PENILAIAN KINERJA DOKTER OPPE

1. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM BEDAH
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
<90%
2. Pemberian site marking 1(satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal
dalam tindakan/ operasi bedah
1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis
yang dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor
operator
100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Komplain tertulis dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
jalan dan rawat inap
100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah
Sakit
100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
12.00 WIB
<90%
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________)
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)

2. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM OBSTETRI & GINEKOLOGI
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
<90%
2. Pemberian site marking 1(satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1(satu kali
4. Komplikasi infeksi luka operasi pada kasus Bedah
Caesar
100%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal
dalam tindakan/ operasi bedah
100%
7. Tertinggalnya alat medis dalam abdomen maupun
vagina pada saat tindakan operasi
1 (satu) kali
8. Trauma pada bayi pada saat tindakan persalinan
pervaginam maupun SC
2 (dua) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis
yang dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor
operator
100%
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
jalan dan rawat inap
100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah
Sakit
100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
12.00 WIB
<90%
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(___________________)
(_____________________)

3. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM MATA
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
<90%
2. Pemberian site marking 1 (satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
6. Rehabilitasi visus 8 minggu pasca operasi katarak ≥
dari 6/18
<80%
7. Komplikasi infeksi pasca tindakan operasi mata <95%
8. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal
dalam tindakan/ operasi bedah
100%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis
yang dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor
operator
100%
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 ( dua ) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
jalan dan rawat inap
100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah
Sakit
100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
12.00 Wita
<90%
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)

4. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM ANAK
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
<90%
2. Penulisan terapi nutrisi pada semua pasien <50%
3. Angka kematian DHF grade 1 & 2 tanpa
comorbiditas
100%
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100 %
5. Angka kematian bayi dari persalinan tanpa penyulit 100%
6. Keberhasilan mengatasi kasus dehidrasi pada
pasien diare
<90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis
yang dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien febris, diare,kejang demam
sederhana tanpa komplikasi/comorbiditas < 7hr
<90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga
pasien
2( dua ) kali
2. Menerima komplain dari teman
sejawat/perawat/staf
2 ( dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
jalan dan rawat inap
100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah
Sakit
100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya
jam 14.00 Wita
<90%
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
(_____________________)

5. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM BEDAH
(ORTHOPAEDI & TRAUMATOLOGI)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
<90%
2. Pemberian site marking 1 (satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1(satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90 %
5. Adanya organ injuri/morbiditas pada saat tindakan
operasi
1(satu) kali
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
7. Komplikasi pasca tindakan operasi ORIF pada fraktur
terbuka grade 1
>3%
8. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal dalam
tindakan/ operasi bedah
100%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang
dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik)
/CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur
Operasional)
100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor
operator
100%
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 ( dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
jalan dan rawat inap
100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3 ( tiga ) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
12.00 Wita
<90%
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
(_____________________)

6. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM THT-KL
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
<90%
2. Pemberian site marking 1 (satu) kali
3. Pelaksanaan Sign in, Time Out, Sign Out 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
5. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
6. Tidak terjadi komplikasi infeksi pasca tindakan operasi
THT
<95%
7. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal dalam
tindakan/ operasi bedah
100%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang
dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
<100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel <100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor
operator
<100%
4. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
jalan dan rawat inap
100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3 (tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
12.00 Wita
<90%
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)

7. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM ANESTESI
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
<90%
2. Pelaksanaan Time Out 1 (satu) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien <90%
4. Kejadian kesalahan penempatan endotracheal tube 1 (satu) kali
5. Kejadian de-saturasi O2 pada saat anestesi 1 (satu) kali
6. Menembus duramater saat tindakan epidural analgesia 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang
dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
<100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel <100%
3. Penundaan tindakan operasi elektif karena faktor
anestesi…………tambah ………..
<100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
jalan dan rawat inap
<100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit <100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
12.00 Wita
<90%
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)

8. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENYAKIT DALAM
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
<90%
2. Tidak memberikan program nutrisi pada perawatan
penderita penyakit dalam
2(dua) kali
3. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi
anafilaktik
2(dua) kali
4. Tidak memberikan glukose intravenous pada penderita
hipoglikemia
2(dua)
5. Tidak memberikan rehidrasi pada penderita dengan
dehidrasi
2(dua) kali
6. Terjadi false route pada endoscopy atas 1(dua) kali
7. Tidak melakukan rehabilitasi pada penderita imobilisasi 2(dua) kali
8. Tidak melakukan keseimbangan cairan pada gagal
ginjal
2(dua) kali
9. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
10. Keberhasilan terapi pasien hipertensi <90%
11. Komplikasi infeksi pasca tindakan penyakit dalam >5%
12. Tercapainya pengendalian kadar glukosa darah optimal
sebelum tindakan operasi elektif
100%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang
dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplin dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplin dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
jalan dan rawat inap
100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
12.00 Wita
<90%
Kepala Bidang Pelayanan Medik Kepala Instalasi
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)

9. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENYAKIT DALAM
(JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
<90%
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
3. Aspirin diberikan dlm waktu 24 jam sejak serangan dan
diresepkan untuk pasien AMI saat pulang
100%
4. ACEI atau ARB diberikan untuk pasien yang menderita
LVSD setelah mengalami AMI
100%
5. Keberhasilan terapi pasien hipertensi <90%
6. Pasien sindroma koroner akut (SKA) yang mendapat
terapi reperfusi dengan onset < 12 jam
<100%
7. Kesesuaian diagnosis klinis pada pasien pra PCI
dengan post PCI
<80%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang
dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
jalan dan rawat inap
100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1 TIdak menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2 Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
12.00 Wita
<90%
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
(_____________________)

10. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM NEUROLOGI
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
<90%
2. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
3. Pasien Stroke dikaji untuk mendapat pelayanan
rehabilitasi medis
100%
4. Pada fase acute stroke trombosis diberikan acetosal 8-
325 mg atau bila alergi diberikan clopidogrel 75 mg/
hari oral
100%
5. Komplikasi infeksi pasca tindakan Lumbal Pungsi pada
pasien meningitis tanpa penyulit
100%
6. Keberhasilan deteksi dini peningkatan TIK pada kasus
SOL
<90%
7. Perbaikan outcome neurologis pada kasus stroke
iskemik selama masa perawatan
<90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang
dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
jalan dan rawat inap
100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
12.00 Wita
<100%
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)

11. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM KULIT DAN KELAMIN
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
<90%
2. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1 (satu) kali
3. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
4. Kesesuaian deteksi dini pada kecurigaan keganasan
kulit secara klinis dibandingkan hasil biopsy
<60%
5. Perbaikan klinis pada pasien syndroma stevens
Johnson
<75%
6. Perbaikan klinis pada pasien acne konglobata dalam
waktu 2 minggu
<75%
7. Perbaikan keluhan pruritus pada pasien dermatosis <75%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang
dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning
improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
3. Lama rawat inap pasien < 7 hari <90%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2(dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
jalan dan rawat inap
100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Tidak menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
12.00 Wita
<90%
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)

12. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENUNJANG
(RADIOLOGI)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pelaksanaan Time Out (radilogi intervensi dan
tindakan kontras)
1 ( satu) kali
2. Perforasi saat colon inloop 1(satu) kali
3. Aspirasi pada saat barium inloop 1(satu) kali
4. Jumlah review pembacaan (expertise) radiologi 2 (dua) kali
5. Kesesuaian hasil ekspertisi foto rontgen <90%
6. Kecepatan pembuatan ekspertise x foto thorax cito <80%
7. Komplikasi infeksi di lokasi puncture pada tindakan
radiologi intervensi
<80%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis
yang dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga
pasien
2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
jalan dan rawat inap
100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah
Sakit
100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)

13. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENUNJANG
(REHABILITASI MEDIK)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Kehadiran DPJP untuk visite pasien (untuk pasien
yang dikonsultasikan)
<90%
2. Pemberian terapi modalitas dengan kontra indikasi 1(satu) kali
3. Keberhasilan pengelolaan pasien dengn kasus LPB
mekanik dalam 1 periode terapi (8x sesi terapi)
<90%
4. Keberhasilan pengelolaan pasien dengan kasus
Osteo Artritis dalam 2 periode terapi (8x sesi terapi)
<90%
5. Keberhasilan pengelolaan Carpal Tunnel Syndrom
dalam 2 periode terapi (8x sesi terapi)
<90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis
yang dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga
pasien
2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
jalan dan rawat inap
100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah
Sakit
100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya
jam 12.00 Wita (untuk pasien yang dikonsultasikan)
<90%
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)

14. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM GIGI DAN MULUT
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS (untuk pasien
yang MRS saja)
<90%
2. Pelaksanaan time out 1(dua) kali
3. Pemberian site marking 1(satu) kali
4. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi 1(satu) kali
5. Kehadiran DPJP untuk visite pasien 100%
6. Salah cabut gigi 1(satu) kali
7. Tertinggalnya sisa akar pada tindakan ekstraksi gigi 100%
8. Kejadian salah posisi/benda atau alat tertinggal dalam
tindakan/ operasi bedah
100%
9. Komplikasi infeksi mulut/gigi/ginggiva 1 hari pasca
tindakan oral
>5%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang
dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2(dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
jalan dan rawat inap
100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
12.00 Wita
<90%
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)
(_____________________)

15. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM DOKTER UMUM
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
<90%
2. Triage > 5 menit 1(satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang
dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik
Klinik) / CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar
Prosedur Operasional)
100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat
jalan dan rawat inap
100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)

16. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PARU
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
< 90%
2.
3. Tidak memberikan antibiotika emperik 6 jam
pertama pada infeksi berat
2 (dua) kali
4. Memberikan obat kortikosteroid sistemik pada asma
akut berat
2 (dua) kali
5. Tidak memberikan obat analgetik pada penyakit
nyeri rematik
2 (dua) kali
6. Tidak menghentikan penyebab alergi pada reaksi
anafilaktik
2 (dua) kali
7. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge)
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement)
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
diagnose dan therapy
1 (satu) kali
4 Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication)
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga
pasien
2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktik Berbasis Sistem (System Base Practice)
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
1(satu) kali
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam <100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya
jam 12.00 Wita
< 90%
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)

17. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM PENUNJANG (PATOLOGI KLINIK)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1 Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Kesalahan verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium 1(satu) kali
2. Waktu tunggu hasil pemeriksaan Patologi Klinik >140 menit
3. Komplikasi pasca tindakan BMP 5%
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/ Clinical Knowledge),
1. Area kompetensi mandiri dalam penugasan klinis yang
dilaksanakan oleh DPJP
< 70 %
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Pelayanan sesuai dengan PPK (Panduan Praktik Klinik)
/ CP (Clinical Pathway) / SPO (Standar Prosedur
Operasional)
100%
2. Kejadian tidak diharapkan/sentinel 100%
4 Ketrampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 3 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktek Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Kelengkapan pengisian rekam medik pasien rawat jalan
dan rawat inap
100%
2. Penulisan resep obat sesuai Formularium Rumah Sakit 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 3(tiga) kali
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)

18. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM BEDAH
(BEDAH PLASTIK)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan dalam
waktu 24 jam sejak pasien MRS
< 90%
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90%
5. Adanya organ injuri/morbiditas pada saat tindakan
operasi
1 (satu) kali
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
5. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
diagnose dan therapy
1 (satu) kali
4 Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktik Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
1 (satu) kali
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam < 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
12.00 Wita
< 90%
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)

19. nugtjan
PENILAIAN KINERJA DOKTER
BULAN : ……………….S/D………………………..2016
(Penilaian tiap 6 bulan)
KSM BEDAH
(BEDAH ANAK)
Nama Dokter :
Tanggal Penilaian :
No Indikator Triger Hasil
1
Perawatan Pasien (Patient Care) :
1. Pengkajian awal (assessment awal) dilaksanakan
dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS
< 90%
2. Pelaksanaan Time Out 2 (dua) kali
3. Pemberian site marking 1 (satu) kali
4. Kehadiran DPJP untuk visite pasien < 90%
5. Adanya organ injuri/morbiditas pada saat tindakan
operasi
1 (satu) kali
6. Pemberian obat obatan yang tidak sesuai standar 1 (satu) kali
2 Pengetahuan Medis/ Klinik (Medical/Clinical Knowledge),
1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun < 20 jam
3 Pembelajaran dan Perbaikan Berbasis Praktik (Practice base learning improvement),
1. Penggunaan singkatan yang tepat pada penulisan
diagnose dan therapy
1 (satu) kali
4 Keterampilan Interpersonal dan Komunikasi (Interpersonal and Skill Communication),
1. Menerima komplain dari pasien atau keluarga pasien 2 (dua) kali
2. Menerima komplain dari teman sejawat/perawat/staf 2 (dua) kali
5 Praktik Berbasis Sistem (System Base Practice),
1. Resume Medik terbaca, lengkap, dan tepat waktu
(Nama, Tanda Tangan, Tanggal dan Jam Jelas)
1 (satu) kali
2. Menandatangani Read Back dalam waktu 24 Jam < 100%
6 Profesionalisme
1. Menghadiri rapat tim medis 2 (dua) kali
2. Visite DPJP setiap hari kerja selambat-lambatnya jam
12.00 Wita
< 90%
Kepala Bidang Pelayanan
Medik
Kepala Instalasi
(_____________________) (_____________________)
Wakil Direktur Pelayanan
(_____________________)