1. Dzemdes mioma
Dzemdes sarkoma
Laura Vanka
MF IV
07.04.14

2. Dzemdes leiomioma
Dzemdes leiomioma ( mioma) ir labdabīgs,
monoklonāls audzējs, kas attīstās no dzemdes
gludās muskulatūras un ekstracellulārā matriks
komponentiem- kolagēna, proteoglikāniem,
fibronektīna, kas reti pārvēršans par ļaundabīgu
audzēju ( <0,5%).
Bieži leiomiomas tiek dēvētas nepareizi par
dzemdes fibrinoīdiem, dēļ lielā kolagēna
daudzuma tajās.
• Lielākajā daļā gadījumu miomas lokalizācija ir
dzemdes ķermeņa daļā, bet 8% dzemdes kakla
daļā. Pēc miomas mezgla augšanas virziena
izšķir:
• Intramurālus,
• Subserozus,
• Submukozus,
• Intraligamentārus mezglus.

3. Epidemioloģija
Biežākais labdabīgais sieviešu ģenitālā
trakta audzējs, kas skar ~25% ASV un līdz
50%citu valstu reproduktīvā vecuma
sieviešu.
Mūsdienās miomas atklāj arvien jaunāka
vecuma sievietēm.
Sievietēm sasniedzot 50 gadu vecumu
sastopamas 70% baltās rases sievietēm ,
80% melnās rases sievietēm, smagi
simptomi attīstās 15-30% no šīm sievietēm.
ASV medicīnas sistēma ik gadu patērē 5.9-
34.4 billionus ASV dollāru)

4. Etioloģija
• Pastāv vairākas teorijas:
• Zināms, ka miomas atrodamas : reproduktīvā periodā un pirms menopauzes;
• Estrogēnu, progestrogēna aktivitātes nozīme: Lokāla dzemdes hiperestrogēmija un
pastiprināta estrogēnu receptoru aktivitāte, veicina miomas attīstību;
• Ģenētiskā predispozīcija un miometrija šūnu aktivizācija. Ir identificēti vairāki gēni, kuri tie
asociēti ar ģimenes leiomiomu sindromu. Līdz par 40% miomas šūnās ir atrastas
hromosomu struktūras izmaiņas. Miomas mezglos esošajās šūnās atrastas mutācijas
MED12 gēnā.
• Ekstraģenitālu saslimšanu nozīme: biežāk veidojas sievietēm ar hipertonisko slimību,
cukura diabētu , KSS, tireotoksikozi.
.New England Journal of Medicine , Dan L. Longo, M.D., Editor,Serdar E. Bulun, M.D. Review article, Uterine fibrinoids. N Engl J Med 2013;369:1344-55

5. Patoģenēze
Miomas mezgls var rasties no vienas miometrija
cilmes ššūnas, kurā rodas ģenētiska mutācija piem.
MED12 gēnā
Miomas mezglu tālākai attīstībai ir nepieciešama
estrogēna un progesterona klātbūtne. Perifēros
audos (ādā, taukos), olnīcās veidoties estrogēnam
ar aromatāzes palīdzību.Papildus miomas mezglā
esošā aromatāze pārveido virsnierēs producēto
androstendionu, estrogēnā. Estrogēnam
iedarbojoties uz estrogēna receptoriem ERα tiek
veicināta progesterona receptoru ekspresija(PR),
kuriem saistoties ar progesteronu mioma palielinās
izmēros.
Olnīcu estrogēnu un progesterona sekrēcija ir
nepieciešama miomas veidošanai un augšanai,
menopauzē to trūkuma dēļ miomas sarūk.
Progestīnu lietošana Hormonu aizstājēj terapijā
postmenopauzālām sievietēm, veicina fibrinoīdu
augšanu
New England Journal of Medicine , Dan L. Longo, M.D., Editor,Serdar E. Bulun, M.D.
Review article, Uterine fibrinoids. N Engl J Med 2013;369:1344-55

