Atassia ad esordio nell'adulto

1. Atassia ad insorgenza in età
adulta:
diagnosi differenziale
Dott.ssa Laura Brancaleoni
Bologna, 23 Febbraio 2016

2.  EPIDEMIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE
 FOCUS SULLE ATASSIE SECONDARIE
 APPROCCIO CLINICO
AGENDA

3.  EPIDEMIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE
o INTRODUZIONE GENERALE
o ATASSIE SENSITIVE: DUE CASI CLINICI
 FOCUS SULLE ATASSIE SECONDARIE
 APPROCCIO CLINICO
AGENDA

4. DEFINIZIONE
Il termine atassia (ataxia/αταξίς: ”mancanza di ordine” in Greco) identifica un gruppo
eterogeneo di patologie ereditarie e sporadiche, caratterizzate da incoordinazione
motoria, disturbi dell'equilibrio e della deambulazione, anomalie dei movimenti
oculari, disartria e alterazione della forza e del tono muscolare.
DIFFUSIONE
(esempio USA) La National Ataxia Foundation Americana ha stimato circa 150.000
individui con atassia negli USA con una prevalenza di circa 60 casi per 100.000
abitanti.
(esempio UK) La prevalenza stimata in UK dell'atassia sporadica ad insorgenza in età
adulta è di 10,8 casi per 100.000 abitanti (Muzaimi et al).
ALCUNI NUMERI
Tra le forme ereditarie le autosomiche dominanti hanno una prevalenza media di 2,7
casi per 100.000 abitanti, mentre le forme autosomiche recessive hanno invece una
prevalenza media di 3,3 casi per 100.000 abitanti.
INQUADRAMENTO DELL’ATASSIA

5.  Cerebellare: lesione strutture vermiane-emisferiche
 Vestibolare: lesioni complesso vestibolo-cerebellare
 Sensitiva: lesione nervi sensitivi e vie sensitive spinali
 Frontale: lesioni vie fronto-ponto-cerebellari. Viene anche definita
“aprassia della marcia”. E' caratterizzata dall’incapacità di mantenere il
tronco in posizione eretta a causa di una più o meno marcata retropulsione
e da una marcia a base allargata, lenta, a piccoli passi, esitante, con piedi
«incollati al terreno». L’instabilità posturale è importante con elevato
rischio di cadute. Si tratta di una «aprassia della marcia».
TIPOLOGIE DIVERSE DI ATASSIA SULLA BASE DELLA
STRUTTURA COINVOLTA

6. DIAGNOSI DIFFERENZIALE ALL’EON
EON Cerebellare Vestibolare Sensitiva
Nistagmo
Presente
(multidirezionale)
Presente Assente
Disartria Presente Assente Assente
Prova indice - naso Anormale Normale
Anormale (peggiora con
la chiusura degli occhi)
Prova calcagno -
ginocchio
Anormale Normale
Anormale (peggiora con
la chiusura degli occhi)
ROT Normali/pendolari Normali Ridotti/assenti
Segno di Romberg Tipicamente negativo Positivo Positivo
Marcia
Incerta, a base allargata,
a zig zag
A base
allargata,tendenza alla
lateropulsione
Talloneggiante
Sensibilità tattile e
propriocettiva
Normale Normale Ridotta
Altro
Dismetria,
adiadococinesia,
tremore intenzionale
Vertigini e in certi casi
disturbi cocleari
Dismetria

7.  EPIDEMIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE
o INTRODUZIONE GENERALE
o ATASSIE SENSITIVE: DUE CASI CLINICI
 FOCUS SULLE ATASSIE SECONDARIE
 APPROCCIO CLINICO
AGENDA

8. E’ essenziale la distinzione tra atassia di tipo cerebellare e sensitiva.
In assenza di nistagmo e di disartria la diagnosi di atassia sensitiva è da considerare.
Esistono però sindromi in cui
all’atassia sensoriale si associano
caratteristiche cerebellari, come in
alcune patologie mitocondriali
(atassia sensitiva-plus).
Chhetri et al 2014
ATASSIA SENSITIVA: DIAGNOSI DIFFERENZIALE
In particolare se all’esame obiettivo
vi è il riscontro di pseudoatetosi,
segno di Romberg positivo e deficit
nel senso di posizione o vibrazione.

