ASURANSIKESEHATAN
ASURANSIPENGATURAN:1. Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD)2. Diluar KUHD:   A. UU No. 2/1992 (USAHA PERASURANSIAN)   B....
PENGERTIAN ASURANSI1. MENURUT PASAL 246 KUHD  Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian, di  mana penanggung den...
2. MENURUT PASAL 1 (1) UU NO. 2/1992Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara duapihak atau lebih, dengan mana ...
LAHIRNYA ASURANSI1. Perjanjian   (Asuransi Sukarela/Komersial)2. Peraturan Perundang-undangan (Asuransi   Wajib/Sosial)
PERJANJIAN MENURUT PASAL 1313 KUHPer.  Suatu perjanjian adalah suatu perbuatan  dengan mana satu orang atau lebih  mengik...
SYARAT-SYARAT      SAHNYA PERJANJIAN1.   Sepakat mereka yang mengikatkan dirinya2.   Kecakapan untuk membuat perjanjian3. ...
JENIS-JENIS PERJANJIAN1.   Perjanjian Sepihak2.   Perjanjian Dua Pihak (Timbal Balik)3.   Perjanjian Bersyarat4.   Perjanj...
AZAS-AZAS PERJANJIAN  1.   Konsensualisme  2.   Kebebasan Berkontrak  3.   Mengikatnya Perjanjian  4.   Good Faith (Itikat...
PREMI  Suatu prestasi dari pihak tertanggung kepada   penanggung, yang merupakan:1. Imbalan jasa atas jaminan yang diberi...
POLIS Merupakan dokumen sebagai alat bukti tidak  hanya bagi para pihak saja, tetapi juga bagi  pihak ketiga yang mempuny...
FUNGSI POLIS1. Sebagai perjanjian asuransi/pertanggungan2. Sebagai bukti jaminan dari penanggung   kepada tertanggung untu...
FUNGSI POLIS   BAGI TERTANGGUNG1. Sebagai bukti tertulis atas jaminan   penanggung untuk mengganti   kerugian/santunan kep...
FUNGSI POLIS     BAGI PENANGGUNG1. Sebagai bukti (tanda terima) premi asuransi   dari tertanggung2. Sebagai bukti tertulis...
ASURANSI                     RISIKOTERTANGGUNG                   PENANGGUNGRisiko adalah ketidakpastian yang dapat       m...
TUJUAN ASURANSI Memperalihkan risiko dari tertanggung kepada  penanggung
RISIKO ASURANSI Adalah kemungkinan kerugian yang akan  dialami, yang diakibatkan oleh bahaya yang  mungkin akan terjadi, ...
PENGGOLONGAN RISIKO1. RISIKO MURNI (PURE RISK)   Adalah risiko yang menimbulkan kerugian2. RISIKO SPEKULATIF (SPECULATIVE ...
CARA MENGATASI RISIKO1.   Menghindari (Avoidance)2.   Mencegah (Prevention)3.   Memperalihkan (Transfer)4.   Menerima (Ass...
JENIS ASURANSI1. Asuransi Kerugian2. Asuransi Jiwa
PERBEDAAN ASURANSI      KERUGIAN DENGAN JIWA1. MENGENAI PARA PIHAK   a. Asuransi Kerugian      Ada 2 pihak yaitu pihak pen...
3. MENGENAI PRESTASI PENANGGUNG   a. Asuransi Kerugian      Prestasi penanggung adalah mengganti kerugian      yang benar-...
5. MENGENAI EVENEMEN   a. Asuransi Kerugian      Evenemen adalah terjadinya peristiwa yang menimbulkan      kerugian terta...
PENGGOLONGAN ASURANSI1. Berdasarkan Obyek  A. Asuransi Jiwa/Manusia  B. Asuransi Benda/Barang2. Secara Yuridis  A. Asurans...
UNSUR-UNSUR ASURANSI1. Adanya tertanggung dan penanggung2. Adanya peralihan risiko dari tertanggung kepada   penanggung3. ...
KEPENTINGAN Menurut Pasal 250 KUHD Menghendaki bahwa  dalam setiap perjanjian asuransi diharuskan  adanya suatu kepenting...
SYARAT-SYARAT       KEPENTINGAN1. Dapat dinilai dengan uang2. Diancam bahaya3. Tidak dilarang undang-undang
ASAS-ASAS ASURANSI1. Kepentingan.2. Itikat Baik (Good Faith).3. Indemnitas.4. Subrogasi.5. Reasuransi.                    ...
1. KEPENTINGANMenurut Pasal 250 KUHD:Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjianasuransi diharuskan adanya suatu kepentingan...
2. GOOD FAITH Itikat baik pada dasarnya merupakan suatu  asas pada setiap perjanjian pada umumnya,  sehingga para pihak y...
GOOD FAITHMENURUT PASAL 251 KUHD Semua pemberitaan yang salah atau tidak benar atau  semua penyembunyian keadaan-keadaan ...
YANG WAJIB DIBERITAHUKAN    OLEH TERTANGGUNG1. Segala fakta yang diketahui oleh tertanggung, atau   dianggap wajib diketah...
3. INDEMNITAS Perjanjian asuransi secara umum dapat  dikatakan mempunyai tujuan utama adalah  untuk memberi ganti rugi (s...
TUJUAN INDEMNITASAdalah tertanggung dilarang dengan adanyaasuransi ingin memperkaya diri.Indemnitas hanya berlaku bagi Asu...
4. SUBROGASIPasal 284 KUHDPenanggung yang membayar kerugian darisuatu benda yang dipertanggungkan mendapatsemua hak-hak ya...