6. Klīniskās izpausmes
• Atkarīgas no mezglu lokalizācijas, lieluma un sekundārām
pārmaiņām mezglā.
• Pataloģiska dzemdes asiņošana, Dēļ nespējas pilnīgi dzemdei
kontraktēties, lai apturētu asiņošanu. Papildus miomas
dzemdes muskulatūrā nosprostojot mazās vēnulas, kuras
dilatējoties uzkrāj lielāku asins daudzumu, kurš izdalās
pastiprināti mēnešreižu laikā.
• Sāpes: krampjveida sāpes raksturīgas submukozas
lokalizācijas mezgliem( visvairāk ietekmē endometrija
integritāti, funkcijas), patstāvīga rakstura subserozas un
intraligamentāras lokalizācijas mezgliem, akūta vēdera aina,
ko izraisa miomas kājiņas sagriešanās un ģeneratīvas
pārmaiņas mezgla struktūrā.
• Pat maza izmēra submukoza mioma var radīt spontānus
abortus, priekšlaicīgas dzemdības, pastiprinātu menstruālu
asiņošanu. Subserozas miomas ar kājiņu izraisa diskomfortu
pacientam tikai, ja tās sasniedz noteiktu lielumu, kad sāk
nospiest iegurņa orgānus.
• Sāpes dzimumakta laikā raksturīgas subseroziem mezgliem,
īpaši , ja tie atrodas dzemdes mugurējā sienā.
• .

7. Klīniskās izpausmes
.New England Journal of Medicine , Dan L. Longo, M.D., Editor,Serdar E. Bulun, M.D.
Review article, Uterine fibrinoids. N Engl J Med 2013;369:1344-55
Spiediena sajūta: palpējams veidojums vēdera
lejasdaļā. Raksturīgs lieliem subseroziem mezgliem.
Blakus orgānu funkciju traucējumi : dēļ mezgla
spiediena uz blakusesošajiem orgāniem. Bieža
urinācija, urīna nesaturēšana, grūtības urinēt,
hidronefroze, aizcietējumi, tenesms.
Muguras sāpes jostas, krustu apvidū, var izstarot par
nerva gaitu.
Neuglība, gŗūtniecības neiznēsāšana:iemesls ir
submukozi un dzemdes dobumu deformējoši mezgli.
Asinsainā: Samazināts Hb daudzums.
Dismenoreja.
Myomatous erythrocytosis sindroms, kurš rodas dēļ
pastiprināta eritropoetīna produkcijas miomā vai
nierēs, palielinot eritrocītu daudzumu.