9. CASO CLINICO: DEFICIT DI VITAMINA E (1/2)
AVED – ATAXIA WITH VITAMIN E DEFICIENCY
 Rara sindrome neurodegenerativa autosomica recessiva
 Prevalenza 1 su 300000
 Più frequente nella popolazione Nord Africana e nell’area Mediterranea
 Mutazione gene TTPA che codifica per la proteina di trasporto dell’alfa-tocoferolo (la più
frequente)
 Esordio nell'infanzia (1°-2° decade) con evoluzione lentamente progressiva
 Clinicamente simile all’atassia di Friedrich ma con una meno severa progressione di malattia,
una meno importante neuropatia periferica e un raro coinvolgimento cardiologico
 Nelle fasi iniziali: riduzione della sensibilità propriocettiva e della sensibilità vibratoria,
iporeflessia, nictalopia
 Nelle fasi avanzate: atassia spinocerebellare progressiva con Romberg positivo, ipostenia
diffusa, segno di Babinski. Possibile comparsa di nistagmo e raramente retinite pigmentosa
(maggiormente presente nei pazienti con deficit di vitamina E secondario ad
abetalipoproteinemia)
 Manifestazioni tardive: disfagia e disartria, aritmie cardiache, oftalmoplegia, cecità e
demenza
 Diagnosi: clinica associata a riduzione dei livelli plasmatici di vitamina E in assenza di cause di
malassorbimento
 Terapia: vitamina E 800 mg/die
FORMA EREDITARIA

10. CASO CLINICO: DEFICIT DI VITAMINA E (2/2)
MANIFESTAZIONI CLINICHE
CAUSE ACQUISITE
 Nutrizione parenterale totale prolungata
 Malnutrizione proteica
 Sindromi da malassorbimento associate con:
o Abetalipoproteinemia
o Malattia celiaca dell’adulto
o Malattie epatiche colestatiche
o Fibrosi cistica
o Pancreatite
o Sindrome da intestino corto

11.  Prevalenza 20 % nei paesi industrializzati
 Cause più frequenti:
o sindromi da malassorbimento (53 %)
o anemia perniciosa (33%)
o ridotto introito (2%)
o malassorbimento post chirurgico (1%)
 Manifestazioni cliniche polimorfiche
CASO CLINICO: DEFICIT DI VITAMINA B12 (1/2)

12. Sindromi neurologiche associate:
 mielopatia («subacute combined degeneration of spinal cord»): nelle fasi iniziali parestesie
aspecifiche agli AAII di tipo ascendente (33%) associate ad alterazioni della sensibilità propriocettiva
e vibratoria e atassia deambulatoria (12%, da degenerazione dei cordoni posteriori e laterali del
midollo spinale); nelle fasi avanzate paraparesi spastica
 neuropatia periferica (25%): (polineuropatia sensitiva-motoria assonale)
 mieloneuropatia: associazione di entrambe le precedenti
 neuropatia ottica (rara): diminuzione dell’acuità visiva progressiva, non dolorosa, simmetrica
(scotomi centrali e centrocecali)
Terapia: 1 mg/die IM per 1 settimana, poi 1 mg/settimana IM per 4
settimane, poi 1 mg/mese (durata dipendente dalla causa sottostante)
RM: iperintensità in T2 delle colonne posteriori o posterolaterali
cervicali o toraciche
CASO CLINICO: DEFICIT DI VITAMINA B12 (2/2)

