1. 1
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAMSỞ Y TẾ AG
BVĐK AN PHÚ Độc lập – Tư do – Hạnh phúc
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ
KHOA KHÁM BỆNH
NĂM 2014
2. 2
MỤC LỤC
Trang
1. Đái tháo đường................................................................................................. 4
2. Cường giáp....................................................................................................... 8
3. Thiếu máu cơ tim ........................................................................................... 13
4. Tăng huyết áp................................................................................................. 16
5. Suy tim mạn ................................................................................................... 20
6. Nhiễm trùng tiết niệu ..................................................................................... 24
7. Hội chứng thận hư.......................................................................................... 27
8. Viêm cầu thận mạn ........................................................................................ 31
9. Viêm loét dạ dày tá tràng và Diệt Helicobacter Pylori.................................. 35
10. Viêm đại tràng mạn........................................................................................ 39
11. Viêm gan siêu vi ............................................................................................ 41
12. Xơ gan............................................................................................................ 58
13. Loãng xương .................................................................................................. 62
14. Thoái hoá khớp và thoái hoá cột sống ........................................................... 64
15. Viêm khớp dạng thấp..................................................................................... 68
16. Gout................................................................................................................ 72
17. Điều trị giảm đau …………………………………………………………....77
18. Đau thần kinh toạ........................................................................................... 79
19. Đau đầu .......................................................................................................... 83
20. Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính ……………………………………… 91
21. Mất ngủ ……………………………………………………………………. 92
22. Động kinh …………………………………………………………………. 94
23. Parkinson ………………………………………………………………….. 98
24. Nhược cơ ………………………………………………………………….. 101
25. Liệt VII ngoại biên …………………………………………………………105
26. Cơn thiếu máu não thoáng qua ……………………………………………..107
27. Tai biến mạch máu não ……………………………………………………..109
28. Viêm phổi cộng đồng người lớn ……………………………………………115
3. 3
29. Hen phế quản ……………………………………………………………….118
30. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD)……………………………………..122
31. Viêm phế quản cấp ………………………………………………………….129
32. Danh mục thuốc……………………………………………………………..131
4. 4
BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trong cả nước ước tính trên 5%, tức
khoảng 4,5 triệu người bị ĐTĐ.
- Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng nặng nề lên các cơ quan nếu không được chẩn
đoán và điều trị thích hợp.
II. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:
A. Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2013: CĐ ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí:
1. Glucose huyết tương lúc đói > 126mg% (7,0mmol/l) với điều kiện bệnh nhân
phải nhịn ăn (chỉ được dùng nước lọc ít nhất 8 giờ).
2. Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose > 200mg/dl
(11,1 mmol/l).
3. Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết tương bất kỳ
200mg% (11,1mol/l)
4. HbA1C 6,5% (xét nghiệm này phải được thực hiện tại phòng thí nghiệm được
chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế).
Tiêu chí 1,2,4 cần được thực hiện lập lại lần 2 nếu không có triệu chứng kinh
điển, (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân).
* Các tình trạng rối loạn glucose huyết được xếp vào nhóm tiền ĐTĐ
- Rối loạn glucose huyết đói: Glucose huyết 100 - 125 mg/dl (5,6-6,9 mol/l)
- Rối loạn dung nạp glucose: 140 -199 mg/dl (7,8-11,0 mol/l)
- HbA1C từ 5,7%- 6,4%
Những tình trạng rối loạn glucose huyết chưa đủ để chẩn đoán ĐTĐ nhưng không
hoàn toàn là bình thường vì có nguy cơ xuất hiện các biên chứng mạch máu lớn của
ĐTĐ và trong tương lai có nhiều khả năng diễn tiến thành ĐTĐ thật sự.
III. ĐIỀU TRỊ- THEO DÕI:
1. Điều trị không dùng thuốc:
a. Luyện tập thề lực thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ tổng cộng 150 phút/
tuần. Ở người lớn tuổi có thể chia đi bộ 2 lần ngày, mỗi lần 10-15 phút.
5. 5
b. Dinh dưỡng:
- Nên dùng thức ăn có lượng carbohydrat hấp thu chậm nhiều chất xơ.
- Đạm 1gam/kg/ngày ở người không có suy thận, ăn cá ít nhất 3 lần tuần.
- Mỡ - dầu: nên dùng dầu lạt, mỡ cá, dầu mè, dầu oliu tốt hơn bơ mỡ ĐV.
- Hạn chế rượu bia.
- Ngưng hút thuốc lá.