8. Medikamentozā ārstēšana
• Medikamentozā terapija ir lietojama noteiktu laiku posmu, lai atvieglotu simptomus, kā arī preoperatīvai sagatavošanai.
• Hormonālā terapija, iespējams izmantot vairāku tipu medikamentus, kuri izmanto miomas jūtību pret noteiktiem hormoniem, vai
izmana to sekrēcijas ritmus sievietes organismā.
• Gonadotropie relīzinghormona agonsisti (Zoladex,Diphereline) , lieto 2-3 mēnešus pirms operatīvās terapijas standart devās vai ievades
veidos. Terapijas 3.mēnešī novērojama dzemdes un miomas sarukšana. Blakusparādības- klimatēriskie simptomi.
• Gonadotropie relīzinghormona analogi (GnRHa) ar add-back progestīnu vai estrogēnu terapija.
• Progestīnu levonorgestela intrauterīnā spirāle ( Mirena) , nodrošina simptomu mazināšanos, jo samazina menstruālo asiņošanu , bet
nav ietekmes uz miomas mezglu izmēriem.
• Sintētiskais steroīds- androgēns Danazols- Atvieglo miomas simptomus, aptur menstruācijas, uzlabo anēmijas rādītājus, aptur vai
samazina miomas mezglus par 20-25%. 100-400 mg dienā 4-6 mēnešus.
• Lietojot Gestrinomu- progestīnu sievietēm perimenopauzē 2,5 mg 2x dienā 6 mēnešus , miomas tilpums samazinās par 32%.
• SERM- Raloksifēns- samazina miomas lielumu. Lieto postmenopauzē. Ieteicamā deva ir 60 mg.
• Selektīvais progesterona receptoru modulators(SPRM), Ulipristala acetāts. Samazina menorāģiju un miomas izmērus, uzlabojas
hematoloģiskie rādītāji, lietojot trīs mēnešus preoperatīvi 5mg dienā. Leoprolīda acetāts pētījumos izradījis labāku efektivitāti par
Ulipristala acetātu, ar vienreizējām ikmēneša injekcijām, samazinot
• Pacientēm, kurām indicēta hormonu aizstājēj terapija, tiek ieteikts izvēlēties mazāko iespējamo medrosiprogesterona devu , jo tā
lietošana ir associēta ar leiomiomas izmēra palielināšanos.
• Nehormonālā terapija:
• Aromatāžu inhibitori samazina miomas tilpumu: Letrozole 2,5 mg, Anastrozole 1mg.
• NPIL- lieto ilgstoši mazās devās, bet nav ietekmes uz asiņošanas intensitāti, kam pa iemeslu ir dzemdes mioma. Samazinot
prostaglandīnu daudzumu tiek apturēt dismenoreja, kas iespējams radusies no to palielinātā daudzuma dzemdē.
• Antifibrinolītiskie līdzekļi: Traneksamskābe . Lieto vidējā devā patoloģiskas dzemdes asiņošanas dēļ.
• Dopamīna agonisti : karbegolīns (Dostinex), kas samazina miomu lietojot 0,5 mg 1x nedēļā, 6 nedēļas.
• Somatostatīna analogi : Lanreotide, kas samazina miomu , lietojot 30 mg sākot no 2 menstruālā cikla dienas ik 14 dienas ik trīs
mēnešus.

9. Ķirurģiskā ārstēšana
• Miomektomija( ASV ik gadu 30.000 procedūras): atsevišķi miomas mezglu „izlobīšana
sievietei” operatīvā ceļā, reproduktīvā vecumā. To iespējams veikt ar šādām
metodēm:°
• Histerorezektoskopiska pieeja – pirmās izvēles ārstēšanas metode submukozas
dzemdes miomas ,kas deformē dzemdes dobumu gadījumā
• Abdominālā pieeja- rekomendē, ja ir vairāki lieli mezgli , kas iespiežas dzemdes
intramurālajā slānī.
• Lapraskopiska pieeja: rekomendē, ja mezgls ir >8cm un ir vairāk par trim mezgliem.
• Lapraskopiski asistēta transvagināla miomektomija.
• Pirms operācijas ieteicams 2-3 mēnešus ilgs medikamentozās terapijas kurss, kas
samazina komplikāciju biežumu.
• Histerektomija( 200.000 procedūras ASV): Tā var būt daļēja vai totāla dzemdes
ekstripitācija kopā ar miomas mezgliem. Oophorektomija nav nepieciešama. Pēc
histerektomijas ir mazāks risks veidoties saagumiem, kā arī nevar veidoties jaunas
leiomiomas salīdzinot ar miomektomiju.
• Histeroskopiska rezekcija, pēc kuras 45% sieviešu iestājās grūtniecība.
Citas miomas terapijas metodes:
• Pacientēm, kuras turpmāk plāno grūtniecību iesaka ķirurģisku miomektomiju.
• Endometrija ablācija- terapijas metode lietojot dažādus enerģijas avotus, kas destruē
dzemdes iekšējo slāni. Šī metode izmantojama, ja ir atbilstoša endometrija anatomija,
asiņošana ir galvenā indikācija terapijai. Procedūra ir neveiksmīga 40% gadījumu.
• Miolīze- miomas mezgla destrukcija, izmantojot dažādus enerģijas avotus, kā- lāzers,
bipolārās adatas. Izmanto, ja : smagas menstruālas asiņošanas, submukozi miomas
mezgli <3cm.
• Magnētiskās rezonanses vadīta fokusēta ultrasonogrāfija (MRgFUS): Neinvazīva
procedūra, tiek izmantota fokusēta ultraskaņas vadīšana un leiomiomu, tās audus
uzsildot līdz līmenis, kad notiek to nekroze. Izmantojamas premenopauzes vecuma
sievietēm, kuras pabeigušas reproduktīvo funkciju.