13. CLASSIFICAZIONE PER ETÀ D’ESORDIO E MODALITÀ
D’INSORGENZA (1/2)
…CONTINUA

14. CLASSIFICAZIONE PER ETÀ D’ESORDIO E MODALITÀ
D’INSORGENZA (2/2)
1
3
2
9
9
4
6
5
11
12
10
8
7

15.  EPIDEMIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE
 FOCUS SULLE ATASSIE SECONDARIE
o ACUTE
o SUB ACUTE
o CRONICHE
 APPROCCIO CLINICO
AGENDA

16.  Ictus ischemico cerebellare rappresenta il 3% di tutti gli stroke. Dovuto ad occlusione di PICA
> SCA > AICA. M (2/3) > F. Età media 65 anni.
 Fattori di rischio: ipertensione, dislipidemia, tabagismo, diabete, FA, storia di pregressi TIA o
stroke, trauma cranico o cervicale recente (dissezione)
 Ictus emorragico cerebellare: 10-15% delle ICH (emorragie intracraniche), tra 5° e 8° decade
nel 60-90% pazienti ipertesi. MAV causa più frequente nel bambino.
 Clinica: spesso aspecifica (vertigini, cefalea, nausea, vomito, instabilità posturale), ma anche
disartria, nistagmo e atassia
 In un 10% dei pazienti presenti solamente vertigini (nel 96% da interessamento della PICA) e
atassia (severa nel 79%)
 Gli infarti più ampi associati a sintomi/segni da interessamento del tronco encefalico (diplopia,
disartria, disfagia, alterazioni dello stato di coscienza fino al coma)
ATASSIA VASCOLARE
 A seconda della localizzazione e dell’estensione della lesione può complicarsi con:
o idrocefalo da ostruzione del quarto ventricolo
o compressione del tronco encefalico (oftalmoplegia, aritmie cardiache, irregolarità
respiratorie)
 Fattori prognostici negativi:
o Progressivo declino dello stato di coscienza
o Comparsa di nuovi segni di interessamento del tronco encefalico
o Idrocefalo progressivo
o Stroke che interessa la parte mediale del cervelletto

17. Da farmaci:
 Antiepilettici: fenitoina (a basse dosi nistagmo, a dosi elevate atassia) carbamazepina,
oxcarbazepina, lacosamide, lamotrigina, rufinamide, zonisamide, felbamato, fenobarbitale,
acido valproico
 Altri farmaci: litio, amiodarone, benzodiazepine, ciclosporina, isoniazide, metronidazolo,
nitrofurantoina, procainamide, statine
 Chemioterapici: citarabina (10-25 % dei casi) e fluorouracile (più raro) i più comuni
Da tossine e veleni:
 Alcol (il più frequente), tetracloruro di carbonio, metalli pesanti, feniciclidina, toluene
FARMACI E SOSTANZE TOSSICHE

18.  Incidenza 1 caso su 1 milione/aa (il 5% dei casi di GB)
 Rara poliradiculoneuropatia infiammatorio-demielinizzante acuta (variante della Sindrome di
Guillain-Barrè)
 Esordisce più spesso acutamente con oftalmoplegia, che diventa bilaterale e completa in circa
1-2 settimane , cui segue atassia nella deambulazione (legata sia a neuropatia periferica che ad
interessamento cerebellare, Sadler et al) e areflessia (sensibilità superficiale e profonda ridotta
/assente)
 Possono essere presenti:
o coinvolgimento muscolare dei segmenti distali di solito simmetrico con evoluzione verso
la paralisi flaccida (20-25 %)
o paralisi facciale (nel 30-50 % dei casi) e/o bulbare
o parestesie, ipoestesie o dolore spontaneo
 ROT aboliti all’esordio 30%, dopo 2-3 settimane 70-80%
 Ab anti gangliosidi (Ig G anti GQ1b) nel 90% dei casi (picco nella prima settimana)
 In circa 2/3 dei pazienti presente infezione del tratto GI che precede la sintomatologia (es.
Campylobacter Jejuni)
 Di solito risoluzione entro 2-6 mesi da esordio con sintomi residui nel 33% casi (< 5% exitus)
 Terapia: Ig G EV e plasmaferesi: accelerano la guarigione ma outcome simile nei trattati e non
trattati
SINDROME DI MILLER-FISHER

