Dokumen tersebut merupakan catatan medis mengenai pengawasan kebidanan pada Ny. A usia 25 tahun yang sedang hamil 39 minggu dan berada pada fase laten persalinan. Catatan tersebut mencakup data subjektif dan objektif pasien berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang.

1. ASUHAN KEBIDANAN PADA NY. “A” USIA 25 TAHUN G1 P0 A0
USIA KEHAMILAN 39 MINGGU INPARTU KALA I FASE LATEN
DI …….
PENGKAJIAN
Anamnesa Tanggal : 17-12-2019 Jam : 16.00 WIB
No.Register :
DATA SUBYEKTIF
1. Keluhan Utama
2. Riwayat penyakit/Kesehatan sekarang
3. Riwayat Penyakit yang pernah diderita atau operasi
4. Riwayat kesehatan keluarga
5. Riwayat kebidanan
a. Riwayat haid :
b. Menarche :
c. Siklus :
d. Teratur/tidak :
e. Warna :
f. Bau :
g. Konsistensi :
h. Jumlah darah :
i. Keluhan :
j. Disminorhea :
k. Fluor albus :
6. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
Kawin
Ke
Kehamilan Persalinan Anak Nifas
Ke UK Penyulit Penolong Tmpt Jenis
Persalinan
Penyulit JK BB PB Umur H/
M
ASI Penyul
it
Nama Klien : Ny. A Nama Suami : Tn. S
Umur : 25 th Umur : 26 TH
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/ bangsa :Jawa/ Indonesia Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta
Penghasilan : Penghasilan :
Status Perkawinan : Status Perkawinan :
Kawin Ke : Kawin Ke :
Lama Menikah : Lama Menikah :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Alamat : Alamat :

2. 7. Riwayat kehamilan sekarang
a. Hamil ke :
b. HPHT
c. HPL :
d. UK :
e. Keluhan :
f. ANC
Trimester I :
Trimester II :
Trimester III :
g. Riwayat TT :
h. Gerakan Janin :
i. Tanda bahaya dan penyulit :
j. Kekhawatiran khusus :
8. Riwayat kesehatan reproduksi dan ginekologi
9. Riwayat KB dan perencanaan keluarga
10. Riwayat psikososial
a. Respon pasien dan keluarga : Ibu mengatakan kehamilan ini sudah
direncanakan dan dinantikan suami dan
keluarga.
b. Pengambilan keputusan dalam keluarga : Ibu mengatakan pengambilan keputusan
dilakukan secara musyawarah.
c. Tempat persalinan yang diinginkan : BPM
d. Penolong persalinan yang diinginkan : Bidan
e. Tempat rujukan jika terjadi komplikasi : RS Umum Jombang
f. Pendamping saat persalinan : Suami dan keluarga
11. Kebiasaan minum jamu, alkohol atau merokok
DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum :
b. Kesadaran :
c. BB sebelum hamil :
d. BB saat periksa :
e. TB :
f. TTV :
 Tensi :
 Nadi :
 Suhu :
 RR :
2. Pemeriksaan fisik
Inspeksi dan Palpasi
a. Muka :

3. b. Mata :
c. Abdomen
 Leopold I :
 Leopold II :
 Leopold III :
 Leopold IV :
 His :
 TBJ :
d. Ekstrimitas atas :
e. Ekstrimitas bawah :
Auskultasi
a. Abdomen
 DJJ : 134x/menit
3. Pemeriksaan panggul luar
 Distansia spinarum :
 Distansia cristarum :
 Konjungata eksterna :
 Lingkar panggul :
4. Pemeriksaan dalam (kalau ada indikasi)
 Luka parut vulva/vagina :
 Pembukaan :
 Effecement :
 Ketuban :
 Bagian terendah :
 Denominator :
 Bagian janin dikanan kiri bagian terendah :
 Penurunan hodge :
 Penyusupan kepala :
5. Pemeriksaan penunjang
 Tanggal :
 HB :
 Reduksi urine :
 Albumine :
ANALISA DATA
PENATALAKSANAAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Jam SOAP TTD

4. HASIL PEMANTAUAN KALA IV
Jam
Ke
Waktu TD N S TFU UC KK Perdarahan
I
Keras
Keras
Keras
Keras
II Keras
Keras
Pemeriksaan Fisik Bayi
 Keadaan Umum :  Antropometri
 Jenis Kelamin : BBL :
 Tangis : PBL :
 Warna Kulit : LD :
 Gerak : SOB :
 Nadi : MOB :
 Suhu : FO :
 RR :
Pemeriksaan Fisik Bayi Secara Keseluruhan
 Inspeksi
Kepala :
Muka :
Mata :
Hidung :

5. Mulut :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Genetalia :
Anus :
Punggung :
Eks.Atas :
Eks.Bawah :
 Palpasi
Kepala :
Abdomen :
 Auskultasi
Dada :
Abdomen :
 Perkusi
Abdomen :
 Reflek pada bayi
Reflek Rooting : +
Reflek Suckling : +
Reflek Swallowing : +
Reflek Moro : +
Tonick Neck Reflek : +
Babynsky Reflek : +
Mengetahui,
Pembimbing Akademik
___________________________________
Pembimbing Praktek
___________________________________
Mahasiswa
__________________________________