2. Echoscopie en SubfertiliteitEchoscopie en Subfertiliteit
• De plaats van echoscopie in hetDe plaats van echoscopie in het
fertiliteitsonderzoek:fertiliteitsonderzoek: diagnostiekdiagnostiek
• Echoscopie in het kader vanEchoscopie in het kader van
behandelingbehandeling van infertiliteit:van infertiliteit:
- Ovulatie-inductie- Ovulatie-inductie
- IUI- IUI
- IVF / ICSI- IVF / ICSI
3. Echoscopie en SubfertiliteitEchoscopie en Subfertiliteit
DIAGNOSTIEKDIAGNOSTIEK
&&
BEHANDELINGBEHANDELING
TRANSVAGINALETRANSVAGINALE
ECHOSCOPIEECHOSCOPIE
4. Transvaginale echoscopieTransvaginale echoscopie
• ‘‘Andere benadering’Andere benadering’
• Afstand tot organen kleinerAfstand tot organen kleiner
• Minder storende invloedenMinder storende invloeden
• Transducers met hogere MHzTransducers met hogere MHz
• Betere resolutie (axiaal en lateraal)Betere resolutie (axiaal en lateraal)
• Mooi beeld met veel detailsMooi beeld met veel details
8. Echoscopie en InfertiliteitEchoscopie en Infertiliteit
• De plaats van echoscopie in hetDe plaats van echoscopie in het
fertiliteitsonderzoek: diagnostiekfertiliteitsonderzoek: diagnostiek
• Echoscopie in het kader vanEchoscopie in het kader van
behandeling van infertiliteit:behandeling van infertiliteit:
- Ovulatie-inductie- Ovulatie-inductie
- IUI- IUI
- IVF / ICSI- IVF / ICSI
9. Beoordeling genitalia internaBeoordeling genitalia interna
• Moeilijk te verdedigen !Moeilijk te verdedigen !
• Aanvullend bij diagnose PCOSAanvullend bij diagnose PCOS
• Cyclusmoment: midcyclischCyclusmoment: midcyclisch
• Eventueel:Eventueel:
- Saline infusion sonography- Saline infusion sonography
- Hysterosonographie- Hysterosonographie
10. CyclusmonitoringCyclusmonitoring
• Steeds vaker onderdeel vanSteeds vaker onderdeel van
oriënterend fertiliteitsonderzoekoriënterend fertiliteitsonderzoek
(OFO): waarde ??(OFO): waarde ??
• Eventueel in combinatie metEventueel in combinatie met
hormoonbepalingenhormoonbepalingen
• Wellicht plaats bij:Wellicht plaats bij:
- (subtiele) cyclusstoornissen- (subtiele) cyclusstoornissen
- idiopatische infertiliteit- idiopatische infertiliteit
11. StellingStelling
De bevindingen bijDe bevindingen bij
echoscopie altijd inechoscopie altijd in
relatie brengen met hetrelatie brengen met het
moment van de cyclusmoment van de cyclus
44. Strandell A et al.Strandell A et al.
Hum Reprod 1999; 14: 2762-9Hum Reprod 1999; 14: 2762-9
CONCLUSIES:CONCLUSIES:
• Geen statistisch significante verschillenGeen statistisch significante verschillen
• MAAR, subgroep analyse:MAAR, subgroep analyse:
Bilaterale hydrosalpingen:Bilaterale hydrosalpingen:
IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038IR: 25.6% versus 12.3%, P = 0.038
CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029CPR: 45.7% versus 22.5%, P = 0.029
Bilateraal + US zichtbaar:Bilateraal + US zichtbaar:
OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019OGPR: 55.0 versus 15.8%, P = 0.019
45. EindconclusieEindconclusie
• Echoscopisch te visualiserenEchoscopisch te visualiseren
hydrosalpingen geven een significantehydrosalpingen geven een significante
reductie in zwangerschapskans (bij IVF)reductie in zwangerschapskans (bij IVF)
• Salpingectomie alvorens IVF te starten isSalpingectomie alvorens IVF te starten is
daarom aan te radendaarom aan te raden
52. Plaats voor echoscopie bijPlaats voor echoscopie bij
planning diagnostische proceduresplanning diagnostische procedures
•Post coïtum testPost coïtum test
•(Microcurettage)(Microcurettage)
53. Echoscopie en SubfertiliteitEchoscopie en Subfertiliteit
• De plaats van echoscopie in hetDe plaats van echoscopie in het
fertiliteitsonderzoek: diagnostiekfertiliteitsonderzoek: diagnostiek
• Echoscopie in het kader vanEchoscopie in het kader van
behandeling van infertiliteit:behandeling van infertiliteit:
- Ovulatie-inductie- Ovulatie-inductie
- IUI- IUI
- IVF / ICSI- IVF / ICSI
55. Ovulatie-inductieOvulatie-inductie
Alleen bij gebruik vanAlleen bij gebruik van
gonadotrophinen is transvaginalegonadotrophinen is transvaginale
echoscopie obligaat (inechoscopie obligaat (in
combinatie met oestradiolcombinatie met oestradiol
bepalingen)bepalingen)
56. IUI: twee methodenIUI: twee methoden
• SSpontane cycluspontane cyclus
• Gestimuleerde cyclusGestimuleerde cyclus
57. IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:
urine LH-testenurine LH-testen
• Geen hormonen !Geen hormonen !
• Eenmaal echoscopie rond CD 10Eenmaal echoscopie rond CD 10
om dag van start urine testen te bepalenom dag van start urine testen te bepalen
• Urine testen op LH 2 maal per dag:Urine testen op LH 2 maal per dag:
‘s ochtends om‘s ochtends om ±± 7.00 uur,7.00 uur,
‘s avonds om‘s avonds om
19.00 uur19.00 uur
58. IUI in de spontane cyclus:IUI in de spontane cyclus:
met hCG-injectiemet hCG-injectie
• Echoscopie rond 10e dag van de cyclusEchoscopie rond 10e dag van de cyclus
• Zonodig vervolg follikelgroei middelsZonodig vervolg follikelgroei middels
echoscopie om dag Pregnylechoscopie om dag Pregnyl®®
10.000 IE10.000 IE
(hCG) injectie bij grootste follikel van(hCG) injectie bij grootste follikel van
18 mm te bepalen18 mm te bepalen
• Inseminatie ±42 uur na PregnylInseminatie ±42 uur na Pregnyl®®
injectieinjectie
59. IUI in de gestimuleerde cyclus:IUI in de gestimuleerde cyclus:
stimulatie met FSHstimulatie met FSH
• Stimulatie met FSHStimulatie met FSH
• Zorgvuldige echoscopische controlesZorgvuldige echoscopische controles
• Afsluitende injectie met hCGAfsluitende injectie met hCG
bij grootste follikel van 18 mmbij grootste follikel van 18 mm
• Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm,Maximaal 3 follikels groter dan 18 mm,
of in totaal 5 groter dan 12 mm !!of in totaal 5 groter dan 12 mm !!
• InseminatieInseminatie ±± 42 uur na hCG42 uur na hCG
70. Conclusies:Conclusies:
echoscopie en subfertiliteitechoscopie en subfertiliteit
• Transvaginale echoscopieTransvaginale echoscopie
• Mogelijkheden en beperkingenMogelijkheden en beperkingen
• Bescheiden rol bij diagnostiekBescheiden rol bij diagnostiek
• Grote rol bij ARTGrote rol bij ART
71. De Jonge ZwangerschapDe Jonge Zwangerschap
Dr. R. SchatsDr. R. Schats
VU medisch centrumVU medisch centrum
AmsterdamAmsterdam
73. De jonge zwangerschapDe jonge zwangerschap
• De kwaliteit van de oöcytDe kwaliteit van de oöcyt
• FertilisatieFertilisatie
• De kwaliteit van het embryoDe kwaliteit van het embryo
• Endometrium eigenschappenEndometrium eigenschappen
• ‘‘Hatching’ en ‘Attachment’Hatching’ en ‘Attachment’
• ImplantatieImplantatie
• hCG productiehCG productie
• Transvaginale echoscopieTransvaginale echoscopie
81. De jonge zwangerschapDe jonge zwangerschap
• Het endometriumHet endometrium
• hCG spiegelshCG spiegels
• De 'vruchtzak'De 'vruchtzak'
• De dooierzakDe dooierzak
• Het embryo / hartactiviteitHet embryo / hartactiviteit
• Kruin-romp-lengteKruin-romp-lengte
• Embryonale ontwikkelingEmbryonale ontwikkeling
82. Visualisatie van embryonaleVisualisatie van embryonale
structuren in relatie tot hCG spiegelsstructuren in relatie tot hCG spiegels
Embryonale structuurEmbryonale structuur hCG spiegelhCG spiegel
VruchtzakVruchtzak 1000 IU/L1000 IU/L
DooierzakDooierzak 7000 IU/L7000 IU/L
Embryonale poolEmbryonale pool 8500 IU/L8500 IU/L
Embryo met hartactiviteitEmbryo met hartactiviteit 11000 IU/L11000 IU/L
hCG standaard: 1e IRPhCG standaard: 1e IRP
83. IVF zwangerschappen:IVF zwangerschappen:
visualisatie van embryonale structurenvisualisatie van embryonale structuren
Embryonale structuurEmbryonale structuur RangeRange MediaanMediaan
VruchtzakVruchtzak 16 – 19 dg16 – 19 dg 17 dg17 dg
DooierzakDooierzak 20 – 23 dg20 – 23 dg 21 dg21 dg
