Viêm xương, chẩn đoán hình ảnh, x quang, cộng hưởng từ, bone infection, osteomyelitis

1. Bone infection imaging
Nguyễn Duy Hùng

2. Osteomyelitis
• Là tổn thương nhiễm khuẩn của xương xốp
• Đường vào:
(1) chủ yếu là đường máu
(2) nhiễm khuẩn trực tiếp (sau mổ, sau CT)
(3) viêm cấu trúc lân cận (viêm khớp, phần mềm)
• Osteitis: tổn thương NK ban đầu ở vùng vỏ xương, do vết
thương vùng lân cận (loét do ĐTĐ) hoặc nghẽn mạch do
NK trong các mạch máu ở màng xương.
• Septic osteoarthritis: septic arthritis + bone infection

3. Osteomyelitis
u Dịch tễ
• Hay gặp ở trẻ em, +/- mọi lứa tuổi
• Nam > nữ
• Thường do 1 loại VK ( tụ cầu vàng 80 – 90%)
• +/- do lao

4. Osteomyelitis
u Sinh lý bệnh
• Đường máu (Trueta 1959)
Trẻ em Trẻ < 1,5t Người lớn
+ Cổ xương +++
+ Lan đến sụn tăng trưởng
+ Chỏm xương và/ cổ xương
+ Viêm khớp thứ phát sau
VXT
+ Chỏm xương và vùng dưới
sụn
+ Thường gây viêm khớp
nhiễm khuẩn

5. Osteomyelitis
u Sinh lý bệnh
• Tổn thương phần mềm
- Tổn thương viêm phần mềm à màng xương à vỏ xương à xương xốp.
- Hay gặp ở tay, chân, xương hàm dưới, xương hàm trên và xương sọ.
- BN tiểu đường, liệt +++
• Đường vào trực tiếp
- Sau phẫu thuật (PT xương khớp +++)
- Gãy hở/ VT xuyên thấu

6. Osteomyelitis
u Sinh lý bệnh
- Cấp:
+ Intra-osseous abscess: ổ mủ được bao quanh bởi mô hạt và
xương phản ứng à tăng áp lực trong ống tuỷ à phá vỡ vỏ
xương
+ Cloaca: mủ từ xương lan ra
phần mềm lân cận à tạo áp xe
dưới màng xương/ áp xe phần
mềm.

7. Osteomyelitis
u Sinh lý bệnh
- Mạn:
+ Sequestrum: mảnh xương hoại tử do không được mạch máu
nuôi dưỡng, được bao quanh bởi mủ và mô hạt.
+ Involucrum: vùng tạo
xương mới quanh
sequestrum
+ Sinus tract: dẫn lưu mủ
từ xương đến da
(gđcấp/mạn)

8. • Giai đoạn cấp tính
- Lâm sàng: xuất hiện đột ngột, đau nhiều, viêm
tại chỗ, giảm vận động.
- CRP +++ ( tăng trong 90% TH)
Osteomyelitis

9. • Giai đoạn cấp tính
- Đặc điểm
+ Một hoặc đa ổ
+ Trẻ đang bú:
đa ổ
Liên cầu chuỗi type B: một ổ, xương cánh tay
+ Trẻ em: xương đùi, xương chày, xương cánh tay
+ Người lớn: cột sống +++
xương chậu và các xương dẹt
Osteomyelitis

10. • Giai đoạn cấp tính
- X quang
+ Đa phần bình thường, triệu
chứng không rõ ràng:
- Dày nhẹ phần mềm do phù
nề cạnh ổ viêm (ngày 2 – 3, trẻ
bú)
- Xoá cấu trúc mỡ cạnh màng
xương
Osteomyelitis 4t, đau, giảm vận động
gối trái, ngày 3

11. Osteomyelitis
• Giai đoạn cấp tính
- X quang
+ Đa phần bình thường, triệu
chứng không rõ ràng:
- Dày nhẹ phần mềm do
phù nề cạnh ổ viêm (ngày 2 –
3, trẻ bú)
- Xoá cấu trúc mỡ cạnh
màng xương