SYARAT SUBROGASI1. Tertanggung mempunyai hak terhadap   penanggung dan terhadap pihak ketiga;   dan2. Adanya hak tersebut ...
TUJUAN SUBROGASI1. Untuk mencegah tertanggung   memperoleh ganti kerugian melebihi hak   yang sesunggughnya; dan2. Untuk m...
SUBROGASI BERLAKU BAGI  ASURANSI KERUGIANKarena:1. Untuk mencegah tertanggung mendapat   ganti rugi dari penanggung dan da...
5. REASURANSIPasal 271 KUHD.Penanggung selalu dapat menyuruhmempertanggungkan lagi apa yang ditanggungolehnya.Pasal 279 (3...
 Reasuransi adalah perjanjian timbal balik antara  penanggung pertama dengan penanggung  reasuransi, di mana penanggung r...
MANFAAT REASURANSI1. Reasuransi memungkinkan penanggung pertama   menerima pelimpahan risiko yang besar dengan aman   tanp...
ASURANSI KESEHATAN Adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan  yang berjalan berdasarkan konsep risiko. Dalam sistem asura...
PRINSIP     ASURANSI KESEHATAN1. Asuransi Kesehatan merupakan sistem   pembiayaan kesehatan yang berjalan   berdasarkan ko...
UNSUR-UNSUR ASURANSI KESEHATAN1. Tertanggung (Pasien).2. Penanggung (Perusahaan Asuransi)3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (P...
MACAM-MACAM  ASURANSI KESEHATAN1. Asuransi Kesehatan Sosial   (Social Health Insurance)2. Asuransi Kesehatan Komersial   (...
1. PRINSIP-PRINSIP   ASURANSI KESEHATAN SOSIAL1. Kepesertaan bersifat wajib.2. Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/...
2. PRINSIP-PRINSIPASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL1. Kepesertaan bersifat sukarela.2. Premi/iuran berdasar angka absolut, sesu...
PENYIMPANGAN ASURANSI SOSIAL   TERHADAP ASURANSI KOMERSIAL1. Kepesertaan dalam asuransi sukarela diubah menjadi bersifat w...
PROGRAM     ASURANSI KESEHATANA. Asuransi Kesehatan Ganti Rugi Tradisional   1. Penanggung memberikan penggantian      (re...
B. Asuransi Kesehatan Terkendali   1. Memberikan jasa pelayanan kesehatan (services benefits), dan      bukan kemanfaatan ...
PENENTUAN BESARNYA     SANTUNAN KESEHATAN1. Penanggung akan memberikan santunan uang kepada   tertanggung sebagai santunan...
PENGENDALIAN BIAYADeduktibelTertanggung diwajibkan membayar sebagian biayapelayanan kesehatan terlebih dahulu sebelumperus...
KEBIJAKAN      ASURANSI KESEHATAN Kebijakan menyangkut sistem pelayanan kesehatan  yang “benar’ dan “terbaik” masih merup...
 Kebijakan (1) berakar dari aliran demokrasi  sosial klasik, yang melahirkan konsepsi negara  kesejahteraan (welfare stat...
PENDUKUNG ASURANSI SOSIAL1. Dengan mewajibkan anggota masyarakat untuk   mengikuti asuransi, maka asuransi sosial   memung...
PENDUKUNG ASURANSI SWASTA Asuransi berlangsung dalam mekanisme pasar  kompetitif, maka semua perusahaan akan  berupaya me...
PERAN NEGARA1. Government   Negara merupakan instansi terpenting yang mengatur segala   sesuatu dalam kehidupan bersama2. ...
PELAYANAN KESEHATAN Menurut Pasal 28 H (1) UUD’1945  Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin,  bertempat ting...
BENTUK PELAYANAN KESEHATAN Menurut Pasal 1 UU No. 36/2009 (Kesehatan)(12) Pelayanan Kesehatan Promotif.     Adalah suatu ...
(15) Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif.     Adalah kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan untuk     mengembalikan bekas pe...
 Menurut Pasal 171 UU No. 36/2009  (1) Besar anggaran kesehatan Pemerintah dialokasikan      minimal sebesar 5 % (lima pe...
PEMBIAYAN KESEHATAN Sistem Pembiayaan yang Adil:  Adalah bahwa beban biaya kesehatan dari biaya perorangan  tidak membera...
HUKUMPEMBIAYAAN KESEHATAN “The law of medical money “  Hukum yang mengatakan, berapapun jumlah uang  yang disediakan untu...
SISTEMPEMBIAYAAN KESEHATAN Sistem Pelayanan Kesehatan Nasional. Sistem Asuransi Kesehatan Sosial/Nasional. Sistem Jamin...
SISTEM JAMINAN SOSIAL Menurut Pasal 34 (2) UUD’1945.  Negara mengembangkan sistem jaminan  sosial bagi seluruh rakyat dan...
PROGRAM JAMINAN SOSIAL Program Jangka Pendek.  Adalah program jaminan sosial jangka pendek yang  langsung dapat dinikmati...
MASALAH PROGRAM     JAMINAN SOSIAL Dari mana dana untuk membiayai program  jaminan sosial tersebut ? Janis program apa s...
CIRI PROGRAM         JAMINAN SOSIAL1. Tumbuh dan berkembang sejalan dengan   pertumbuhan ekonomi sebuah negara.2. Ada pera...
5. Bersifat not for profit, seluruh nilai tambah hasil   investasi harus dikembalikan untuk peningkatan   jaminan program ...
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL           (UU NO. 40/2004) Pasal 1 (1) UU No. 40/2004  Jaminan Sosial adalah salah satu be...
KARAKTERISTIK PROGRAM        JAMINAN SOSIAL1. Program Jaminan Sosial biasanya ditentukan oleh pihak pemerintah2. Program J...