Embryonale poolEmbryonale pool 24 – 29 dg24 – 29 dg 26 dg26 dg
Embryo metEmbryo met
hartactiviteithartactiviteit
25 – 30 dg25 – 30 dg 27 dg27 dg
Dagen (dg) in relatie tot FollikelaspiratieDagen (dg) in relatie tot Follikelaspiratie
84. Detectie van hCGDetectie van hCG
in het maternale serumin het maternale serum
(Lenton et al, 1981)(Lenton et al, 1981)
1
2
9
7
2
1
0
2
4
6
8
10
a
a
n
t
a
l
7 8 9 10 11 12 13 14
dagen na LH piek
Doorgaand Miskraam
85. hCG spiegels enhCG spiegels en
beloop zwangerschapbeloop zwangerschap
Lambers MJ, Grunewold van ‘t MS, Weering van HGI, Schats RLambers MJ, Grunewold van ‘t MS, Weering van HGI, Schats R
129. CRL in relatie totCRL in relatie tot
aantal dagen na ovulatieaantal dagen na ovulatie
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
25 28 31 34 37 40
Dagen na ovulatie
CRLinmmk
Gem.
+ 1 SD
- 1 SD
- 1 SD
+ 1 SD
Robinson
130. CRL en miskramenCRL en miskramen
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
ABORTIONSINGLETON ABORTION TWIN
25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
C
R
L
i
n
M
M
DAYS AFTER FOLLICLE ASPIRATIONDAYS AFTER FOLLICLE ASPIRATION
REFERENCE CHART FOR CRL
IN RELATION TO 1st TRIM. ABORTIONS
131. De jonge zwangerschapDe jonge zwangerschap
• Het endometriumHet endometrium
• hCG spiegelshCG spiegels
• De 'vruchtzak'De 'vruchtzak'
• De dooierzakDe dooierzak
• Het embryo / hartactiviteitHet embryo / hartactiviteit
• Kruin-romp-lengteKruin-romp-lengte
• Embryonale ontwikkelingEmbryonale ontwikkeling
135. Parameters die uitkomst vanParameters die uitkomst van
de zwangerschap bepalende zwangerschap bepalen
• Endometrium:Endometrium:
< 6 mm: geen zwangerschappen< 6 mm: geen zwangerschappen
• hCG spiegels:hCG spiegels:
hoogte & verdubbelingstijdhoogte & verdubbelingstijd
• Verschijnen embryonale structurenVerschijnen embryonale structuren
• Detectie embryonale hartactiviteit enDetectie embryonale hartactiviteit en
hartfrequentie patroonhartfrequentie patroon
• Toename CRLToename CRL
136. Conclusies echoscopieConclusies echoscopie
in de jonge zwangerschapin de jonge zwangerschap
• Transvaginale echoscopie is superieurTransvaginale echoscopie is superieur
• Het embryo zelf speelt een belangrijke rolHet embryo zelf speelt een belangrijke rol
bij de implantatiebij de implantatie
• Er bestaat een 'point of no return' voorEr bestaat een 'point of no return' voor
het verschijnen van embryonale structurenhet verschijnen van embryonale structuren
• Tijdstip van aantonen en patroon van deTijdstip van aantonen en patroon van de
embryonale hartactiviteit is sterkembryonale hartactiviteit is sterk
voorspellend voor de uitkomst van devoorspellend voor de uitkomst van de
zwangerschapzwangerschap
De pathogenese is gebaseerd op het concept van de retrograde menbstruatie zoals geformuleerd door Sampson. Hierbij zal bij iedere menstruatie via de tubae bloed en endometriaal debris in de buikholte terechtkomen. Bij aanleg voor endometriose (dwz er is sprake van een afwijkende afweer en gunstige angiogenese) zal er implantatie van endometrium plaats vinden op het peritoneum danwel in dit specifieke geval op de darmserosa. Vervolgens is er de gedachte dat er invasie in de darmwand plaats vindt via volume-expansie.