19. DEGENERAZIONE CEREBELLARE PARANEOPLASTICA (1/2)
 Eziopatogenesi autoimmunitaria
 Anatomia patologica: perdita diffusa di cellule del Purkinje con secondaria degenerazione delle
olive inferiori
 Esordio subacuto (settimane), a rapida evoluzione (sviluppo di atassia severa in meno di 12
settimane)
 Più frequenti: microcitoma, neoplasia della mammella, neoplasia dell’ovaio, linfoma di Hodgkin
 Alcuni autori suddividono in 4 gruppi sulla base di segni e sintomi e della positività anticorpale:
1. Atassia cerebellare pura (F > M):
o Anti Yo
o neoplasie dell'ovaio o della mammella
2. Sindrome cerebellare pura (M > F):
o Anti – Tr e mGluR1
o linfoma di Hodgkin
3. Atassia cerebellare associata a sindrome di
Lambert – Eaton:
o Anti – VGCC
o neoplasie del polmone
4. Atassia cerebellare in contesto di
encefalomielite (crisi epilettiche, alterazioni
comportamentali e della memoria, corea,
encefalite limbica e neuropatia periferica):
o Anti Hu (ANNA1, anti neuronal nuclear antibody)
o neoplasie del polmone

20. DEGENERAZIONE CEREBELLARE PARANEOPLASTICA (2/2)
 RM spesso negativa (atrofia cerebellare si sviluppa col tempo)
 Terapia: scarsa risposta alla terapia della neoplasia e immunosoppressiva. In alcuni casi
risposta a plasmaferesi, IVIG o steroidi (somministrati entro il primo mese da
segni/sintomi). Le forme associate a Ab anti-Tr e anti-mGluR1 nel linfoma di Hodgkin
più responsive con scomparsa degli Ab in circolo.
NB. Se c’è il dubbio di una neoplasia sottostante: TC torace, addome e pelvi e PET total
body; se negativo, ripetere ogni 6 mesi per 4 aa

21. STEROID-RESPONSIVE ENCEPHALOPATHY ASSOCIATED WITH
AUTOIMMUNE THYROIDITIS (SREAT)
 Rara, prevalenza 2,1 per 100000 abitanti, 45-55 aa, F > M (4,08 a 1)
 Positività per Ab anti TPO nella quasi totalità dei casi finora e/o Ab anti tireoglobulina (60-73%) con
funzionalità tiroidea normale nel 30%, ipotiroidismo subclinico 35%, ipotiroidismo conclamato 20%
 Recente riscontro di casi con positività per Ab anti NAE, porzione N-terminale dell'α-enolasi, (alta
specificità, rispondono meglio alla terapia)
 Clinica: atassia (soprattutto del tronco, mai severa) che si sviluppa nel corso di settimane associata in circa
il 50% dei casi a disturbi cognitivi e comportamentali (alterazioni dello stato di coscienza, delirio, psicosi,
allucinazioni), mioclono, tremore e crisi epilettiche (60%), nistagmo raro (dd rispetto GAD ataxia e gluten
ataxia)
 Possibile associazione con patologie autoimmuni (diabete mellito tipo 1, sindrome Sjogren,ecc)
 Diagnosi differenziale con sCJD e PCD
 RM: possibile lieve atrofia cerebellare o nella norma
 Liquor: lieve pleiocitosi (25%) e/o aumento delle proteine (85%)
 Terapia: risposta rapida e rilevante ai corticosteroidi