4. Ditinjau dari pendekatan pelaksanaan program jaminan   sosial, terdiri dari:   a. Pelayanan Umum      Untuk memberikan ...
ASURANSI SOSIAL Pasal 1 (3) UU No. 40/2004  Asuransi Sosial adalah suatu mekanisme  pengumpulan dana yang bersifat wajib ...
 Asuransi Sosial adalah asuransi yang pada  dasarnya memberikan perlindungan kepada  masyarakat luas, terhadap semua kemu...
PROGRAM JAMINAN SOSIAL Pasal 18 UU No. 40/2004  a. Jaminan Kesehatan  b. Jaminan Kecelakaan Kerja  c. Jaminan Hari Tua  d...
POLA HUBUNGAN     ASURANSI KESEHATAN1. Pola Hubungan Bipartit                  Premi   Peserta                    Penyelen...
ASURANSI KESEHATAN   Risiko sakit perorangan          Kelompok   The Law of Large Number   The Law of Average   Ketida...
FRAUD     (Kecurangan Pelayanan Kesehatan) Menurut “Black’s Law Dictionary” Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan ...
KECURANGAN   PELAYANAN KESEHATAN Adalah kesengajaan melakukan kesalahan atau  memberikan keterangan yang salah  (misrepre...
ELEMEN-ELEMEN        TERJADINYA FRAUD Fakta pernyataan materiil harus dibuat; Pernyataan adalah salah dan orang yang mem...
Asuransi kesehatan - copy
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

Asuransi kesehatan - copy

5,474 views

Published on

0 Comments
1 Like
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
5,474
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
238
Comments
0
Likes
1
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Asuransi kesehatan - copy

  1. 1. ASURANSIKESEHATAN
  2. 2. ASURANSIPENGATURAN:1. Kitab Undang-Undang Hukum Dagang (KUHD)2. Diluar KUHD: A. UU No. 2/1992 (USAHA PERASURANSIAN) B. UU No. 3/1992 (JAMSOSTEK) C. PP No. 26/1981 (TASPEN) D. PP No. 68/1991 (ASABRI) E. PP No. 69/1991 (ASKES) F. UU No. 33/1964 (DPWKP/JASA RAHARJA) G. UU No. 34/1964 (DKLLJ/JASA RAHARJA) H. UU No. 40/2004 (SJSN)
  3. 3. PENGERTIAN ASURANSI1. MENURUT PASAL 246 KUHD Asuransi atau pertanggungan adalah suatu perjanjian, di mana penanggung dengan menikmati suatu premi mengikat dirinya terhadap tertanggung untuk membebaskannya dari kerugian karena kehilangan, kerugian, atau ketiadaan keuntungan yang diharapkan, yang akan dapat diderita olehnya karena suatu kejadian yang tidak pasti.
  4. 4. 2. MENURUT PASAL 1 (1) UU NO. 2/1992Asuransi atau pertanggungan adalah perjanjian antara duapihak atau lebih, dengan mana pihak penanggungmengikatkan diri kepada tertanggung dengan menerimapremi asuransi, untuk memberikan penggantian kepadatertanggung karena kerugian, kerusakan atau kehilangankeuntungan yang diharapkan, atau tanggung jawab hukumkepada pihak ketiga yang mungkin akan dideritatertanggung, yang timbul dari suatu peristiwa yang tidakpasti, atau untuk memberikan suatu pembayaran yangdidasarkan atas meninggal atau hidupnya seseorang yangdipertanggungkan.
  5. 5. LAHIRNYA ASURANSI1. Perjanjian (Asuransi Sukarela/Komersial)2. Peraturan Perundang-undangan (Asuransi Wajib/Sosial)
  6. 6. PERJANJIAN MENURUT PASAL 1313 KUHPer. Suatu perjanjian adalah suatu perbuatan dengan mana satu orang atau lebih mengikatkan dirinya (atau saling mengikatkan dirinya) terhadap satu orang lain atau lebih.
  7. 7. SYARAT-SYARAT SAHNYA PERJANJIAN1. Sepakat mereka yang mengikatkan dirinya2. Kecakapan untuk membuat perjanjian3. Suatu hal tertentu4. Suatu sebab yang halal
  8. 8. JENIS-JENIS PERJANJIAN1. Perjanjian Sepihak2. Perjanjian Dua Pihak (Timbal Balik)3. Perjanjian Bersyarat4. Perjanjian Untung-untungan
  9. 9. AZAS-AZAS PERJANJIAN 1. Konsensualisme 2. Kebebasan Berkontrak 3. Mengikatnya Perjanjian 4. Good Faith (Itikat Baik)
  10. 10. PREMI Suatu prestasi dari pihak tertanggung kepada penanggung, yang merupakan:1. Imbalan jasa atas jaminan yang diberikan oleh penanggung kepada tertanggung untuk mengganti kerugian yang mungkin diderita oleh tertanggung (Asuransi Kerugian)2. Imbalan jasa atas jaminan perlindungan yang diberikan oleh penanggung kepada tertanggung dengan menyediakan sejumlah uang terhadap risiko jiwa (Asuransi Jiwa)
  11. 11. POLIS Merupakan dokumen sebagai alat bukti tidak hanya bagi para pihak saja, tetapi juga bagi pihak ketiga yang mempunyai hubungan langsung atau tidak langsung dengan perjanjian yang bersangkutan
  12. 12. FUNGSI POLIS1. Sebagai perjanjian asuransi/pertanggungan2. Sebagai bukti jaminan dari penanggung kepada tertanggung untuk mengganti kerugian/ santunan yang mungkin dialami tertanggung terhadap risiko yang diasuransikan3. Sebagai bukti pembayaran premi asuransi oleh tertanggung kepada penanggung
  13. 13. FUNGSI POLIS BAGI TERTANGGUNG1. Sebagai bukti tertulis atas jaminan penanggung untuk mengganti kerugian/santunan kepada tertanggung2. Sebagai bukti (kwitansi) pembayaran premi kepada penanggung3. Sebagai bukti otentik untuk menuntut penanggung apabila wanprestasi/melakukan perbuatan melanggar hukum
  14. 14. FUNGSI POLIS BAGI PENANGGUNG1. Sebagai bukti (tanda terima) premi asuransi dari tertanggung2. Sebagai bukti tertulis atas jaminan yang diberikannya kepada tertanggung untuk membayar ganti rugi yang mungkin diderita oleh tertanggung3. Sebagai bukti otentik untuk menolak tuntutan ganti rugi (klaim) apabila tidak sesuai Polis
  15. 15. ASURANSI RISIKOTERTANGGUNG PENANGGUNGRisiko adalah ketidakpastian yang dapat menyebabkan kerugian
  16. 16. TUJUAN ASURANSI Memperalihkan risiko dari tertanggung kepada penanggung
  17. 17. RISIKO ASURANSI Adalah kemungkinan kerugian yang akan dialami, yang diakibatkan oleh bahaya yang mungkin akan terjadi, tetapi tidak diketahui lebih dahulu kapan saat akan terjadi.