12. • Giai đoạn cấp tính
- X quang
Tổn thương xương chỉ xuất
hiện sau 5-7 ngày (TE), 1 – 2
tuần (NL) khi mật độ xương
giảm từ 30 – 50%
+ Loãng xương nhẹ, khu trú à
ổ tiêu xương bờ mờ
+ Phản ứng màng xương nhẹ
Osteomyelitis
Ngày 3
Ngày 14

13. • Giai đoạn cấp tính
- Xquang
CẦN ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH THƯỜNG QUY VÀ CẤP CỨU
Osteomyelitis

14. • Giai đoạn cấp tính
- Siêu âm
+ BN trẻ +++
+ HA:
Sưng nề phần mềm
Sub-periosteal abscesses (xuất
hiện sau 24h) à CĐXĐ
Osteomyelitis

15. • Giai đoạn cấp tính
- Siêu âm
+ BN trẻ +++
+ HA:
Phá vỡ vỏ xương
Tràn dịch khớp: viêm khớp NK đi
kèm
Osteomyelitis

16. • Giai đoạn cấp tính
- CLVT
+ Ít có giá trị do độ nhạy kém CHT
+ HA
Phá huỷ xương
Thâm nhiễm phần mềm
Bóng khí
+/- mức dịch – mỡ do hoại tử xương xốp
Osteomyelitis

17. • Giai đoạn cấp tính
- CHT
+ Độ nhạy (82 – 100%, 3-5j), độ đặc hiệu cao
+ Ít khi được chỉ định
+ Chỉ định
Đánh giá cột sống, khung chậu
Nghi ngờ tổn thương sụn tăng trưởng
Không đáp ứng sau 48h điều trị KS
Nghi ngờ BC cần chỉ định PT
Osteomyelitis

19. • Giai đoạn cấp tính
- CHT
Bone edema giảm T1, tăng T2
Intra-osseous abscess
+ giảm T1, tăng T2
+ ngấm thuốc sau tiêm
GĐ đầu: đồng nhất
GĐ sau: không đồng nhất do áp xe
hoá
àxâm lấn vỏ xương à subperiosteal
abscess
àxâm lấn phần mềm à soft tissue
abscess
+ Phản ứng màng xương (-)
Osteomyelitis

21. • Giai đoạn cấp tính
- CHT
+ Fat globules: được giải phóng bởi
các tế bào mỡ hoại tử à tăng tín hiệu
trên T1W trong vùng hoại tử trong
xương/phần mềm
Osteomyelitis

22. • Giai đoạn cấp tính
- CHT
+ TE: tổn thương xâm lấn
qua sụn tăng trưởng +++ à
CĐPB với tổn thương ác
tính
Osteomyelitis

23. • Giai đoạn cấp tính
- CHT
+ BN trẻ: khó phân biệt VXT
với tuỷ tạo huyết bt
VXT: tăng tín hiệu nhiều hơn
trên T2 và STIR
So sánh với tín hiệu cổ
xương lành
Osteomyelitis
T1 T2

24. • Giai đoạn cấp tính
- Xạ hình xương
+ Độ nhạy cao (=CHT)
+ Độ đặc hiệu trung bình
+ Chỉ định
(1) XQ + SÂ bình thường
(2) TC LS không điển hình à khó định hướng trên
CHT
(3) Tìm tổn thương ở vị trí khác
+ +/- giảm bắt thuốc do huyết khối TM.
Osteomyelitis

25. • Giai đoạn cấp tính
- Điều trị
+ Cấp cứu (+/- trì hoãn làm KSĐ)
+ KS: dựa trên VK hay gặp à theo KSĐ
+ KS uống sau ngày 4-7 khi TC đau, sốt giảm, kéo dài trong
2-4 tuần.
+ Áp xe dưới màng xương à dẫn lưu.
- Biến chứng
+ Tại chỗ: gãy, viêm khớp NK
+ Toàn thân: NHK huyết, viêm nội tâm mạc
+ TE: ngắn chi, hoại tử chỏm.
Osteomyelitis

