Dokumen tersebut berisi pernyataan kepemilikan hak cipta yang ditandatangani oleh pemilik karya cipta untuk menyatakan bahwa karya tersebut adalah ciptaannya sendiri dan tidak melanggar hak cipta pihak lain, serta ia bersedia bertanggung jawab secara hukum jika terbukti melanggar hak cipta pihak lain.

1. www.legalakses.com
PERNYATAAN KEPEMILIKAN HAK CIPTA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :__________________
No. KTP : __________________
Alamat : __________________
Dengan ini menyatakan bahwa:
1. Karya Cipta berupa _____________ dengan judul _____________ adalah benar ciptaan
saya sendiri dan bukan merupakan ciptaan pihak lain manapun serta tidak
bertentangan dengan Hak Cipta _______ pihak lain manapun.
2. Jika ternyata di kemudian hari Karya Cipta tersebut terbukti bertentangan
dengan Hak Cipta pihak lain, maka Saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkannya secara hukum.
Demikian pernyataan kepemilikan Hak Cipta ini saya buat dengan sebenarnya untuk
menghindari adanya klaim pihak lain terhadap Hak Cipta tersebut serta untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
_______________, ____ _______________ _______
______________________
Pemilik Hak Cipta