  18. 18. PENGGOLONGAN RISIKO1. RISIKO MURNI (PURE RISK) Adalah risiko yang menimbulkan kerugian2. RISIKO SPEKULATIF (SPECULATIVE RISK) Adalah risiko yang bersifat spekulatif, bisa menimbulkan keuntungan/kerugian.
  19. 19. CARA MENGATASI RISIKO1. Menghindari (Avoidance)2. Mencegah (Prevention)3. Memperalihkan (Transfer)4. Menerima (Assumption or Retention)
  20. 20. JENIS ASURANSI1. Asuransi Kerugian2. Asuransi Jiwa
  21. 21. PERBEDAAN ASURANSI KERUGIAN DENGAN JIWA1. MENGENAI PARA PIHAK a. Asuransi Kerugian Ada 2 pihak yaitu pihak penanggung dan tertanggung b. Asuransi Jiwa Selain pihak penanggung, pihak tertanggung dapat memecah diri menjadi: 1) Penutup Asuransi 2) Badan Tertanggung 3) Penikmat2. MENGENAI YANG DIPERTANGGUNGKAN a. Asuransi Kerugian Yang dipertanggungkan adalah benda/barang b. Asuransi Jiwa Yang dipertanggungkan adalah jiwa/manusia
  22. 22. 3. MENGENAI PRESTASI PENANGGUNG a. Asuransi Kerugian Prestasi penanggung adalah mengganti kerugian yang benar-benar diderita oleh tertanggung. b. Asuransi Jiwa Prestasi penanggung adalah membayar sejumlah uang tertentu yang besarnya telah ditetapkan pada saat penutupan asuransi.4. MENGENAI KEPENTINGAN a. Asuransi Kerugian Kepentingannya adalah bersifat materiil berupa hak subyektif. b. Asuransi Jiwa Kepentingannya adalah bersifat immateriil.
  23. 23. 5. MENGENAI EVENEMEN a. Asuransi Kerugian Evenemen adalah terjadinya peristiwa yang menimbulkan kerugian tertanggung. b. Asuransi Jiwa Evenemen adalah meninggalnya badan tertanggung atau lampaunya waktu tanpa meninggalnya badan tertanggung.6. AZAS INDEMNITAS a. Asuransi Kerugian Berlaku azas indemnitas b. Asuransi Jiwa Tidak berlaku azas indemnitas.
  24. 24. PENGGOLONGAN ASURANSI1. Berdasarkan Obyek A. Asuransi Jiwa/Manusia B. Asuransi Benda/Barang2. Secara Yuridis A. Asuransi Kerugian B. Asuransi Jiwa3. Berdasarkan Kehendak Para Pihak A. Asuransi Sukarela B. Asuransi Wajib4. Berdasarkan Tujuan A. Asuransi Komersial B. Asuransi Sosial
  25. 25. UNSUR-UNSUR ASURANSI1. Adanya tertanggung dan penanggung2. Adanya peralihan risiko dari tertanggung kepada penanggung3. Adanya premi yang harus dibayar tertanggung kepada penanggung4. Adanya peristiwa tidak tentu yang dipertanggungkan5. Adanya pemberian ganti rugi/santunan dari penanggung kepada tertanggung didasarkan pada peristiwa yang tidak tentu6. Kepentingan
  26. 26. KEPENTINGAN Menurut Pasal 250 KUHD Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjian asuransi diharuskan adanya suatu kepentingan (Insurable Interest). Adalah hak subyektif yang mungkin akan lenyap atau berkurang karena adanya peristiwa yang tidak pasti
  27. 27. SYARAT-SYARAT KEPENTINGAN1. Dapat dinilai dengan uang2. Diancam bahaya3. Tidak dilarang undang-undang
  28. 28. ASAS-ASAS ASURANSI1. Kepentingan.2. Itikat Baik (Good Faith).3. Indemnitas.4. Subrogasi.5. Reasuransi. NX
  29. 29. 1. KEPENTINGANMenurut Pasal 250 KUHD:Menghendaki bahwa dalam setiap perjanjianasuransi diharuskan adanya suatu kepentingan(Insurable Interest ).Kepentingan adalah hak subyektif yangmungkin akan lenyap atau berkurang karenaadanya peristiwa yang tidak pasti
  30. 30. 2. GOOD FAITH Itikat baik pada dasarnya merupakan suatu asas pada setiap perjanjian pada umumnya, sehingga para pihak yang membuat perjanjian harus dengan kesadarannya sendiri melaksanakan itikat baik.
  31. 31. GOOD FAITHMENURUT PASAL 251 KUHD Semua pemberitaan yang salah atau tidak benar atau semua penyembunyian keadaan-keadaan yang diketahui oleh si-tertanggung, betapapun juga jujurnya itu terjadi pada pihaknya, yang bersifat sedemikian rupa sehingga perjanjian tidak akan diadakan atau tidak akan diadakan berdasarkan syarat-syarat yang sama, bilamana penanggung mengetahui keadaan yang sesungguhnya dari benda itu, menyebabkan pertanggungan itu batal.
  32. 32. YANG WAJIB DIBERITAHUKAN OLEH TERTANGGUNG1. Segala fakta yang diketahui oleh tertanggung, atau dianggap wajib diketahuinya dalam usahanya sehari- hari;2. Segala keadaan dan keterangan-keterangan yang dapat mempengaruhi pertimbangan penanggung dalam menetapkan premi atau menentukan apakah ia mau menutup pertanggungan itu atau tidak; dan3. Hal-hal yang menurut dugaannya akan terjadi atau keyakinannya atas sesuatu hal yang mungkin mempengaruhi penanggung dalam melakukan penutupan
  33. 33. 3. INDEMNITAS Perjanjian asuransi secara umum dapat dikatakan mempunyai tujuan utama adalah untuk memberi ganti rugi (santunan), sehingga perjanjian asuransi dapat diartikan sebagai perjanjian ganti rugi (santunan) atau perjanjian Indemnitas.
  34. 34. TUJUAN INDEMNITASAdalah tertanggung dilarang dengan adanyaasuransi ingin memperkaya diri.Indemnitas hanya berlaku bagi AsuransiKerugian, tidak berlaku bagi Asuransi Jiwa
  35. 35. 4. SUBROGASIPasal 284 KUHDPenanggung yang membayar kerugian darisuatu benda yang dipertanggungkan mendapatsemua hak-hak yang ada pada si-tertanggungterhadap orang-orang ketiga mengenai kerugianitu; dan tertanggung bertanggung-jawab untuksetiap perbuatan yang mungkin dapatmerugikan hak dari penanggung terhadaporang-orang ketiga itu.
  36. 36. SYARAT SUBROGASI1. Tertanggung mempunyai hak terhadap penanggung dan terhadap pihak ketiga; dan2. Adanya hak tersebut karena timbul kerugian sebagai akibat perbuatan pihak ketiga.
  37. 37. TUJUAN SUBROGASI1. Untuk mencegah tertanggung memperoleh ganti kerugian melebihi hak yang sesunggughnya; dan2. Untuk mencegah pihak ketiga membebaskan diri dari kewajibannya membayar ganti kerugian.
  38. 38. SUBROGASI BERLAKU BAGI ASURANSI KERUGIANKarena:1. Untuk mencegah tertanggung mendapat ganti rugi dari penanggung dan dari pihak ketiga mengenai kerugian yang sama; dan2. Untuk mengatur pembarengan (samenloop) dari kewajiban-kewajiban mengganti kerugian pada suatu kerugian yang sama.
  39. 39. 5. REASURANSIPasal 271 KUHD.Penanggung selalu dapat menyuruhmempertanggungkan lagi apa yang ditanggungolehnya.Pasal 279 (3) KUHD.Bilamana ia mempertanggungkan lagi untukdirinya, maka penanggung-penanggung barubertindak dalam urutan yang sama ditempatnya.
  40. 40.  Reasuransi adalah perjanjian timbal balik antara penanggung pertama dengan penanggung reasuransi, di mana penanggung reasuransi itu, dengan menerima uang premi yang telah ditetapkan lebih dulu jumlahnya, bersedia untuk mengganti rugi kepada penanggung pertama (tertanggung kedua), bilamana dia menurut hukum harus memberi ganti kerugian kepada tertanggung pertama, sebagai akibat dari perjanjian pertanggungan yang dibuat oleh penanggung pertama dengan pihak tertanggung pertama
  41. 41. MANFAAT REASURANSI1. Reasuransi memungkinkan penanggung pertama menerima pelimpahan risiko yang besar dengan aman tanpa ancaman dan ketidak seimbangan solvensi;2. Reasuransi memungkinkan penanggung pertama untuk tetap menjaga suatu stabilitas usaha tanpa rasa khawatir terhadap adanya tuntutan klaim yang bersamaan, klaim besar yang tidak diantisipasikan, yang dapat membahayakan perusahaan; dan3. Reasuransi modern, yang gerak operasionalnya melampaui wilayah negara dapat membagi dampak ekonomi yang disebabkan oleh terjadinya peristiwa besar pada beberapa negara atau bencana alam
  42. 42. ASURANSI KESEHATAN Adalah suatu sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep risiko. Dalam sistem asuransi kesehatan, risiko sakit secara bersama-sama di tanggung oleh peserta dengan membayar premi yang dikelola penanggung (adanya prinsip gotong-royong).
  43. 43. PRINSIP ASURANSI KESEHATAN1. Asuransi Kesehatan merupakan sistem pembiayaan kesehatan yang berjalan berdasarkan konsep risiko.2. Mentransfer risiko dari satu individu ke suatu kelompok.3. Membagi bersama jumlah kerugian dengan proporsi yang adil oleh seluruh anggota kelompok melalui penanggung.
  44. 44. UNSUR-UNSUR ASURANSI KESEHATAN1. Tertanggung (Pasien).2. Penanggung (Perusahaan Asuransi)3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK).
  45. 45. MACAM-MACAM ASURANSI KESEHATAN1. Asuransi Kesehatan Sosial (Social Health Insurance)2. Asuransi Kesehatan Komersial (Private Voluntary Health Insurance)
  46. 46. 1. PRINSIP-PRINSIP ASURANSI KESEHATAN SOSIAL1. Kepesertaan bersifat wajib.2. Premi/iuran berdasar prosentasi pendapatan/ gaji.3. Premi/iuran ditanggung bersama oleh tempat bekerja/perusahaan dan tenaga kerja.4. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan.5. Peserta/tenaga kerja memperoleh kompensasi selama sakit.6. Peranan Pemerintah besar.
  47. 47. 2. PRINSIP-PRINSIPASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL1. Kepesertaan bersifat sukarela.2. Premi/iuran berdasar angka absolut, sesuai dengan perjanjian/kontrak.3. Peserta/tenaga kerja dan keluarganya memperoleh santunan biaya pelayanan kesehatan sesuai perjanjian/kontrak (tidak komprehensif).4. Peranan Pemerintah relatif kecil.
  48. 48. PENYIMPANGAN ASURANSI SOSIAL TERHADAP ASURANSI KOMERSIAL1. Kepesertaan dalam asuransi sukarela diubah menjadi bersifat wajib2. Asuransi sukarela bersumber perjanjian, asuransi sosial bersumber peraturan perundang-undangan3. Penutupan perjanjian asuransi komersial bersifat individual, asuransi sosial bersifat kolektif4. Asuransi komersial masalah risiko dan evenement merupakan hak tertanggung untuk memilihnya, asuransi sosial masalah risiko dan evenement ditentukan peraturan perundang-undangan5. Asuransi komersial diadakan perimbangan antara premi dengan gantirugi/santunan berdasarkan keadilan individu, asuransi sosial berdasarkan sistem progresif6. Ditutupnya asuransi komersial berdasarkan seleksi risiko yang dihadapi, asuransi sosial risiko berdasarkan peraturan perundang- undangan
  49. 49. PROGRAM ASURANSI KESEHATANA. Asuransi Kesehatan Ganti Rugi Tradisional 1. Penanggung memberikan penggantian (reimbursement) secara tunai terhadap biaya yang dikeluarkan oleh peserta untuk perawatannya; 2. PPK (health care providers) hanya memberikan pelayanan kuratif; 3. Biaya kepada PPK dilakukan langsung dari peserta setelah PPK memberikan pelayanan; 4. Peserta bebas memilih PPK
  50. 50. B. Asuransi Kesehatan Terkendali 1. Memberikan jasa pelayanan kesehatan (services benefits), dan bukan kemanfaatan tunai (non-cash benefits); 2. Pelayanan kesehatan komprehensif berupa kuratif, promotif, preventif dan rehabilitatif ; 3. Imbalan kepada PPK berupa iuran per-Kapita yang dibayarkan didepan; dan 4. Peserta memilih PPK yang telah dikontrak oleh Penanggung (member health providers). Dengan demikian peserta memperoleh pelayanan kesehatan yang komprehensif. Tetapi terbatas pilihannya atas PPK dalam memperoleh pelayanan
  51. 51. PENENTUAN BESARNYA SANTUNAN KESEHATAN1. Penanggung akan memberikan santunan uang kepada tertanggung sebagai santunan kesehatan untuk setiap kali tertanggung diserang penyakit tanpa mengindahkan besar kecilnya biaya pengobatan/perawatan yang digunakan oleh tertanggung.2. Penanggung menyediakan dana yang akan digunakan oleh tertanggung untuk berkali-kali tertanggung diserang penyakit, namun jumlah total yang boleh digunakan maksimal sebesar dana yang tersedia.
  52. 52. PENGENDALIAN BIAYADeduktibelTertanggung diwajibkan membayar sebagian biayapelayanan kesehatan terlebih dahulu sebelumperusahaan asuransi mulai membayar pelayanankesehatan.Co-InsuranceTertanggung diwajibkan membayar sekian prosentasedari seluruh biaya medis yang harus dibayar.
  53. 53. KEBIJAKAN ASURANSI KESEHATAN Kebijakan menyangkut sistem pelayanan kesehatan yang “benar’ dan “terbaik” masih merupakan perdebatan politik ekonomi internasional, yaitu (1) apakah pembiayaan kesehatan seharusnya menjadi tanggung jawab negara sehingga disediakan secara sosialistis “cuma-cuma” melalui asuransi sosial, atau sebaiknya (2) diserahkan melalui mekanisme pasar dan pasien membeli pelayanan kesehatan melalui asuransi swasta
  54. 54.  Kebijakan (1) berakar dari aliran demokrasi sosial klasik, yang melahirkan konsepsi negara kesejahteraan (welfare state). Kebijakan (2) berakar dari konsep fundamentalisme pasar (market fundamentalism) yang dianut aliran neoliberalisme
  55. 55. PENDUKUNG ASURANSI SOSIAL1. Dengan mewajibkan anggota masyarakat untuk mengikuti asuransi, maka asuransi sosial memungkinkan pengucuran uang bagi pemeliharaan kesehatan2. Asuransi sosial memastikan adanya sumber pendapatan yang stabil bagi sektor kesehatan3. Asuransi sosial (terutama sistem “asuransi kesehatan nasional”) tidak mengurangi dana yang tersedia bagi Departemen Kesehatan4. Asuransi sosial meningkatkan kesehatan para pekerja yang amat vital bagi pertumbuhan negara5. Apabila memiliki fasilitas-fasilitas sendiri, maka asuransi sosial menggunakan dana dengan lebih efisien daripada sektor swasta
  56. 56. PENDUKUNG ASURANSI SWASTA Asuransi berlangsung dalam mekanisme pasar kompetitif, maka semua perusahaan akan berupaya meningkatkan efisiensi dengan menekan biaya serendah mungkin. Pada gilirannya, perusahaan dapat memperoleh keuntungan wajar, dan peserta/tertanggung membayar premi rendah
  57. 57. PERAN NEGARA1. Government Negara merupakan instansi terpenting yang mengatur segala sesuatu dalam kehidupan bersama2. Governance Negara hanya berperan sebagai agen regulator dan agen administratif3. Negara Kesejahteraan Memberikan kekuasaan atau peran yang lebih besar kepada negara, berarti pula menghambat pertumbuhan masyarakat madani. Sebaliknya apabila pilihan jatuh pada masyarakat madani, berarti peran negara harus semakin diminimalisir4. Sistem Campuran Mencampurkan elemen-elemen konsep ekonomi pasar bebas dan negara kesejahteraan
  58. 58. PELAYANAN KESEHATAN Menurut Pasal 28 H (1) UUD’1945 Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Menurut Pasal 34 (3) UUD’1945 Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.