26. • Giai đoạn bán cấp
- Ngày càng hay gặp
- DHNK và TC tại chỗ không rõ ràng à CĐ
muộn
- HCNK thường (-)
- Áp xe Brodie (+), 1 – 4 cm
- Người lớn: chỏm xương +++
- TE: cổ xương đầu gần/ đầu xa xương chày (+)/
thân xương, xương dẹt
- Trẻ bú: chỏm xương,khối xương cổ tay, cổ chân
Osteomyelitis

27. • Giai đoạn bán cấp
- XQ, CLVT
Áp xe Brodie
+ Lệch tâm hoặc không
+ Tiêu xương ở cổ xương, tròn/ oval,
dọc theo trục xương, bờ rõ, có viền
đặc xương.
+ Phản ứng màng xương
+ +/- vượt qua sụn tăng trưởng
+ +/- khí
Osteomyelitis

29. • Giai đoạn bán cấp
- CHT
Áp xe Brodie: 04 lớp
(1) Trung tâm: dịch (giảm T1, tăng T2)
(2) Thành ổ áp xe (tăng sinh mô hạt):
tăng T1 và T2, ngấm thuốc sau tiêm
à Penumbra sign
(3) Viền đặc xương: giảm T1, T2
(4) Phù tuỷ xương: tăng T1, giảm T2
+/- ngấm thuốc toàn bộ ổ nếu tổn
thương đang ở dạng hạt, chưa chuyển
sang mủ
Osteomyelitis

30. • Giai đoạn bán cấp
- Điều trị
+ Sinh thiết + à khẳng định CĐ + KSĐ
+ KS: 6 – 8 tuần + bất động
+ PT: nạo vét + làm đầy với tổn thương > 3cm
Osteomyelitis

31. - XQ:
+ Xương biến dạng
+ Đặc xương +++
+ Các dấu hiệu của tổn thương viêm hoạt
động:
ü Thay đổi hình dạng so với phim chụp
trước
ü Phản ứng màng xương
ü Tiêu xương bờ không rõ, áp xe Brodie
ü Mảnh xương chết
Osteomyelitis
Giai đoạn mạn tính (sau 2 tuần)
-Sau PT, sau chấn thương
-CĐ muộn/ KS không đáp ứng

33. • Giai đoạn mạn
- CHT
+ Sequestrum: trống tín hiệu bao
quanh bởi mô hạt tăng tín hiệu, ngấm
thuốc sau tiêm.
+ Involucrum: +/- tăng tín hiệu do
phù tuỷ xương.
+ Cloaca/Sinus tract: tăng tín hiệu trên
STIR.
Osteomyelitis

36. Osteomyelitis
Acute Subacute Chronic
- LS + XQ + SÂ
- +/- CHT
- Subperiosteal
abscess
- Fat globules
- Cloaca
- Brodie’s abscess: 4
layers
- Penumbra sign
- Xray: đặc xương,
biến dạng xương
- Tái phát
- Sequestrum
- Involucrum
- Cloaca/ sinus tract
Tumors
- Clinical symptoms: chậm hơn, không có đường vào
- Tổn thương dạng khối (CHT)
- PƯMX: codman’s triangle, spiculated
- +/- ossification, calcification soft tissue

38. + Viêm đĩa đệm CS do VK sinh mủ
2/3 do tụ cầu vàng (S.aureus) – 60%
VK gram âm (E.Coli)
+ Viêm đĩa đệm cột sống do lao (Pott disease)
- Hay gặp nhất trong tổn thương lao xương khớp (50%)
+ Do các vi sinh vật đặc biệt
Spondylodiscitis

39. u Sinh lý bệnh
• Trẻ em:
- tổn thương ban đầu ở đĩa đệm à thân đốt sống
• Người lớn
- Bờ đốt sống à đĩa đệm à bờ đốt sống đối diện
Spondylodiscitis
u Lâm sàng
-Tiến triển chậm, 65% không sốt
-Biến chứng thần kinh: đau, chèn ép tuỷ

