Capobianco Giovanni. Impatto della Malnutrizione in Ospedale: Geriatria. ASMaD 2011

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Capobianco Giovanni. Impatto della Malnutrizione in Ospedale: Geriatria. ASMaD 2011

  1. 1. L’impatto della malnutrizione nella demenza severa e terminale in Geriatria Giovanni Capobianco Il governo clinico della malnutrizione in ospedale e sul territorio
  2. 2. <ul><li>AD 10 / 12 aa </li></ul><ul><li>PVD 8 / 10 aa </li></ul><ul><li>DLB 3 / 5 aa </li></ul>DEMENZE: DURATA DI MALATTIA
  3. 3. <ul><li>7 % tra i 65 e 74 aa </li></ul><ul><li>20 % tra i 75 e gli 84 aa </li></ul><ul><li>28 % nei > 85 aa </li></ul><ul><li>40 % dei pz in RSA </li></ul>DEMENZA SEVERA: LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA
  4. 4. <ul><li>DEMENZA GRAVE </li></ul><ul><li>Disturbi cognitivi </li></ul><ul><li>Perdita di memoria grave (solo frammenti) </li></ul><ul><li>Agnosia grave </li></ul><ul><li>Residuo orientamento personale </li></ul><ul><li>Grave afasia fino al mutismo acinetico </li></ul><ul><li>Disturbi non cognitivi </li></ul><ul><li>BPSD </li></ul><ul><li>Stato funzionale </li></ul><ul><li>Non esce di casa </li></ul><ul><li>BADL compromesse </li></ul><ul><li>Incontinenza sfinterica </li></ul>La demenza nelle fasi avanzate
  5. 5. <ul><li>DEMENZA TERMINALE </li></ul><ul><li>Totale incapacità di comunicare anche in modo non verbale </li></ul><ul><li>Immobilizzazione </li></ul><ul><li>Incontinenza </li></ul><ul><li>Difficoltà nell’alimentazione </li></ul><ul><li>Stato vegetativo in alcuni casi </li></ul>La demenza nelle fasi avanzate
  6. 6. <ul><li>SCARSITA’ DI EVIDENZE SCIENTIFICHE </li></ul><ul><li>L’ESPERIENZA DELLA CULTURA SULLE CURE PALLIATIVE </li></ul><ul><li>L’INCERTEZZA DELLA DEFINIZIONE </li></ul>DEMENZA TERMINALE
  7. 7. <ul><li>La malnutrizione e disidratazione </li></ul><ul><li>Le cadute </li></ul><ul><li>Le infezioni (polmonite) </li></ul><ul><li>Le lesioni da decubito </li></ul><ul><li>L’incontinenza </li></ul>Le “emergenze cliniche” nella fase terminale della demenza
  8. 8. <ul><li>FATTORI RISCHIO RELATIVO </li></ul><ul><li>DI RISCHIO DI MORTALITA’ </li></ul><ul><li>ADL 1,9 </li></ul><ul><li>Sesso maschile 1,9 </li></ul><ul><li>Cancro 1,7 </li></ul><ul><li>Scompenso di cuore 1,6 </li></ul><ul><li>O2 terapia 1,6 </li></ul><ul><li>Dispnea 1,6 </li></ul><ul><li>Condizioni mediche instabili 1,6 </li></ul><ul><li>Incontinenza dell’alvo 1,6 </li></ul><ul><li>Confino a letto 1,6 </li></ul><ul><li>Età > di 85 aa 1,4 </li></ul><ul><li>Stato soporoso per la maggior parte del giorno 1,4 </li></ul><ul><li>Mitchell et al., 2004 </li></ul>DEMENZA TERMINALE
  9. 9. DEMENZA TERMINALE Mitchell et al.,2004 <ul><li>10,8 </li></ul><ul><li>23,2 </li></ul><ul><li>40,4 </li></ul><ul><li>57 </li></ul><ul><li>70 </li></ul><ul><li>1 o 2 </li></ul><ul><li>3, 4 o 5 </li></ul><ul><li>6, 7 o 8 </li></ul><ul><li>9, 10 o 11 </li></ul><ul><li>= o > 12 </li></ul><ul><li>Rischio di mortalità </li></ul><ul><li>8,9 </li></ul><ul><li>Punteggio prognostico </li></ul><ul><li>di mortalità </li></ul><ul><li>0 </li></ul>
  10. 10. CARATTERISTICHE CLINICHE DEI PAZIENTI RICOVERATI IN UGA NEL 2010 <ul><li>NUMERO PAZIENTI PRESI IN CARICO 306 </li></ul><ul><li>Età media 85.6 </li></ul><ul><li>Degenza media normalizzata gg 11.7 </li></ul><ul><li>Indice Geriatrico di Comorbidità (GIC) medio 3.6 </li></ul><ul><li>APACHE II Score medio 10.98 </li></ul><ul><li>Charlson Index medio 7.9 </li></ul><ul><li>Indice di BRASS per la deosped. medio 18.7 </li></ul><ul><li>BARTHEL Index 15 gg precedenti il ricovero 58.4 </li></ul><ul><li>BADL / BARTHEL Index ingresso medio 2.2 / 38.3 </li></ul><ul><li>BADL / BARTHEL Index uscita medio 2.8 / 50.5 </li></ul><ul><li>MMSE Medio ingresso 20.5 </li></ul><ul><li>I° DRG Insufficienza cardiaca e shock </li></ul><ul><li>II° DRG Disturbi mentali organici </li></ul><ul><li>III° DRG Polmonite e pleurite </li></ul><ul><li>IV° DRG Malattie cerebrovascolari </li></ul><ul><li>Dimessi a domicilio 247 (87%) </li></ul><ul><li>Trasferiti in altra struttura residenziale 38 (13%) </li></ul><ul><li>Deceduti / Tasso di letalità 21 (7.3%) </li></ul>