  59. 59. BENTUK PELAYANAN KESEHATAN Menurut Pasal 1 UU No. 36/2009 (Kesehatan)(12) Pelayanan Kesehatan Promotif. Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pelayanan kesehatan yang lebih mengutamakan kegiatan yang bersifat promosi kesehatan.(13) Pelayanan Kesehatan Preventif. Adalah suatu kegiatan pencegahan terhadap suatu masalah kesehatan/penyakit.(14) Pelayanan kesehatan Kuratif. Adalah suatu kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan pengobatan yang ditujukan untuk penyembuhan penyakit, pengurangan penderitaan akibat penyakit, pengendalian penyakit, atau pengendalian kecacatan agar kualitas penderita dapat terjaga seoptimal mungkin.
  60. 60. (15) Pelayanan Kesehatan Rehabilitatif. Adalah kegiatan dan/atau serangkaian kegiatan untuk mengembalikan bekas penderita ke dalam masyarakat sehingga dapat berfungsi lagi sebagai anggota masyarakat yang berguna untuk dirinya dan masyarakat semaksimal mungkin sesuai dengan kemampuannya.(16) Pelayanan Kesehatan Tradisional. Adalah pengobatan dan/atau perawatan dengan cara dan obat yang mengacu pada pengalaman dan keterampilan turun-temurun secara empiris yang dapat dipertanggung jawabkan dan diterapkan sesuai dengan norma yang berlaku di masyarakat.
  61. 61.  Menurut Pasal 171 UU No. 36/2009 (1) Besar anggaran kesehatan Pemerintah dialokasikan minimal sebesar 5 % (lima persen) dari anggaran pendapatan dan belanja negara di luar gaji. (2) Besar anggaran kesehatan pemerintah daerah provinsi, kabupaten/kota dialokasikan minimal 10 % (sepuluh persen) dari anggaran pendapatn dan belanja daerah di luar gaji. (3) Besaran anggaran kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diprioritaskan untuk kepentingan pelayanan publik yang besarannya sekurang-kurangnya 2/3 (dua pertiga) dari anggaran kesehatan dalam anggaran pendapatan dan belanja negara dan anggaran endapatn dan belanja daerah. Menurut Pasal 173 UU No. 36/2009 (1) Alokasi pembiayaan kesehatan yang bersumber dari swasta sebagaimana dimaksud dalam Pasal 170 ayat (3) dimobilisasi melalui sistem jaminan sosial nasional dan/atau asuransi kesehatan komersial.
  62. 62. PEMBIAYAN KESEHATAN Sistem Pembiayaan yang Adil: Adalah bahwa beban biaya kesehatan dari biaya perorangan tidak memberatkan penduduk. Aspek Pembiayaan yang adil pada umumnya diartikan sebagai pembiayaan kesehatan yang adil dan merata atau merata berkeadilan, adalah bahwa beban biaya kesehatan dari kantong perorangan tidak memberatkan penduduk. Pembiayaan kesehatan yang adil dan merata Adalah pembiayaan di mana seseorang mampu mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebutuhan medisnya dan membayar pelayanan tersebut sesuai dengan kemampuannya membayar.
  63. 63. HUKUMPEMBIAYAAN KESEHATAN “The law of medical money “ Hukum yang mengatakan, berapapun jumlah uang yang disediakan untuk pelayanan kesehatan akan habis, mengingat kebutuhan (needs) dari para konsumen dan keinginan dari para “Health provider” untuk menyelenggarakan tingkat pelayanan kesehatan itu akan selalu disesuaikan dengan uang yang tersedia.
  64. 64. SISTEMPEMBIAYAAN KESEHATAN Sistem Pelayanan Kesehatan Nasional. Sistem Asuransi Kesehatan Sosial/Nasional. Sistem Jaminan Sosial.
  65. 65. SISTEM JAMINAN SOSIAL Menurut Pasal 34 (2) UUD’1945. Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan.
  66. 66. PROGRAM JAMINAN SOSIAL Program Jangka Pendek. Adalah program jaminan sosial jangka pendek yang langsung dapat dinikmati pesertanya (mis: program jaminan kesehatan). Program jangka pendek memerlukan tersedianya dana setiap saat, karena kejadian sakit bisa terjadi setiap saat. Program Jangka Panjang. Adalah program jaminan sosial jangka panjang yang baru bisa dinikmati (mis: program jaminan pensiun/hari tua). Program jangka panjang terbuka peluang akumulasi dana yang sangat besar, karena dana tersebut tidak setiap saat digunakan.