2. Điều trị bằng thuốc:
Khởi đầu Tối đa Số lần dùng / ngày
Sulfunylure
Gliclazide 30
80mg
120mg
320mg
1 lần
2 lần
Biguanid
Metformin 500mg
500mg
2550
2000
1- 3 lần
1 – 2 lần
Ức chế α glucosidase
Acarboz (glucarbose…)
50mg 300mg 1 – 3 lần
TZD (Pioglitazol) 15 – 30mg 45mg 1 lần
Ức chế DPP4
Sitaglitin 100mg 100mg 1 lần
Saxaglitin 5mg 5mg 1 lần
Vidagliptin 50mg 50 – 100mg 1 – 2 lần
Linagliptin 5mg 5mg 1 lần
3. Insulin (Tiêm dưới da):
Loại Insulin TDD
Màu
sắc
TG bắt đầu
tác dụng
TG tác dụng
đỉnh
TG tác dụng
kéo dài
Insulin phóng (Bolus) tác dụng
rất nhanh Lispro aspart glulisin
Trong 15 – 30 phút 0,5 – 1,5 giờ 3 – 5 giờ
Tác dụng nhanh Actrapid
humulin
Trong 30 phút 2 – 4 giờ 6 – 8 giờ
Insulin nền (Basal)
Tác dụng trung bình Đục 1 – 2 giờ 6 – 12 giờ 18 – 24 giờ
Tác dụng dài Đục 3- 8 giờ 14 – 24 giờ 24 – 40 giờ
Glarglin (Lantus)
(Detemin)
Trong
4- 6 giờ
3 – 4 giờ
24 giờ
24 giờ
Insulin
Mitard 30/70, Humudin 30/70,
Scillin 30/70, Insulin analog
trộn sẳn, Insulin aspard pha
(Novomix)
Đục
Một lọ hay bút có chứa sẳn 2 loại insulin theo tỉ lệ
nhất định tác dụng nhanh so với chậm. Ở Việt Nam
tỉ lệ là 30/70.
6. 6
Các phác đồ phối hợp với Insulin:
- Kết hợp thuốc uống 1 – 2 hoặc 3 thuốc + insulin nền 1 lần/ngày dùng vào
buổi chiều hoặc buổi ăn tối.
- Kết hợp thuốc uống với insulin pha hỗn hợp nhanh và chậm chia 2
lần/ngày hoặc phối hợp insulin nền và insulin tiêm bolus nếu HbA1C cao
> 9%.
Kiểm soát và phòng ngừa tim mạch:
- Tăng huyết áp: Thuốc đầu tay - ức chế men chuyển, ức chế angiotentin II
- Kế tiếp chẹn kênh canxi và lợi tiểu.
- Cần phối hợp nhiều thuốc hạ áp để đạt được mục tiêu hạ huyết áp.
Điều trị rối loạn lipid máu:
- Kiểm tra bilan lipid máu ít nhất mỗi năm 1 lần gồm LDL-cholesterol,
HDL-cholesterol, cholesterol toàn phần, triglycerid.
- Thay đổi lối sống, tăng hoạt động thể lực.
- Thuốc đầu tay là statin
- Nếu có triglycerid tăng có thể dùng nhóm fibrate.
Ngưng thuốc lá
Thuốc chống kết tập tiểu cầu:
- Điều trị Aspirin liều thấp 75 – 165mg phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân
có bệnh tim mạch kèm theo.
- Có thể dùng Clopidogrel 75mg/ngày ở bệnh nhân có bệnh tim mạch và dị
ứng với Aspirin.
Thăm khám bàn chân: Chú ý các bất thường về cấu trúc, bệnh lý thần kinh,
mạch máu, vết loét nhiễm trùng ở bàn chân. Tùy theo bệnh lý mà kết hợp thuốc
kèm theo.
Thăm khám mắt mỗi năm 1 lần, sau đó tùy tổn thương ở mắt có thể kết hợp
với thuốc chuyên khoa.
Bệnh lý khớp và bệnh lý đường tiêu hóa: ĐTĐ đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi
có thể kết hợp khám và điều trị loãng xương và điều trị rối loạn ở đường tiêu hóa
kèm theo.
7. 7
Mục tiêu điều trị:
HbA1C < 7,0%
Glucose máu (lúc đói) 70 – 130 mg/dl (3,8 – 7,2)
Glucose máu (2h sau ăn) < 180 mg% (10mmol/l)
Huyết áp < 140/90 mmHg
HDL-C < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l)
Mục tiêu điều trị ở mỗi cá thể có thể khác nhau:
- Bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ
đường huyết thấp (HbA1C < 6,5%)
- HbA1C từ 7,5 – 8% ở bệnh nhân lớn tuổi, đái tháo đường đã lâu, có nhiều
bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose huyết trước đó.
Đánh giá cần thiết cho bệnh nhân đái tháo đường:
Huyết áp, cân nặng, vòng eo Mỗi lần khám
HbA1C Mỗi 3 tháng
Nếu đường huyết ổn định 6 tháng / 1 lần
Bilan lipid máu Nếu không điều trị mỗi 6 tháng – 1 năm/ 1 lần
nếu có điều trị mở máu tùy theo quyết định của
BS
Chức năng thận, đo creatinin
và ước tính độ lọc cầu thận
Lúc mới chẩn đoán, mỗi năm kiểm lại 1 lần nếu
có suy thận tùy theo quyết định của BS.
ECG Mỗi năm nếu > 40 tuổi
Nếu có bệnh lý tim mạch tùy theo quyết định của
bác sĩ chuyên khoa.
Tài liệu tham khảo:
- Albecti KG Zimmet PN Definition, Diagnosis and classification of diabetes
melitus and its complication. Diabet. Med 2010 Jul, 157 (539-53).
- Hướng dẫn, chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ2 chưa có biến chứng.
Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam 2012 – 2013.
8. 8
CƯỜNG GIