoh: bidang akademik, sarana dan prasarana, kesiswaan, dll.
109. ..................
110. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan
dengan fasilitas dan petugas khusus.
No. Komponen/Aspek Ada Tidak ada
1 Sistem
2 Fasilitas
3 Petugas khusus
4
hal. 35/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
VII. STANDAR PEMBIAYAAN (Catatan: Agar ditinjau ulang)
111. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun
terakhir.
(dalam ribuan rupiah)
No. Uraian Tahun
20... 20... 20...
PENDAPATAN
1 Anggaran pemerintah
 APBN
 APBD Provinsi
 APBD Kabupaten/Kota
 Sumber anggaran pemerintah lainnya
2 Dana masyarakat
 Biaya pendidikan siswa (SPP)
 Biaya pendaftaran
 Sumbangan orangtua siswa
 Sumber dana masyarakat lainnya
3 Donasi
 Yayasan
 Hibah (block grant)
 Sumber donasi lainnya
4 Pendapatan lain
 Penjualan hasil produksi
 Sumber pendapatan lainnya
TOTAL PENDAPATAN
PENGELUARAN
1 Langsung pada sekolah/madrasah
 Gaji dan tunjangan guru
 Gaji dan tunjangan tenaga
kependidikan
 Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
 Kegiatan pembelajaran
 Kegiatan kesiswaan
 Alat tulis sekolah/madrasah
 Bahan habis pakai
 Alat habis pakai
 Kegiatan rapat
 Transport dan perjalanan dinas
 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
 Daya dan jasa
 Lainnya
2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah
 Investasi untuk program
sekolah/madrasah
 Lainnya
3 Pengeluaran lain
TOTAL PENGELUARAN
hal. 36/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
112. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.
No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah yang
dianggarkan (Rp)
Jumlah yang
dibelanjakan (Rp)
1
2
3
113. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
114. Biaya operasi untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).
No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Tunjangan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Jumlah total
Keterangan: * Jabatan diisi dengan:
1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),
2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),
3. Guru tetap (GT), dan
4. Guru tidak tetap (GTT).
** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)
No. Alokasi anggaran Jumlah yang
dianggarkan
(Rp)
Jumlah yang
dibelanjakan
(Rp)
1 Gaji dan tunjangan guru
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
4 Kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan kesiswaan
6 Alat tulis sekolah/madrasah
7 Bahan habis pakai
8 Alat habis pakai
9 Kegiatan rapat
10 Transport dan perjalanan dinas
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
12 Daya dan jasa
13 Kegiatan operasi tidak langsung
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
hal. 37/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
115. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.
116. s.d. 125. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga
kependidikan.
No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah yang
dianggarkan (Rp)
Jumlah yang
dibelanjakan (Rp)
1 Kegiatan pembelajaran
2 Kegiatan kesiswaan
3 Alat tulis sekolah/madrasah
4 Bahan habis pakai
5 Alat habis pakai
6 Kegiatan rapat
7 Transport dan perjalanan dinas
8 Penggandaan soal-soal
ulangan/ujian
9 Daya dan jasa
10 Kegiatan operasi tidak langsung
126. Biaya operasi sekolah/madrasah
No. Jenis biaya Jumlah (Rp)
1 kesejahteraan warga sekolah/madrasah
2 pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
3 sarana prasarana
4 pengembangan kurikulum dan kegiatan
pembelajaran
5 kegiatan ketatausahaan
6
7
No. Alokasi anggaran Jumlah yang
dianggarkan
(Rp)
Jumlah yang
dibelanjakan
(Rp)
1 Gaji dan tunjangan guru
2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan
3 Biaya pengembangan guru dan tenaga
kependidikan
4 Kegiatan pembelajaran
5 Kegiatan kesiswaan
6 Alat tulis sekolah/madrasah
7 Bahan habis pakai
8 Alat habis pakai
9 Kegiatan rapat
10 Transport dan perjalanan dinas
11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian
12 Daya dan jasa
13 Kegiatan operasi tidak langsung
14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
hal. 38/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
127. Besar biaya per siswa
No. Kelas Besar pungutan per siswa
(Rp)*
1 Kelas I
2 Kelas II
3 Kelas III
4 Kelas IV
5 Kelas V
6 Kelas VI
Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya pendidikan.
128. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.
No. Kelas Besar biaya daftar ulang per siswa*
1 Kelas I
2 Kelas II
3 Kelas III
4 Kelas IV
5 Kelas V
6 Kelas VI
Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya daftar ulang.
129. Bantuan untuk siswa yang kurang mampu secara ekonomi meliputi:
pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa
maupun bentuk bantuan lainnya.
No. Tahun
Jumlah siswa layak
menerima
Jumlah siswa penerima per kelas
I II III IV V VI
1
2
3
4
Jumlah
130. Biaya personal lain di samping uang sekolah/madrasah.
No. Jenis Satuan biaya Jumlah
1 Biaya ujian
2 Biaya praktikum
3 Biaya perpisahan
4 Biaya study tour
hal. 39/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
131. Pengambilan keputusan untuk menarik atau tidak menarik biaya personal
melibatkan berbagai pihak.
No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan
1
2
3
132. ---
133.Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.
No. Kepemilikan
Tahun kepemilikan
200... 20... 20... 20...
1 Pedoman pengelolaan keuangan.
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20...”
134. Dilaksanakan pembukuan biaya operasi selama tiga tahun terakhir.
No. Dilaksanakan
Tahun kepemilikan
20... 20... 20...
1 Pembukuan biaya operasional.
Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20...”, jika
dilaksanakan.
135. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama
empat tahun terakhir.
No. Dilaksanakan
Tahun pembuatan
20... 20... 20... 20...
1 Laporan pertanggungjawaban
pengelolaan keuangan
Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20...”, jika
dilaksanakan
hal. 40/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
VIII. STANDAR PENILAIAN
136. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.
No. Nama Guru
Mata pelajaran yang di
ajarkan
Cara sosialisasi yang
dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
137. Silabus mata pelajaran.
No. Silabus mata pelajaran
Kesesuaian KD, Indikator, dan Teknik
penilaian*
Sangat
sesuai
Sesuai
Tidak
sesuai
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “kualitas silabus”
138. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.
No. Nama guru
Mata pelajaran yang di
ajarkan
Instrumen dan pedoman
penilaian yang telah dibuat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
hal. 41/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
139. Teknik penilaian.
No. Nama Guru
Mata
pelajaran
Teknik penilaian yang digunakan*
Tes
Penga
matan
penugas
an
Porto
folio
lainnya
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Teknik penilaian yang
digunakan”
140. Pengolahan hasil penilaian.
No. Nama guru
Kelas/mata
pelajaran
Bentuk dari bukti pengolahan hasil
penilaian
1
2
3
4
5
6
7
8
9
141. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.
No. Nama guru
Mata
pelajaran
Jumlah hasil pekerjaan siswa yang
dikembalikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
hal. 42/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
142. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.
No. Nama guru
Kelas/mata
pelajaran
Keterangan program remedial dan
pengayaan yang dilakukan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
143. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru
selesai).
No. Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah mengkomunikasikan.
2 Guru yang belum mengkomunikasikan.
Jumlah
144. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa pada akhir semester (yang baru
selesai), dari guru di luar guru agama.
No. Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah mengkomunikasikan
2 Guru yang belum mengkomunikasikan
Jumlah
145. Pelaporan hasil penilaian kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai),
dari guru di luar guru kewarganegaraan.
No. Kategori Jumlah
1 Guru yang sudah mengkomunikasikan
2 Guru yang belum mengkomunikasikan
Jumlah
146. Rapat koordinasi ulangan tengah, akhir semester, dan kanaikan kelas.
No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*
1 Kepala sekolah/madrasah
2 Guru kelas
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
hal. 43/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*
Kelas V
Kelas VI
3 Guru mata pelajaran
Pendidikan Agama
Pendidikan Jasmani
Kesenian
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Hadir” atau “Tidak”
147. Rapat penentuan kriteria kenaikan kelas.
No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*
1 Kepala
sekolah/madrasah
2 Guru kelas
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
3 Guru mata
pelajaran
Pendidikan Agama
Pendidikan
Jasmani
Kesenian
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Hadir” atau “Tidak”
148. Rapat penentuan Nilai akhir kelompok mata pelajaran estetika dan kelompok
mata pelajaran pendidikan jasmani, olahraga, dan kesehatan.
No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*
1 Kepala
sekolah/madrasah
2 Guru kelas
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
hal. 44/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*
3 Guru mata
pelajaran
Pendidikan Agama
Pendidikan
Jasmani
Kesenian
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Hadir” atau “Tidak”
149. Rapat penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia,
kewarganegaraan dan kepribadian, iptek, estetika, serta jasmani, olahraga,
dan kesehatan
No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*
1 Kepala
sekolah/madrasah
2 Guru kelas
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
3 Guru mata
pelajaran
Pendidikan Agama
Pendidikan
Jasmani
Kesenian
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Hadir” atau “Tidak”
150. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester kepada orang tua/wali siswa.
No. Kegiatan pokok yang dilakukan
1
2
3
4
5
hal. 45/46
Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI
151. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kankemenag Kab/Kota.
Tahun
Semester Tanggal
pelaksanaan
Ujian Akhir
Semester
Tanggal
pelaporan
Selisih hari
Gasal
Genap
Gasal
Genap
Gasal
Genap
152. Rapat penentuan kelulusan siswa.
No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*
1 Kepala
sekolah/madrasah
2 Guru kelas
Kelas I
Kelas II
Kelas III
Kelas IV
Kelas V
Kelas VI
3 Guru mata
pelajaran
Pendidikan Agama
Pendidikan
Jasmani
Kesenian
Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Hadir” atau “Tidak”
153. Nilai rata-rata kriteria kelulusan: ________________
154. Nilai minimal mata pelajaran: _________________
hal. 46/46
PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M
155. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).
No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari
1
156 Penerbitan dan penyerahan ijazah.
No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan
Ijazah
Selisih hari
1
157. Hal-hal yang dipertimbangkan dalam seleksi penerimaan siswa baru
No. Hal-hal yang dipertimbangkan
1.
2.
3.
4.
5.

More Related Content

Similar to 3.3 Data Pendukung SD-MI 14.03.19.pdf

04.3 data pendukung smk 2014.02.28 ok
04.3 data pendukung smk 2014.02.28 ok04.3 data pendukung smk 2014.02.28 ok
04.3 data pendukung smk 2014.02.28 okSubhi Makwan
 
3 data pendukung_smp-mts-instrumenpuldata-akreditasi
3 data pendukung_smp-mts-instrumenpuldata-akreditasi3 data pendukung_smp-mts-instrumenpuldata-akreditasi
3 data pendukung_smp-mts-instrumenpuldata-akreditasiSri Budi Sukiyanto
 
Instrumen observasi pembelajaran
Instrumen observasi pembelajaranInstrumen observasi pembelajaran
Instrumen observasi pembelajaranAskar askar
 
3. DATA PENDUKUNG AKREDITASI SMK
3. DATA PENDUKUNG AKREDITASI SMK3. DATA PENDUKUNG AKREDITASI SMK
3. DATA PENDUKUNG AKREDITASI SMKasep mulyana
 
Instrumen pengumpulan data
Instrumen pengumpulan dataInstrumen pengumpulan data
Instrumen pengumpulan datasayyedalzam
 
5c instrumen pengumpulandatadaninformasi
5c instrumen pengumpulandatadaninformasi5c instrumen pengumpulandatadaninformasi
5c instrumen pengumpulandatadaninformasiSuko Wibowo
 
Kaidah penulisan soal
Kaidah penulisan soalKaidah penulisan soal
Kaidah penulisan soalganiswati
 
04 borang s4 e pdp
04 borang s4 e pdp04 borang s4 e pdp
04 borang s4 e pdpCikgu Niezam
 
Bab iv 3. menyelesaikan persamaan menggunakan perkalian dan pembagian
Bab iv   3. menyelesaikan persamaan menggunakan perkalian dan pembagianBab iv   3. menyelesaikan persamaan menggunakan perkalian dan pembagian
Bab iv 3. menyelesaikan persamaan menggunakan perkalian dan pembagianMuhammad Alfiansyah Alfi
 
05 pedoman asesor gabungan instrumen akreditasi
05 pedoman asesor gabungan instrumen akreditasi05 pedoman asesor gabungan instrumen akreditasi
05 pedoman asesor gabungan instrumen akreditasiSMK YZA 2 KOTA BOGOR
 
Makalah: Mengembangkan Butir Soal
Makalah: Mengembangkan Butir SoalMakalah: Mengembangkan Butir Soal
Makalah: Mengembangkan Butir SoalDewi Izza
 
ISTRUMEN SUPERMIK EX.docx
ISTRUMEN SUPERMIK EX.docxISTRUMEN SUPERMIK EX.docx
ISTRUMEN SUPERMIK EX.docxSunardi nardi
 
A5 instrumen penilaian mk praktek pembelajaran
A5 instrumen penilaian mk praktek pembelajaranA5 instrumen penilaian mk praktek pembelajaran
A5 instrumen penilaian mk praktek pembelajaranAnakKampung9
 
Penelitian tindakan-sekolah
Penelitian tindakan-sekolahPenelitian tindakan-sekolah
Penelitian tindakan-sekolahrahman setia
 
04.3 instrumen smk 2014.02.28 buku pintar
04.3 instrumen smk 2014.02.28 buku pintar04.3 instrumen smk 2014.02.28 buku pintar
04.3 instrumen smk 2014.02.28 buku pintarSubhi Makwan
 
Teknik penulisan & analisis soal
Teknik penulisan & analisis soalTeknik penulisan & analisis soal
Teknik penulisan & analisis soalImron ali
 

Similar to 3.3 Data Pendukung SD-MI 14.03.19.pdf (20)

04.3 data pendukung smk 2014.02.28 ok
04.3 data pendukung smk 2014.02.28 ok04.3 data pendukung smk 2014.02.28 ok
04.3 data pendukung smk 2014.02.28 ok
 
3 data pendukung_smp-mts-instrumenpuldata-akreditasi
3 data pendukung_smp-mts-instrumenpuldata-akreditasi3 data pendukung_smp-mts-instrumenpuldata-akreditasi
3 data pendukung_smp-mts-instrumenpuldata-akreditasi
 
IPDIP AKREDITASI MTs
IPDIP AKREDITASI MTsIPDIP AKREDITASI MTs
IPDIP AKREDITASI MTs
 
Instrumen observasi pembelajaran
Instrumen observasi pembelajaranInstrumen observasi pembelajaran
Instrumen observasi pembelajaran
 
3. DATA PENDUKUNG AKREDITASI SMK
3. DATA PENDUKUNG AKREDITASI SMK3. DATA PENDUKUNG AKREDITASI SMK
3. DATA PENDUKUNG AKREDITASI SMK
 
Instrumen pengumpulan data
Instrumen pengumpulan dataInstrumen pengumpulan data
Instrumen pengumpulan data
 
5c instrumen pengumpulandatadaninformasi
5c instrumen pengumpulandatadaninformasi5c instrumen pengumpulandatadaninformasi
5c instrumen pengumpulandatadaninformasi
 
Kaidah penulisan soal
Kaidah penulisan soalKaidah penulisan soal
Kaidah penulisan soal
 
04 borang s4 e pdp
04 borang s4 e pdp04 borang s4 e pdp
04 borang s4 e pdp
 
PKL.pptx
PKL.pptxPKL.pptx
PKL.pptx
 
Bab iv 3. menyelesaikan persamaan menggunakan perkalian dan pembagian
Bab iv   3. menyelesaikan persamaan menggunakan perkalian dan pembagianBab iv   3. menyelesaikan persamaan menggunakan perkalian dan pembagian
Bab iv 3. menyelesaikan persamaan menggunakan perkalian dan pembagian
 
05 pedoman asesor gabungan instrumen akreditasi
05 pedoman asesor gabungan instrumen akreditasi05 pedoman asesor gabungan instrumen akreditasi
05 pedoman asesor gabungan instrumen akreditasi
 
Makalah: Mengembangkan Butir Soal
Makalah: Mengembangkan Butir SoalMakalah: Mengembangkan Butir Soal
Makalah: Mengembangkan Butir Soal
 
ISTRUMEN SUPERMIK EX.docx
ISTRUMEN SUPERMIK EX.docxISTRUMEN SUPERMIK EX.docx
ISTRUMEN SUPERMIK EX.docx
 
A5 instrumen penilaian mk praktek pembelajaran
A5 instrumen penilaian mk praktek pembelajaranA5 instrumen penilaian mk praktek pembelajaran
A5 instrumen penilaian mk praktek pembelajaran
 
Penelitian tindakan-sekolah
Penelitian tindakan-sekolahPenelitian tindakan-sekolah
Penelitian tindakan-sekolah
 
04.3 instrumen smk 2014.02.28 buku pintar
04.3 instrumen smk 2014.02.28 buku pintar04.3 instrumen smk 2014.02.28 buku pintar
04.3 instrumen smk 2014.02.28 buku pintar
 
Rencana kerja
Rencana kerjaRencana kerja
Rencana kerja
 
Teknik penulisan & analisis soal
Teknik penulisan & analisis soalTeknik penulisan & analisis soal
Teknik penulisan & analisis soal
 
Apkg komala rasi
Apkg komala rasiApkg komala rasi
Apkg komala rasi
 

Recently uploaded

UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Doku Banyak Bonus
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Doku Banyak BonusUNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Doku Banyak Bonus
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Doku Banyak Bonusunikbetslotbankmaybank
 
DRAFT PROGRAM KERJA UMUM SEKSI BIDANG.pdf
DRAFT PROGRAM KERJA UMUM SEKSI BIDANG.pdfDRAFT PROGRAM KERJA UMUM SEKSI BIDANG.pdf
DRAFT PROGRAM KERJA UMUM SEKSI BIDANG.pdfosisstekmensi2425
 
strategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.ppt
strategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.pptstrategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.ppt
strategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.pptareeistyk
 
PEDOMAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN UNTUK PEMILIHAN TAHUN 2024 OKE.pdf
PEDOMAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN UNTUK PEMILIHAN TAHUN 2024 OKE.pdfPEDOMAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN UNTUK PEMILIHAN TAHUN 2024 OKE.pdf
PEDOMAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN UNTUK PEMILIHAN TAHUN 2024 OKE.pdfMisbahAlMunir1
 
In Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah Mifepristone
In Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah MifepristoneIn Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah Mifepristone
In Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah Mifepristonejaanualu31
 
resiko, pengembalian dan kebijakan dividen
resiko, pengembalian dan kebijakan dividenresiko, pengembalian dan kebijakan dividen
resiko, pengembalian dan kebijakan dividenIndrianiSuhardin
 
PPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptx
PPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptxPPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptx
PPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptxdavidsagita2
 
Modul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptx
Modul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptxModul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptx
Modul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptxahmadirhamni
 

Recently uploaded (12)

UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Doku Banyak Bonus
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Doku Banyak BonusUNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Doku Banyak Bonus
UNIKBET : Link Slot Gacor Pragmatic Play Yang Bisa Pakai Doku Banyak Bonus
 
Cytotec Abortion pills : Online shop [ +966543202731) At best price riyadh Sa...
Cytotec Abortion pills : Online shop [ +966543202731) At best price riyadh Sa...Cytotec Abortion pills : Online shop [ +966543202731) At best price riyadh Sa...
Cytotec Abortion pills : Online shop [ +966543202731) At best price riyadh Sa...
 
DRAFT PROGRAM KERJA UMUM SEKSI BIDANG.pdf
DRAFT PROGRAM KERJA UMUM SEKSI BIDANG.pdfDRAFT PROGRAM KERJA UMUM SEKSI BIDANG.pdf
DRAFT PROGRAM KERJA UMUM SEKSI BIDANG.pdf
 
strategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.ppt
strategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.pptstrategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.ppt
strategi pemasaran Kewirausahaan-Pertemuan-5.ppt
 
Obat Aborsi Surabaya WA 082223109953 Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Surabaya
Obat Aborsi Surabaya WA 082223109953 Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di SurabayaObat Aborsi Surabaya WA 082223109953 Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Surabaya
Obat Aborsi Surabaya WA 082223109953 Jual Obat Aborsi Cytotec Asli Di Surabaya
 
PEDOMAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN UNTUK PEMILIHAN TAHUN 2024 OKE.pdf
PEDOMAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN UNTUK PEMILIHAN TAHUN 2024 OKE.pdfPEDOMAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN UNTUK PEMILIHAN TAHUN 2024 OKE.pdf
PEDOMAN PEMBENTUKAN PANWASLU KECAMATAN UNTUK PEMILIHAN TAHUN 2024 OKE.pdf
 
Obat Cytotec Asli Pfizer 082220077622 Jual Obat Cytotec Asli
Obat Cytotec Asli Pfizer 082220077622 Jual Obat Cytotec AsliObat Cytotec Asli Pfizer 082220077622 Jual Obat Cytotec Asli
Obat Cytotec Asli Pfizer 082220077622 Jual Obat Cytotec Asli
 
In Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah Mifepristone
In Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah MifepristoneIn Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah Mifepristone
In Kuwait City ((+918761049707)) Get Cytotec in Salmiyah Mifepristone
 
resiko, pengembalian dan kebijakan dividen
resiko, pengembalian dan kebijakan dividenresiko, pengembalian dan kebijakan dividen
resiko, pengembalian dan kebijakan dividen
 
💊💊 OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN BANDUNG 082223109953 ATAU CARA GUGURKAN JANIN KLI...
💊💊 OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN BANDUNG 082223109953 ATAU CARA GUGURKAN JANIN KLI...💊💊 OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN BANDUNG 082223109953 ATAU CARA GUGURKAN JANIN KLI...
💊💊 OBAT PENGGUGUR KANDUNGAN BANDUNG 082223109953 ATAU CARA GUGURKAN JANIN KLI...
 
PPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptx
PPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptxPPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptx
PPT Pelaksana Lapangan Pekerjaan Bangunan Pengaman Pantai.pptx
 
Modul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptx
Modul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptxModul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptx
Modul-5-Pdgk-4101 jhfgfgfgfkelompok 3.pptx
 

3.3 Data Pendukung SD-MI 14.03.19.pdf

  • 1. hal. 1/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI Nama Sekolah/Madrasah : _______________________________________ Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (SSN/M) : _______________________________________ Nama Kepala Sekolah/Madrasah : _______________________________________ Alamat Sekolah/Madrasah : _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ I. STANDAR ISI 1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara). No. Komponen muatan KTSP 1 Mata Pelajaran: 1) ________________________ 6) _________________________ 2) ________________________ 7) _________________________ 3) ________________________ 8) _________________________ 4) ________________________ 9) _________________________ 5) ________________________ 10) _________________________ 2 Mata pelajaran muatan lokal: 1) ___________________________ 2) ___________________________ 3 Kegiatan pengembangan diri: 1) ___________________________ 2) ___________________________ 3) ___________________________ 4) ___________________________ 4 Pengaturan beban belajar * 5 Ketuntasan belajar:** 1) _____________ KKM=_______ 6) ________________ KKM=____ 2) _____________ KKM=_______ 7) ________________ KKM=____ 3) _____________ KKM=_______ 8) ________________ KKM=____ 4) _____________ KKM=_______ 9) ________________ KKM=____ 5) _____________ KKM=_______ 10) ________________ KKM=____
  • 2. hal. 2/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M No. Komponen muatan KTSP 6 Kriteria Kenaikan kelas: 1) ____________________________ 2) ____________________________ 3) ____________________________ 4) ____________________________ Kriteria Kelulusan: 1) ____________________________ 2) ____________________________ 3) ____________________________ 4) ____________________________ 7 Pendidikan kecakapan hidup: 1) ____________________________ 2) ____________________________ 8 Pendidikan berbasis keunggulan lokal dan global dalam bentuk:.............................................................................................. Keterangan * Lampirkan Kalender akademik dan jadwal pelajaran ** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM *** Lampirkan kriteria kenaikan kelas dan kelulusan 2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulum (Isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum). No. Komponen Ketersediaan* Ada Tidak 1 Berita acara rapat 2 Tanda tangan  Guru  Ketua komite sekolah/madrasah atau penyelenggara lembaga pendidikan  Tokoh masyarakat Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.
  • 3. hal. 3/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI 3. Daftar nama dokumen tertulis pengembangan kurikulum. No. Nama Dokumen 1 2 3 4 5 6 7 4. Dokumen mekanisme pengembangan KTSP sekolah/madrasah. No. Dokumen Ketersediaan* Ada Tidak 1 Daftar hadir tim pengembang 2 Daftar hadir Narasumber 3 Draf KTSP 4 Dokumen Final KTSP 5 Dokumen Pemantapan dan penilaian KTSP Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”. 5. Prinsip pelaksanaan kurikulum yang diterapkan. No. Prinsip pelaksanaan kurikulum 1 2 3 4 5 6 6. Mata pelajaran muatan lokal: a) _____________________________________________________ b) _____________________________________________________ c) _____________________________________________________ d) _____________________________________________________ e) _____________________________________________________ Pihak-pihak yang terlibat dalam penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan karakter:
  • 4. hal. 4/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M No. Pihak yang terlibat 1 2 3 4 5 6 7 Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis pendidikan karakter. No. Dokumen Ketersediaan* Ada Tidak 1 Daftar hadir tim pengembang 2 Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran muatan lokal 3 Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran berbasis pendidikan karakter Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”. 7. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah. No. Jenis Kegiatan Konseling Ketersediaan* Ada* Tidak* 1 Konseling belajar 2 Konseling pribadi 3 Konseling sosial 4 Konseling karir Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”. 8. Jenis-jenis program kegiatan pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah. No. Jenis Kegiatan ekstrakurikuler No. Jenis Kegiatan ekstrakurikuler 1 7 2 8 3 9 4 10 5 11 6 12
  • 5. hal. 5/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI 9. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya No. Mata pelajaran Kesesuaian dengan SK, KD, dan indikator-indikatornya* Sesuai Tidak Sesuai 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”. 10. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah. No. Pembelajaran Jumlah 1 1 jam tatap muka kelas 1 s.d. 3 Menit 2 1 jam tatap muka kelas 4 s.d. 6 Menit 3 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 1 s.d. 3 Jam 4 Jumlah jam pembelajaran per minggu Kelas 4 s.d. 6 Jam 5 Jumlah minggu efektif per tahun Minggu 11.Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur No. Guru Tugas terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur * ada Tidak ada 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”. 12. ...........................
  • 6. hal. 6/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M 13.Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan pengembangan silabus). No. Langkah pengembangan silabus Ketersediaan Dokumen* ada tidak 1 Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar (pemetaan) 2 Mengidentifikasi materi pokok/pembelajaran 3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran 4 Merumuskan indikator pencapaian kompetensi 5 Menentukan jenis penilaian 6 Menentukan alokasi waktu 7 Menentukan sumber belajar Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”. 14. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran. No. Mata pelajaran Kelas* I II III IV V VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 15. ...................... 16. Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75,00 persen atau lebih. No. Mata pelajaran KKM Kelas* I II III IV V VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.
  • 7. hal. 7/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI 17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran. No. Unsur penentu KKM Diperhatikan Tidak diperhatikan 1 Karakteristik siswa 2 Karakteristik mata pelajaran 3 Kondisi sekolah/madrasah Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Diperhatikan” dan “Tidak diperhatikan” 18. Dokumen kalender pendidikan sekolah/madrasah. No. Komponen Ketersediaan (*) Ada Tidak 1 Jadwal awal tahun pelajaran 2 Minggu efektif 3 Pembelajaran efektif 4 Hari libur Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.
  • 8. hal. 8/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M II. STANDAR PROSES 19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter. No. Mata pelajaran Kelas* I II III IV V VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas. 20. Mata pelajaran yang RPP-nya telah memenuhi 6 prinsip penyusunan RPP. No. Mata pelajaran Kelas* I II III IV V VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas.
  • 9. hal. 9/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI 21. Persyaratan proses pembelajaran. No. Persyaratan proses pembelajaran 1 Jumlah siswa tiap kelas = .............siswa 2 Jumlah jam beban mengajar guru = .............jam/minggu 3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = .......... : ......... 4 Pengelolaan kelas yang dilakukan: ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ 22. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan. No. Langkah-langkah pembelajaran 1 2 3 4 5 23 dan 24. Pelaksanaan pembelajaran: Kelas Pendekatan Tematik Mata pelajaran Lain-Lain I II III IV V VI VII 25. Pemantauan proses pembelajaran. No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
  • 10. hal. 10/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M 26. Supervisi proses pembelajaran. No. Tgl. supervisi Nama guru yg disupervisi Cara yang dilakukan Tindak lanjut 1 2 3 4 5 6 7 8 9 27. Evaluasi proses pembelajaran. No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi 1 2 3 4 5 6 7 8 9 28. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran. No. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan Keterangan 1 2 3 4 29. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran. No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut 1 2 3 4
  • 11. hal. 11/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN 30.Ketersediaan RPP yang memuat tugas terstruktur secara kelompok atau individual dalam bentuk pemecahan masalah dan dokumen tugas terstruktur secara kelompok atau individual No Mata Pelajaran Jumlah Ketersediaan RPP Ketersediaan Dokumen tugas siswa* Kls I Kls II Kls III Kls IV Kls V Kls VI Kls I Kls II Kls III Kls IV Kls V Kls VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban 31. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pengalaman menunjukkan rasa keingintahuan yang tinggi dan menyadari potensinya. No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti 1 2 3 4 32. RPP mata pelajaran memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam dan sosial. No. Mata pelajaran Jumlah RPP I II III IV V VI 1 2 3 4
  • 12. hal. 12/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M 5 6 7 8 9 10 11 12 33. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa. No. Jenis Fasilitas Ketersediaan* Jumlah siswa yang terlibat Ada Tidak 1 Bahan ajar 2 Buku teks 3 Perpustakaan 4 Laboratorium 5 Internet Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan” 34. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran membaca dan menulis. No. Mata pelajaran Jumlah RPP I II III IV V VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 35. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran yang berkaitan dengan kecintaan dan kepedulian terhadap lingkungan. No. Mata pelajaran Jumlah RPP I II III IV V VI 1 2 3 4 5 6
  • 13. hal. 13/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI 7 8 9 10 11 12 36. Kegiatan seni budaya. No. Jenis Kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti 1 2 3 4 5 6 7 8 37. Kegiatan siswa untuk mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku dalam ingkungannya. No. Jenis Kegiatan Waktu pelaksanaan Jumlah siswa yang mengikuti 1 2 3 4 5 6 7 38. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kecintaan dan kebanggaan terhadap bangsa, negara, dan tanah air Indonesia. No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti 1 2 3 4
  • 14. hal. 14/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M 39. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kebiasaan hidup bersih, sehat, bugar, aman, dan memanfaatkan waktu luang. No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti 1 2 3 4 5 6 40. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menjalankan ajaran agama yang dianut sesuai dengan tahap perkembangan anak. No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti 1 2 3 4 5 6 41. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menghargai keberagaman agama, budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi di lingkungan sekitar. No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti 1 2 3 4 5 6 42. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman bekerjasama dalam kelompok, Tolong-menolong dan menjaga diri sendiri dalam lingkungan keluarga dan teman sebaya. No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti 1 2 3 4 5 6
  • 15. hal. 15/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI 43. RPP mata pelajaran yang menggunakan metode pemecahan masalah (problem solving/problem based learning). No. Mata pelajaran Jumlah RPP I II III IV V VI 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 44. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan. No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti 1 2 3 4 45. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan menyimak, berbicara, membaca, menulis, dan berhitung. No. Nama kegiatan Ketersediaan dokumen* Jumlah siswa yang mengikuti Ada Tidak 1 2 3 4 Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan dokumen” 46. Rata-rata hasil ujian nasional sekolah/madrasah No. Uraian Tahun 20.... 20.... 20.... 20.... 1 Rata-rata hasil ujian nasional sekolah/madrasah
  • 16. hal. 16/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN 47. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya. Jumlah guru: .......... orang. Jumlah guru yang telah memiliki sertifikat pendidik: .......... orang. Kualifikasi: No Tingkat pendidikan Jumlah dan status guru Jumlah GT* /PNS GTT** /Guru bantu L P L P 1 S3/S2 2 S1 3 D4 4 D3/Sarjana muda 5 D2 6 D1 7  SMA sederajat Jumlah Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta) ** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta) 48. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan. No. Guru mata pelajaran Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan yang tidak sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan Jumlah D1/D2 D3/ Sarmud S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ Sarmud S1/D4 S2/S3 1 Pendidikan Agama 2 Pendidikan Jasmani 3 kesenian 49. Jumlah guru yang menyusun RPP sesuai prinsip pembelajaran No Guru kelas/guru mata pelajaran Jumlah guru Jumlah guru yang menyusun RPP sesuai prinsip pembelajaran % 1 Kelas I 2 Kelas II 3 Kelas III 4 Kelas IV 5 Kelas V 6 Kelas VI 7 Pendidikan Agama 8 Pendidikan Jasmani 9 Kesenian 10 Muatan lokal 11
  • 17. hal. 17/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI 50. Jumlah guru yang memiliki kompetensi kepribadian sebagai agen pembelajaran. No Guru kelas/guru mata pelajaran Jumlah guru Jumlah guru yang memiliki kompetensi kepribadian % 1 Kelas I 2 Kelas II 3 Kelas III 4 Kelas IV 5 Kelas V 6 Kelas VI 7 Pendidikan Agama 8 Pendidikan Jasmani 9 Kesenian 10 11 51. Pelaksanaan Rapat No Jenis Rapat Tangg al Rapat Jumlah undangan Jumlah yang hadir Notulen* Ada Tidak 1 Guru dengan guru 2 Guru dengan Kepala Sekolah/Madrasah 3 Sekolah/madrasah dengan komite sekolah/madrasah 4 Sekolah/madrasah dengan orang tua/wali 5 Guru dengan pengawas Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 52. Rekapitulasi kehadiran guru 2 tahun terakhir. No Semester Tahun Pelajaran % Kehadiran 1 Gasal 2 Genap 3 Gasal 4 Genap
  • 18. hal. 18/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M 53 s.d. 55. Keberadaan kepala sekolah/madrasah. No. Kepala sekolah/madrasah Keadaan* 1 Kualifikasi akademik  S2  S1  D4   S1 2  Berstatus sebagai guru  Ya  Tidak  Memiliki sertifikat pendidik  Ya  Tidak  Memiliki SK kepala sekolah/madrasah  Ya  Tidak 3 Pengalaman mengajar   5 th  3-4 th  2-3 th   2 th 56. ................. 57. Kemampuan manajerial kepala sekolah/madrasah. No. Jenis Kemajuan Tahun 1 Jumlah siswa pendaftar 2 Rencana kerja dan anggaran sekolah/madrasah 3 Rata-rata Nilai Ujian 4 Jumlah guru tersertifikasi 5 Kurikulum 6 Sarana dan prasarana 7 Keuangan 8 Dukungan masyarakat 58. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah. No. Jenis usaha yang dimiliki Ada Tidak ada 1 Koperasi siswa 2 Peternakan/perikanan 3 Perkebunan/pertanian 4 Kantin sekolah/madrasah Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak ada”
  • 19. hal. 19/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI 59. Kemampuan bekerjasama dengan pihak lain No. Pihak yang bekerjasama dengan sekolah/madrasah 1 2 3 4 60. Persentase jumlah guru yang telah disupervisi dan dimonitor oleh kepala sekolah/madrasah No Mata Pelajaran Jumlah guru Jumlah guru yang telah disupervisi dan dimonitor oleh kepala sekolah/madrasah % 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 61 s.d. 62. Jumlah tenaga administrasi: ..................orang No Tingkat pendidikan Jumlah 1 S1 2 Diploma 3 SMA/sederajad 4 SMP 5 SD Jumlah
  • 20. hal. 20/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M 63 s.d. 64. Jumlah tenaga Perpusatakaan:..................orang No Tingkat pendidikan Jumlah 1 S1 2 Diploma 3 SMA/sederajat 4 SMP 5 SD Jumlah 65. Jumlah tenaga layanan khusus: ..................orang No Jenis tenaga layanan khusus Jumlah 1 Penjaga sekolah/madrasah 2 Tukang kebun 3 Tenaga kebersihan 4 Pengemudi 5 Pesuruh Jumlah
  • 21. hal. 21/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA 66. Luas lahan sekolah/madrasah: .......................m2 67 s.d. 68. –-- 69.Bukti status dan ijin pemanfaatan No Uraian Ketersediaan* Ada Tidak 1 Status hak atas tanah 2 Ijin Pemanfaatan atas tanah Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 70. Luas lantai sekolah/madrasah: .......................m2 71. --- 72. Sanitasi di dalam dan luar bangunan No. Jenis Sanitasi Ketersediaan* ada tidak 1 Sanitasi di dalam dan di luar bangunan untuk memenuhi kebutuhan air bersih 2 Saluran air kotor dan/atau air limbah 3 Tempat sampah 4 Saluran air hujan Keterangan: * Isilah dengan ketersediaan jenis sanitasi 73. Ketersediaan ventilasi dan pencahayaan No Uraian Ketersediaan* Ada Tidak 1 Jendela yang memadai di tiap-tiap ruangan 2 Lampu pencahaan yang memadai di tiap-tiap ruangan Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 74. Daya instalasi listrik yang dimiliki sekolah/madrasah: ................watt 75. Bukti kepemilikan No Uraian Ketersediaan* Ada Tidak 1 IMB 2 Ijin Pemanfaatan bangunan Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”
  • 22. hal. 22/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M 76. Bukti Pemeliharaan No Jenis pemeliharaan Ketersediaan Ada tidak 1 Laporan keuangan pemeliharaan ringan 2 Laporan keuangan pemeliharaan berat Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 77. .Prasarana yang dimiliki. No. Jenis prasarana Ketersediaan* Kondisi* Ada Tidak Baik Rusak 1 Ruang kelas 2 Ruang perpustakaan 3 Laboratorium IPA**) 4 Ruang pimpinan 5 Ruang guru 6 Tempat beribadah 7 Ruang UKS 8 Jamban 9 Gudang 10 Ruang sirkulasi 11 Tempat bermain/berolahraga Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis prasarana yang dimiliki Sekolah/madrasah ** Laboratorium IPA di SD tidak harus mempunyai ruangan khusus. Laboratorium yang dimaksud dapat berupa seperangkat alat praktik IPA yang dapat disimpan di almari, dan digunakan untuk praktik pembelajaran IPA. 78. Luas ruang kelas adalah: ........ m2 Sarana ruang kelas. No. Jenis sarana Rasio Kondisi* Baik Rusak 1 Kursi siswa 2 Meja siswa 3 Kursi guru 4 Meja guru 5 Lemari 6 Rak hasil karya siswa 7 Papan pajang
  • 23. hal. 23/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI 8 Alat peraga 9 Papan tulis 10 Tempat sampah 11 Tempat cuci tangan 12 Jam dinding 13 Kotak kontak/Soket listrk 14 Gambar Presiden, Wakil Presiden dan Garuda Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang kelas 79. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku dan perabot sebagai berikut: No. Jenis Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak Buku 1 Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran) 2 Buku panduan guru 3 Buku pengayaan 4 Buku referensi (misalnya kamus, ensiklopedia, dsb). Perabot 1 Rak buku 2 Rak majalah 3 Meja baca 4 Kursi baca 5 Kursi kerja 6 Meja kerja/sirkulasi 7 Lemari catalog 8 Papan pengumuman 9 Meja multimedia Media Pendidikan 1 Peralatan multimedia Perlengkapan lain 1 Buku inventaris 2 Tempat sampah 3 Kotak kontak Total Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan
  • 24. hal. 24/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M 80. Sekolah/Madrasah memiliki buku teks yang telah ditetapkan dengan Permendikbud. No. Buku Mata pelajaran Kelas Jumlah Kondisi (*) Baik Rusak 1 2 3 4 5 Total Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “baik” atau “rusak” 81. Pemakaian buku teks yang telah ditetapkan Permendikbud dalam proses pembelajaran. No. Mata pelajaran Kelas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 82. Jenis peralatan Laboratorium IPA sebagai berikut. No. Jenis Rasio Kondisi (*) Baik Rusak 1 Perabot 1.1 Lemari 1 buah/sekolah 2 Peralatan Pendidikan 2.1 Model kerangka manusia 1 buah/sekolah 2.2 Model tubuh manusia 1 buah/sekolah 2.3 Globe 1 buah/sekolah 2.4 Model tata surya 1 buah/sekolah 2.5 Kaca pembesar 6 buah/sekolah 2.6 Cermin datar 6 buah/sekolah 2.7 Cermin cekung 6 buah/sekolah 2.8 Cermin cembung 6 buah/sekolah 2.9 Lensa datar 6 buah/sekolah 2.10 Lensa cekung 6 buah/sekolah
  • 25. hal. 25/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI No. Jenis Rasio Kondisi (*) Baik Rusak 2.11 Lensa cembung 6 buah/sekolah 2.12 Magnet batang 6 buah/sekolah 2.13 Poster IPA, terdiri dari: a) metamorfosis, b) hewan langka, c) hewan dilindungi, d) tanaman khas Indonesia, e) contoh ekosistem, f) sistem-sistem pernapasan hewan 1 set/sekolah Keterangan: *Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium 83. Luas ruang pimpinan adalah: ........... m2 Sarana ruang pimpinan. No. Jenis Rasio Kondisi* Baik Rusak 1 Kursi pimpinan 2 Meja pimpinan 3 Kursi dan meja tamu 4 Lemari 5 Papan statistik 6 Simbol kenegaraan 7 Tempat sampah 8 Mesin ketik/komputer 9 Filling kabinet 10 Brankas 11 Jam dinding Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan
  • 26. hal. 26/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M 84. Luas ruang guru adalah: ........... m2 Sarana ruang guru. No. Jenis Rasio Kondisi* Baik Rusak 1 Kursi kerja 2 Meja kerja 3 Lemari 4 Papan statistik 5 Papan pengumuman 6 Tempat sampah 7 Tempat cuci tangan 8 Jam dinding 9 Penanda waktu Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru 85. Luas tempat beribadah adalah: ........... m2 Sarana tempat beribadah. No. Jenis sarana Jumlah Kondisi* Baik Rusak 1 Lemari/rak 2 Perlengkapan ibadah 3 Jam dinding Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat 86. Luas ruang UKS/M adalah: ........... m2 Sarana ruang UKS/M. No. Jenis Rasio Kondisi* Baik Rusak 1 Tempat tidur 2 Lemari 3 Meja 4 Kursi 5 Catatan kesehatan siswa
  • 27. hal. 27/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI No. Jenis Rasio Kondisi* Baik Rusak 6 Perlengkapan P3K 7 Tandu 8 Selimut 9 Tensimeter 10 Termometer badan 11 Timbangan badan 12 Pengukur tinggi badan 13 Tempat sampah 14 Tempat cuci tangan 15 Jam dinding Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M 87. Jumlah jamban ......... buah. Sarana jamban. No. Jenis Rasio Kondisi* Baik Rusak 1 Kloset jongkok 2 Tempat air 3 Gayung 4 Gantungan pakaian 5 Tempat sampah Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana jamban 88. Luas gudang adalah: .............m2 Sarana Gudang: No. Jenis Rasio Kondisi*) Baik Rusak 1 Lemari 2 Rak Keterangan: * Isilah dengan tanda deklis pada kolom jawaban “baik” atau “rusak” Sesuai kondisi jenis sarana dalam gudang.
  • 28. hal. 28/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M 89. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2 , jika sekolah/madrasah memiliki. 90. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2 Sarana ruang bermain/tempat berolahraga. No. Jenis Jumlah Kondisi** Baik Rusak 1 Tiang bendera 2 Bendera 3 Peralatan bola voli 4 Peralatan sepak bola 5 Peralatan senam 6 Peralatan atletik 7 Peralatan seni budaya 8 Peralatan keterampilan 9 Pengeras suara 10 Tape recorder Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan ** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang bermain/tempat berolahraga.
  • 29. hal. 29/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI VI. STANDAR PENGELOLAAN 91. Visi sekolah/madrasah: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 92. Misi sekolah/madrasah: ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 93. Tujuan sekolah/madrasah. ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ ____________________________________________________________ 94. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun........ sampai tahun ........ b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.  Tahun ........... / ...........  Tahun ........... / ...........  Tahun ........... / ...........  Tahun ........... / ...........
  • 30. hal. 30/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M c). Dokumen sosialisasi Tahun Uraian Ada Tidak Undangan sosialisasi Daftar hadir Undangan sosialisasi Daftar hadir Undangan sosialisasi Daftar hadir Undangan sosialisasi Daftar hadir 95. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan. No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak 1 KTSP 2 Kalender pendidikan/akademik 3 Struktur organisasi sekolah/madrasah 4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan 5 Peraturan akademik 6 Tata tertib sekolah/madrasah 7 Kode etik sekolah/madrasah 8 Biaya operasi sekolah/madrasah Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 96. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah. Uraikan isi struktur organisasi sekolah/madrasah dan penjelasan singkat
  • 31. hal. 31/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI 97. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan. No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki 1 2 3 4 98. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________ 99. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran: a) ____________________________________________________________ b) ____________________________________________________________ c) ____________________________________________________________ d) ____________________________________________________________ e) ____________________________________________________________ Kepemilikan dokumen kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran. No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak 1 KTSP 2 Kalender pendidikan 3 Program pembelajaran 4 Penilaian hasil belajar siswa 5 Peraturan akademik Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 100. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan. No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak dilakukan 1 Pembagian tugas 2 Penentuan sistem penghargaan 3 Pengembangan profesi 4 Promosi dan penempatan 5 Mutasi Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”
  • 32. hal. 32/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M 101. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran. No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Tidak dilakukan 1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan 2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan 3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas 4 Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan 5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan” 102. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan. No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan Tidak dilakukan 1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola 2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan 3 Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran 4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan” 103. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________ 104. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga lain yang dilakukan sekolah/madrasah. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________
  • 33. hal. 33/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI 105. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan. a) ___________________________________________________________ b) ___________________________________________________________ c) ___________________________________________________________ d) ___________________________________________________________ e) ___________________________________________________________ Kepemilikan dokumen program pengawasan. No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak 1 Pemantauan 2 Supervisi 3 Evaluasi 4 Pelaporan 5 Tindak lanjut Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” 106. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah. No. Jenis kegiatan evaluasi diri Tahun pembelajaran Semester 1 2 3 4 5 6 7 107. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan. No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan 1 2 3 4 5 108. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/ madrasah. No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi 1 2 3 4 5
  • 34. hal. 34/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M Keberadaan kepala sekolah/madrasah. No. Pelaksanaan Tupoksi Bidang* 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 *) Contoh: bidang akademik, sarana dan prasarana, kesiswaan, dll. 109. .................. 110. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus. No. Komponen/Aspek Ada Tidak ada 1 Sistem 2 Fasilitas 3 Petugas khusus 4
  • 35. hal. 35/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI VII. STANDAR PEMBIAYAAN (Catatan: Agar ditinjau ulang) 111. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir. (dalam ribuan rupiah) No. Uraian Tahun 20... 20... 20... PENDAPATAN 1 Anggaran pemerintah  APBN  APBD Provinsi  APBD Kabupaten/Kota  Sumber anggaran pemerintah lainnya 2 Dana masyarakat  Biaya pendidikan siswa (SPP)  Biaya pendaftaran  Sumbangan orangtua siswa  Sumber dana masyarakat lainnya 3 Donasi  Yayasan  Hibah (block grant)  Sumber donasi lainnya 4 Pendapatan lain  Penjualan hasil produksi  Sumber pendapatan lainnya TOTAL PENDAPATAN PENGELUARAN 1 Langsung pada sekolah/madrasah  Gaji dan tunjangan guru  Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan  Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan  Kegiatan pembelajaran  Kegiatan kesiswaan  Alat tulis sekolah/madrasah  Bahan habis pakai  Alat habis pakai  Kegiatan rapat  Transport dan perjalanan dinas  Penggandaan soal-soal ulangan/ujian  Daya dan jasa  Lainnya 2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah  Investasi untuk program sekolah/madrasah  Lainnya 3 Pengeluaran lain TOTAL PENGELUARAN
  • 36. hal. 36/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M 112. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan. No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah yang dianggarkan (Rp) Jumlah yang dibelanjakan (Rp) 1 2 3 113. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir. 114. Biaya operasi untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah). No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Tunjangan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Jumlah total Keterangan: * Jabatan diisi dengan: 1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.), 2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.), 3. Guru tetap (GT), dan 4. Guru tidak tetap (GTT). ** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS) No. Alokasi anggaran Jumlah yang dianggarkan (Rp) Jumlah yang dibelanjakan (Rp) 1 Gaji dan tunjangan guru 2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan 3 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan 4 Kegiatan pembelajaran 5 Kegiatan kesiswaan 6 Alat tulis sekolah/madrasah 7 Bahan habis pakai 8 Alat habis pakai 9 Kegiatan rapat 10 Transport dan perjalanan dinas 11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 12 Daya dan jasa 13 Kegiatan operasi tidak langsung 14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
  • 37. hal. 37/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI 115. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir. 116. s.d. 125. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan. No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah yang dianggarkan (Rp) Jumlah yang dibelanjakan (Rp) 1 Kegiatan pembelajaran 2 Kegiatan kesiswaan 3 Alat tulis sekolah/madrasah 4 Bahan habis pakai 5 Alat habis pakai 6 Kegiatan rapat 7 Transport dan perjalanan dinas 8 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 9 Daya dan jasa 10 Kegiatan operasi tidak langsung 126. Biaya operasi sekolah/madrasah No. Jenis biaya Jumlah (Rp) 1 kesejahteraan warga sekolah/madrasah 2 pengembangan guru dan tenaga kependidikan 3 sarana prasarana 4 pengembangan kurikulum dan kegiatan pembelajaran 5 kegiatan ketatausahaan 6 7 No. Alokasi anggaran Jumlah yang dianggarkan (Rp) Jumlah yang dibelanjakan (Rp) 1 Gaji dan tunjangan guru 2 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan 3 Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan 4 Kegiatan pembelajaran 5 Kegiatan kesiswaan 6 Alat tulis sekolah/madrasah 7 Bahan habis pakai 8 Alat habis pakai 9 Kegiatan rapat 10 Transport dan perjalanan dinas 11 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 12 Daya dan jasa 13 Kegiatan operasi tidak langsung 14 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya
  • 38. hal. 38/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M 127. Besar biaya per siswa No. Kelas Besar pungutan per siswa (Rp)* 1 Kelas I 2 Kelas II 3 Kelas III 4 Kelas IV 5 Kelas V 6 Kelas VI Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya pendidikan. 128. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun. No. Kelas Besar biaya daftar ulang per siswa* 1 Kelas I 2 Kelas II 3 Kelas III 4 Kelas IV 5 Kelas V 6 Kelas VI Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya daftar ulang. 129. Bantuan untuk siswa yang kurang mampu secara ekonomi meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian bea siswa maupun bentuk bantuan lainnya. No. Tahun Jumlah siswa layak menerima Jumlah siswa penerima per kelas I II III IV V VI 1 2 3 4 Jumlah 130. Biaya personal lain di samping uang sekolah/madrasah. No. Jenis Satuan biaya Jumlah 1 Biaya ujian 2 Biaya praktikum 3 Biaya perpisahan 4 Biaya study tour
  • 39. hal. 39/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI 131. Pengambilan keputusan untuk menarik atau tidak menarik biaya personal melibatkan berbagai pihak. No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan 1 2 3 132. --- 133.Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir. No. Kepemilikan Tahun kepemilikan 200... 20... 20... 20... 1 Pedoman pengelolaan keuangan. Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20...” 134. Dilaksanakan pembukuan biaya operasi selama tiga tahun terakhir. No. Dilaksanakan Tahun kepemilikan 20... 20... 20... 1 Pembukuan biaya operasional. Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20...”, jika dilaksanakan. 135. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir. No. Dilaksanakan Tahun pembuatan 20... 20... 20... 20... 1 Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20...”, jika dilaksanakan
  • 40. hal. 40/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M VIII. STANDAR PENILAIAN 136. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian. No. Nama Guru Mata pelajaran yang di ajarkan Cara sosialisasi yang dilakukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 137. Silabus mata pelajaran. No. Silabus mata pelajaran Kesesuaian KD, Indikator, dan Teknik penilaian* Sangat sesuai Sesuai Tidak sesuai 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “kualitas silabus” 138. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru. No. Nama guru Mata pelajaran yang di ajarkan Instrumen dan pedoman penilaian yang telah dibuat 1 2 3 4 5 6 7 8 9
  • 41. hal. 41/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI 139. Teknik penilaian. No. Nama Guru Mata pelajaran Teknik penilaian yang digunakan* Tes Penga matan penugas an Porto folio lainnya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan: * Isilah tanda ceklis () sesuai dengan “Teknik penilaian yang digunakan” 140. Pengolahan hasil penilaian. No. Nama guru Kelas/mata pelajaran Bentuk dari bukti pengolahan hasil penilaian 1 2 3 4 5 6 7 8 9 141. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa. No. Nama guru Mata pelajaran Jumlah hasil pekerjaan siswa yang dikembalikan 1 2 3 4 5 6 7 8 9
  • 42. hal. 42/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M 142. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan. No. Nama guru Kelas/mata pelajaran Keterangan program remedial dan pengayaan yang dilakukan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 143. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai). No. Kategori Jumlah 1 Guru yang sudah mengkomunikasikan. 2 Guru yang belum mengkomunikasikan. Jumlah 144. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru agama. No. Kategori Jumlah 1 Guru yang sudah mengkomunikasikan 2 Guru yang belum mengkomunikasikan Jumlah 145. Pelaporan hasil penilaian kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru kewarganegaraan. No. Kategori Jumlah 1 Guru yang sudah mengkomunikasikan 2 Guru yang belum mengkomunikasikan Jumlah 146. Rapat koordinasi ulangan tengah, akhir semester, dan kanaikan kelas. No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak* 1 Kepala sekolah/madrasah 2 Guru kelas Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV
  • 43. hal. 43/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak* Kelas V Kelas VI 3 Guru mata pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani Kesenian Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Hadir” atau “Tidak” 147. Rapat penentuan kriteria kenaikan kelas. No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak* 1 Kepala sekolah/madrasah 2 Guru kelas Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI 3 Guru mata pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani Kesenian Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Hadir” atau “Tidak” 148. Rapat penentuan Nilai akhir kelompok mata pelajaran estetika dan kelompok mata pelajaran pendidikan jasmani, olahraga, dan kesehatan. No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak* 1 Kepala sekolah/madrasah 2 Guru kelas Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI
  • 44. hal. 44/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak* 3 Guru mata pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani Kesenian Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Hadir” atau “Tidak” 149. Rapat penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia, kewarganegaraan dan kepribadian, iptek, estetika, serta jasmani, olahraga, dan kesehatan No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak* 1 Kepala sekolah/madrasah 2 Guru kelas Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI 3 Guru mata pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani Kesenian Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Hadir” atau “Tidak” 150. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester kepada orang tua/wali siswa. No. Kegiatan pokok yang dilakukan 1 2 3 4 5
  • 45. hal. 45/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI 151. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kankemenag Kab/Kota. Tahun Semester Tanggal pelaksanaan Ujian Akhir Semester Tanggal pelaporan Selisih hari Gasal Genap Gasal Genap Gasal Genap 152. Rapat penentuan kelulusan siswa. No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak* 1 Kepala sekolah/madrasah 2 Guru kelas Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kelas V Kelas VI 3 Guru mata pelajaran Pendidikan Agama Pendidikan Jasmani Kesenian Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom “Hadir” atau “Tidak” 153. Nilai rata-rata kriteria kelulusan: ________________ 154. Nilai minimal mata pelajaran: _________________
  • 46. hal. 46/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M 155. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN). No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari 1 156 Penerbitan dan penyerahan ijazah. No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah Selisih hari 1 157. Hal-hal yang dipertimbangkan dalam seleksi penerimaan siswa baru No. Hal-hal yang dipertimbangkan 1. 2. 3. 4. 5.