  11. 11. <ul><li>Edentulia o protesi dentaria non ben posizionata </li></ul><ul><li>Candidosi orofaringea </li></ul><ul><li>Agnosia visiva </li></ul><ul><li>Aprassia </li></ul><ul><li>Disgeusia e/o anosmia </li></ul><ul><li>Depressione? </li></ul><ul><li>Disfagia </li></ul><ul><li>Anoressia </li></ul><ul><li>Stipsi </li></ul><ul><li>Dolore </li></ul><ul><li>“ Forgettig to eat and drink” </li></ul><ul><li>Agitazione p.m., “wandering”,“affaccendamento inutile” </li></ul><ul><li>Tempi di imboccamento inadeguati </li></ul><ul><li>Polifarmacoterapia </li></ul><ul><li>“ Sindrome del giro cingolato” </li></ul><ul><li>Complicanze somatiche (infezioni, decubiti) </li></ul>MALNUTRIZIONE E DISIDRATAZIONE: LE CAUSE
  12. 12. <ul><li>LA VOLONTA’ DEL MALATO (ESPRESSA O DESUNTA) </li></ul><ul><li>I FAMILIARI (COME INTERPRETI) </li></ul><ul><li>L’EQUIPE DI CURA (TRA COMPETENZA, CULTURA E UMANITA’) </li></ul>I PRINCIPI DI GESTIONE NELLA DEMENZA TERMINALE: “ PRIMUM PERCIPERE”
  13. 13. Flow chart decisionale per il supporto all’alimentazione nel paziente demente AD ALIMENTAZIONE INCOMPLETA si no Modificazione peso o albuminemia SI Non modificazioni Monitoraggio Follow up alimentare NO ACEs Comportamento Patologia orale Deglutizione Monitoraggio Follow up comportamento 1- VALUTAZIONE
  14. 14. Flow chart decisionale per il supporto all’alimentazione nel paziente demente AD ACEs si no Modificazione peso o albuminemia Non modificazioni 2a- INTERVENTO Intervento clinico Supporto nutrizionale Terminale? Living wills? Rifiuto del caregiver? Rivalutazione clinica e nutrizionale (1 mese) Patologia orale Disturbo comportamentale Terapia topica Terapia farmacologica e non farmacologica Efficacia intervento No Rivalutare tipo di alimentazione temporanea Valutare nutrizione enterale a lungo termine Disfagia No Si
  15. 15. Flow chart decisionale per il supporto all’alimentazione nel paziente demente AD Disturbi comportamentali Rifiuto del cibo Affaccendamento Inefficacia: Patologia somatica? 2b- INTERVENTO Assistenza continua o supervisione Gentlecare Modifica pasto Consistenza Palatabilità Preferenze Terapia comportamentale Terapia comportamentale Efficacia Si No Irritabilità aggressività Efficacia Si Non patologia: tempi imboccamento, modifica luogo pasto, rumore, ecc Parziale efficacia: Integratori, pasto alternativo No
  16. 16. <ul><li>BMI, MNA, albuminemia, colesterolemia come strumenti di valutazione periodica </li></ul><ul><li>Nutrizione orale “dedicata” (dieta personalizzata, assistenza al pasto,ecc.) nei pazienti con prognosi a medio-lungo periodo (> 6 mesi) </li></ul><ul><li>S.n.g. per 1 mese e poi PEG nei pazienti con prognosi > di 3 mesi, disfagici, clinicamente stabili o post-stroke </li></ul>NUTRIZIONE E IDRATAZIONE NELLA DEMENZA AVANZATA: CONCLUSIONI (1)
  17. 17. <ul><li>I mezzi invasivi non hanno impatto significativo su durata e qualità di vita nelle fasi terminali, né su sepsi, decubiti, polmoniti ab-ingestiis </li></ul><ul><li>Nei pazienti con malattia terminale, con d.a., accordo con i familiari, Mortality Risk Index elevato, idratazione con 500-800 cc e.v. o ipodermo, spray umettanti per bocca e mucose </li></ul>NUTRIZIONE E IDRATAZIONE NELLA DEMENZA AVANZATA: CONCLUSIONI (2)
  18. 18. “ In patients with terminal dementia, tube feeding is not raccomanded (grade C). The decision in each case must be made on an individual basis” ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Geriatrics Clinical Nutrition 2006

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