  67. 67. MASALAH PROGRAM JAMINAN SOSIAL Dari mana dana untuk membiayai program jaminan sosial tersebut ? Janis program apa saja yang dapat dinikmati oleh masyarakat ? Bagaimana dan siapa penyelenggara program jaminan sosial ?
  68. 68. CIRI PROGRAM JAMINAN SOSIAL1. Tumbuh dan berkembang sejalan dengan pertumbuhan ekonomi sebuah negara.2. Ada peran peserta untuk ikut membiayai program jaminan sosial, melalui mekanisme asuransi, baik sosial/komersial.3. Kepesertaan bersifat wajib, sehingga hukum the law of large numbers cepat terpenuhi.4. Peran negara besar, baik dalam regulasi, kebijakan maupun penyelenggaraan program jaminan sosial.
  69. 69. 5. Bersifat not for profit, seluruh nilai tambah hasil investasi harus dikembalikan untuk peningkatan jaminan program jaminan sosial.6. Penyelenggara program jaminan sosial harus dapat diselenggarakan dengan penuh kehati-hatian, transparan, akuntabel, mengingat terkait kebutuhan masyarakat yang jumlahnya besar dan sifat jaminan sosial yang harus berkelanjutan (sustainable).
  70. 70. SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (UU NO. 40/2004) Pasal 1 (1) UU No. 40/2004 Jaminan Sosial adalah salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin seluruh rakyat agar dapat memenuhi kebutuhan dasar hidupnya yang layak Pasal 1 (2) UU No. 40/2004 Sistem Jaminan Sosial Nasional adalah suatu tata cara penyelenggaraan program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggara jaminan sosial
  71. 71. KARAKTERISTIK PROGRAM JAMINAN SOSIAL1. Program Jaminan Sosial biasanya ditentukan oleh pihak pemerintah2. Program Jaminan Sosial memberikan kepada perorangan berupa pembayaran tunai atau dalam bentuk pelayanan, sebagai ganti rugi akibat suatu risiko3. Ditinjau dari jangka waktu a. Long Term Risk Program-program yang termasuk mengelola suatu risiko jangka waktu panjang b. Short Term Risk Program-program jaminan yang dapat dikategorikan mengelola risiko jangka waktu pendek
  72. 72. 4. Ditinjau dari pendekatan pelaksanaan program jaminan sosial, terdiri dari: a. Pelayanan Umum Untuk memberikan layanan kesehatan bagi masyarakat umum dengan biaya yang relatif rendah (Puskesmas) b. Bantuan Sosial Biasanya bersifat sesaat dan jangka pendek serta tidak ada iuran atau kontribusi dari peserta (Bencana Alam)
  73. 73. ASURANSI SOSIAL Pasal 1 (3) UU No. 40/2004 Asuransi Sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan/atau anggota keluarganya
  74. 74.  Asuransi Sosial adalah asuransi yang pada dasarnya memberikan perlindungan kepada masyarakat luas, terhadap semua kemungkinan kerugian yang diderita di luar kemampuan orang-orang pribadi, sehingga asuransi sosial menyangkut kepentingan masyarakat, yang ditanggung oleh penanggung berupa risiko kolektif dari masyarakat atau sebagian anggota masyarakat tertentu.
  75. 75. PROGRAM JAMINAN SOSIAL Pasal 18 UU No. 40/2004 a. Jaminan Kesehatan b. Jaminan Kecelakaan Kerja c. Jaminan Hari Tua d. Jaminan Pensiun e. Jaminan Kematian
  76. 76. POLA HUBUNGAN ASURANSI KESEHATAN1. Pola Hubungan Bipartit Premi Peserta Penyelenggara Askes Ganti Rugi/Pelayanan2. Pola Hubungan Tripartit Premi Peserta Penyelenggara AskesPelayanan Biaya Pelayanan Provider (PPK)
  77. 77. ASURANSI KESEHATAN Risiko sakit perorangan Kelompok The Law of Large Number The Law of Average Ketidak-pastian Pasti Prinsip:1. Membayar premi Benefit/santunan Kecil dalam jumlah besar2. Melindungi tertanggung dari risiko ekonomi apabila sakit
  78. 78. FRAUD (Kecurangan Pelayanan Kesehatan) Menurut “Black’s Law Dictionary” Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain atau kesalahan representasi suatu fakta, baik dengan kata maupun tindakan; kesalahan alegasi (mendakwa orang melakukan tindakan kriminal), menutupi sesuatu yang harus terbuka, menerima tindakan atau sesuatu yang salah dan merencanakan melakukan sesuatu yang salah kepada orang lain sehingga dia bertindak di atas hukum yang salah
  79. 79. KECURANGAN PELAYANAN KESEHATAN Adalah kesengajaan melakukan kesalahan atau memberikan keterangan yang salah (misrepresentasi) oleh seseorang atau entitas yang mengetahui hal itu dan dapat menghasilkan sejumlah manfaat yang tidak legal kepada individu, entitas atau pihak lain.
  80. 80. ELEMEN-ELEMEN TERJADINYA FRAUD Fakta pernyataan materiil harus dibuat; Pernyataan adalah salah dan orang yang membuat mengetahui hal tersebut salah; Orang yang membuat pernyataan harus merencanakan untuk menerima tindakan tersebut salah atau membuat orang lain salah karena pernyataan tersebut; Orang yang dituju pernyataan salah tersebut diharapkan bertindak atas dasar pernyataan tersebut; Pernyataan salah dibuat seseorang dengan harapan mendapat sesuatu yang bernilai atau membuat sesuatu yang merugikan kepihak yang dituju oleh pernyataan tersebut.

×