22. ATASSIA NELLA sCJD
La sCJD può presentarsi con isolata o quasi isolata atassia
cerebellare : di solito nella variante VV2(16% casi di CJD) o nella
MV2 (9%).
VV2
 Atassia all’esordio isolata o associata a lievi deficit cognitivi
(demenza tardiva)
 Età media 40-80 aa
 Mioclono manca in 1/3 dei casi
 EEG spesso nella norma
 Sopravvivenza media 6,5 mesi
MV2
 Atassia associata a deficit cognitivi presenti già all’esordio
(demenza progressiva)
 Età media 40-80 aa
 EEG spesso nella norma
 Sopravvivenza media 17,1 mesi

23. ATASSIA ASSOCIATA AD Ab ANTI-GAD
 Probabile eziopatogenesi autoimmune
 F > M
 AGAACS (sindrome cerebellare associata ad autoanticorpi anti-GAD): forma rara di atassia cerebellare pura
lentamente progressiva che si sviluppa in mesi/anni (ad esordio subacuto o cronico): tipicamente atassia della
marcia a cui si possono associare atassia degli arti, nistagmo e disartria. Presente nel 10% dei pazienti con Ab
anti GAD
 Spesso associata a diabete mellito tipo 1 (Ab anti GAD presenti nell'80% dei casi) ad insorgenza tardiva o altre
patologie autoimmuni (tiroidite autoimmune, anemia perniciosa, vitiligine)
 Possibile presenza di rigidità, incontinenza sfinteriale, crisi epilettiche, patologia retinica
 Ab anti GAD riscontrati anche in presenza di stiff-person syndrome, epilessia ed encefalite limbica
 Diagnostica:
o Riscontro di elevato titolo di Ab anti GAD nel siero
o Liquor: possibile presenza di bande oligoclonali e Ab anti GAD (utile indice liquor/siero)
o RM encefalo: atrofia cerebellare e/o diffusa nel 50% dei casi
 Terapia: IVIG e plasmaferesi possono migliorare i segni e i sintomi cerebellari (Pedroso et al 2011, Nanri et al
2013, Georgieva et al 2014, Dogan 2015).

24. ATASSIA ASSOCIATA A SENSIBILITÀ AL GLUTINE
(GLUTEN ATAXIA)
 Atassia cerebellare sporadica associata alla presenza di Ab anti gliadina
 5 – 12 % prevalenza di Ab anti gliadina nella popolazione generale; 11 – 41 % prevalenza di Ab anti gliadina
nei pazienti con atassia sporadica
 Età variabile (mediamente 53 aa); M = F
 Possibile eziopatogenesi autoimmune (incerto se auto-Ab marker non specifico o epifenomeno indotto
dalla degenerazione cerebellare) e associazione con altre patologie (ipotiroidismo, diabete mellito tipo 1,
anemia perniciosa)
 Clinica: atassia della marcia spesso associata a segni e/o sintomi di neuropatia periferica sensitivo-motoria
assonale (60% dei casi), atassia degli arti nel 90% (AAII > AASS), nistagmo nel 80%
 Possibile presenza ulteriore di mioclono, opsoclono-mioclono, tremore palatale, corea (rare)
 HLA-DQ2 (70%), HLA-DQ8 (10%), HLA-DQ1 (20%, suscettibilità manifestazioni SN)
 Sintomi gastrointestinali presenti nel 10% (riscontro di enteropatia a biopsia duodenale < 1/3)
 Ab anti endomisio 22% (alta specificità per l’enteropatia), Ab anti transglutaminasi tissutale 56% (titolo
inferiore rispetto a celiachia, l’isoenzimaTG6 il più specifico)
 RM encefalo: atrofia cerebellare 60%
 MR spettroscopica: alterazione del metabolismo cerebellare
 Alcuni pazienti migliorano o si stabilizzano con dieta di privazione