40. Xquang
• 3 giai đoạn
Ø Giai đoạn I
- Khe khớp hẹp nhẹ
- Loãng xương khu trú hai
bờ khớp
- Bờ khớp không đều
Spondylodiscitis

41. Spondylodiscitis
Ngày 1 Ngày 14

42. Xquang
Ø Giai đoạn II
- Khe khớp hẹp rõ
- Bờ khớp bị phá huỷ, có các ổ khuyết
xương dưới mặt khớp – “hình ảnh soi
gương”
- Ổ khuyết xương dưới sụn + phản ứng
đặc xương nhẹ
- Biến dạng thân đốt sống nhẹ (xẹp hình
chêm)
- +/- áp xe lạnh
Spondylodiscitis

43. Xquang
Ø Giai đoạn III
- Thân đốt sống bị phá huỷ à biến
dạng CS: gù, gấp góc, +/- trượt.
- Áp xe lạnh
Ø Giai đoạn ổn định:
- Vôi hoá phần mềm cạnh cột sống
- Dính khớp
Spondylodiscitis

44. Spondylodiscitis

45. Spondylodiscitis

46. • CHT
- Protocol
Spondylodiscitis
CĐXĐ
SAG T1 SAG T2
COR STIR
SAG STIR
SAG T1C+
AX T1C+
Đánh giá xâm lấn
Đánh giá phần mềm
(áp xe, viêm)

47. • CHT
- GĐ sớm (+): Se 96%, Sp 94%
+ Tổn thương đĩa tận một hoặc hai bên
(thường ở phần trước) – mất tín hiệu mỡ
trên T1
+ Thường không tổn thương đĩa đệm
+ Viêm phần mềm lân cận
Spondylodiscitis

48. • CHT
- Tổn thương thành sau thân ĐS à áp xe ngoài màng cứng
- Tổn thương lan vào đĩa đệm
Spondylodiscitis

49. Do lao
Sốt không ổn định
Áp xe quanh CS và ngoài màng
cứng:
- kt lớn, giới hạn rõ, bờ đều, đẩy
lồi các dây chằng,
- không có phản ứng viêm ở
phần mềm lân cận (áp xe lạnh)
Vôi hoá trong ổ abces
Tổn thương đĩa đệm muộn, abces
đđ hiếm
Tiêu xương dưới sụn nhiều, “soi
gương”
Bất thường tín hiệu và ngấm thuốc
không đều trong thân ĐS
Thường có abces trong thân ĐS

50. Do các VK khác
Sốt
Áp xe quanh CS và ngoài màng
cứng:
- Ranh giới không rõ, bờ không
đều, xâm lấn dây chằng
- Phản ứng viêm ở phần mềm lân
cận
Không có vôi hoá trong ổ abces
Tổn thương đĩa đệm sớm, thường
có abces trong đĩa đệm
Tiêu xương dưới sụn ít
Bất thường tín hiệu và ngấm thuốc
đều thân ĐS
Hiếm có abces trong thân ĐS Tụ cầu vàng

51. • CĐPB
Facet joint septic arthritis
Spondylodiscitis

52. • CĐPB
Modic I
- Còn tín hiệu mỡ trên T1
- Không tổn thương phần mềm
Spondylodiscitis

53. • CĐPB
Schmorl node
- Còn tín hiệu mỡ trên T1
- Không tổn thương phần mềm
- Đĩa đệm thoát vị vào thân đốt sống +
Spondylodiscitis

54. • Điều trị viêm đĩa đệm CS do lao
- Thuốc 9 – 12 tháng
- Bất động tại giường trong các tuần đầu
- Áo chỉnh hình nếu có biến dạng CS
- PT: chèn ép tuỷ, biến dạng CS nhiều
- Áp xe lạnh lớn: dẫn lưu.
Spondylodiscitis

55. My class after lecture