Surat keputusan Direktur RSUD Dr. Moewardi menetapkan kebijakan persetujuan tindakan kedokteran yang meliputi persetujuan untuk tindakan medis, bedah, anestesi, hemodialisis, skrining, diagnostik, dan transfusi darah. Kebijakan ini mengatur bahwa persetujuan harus didapat dari pasien atau keluarga pasien sebelum tindakan dilakukan, serta memastikan informasi lengkap diberikan kep

1. PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RSUD Dr. MOEWARDI
Jl. Kol. Sutarto No.132 Telp. 634634, Fax. 637 412, Surakarta 57126.
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD Dr. MOEWARDI
Nomor : 188.4/200A/2012
TENTANG
PEMBERLAKUAN PERSETUJUAN TINDAKAN KEDOKTERAN
DI RSUD DR. MOEWARDI
DIREKTUR RSUD Dr. MOEWARDI
Menimbang : a bahwa untuk memperlancar pelaksanaan ketentuan tentang
persetujuan tindakan kedokteran, perlu adanya pedoman
persetujuan tindakan (informed consent) oleh dirjen yanmed
dengan surat keputusan nomor k.00.06.3.5.1966 tanggal 16
April 1999 di RSUD Dr. Moewardi;
b bahwa surat keputusan Direktur Nomor 1884.2/200a/2011
tentang pemberlakuan pedoman persetujuan tindakan
kedokteran (informed consent) RSUD Dr. Moewardi sudah tidak
sesuai dengan keadaan;
c bahwa untuk pelaksanaan hal tersebut di atas, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Direktur RSUD Dr. Moewardi.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran;
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis;
5. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik Nomor : YM.00.03.2.2.1296
Tahun 1996 Tentang Pedoman Penengelolaan Rekam Medis RS.
6. Konsil Kedokteran Indonesia tahun 2006 tentang Manual Rekam
Medis.
7. Peraturan Daerah Provinsi Jawa Tengah Nomor 8 Tahun 2008
tentang Organisasi Dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah
Dan Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Jawa Tengah;
8. Petikan Keputusan Gubernur Jawa Tengah Nomor :
821.2/307/2009 tentang Pengangkatan/Penunjukkan
Drg. Rachmat Basoeki Soetardjo, MMR Dalam Jabatan Struktural

2. Eselon II Sebagai Direktur RSUD Dr. Moewardi Surakarta di
Lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Tengah.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
PERTAMA : Kebijakan tentang persetujuan tindakan kedokteran pada pasien di
RSUD. Dr. Moewardi, meluputi :
1. Persetujuan tindakan medis/ bedah
2. Persetujuan tindakan anestesi/ pembiusan
3. Persetujuan tindakan re use hemodialisis
4. Persetujuan tindakan hemodialisis
5. Persetujuan tindakan skrining
6. Persetujuan tindakan diagnostik
7. Persetujuan tindakan restrain
8. Persetujuan transfusi dan penggunaan produk darah
KEDUA : Persetujuan tindakan hemodialisis dilakukan pada saat pasien
pertama kali menjalankan hedmodialisis dan pada saat pasien akan
memakai alat baru setelah 8 kali Re Use.
KETIGA : Persetujuan tindakan skrining khusus meliputi tes narkoba, tes HIV
AIDS, Tuberculosis, SARS, hepatitis.
KEEMPAT : Persetujuan tindakan harus disetujui oleh pasien sendiri/ keluarga
pasien (apabila pasien tidak mampu), sebelum di lakukan tindakan.
KELIMA : Keluarga pasien adalah suami atau istri, ayah atau ibu kandung,
anak kandung, saudara kandung, atau walinya.
KEENAM : Dokter wajib memberikan informasi kepada pasien/ keluarga pasien
sesuai dengan isi formulir persetujuan tindakan kedokteran.
KETUJUH : Formulir persetujuan tindakan harus diisi dengan lengkap, jelas dan
di tanda tangani oleh pasien/ keluarga pasien, dokter, saksi dari
pihak pasien dan saksi dari rumah sakit yaitu perawat.
KEDELAPAN Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam

3. penetapannya akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Surakarta
Tanggal 7 Desember 2012
RSUD Dr. MOEWARDI
Direktur,
Drg. BASOEKI SOETARDJO, MMR
Pembina Utama Muda
NIP.19581018 198603 1 009