25.  Presente dall’11 al 27% dei pazienti etilisti cronici
 Degenerazione della corteccia cerebellare nella porzione antero-superiore del
verme e degli emisferi adiacenti (afferenze spinali)  atassia severa della marcia e
degli AAII (meno coinvolti AAII e linguaggio)
 Causata sia da effetto tossico diretto dell’alcol che secondario a deficit di tiamina
 Può associarsi a neuropatia periferica sensitivo-motoria assonale (es. ROT
ipoevocabili o assenti)
 Alla RM spesso atrofia della porzione superiore del verme (meno coinvolti gli
emisferi)
 Triade classica (1/3 dei pazienti): encefalopatia, atassia acuta o subacuta della
marcia (di solito precede gli altri sintomi di giorni/settimane), disturbi
dell’oculomozione (nistagmo, oftalmoplegia)
 Spesso sintomo d’esordio stato confusionale
 Anatomia patologica: lesioni emorragiche che circondano il terzo ventricolo e
coinvolgono i corpi mammillari e i nuclei talamici
 Terapia : vitamina B1 50 mg EV o IM per alcuni giorni poi 10-20 mg per os fino a
risoluzione del quadro
ATASSIE DA ABUSO ALCOLICO
ENCEFALOPATIA DI WERNICKE
DEGENERAZIONE CEREBELLARE ALCOLICA

26.  Deposizione di ferro, ferritina e emosiderina a livello della pia madre e negli strati
sottostanti, dopo ripetuti sanguinamenti subaracnoidei (neoplasie, traumi, malformazioni
vascolari o aneurismi)
 Clinica: Atassia cerebellare progressiva, sordità neurosensoriale e segni piramidali
 Liquor xantocromico con siderofagi
 RM encefalo: ipointensità di segnale nelle sequenze T2 a livello di cervelletto, tronco
encefalico e midollo spinale
SIDEROSI SUPERFICIALE

27. MSA - C
 Incidenza 0,6 casi su 100.000/aa
 Picco di incidenza 5 – 7° decade
 Principalmente atassia cerebellare, disturbi dell'oculomozione e disartria
 Disautonomia (ipotensione ortostatica, incontinenza urinaria, disfunzione erettile) può
essere assente all'inizio o lieve
 Scarsa risposta alla levodopa
Hot cross bun sign
Putaminal hyperintense rim

28. SPORADIC ADULT-ONSET ATAXIA OF UNKNOWN ETIOLOGY
(SAOA)
 Prevalenza da 2,2 a 8,4 su 100000
 Gruppo di patologie ad eziopatogenesi non nota definite da una comune sindrome
clinica
 Storia familiare negativa
 Sindrome cerebellare lentamente progressiva con esordio attorno all’età di 50 aa
 1/3 casi polineuropatia e/o segni di tipo piramidale; in alcuni casi disturbi cognitivi di
grado lieve
 > 50% presentano segni di lieve disfunzione del SNA (che non rispondono ai criteri di
severa insufficienza autonomica per diagnosi di MSA)
 RM encefalo: degenerazione selettiva del cervelletto con assente/lieve coinvolgimento
del tronco
 Diagnosi di esclusione

29.  EPIDEMIOLOGIA E CLASSIFICAZIONE
 FOCUS SULLE ATASSIE SECONDARIE
 APPROCCIO CLINICO
o ANAMNESI APPROFONDITA
o ESAME OBIETTIVO GENERALE E NEUROLOGICO
o ESAMI DI LABORATORIO E ALTRE INDAGINI
o DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
AGENDA

30. ANAMNESI ACCURATA
 Anamnesi familiare
 Anamnesi farmacologica o storia di esposizione a
sostanze tossiche
 Età d’esordio
 Modalità di insorgenza e rapidità di progressione
 Altre informazioni utili