10. Dzemdes miomas embolizācija
• perkutāna procedūra, kuras laikā notiek miomas barojošā
mezgla a. Uterina embolizācija, rentgenoloģiskā kontrolē,
kas rezultējas ar mezgla išēmisku infarktu. Miomas mezgls
vairāku mēnešu līdz gada laikā sarūk. Ja nav notikusi
pilnvērtīga embolizācija miomas mezgls var atjaunoties
izmērā un palielināties, kā arī procedūra nenovērš jauno
fibroīdu veidošanos.
• Vienā no pētījumiem, pacientiem, kuriem ir veica
embolizāciju 24% gadījumos, dēļ atkārtotiem simptomiem,
bija nepieciešama histerektomija.
• Kontrindikācijas: grūtniecība, aktīva infekcija, aizdomas par
audzēju.
• Šī metode ir ieteicama, ja : sieviete ir premenopauzē,mioma
ir simptomātiska, netiek plānota grūtniecība, sieviete
nevēlas histerektomiju, sieviete reliģisku apsvērumu dēļ
nevēlas histerektomiju, reliģisku apsvērumu dēļ nevēlas
hemotranfūziju, kontrindicēta vispārējā anestēzija,
postmenopauzē mioma neregresē spontāni, medikamentozā
terapija nav effektīva.
• Procedūras laikā ievadītās polivinilalkohola (PVA) lodītes
selektīvi aizceļo līdz miomas apgādājušiem asinsvadiem, jo
tie ir lielāki diametrā, nekā miometriju apgādājošie.Tie
katetrizizētas abas femorālās artērijas, lai embolizētu arī
anastamozes no otras a. uterina un a.ovarica zarus.

11. Dzemdes sarkoma
Reti sastopams dzemdes korpusa audzējs, kurš rodas no mezenhimāliem audiem, pretstatus
karcinomām, kuras rodas no epitēlija audiem. Izmeklējot pacienti ultrasonogrāfiski, konstatējot
miomu ir jāveic tās rūpīga izmeklēšana, lai izslēgtu tās diferenciāldiagnozi ar dzemdes
sarkomu.Agresīvi ginekoloģiskie audzēji, ar augstu mirstību.
Klasifikācija. Cēloņi
• Endometrija mezenhīmas komponenetas pārveidojoties par ļaundabīgu audzēju
tas var sastāvēt papildus no epitēlija komponenta – karcinosarkoma , adenosarkoma,
endometrija stromas sarkoma jeb endometriālā sarkoma. Iespējams dzemdes
leiomiomsarkomas
Diagnostika
• Karcinosarkomai, raksturīgi asiņaini izdalījumi no dzemdes menopauzē.
• Endometriālā sarkoma bieži aug polipveidā, izraisot dzemdes asiņošanu, sastop sievietēm no
40-55 gadiem
• Miomas operācijas materiālus visus ir jāpārgriež un jāpārliecinās vai mezgls neatgādina „vārītu
zivs gaļu”.
• Karcinosarkomu un endometriālo stromālo sarkomu diagnosticē histoloģiski dzemdes abrāzijas
materiālā, kas ņemts asiņošanas dēļ.
• Ja sarkoma nav konstatēta agrīnā stadijā, vēlāk rodas sāpes, vājums, ilstoša subfebrila vai
hektiska temperatūra , anēmija. Sarkomas metastazē hematogēnā un limfogēnā ceļā.

12. Paldies par uzmanību!