31. ANAMNESI ACCURATA
 Anamnesi familiare
 Anamnesi farmacologica o storia di esposizione a
sostanze tossiche
 Età d’esordio
 Modalità di insorgenza e rapidità di progressione
 Altre informazioni utili
o Se la storia famigliare è positiva è probabile che la causa sia
genetica  fare albero genealogico
o Se la storia famigliare è negativa  la causa genetica NON
è esclusa (es. forma recessiva o X linked o mitocondriale o
famiglia di piccole dimensioni)
o Se consaguineità dei genitori  probabile forma
autosomica recessiva

32. E NEI CASI SENZA APPARENTE FAMILIARITÀ?
Prevalence
(%)
Prevalence
(%)
(A)
(B)
Prevalence of MSA, FRDA, SCA2, SCA3 and SCA6. (A) Whole study population
(n=112). (B) Subgroup of patients with a desease duration of ≥ 4 years (n=81).
29%
4%
1% 2% 7%
58%
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Centinaia
26%
6%
1% 2% 7%
58%
100%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Centinaia
Nelle atassie sporadiche ad
insorgenza nell’adulto, una
volta escluse cause
secondarie:
Circa 1/3 MSA
13% ereditarie
58% SAOA

33. INFORMAZIONI ANAMNESTICHE UTILI
Quadro di sintesi
CARATTERISTICA ► DIAGNOSI DIFF.
INFEZIONI RECENTI ► cerebelliti, sindrome MF
IPERTENSIONE► ictus
DIABETE MELLITO► ictus, atassie autoimmuni, mal.
mitocondriali
IPOACUSIA► siderosi superficiale, mal. mitocondriali
DISAUTONOMIA► MSA, FXTAS
CEFALEA/VOMITO► Emorragie
DIARREA► enteropatia da glutine, malassorbimento
NEOPLASIE NOTE► sindr. paraneoplastiche, metastasi

34. ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO
Titubazione del capo
Nistagmo o altri disturbi dell’oculomozione
Disartria
Adiadococinesia
Tremore intenzionale
Ipotonia
Dismetria
Fenomeno del rimbalzo
Marcia atassica
Pendolarità dei riflessi rotulei

35. SENSORY NEUROPATHY Alcoholic CD, paraneoplastic CD, connective tissue disease, Miller Fisher syndrome, vitamin
deficiency, heavy metal poisoning, ARCAs (including FRDA, AOA, AT, AVED, ABL), FXTAS, ADCAs
REDUCED REFLEXES Miller Fisher syndrome, paraneoplastic CD
OPHTHALMOPLEGIA MS, Wernicke‘s encephalopathy, Miller Fisher syndrome, mitochondrial disease, Whipple‘s
disease, AOA1, ADCAs
LATERALIZED BRAINSTEM
SIGNS
Vascular causes, posterior fossa tumours, MS
PYRAMIDAL FEATURES MS, superficial siderosis, FRDA, AVED, mitochondrial disease, AT, AOA2, ADCAs
MYOCLONUS CJD, gluten ataxia, Hashimoto encephalopathy, paraneoplastic CD, MSA, inborn errors of
metabolism, mitochondrial disease, AT, AOA2, SCA14
COGNITIVE
IMPAIRMENT/MENTAL
RETARDATION
Alcoholic CD, CJD, Hashimoto encephalopathy, MS, hypothyroidism, ADCAs (DRPLA, SCA17,
SCA13), GSS, FXTAS, mitochondrial disease, AOA1, AOA2, inborn errors of metabolism
PSYCHIATRIC DISTURBANCES Alcoholic CD, paraneoplastic CD, CJD, Hashimoto encephalopathy, ADCAs (DRPLA, SCA17),
mitochondrial disease, hypothyroidism, NPC
RETINITIS PIGMENTOSA AVED, mitochondrial disease
EXTRAPYRAMIDAL FEATURES MSA, FXTAS
ELEMENTI UTILI AGGIUNTIVI ALL’EON

36. ESAMI DI LABORATORIO DI PRIMO LIVELLO
Esami di laboratorio di primo livello Diagnosi differenziale
Emocromo con formula leucocitaria Malattie linfoproliferative
Elettroliti sierici Anomalie metaboliche
Funzionalità renale Patologie renali
Funzionalità epatica Patologie epatiche
VES Infiammazione/Vasculiti
PCR Infezioni in atto
Screening autoimmune (ANA, ENA) Malattie autoimmuni/reumatologiche
Funzionalità tiroidea Ipo o ipertiroidismo
Screening per sifilide Neurosifilide
Assetto lipidico Malattie metaboliche
Glicemia e Hb glicata Diabete mellito
Vitamina B12 e omocisteina Degenerazione combinata subacuta
Folati Deficit folati
Vitamina E Deficit vitamina E

37. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI
Diagnostica per immagini di primo livello Diagnosi differenziale
RM encefalo
Ictus
Vasculopatia sottocorticale
Neoplasie
Anomalie strutturali
SM
Idrocefalo normoteso
Leucodistrofie
sCJD
Neurodegenerazione/atrofia
RM midollare (cervicale, toracica, lombare)
SM
Anomalie strutturali
Mielopatia
Radicolopatie
TC torace, addome e/o pelvi Neoplasie

38. CORRELAZIONI IN RM
SPINAL ATROPHY
OLIVO-PONTO-CEREBELLAR ATROPHY
CORTICAL-CEREBELLAR ATROPHY

39. ESAMI DI LABORATORIO DI SECONDO LIVELLO
Esami di laboratorio di secondo livello Diagnosi differenziale
Ab anti tiroide Malattie tiroidee autoimmuni
ACE Sarcoidosi
Ammonio Insufficienza epatica/ Difetti ciclo dell'urea
Rame e ceruloplasmina Malattia di Wilson
CK Miopatia
Lattato, piruvato Malattie mitocondriali
Elettroforesi proteica sierica e urinaria Disordini linfoproliferativi
Chetonemia Malattie metaboliche
Metalli pesanti urinari Tossicità da metalli pesanti
Ab anti gliadina Enteropatia da glutine
Ab anti-GAD Varie manifestazioni neurologiche
Ab anti-neuronali (Hu, Yo, Ri, Ma, Ta, CARP8, CV2, Tr, LEMS,
mGluR1, CRMP5, GQ1b, amfifisina, PCA-2,ecc)
Degenerazione cerebellare paraneoplastica
HTLV I/II Mielopatia associata ad HTLV
HIV Varie manifestazioni neurologiche
Sierologia per Borrelia Varie manifestazioni neurologiche
Ab anti SSA/SSB Sindrome di Sjogren
Amminoacidi plasmatici Acidi organici urinari Malattie congenite del metabolismo

40. Indagini di secondo livello Diagnosi differenziale
Esami liquorali: citochimico, citologico, indici di
barriera, ricerca di bande oligoclonali,
microbiologico, proteina 14-3-3, autoanticorpi,
ecc.
sCJD, encefaliti, polineuropatie autoimmuni, SM,
neoplasie, neurosifilide, sindromi
paraneoplastiche, ecc.
EEG sCJD, epilessie
EMG/studio delle velocità di conduzione Neuropatie
PESS/PEV Malattia demielinizzanti o neurodegenerative
Test per disfunzione SNA MSA
Biopsia del nervo Neuropatie
Biopsia muscolare Malattie mitocondriali
Biopsia midollare Malattie linfoproliferative
Biopsia della cute Malattie del metabolismo
Biopsia cerebrale sCJD
SPECT- DAT scan Malattia di Parkinson
PET Malattie del metabolismo, neoplasie occulte
Spettroscopia di RM Malattie del metabolismo
INDAGINI DI SECONDO LIVELLO

41. ATASSIE SPORADICHE: ALGORITMO DIAGNOSTICO
Thomas Klockgether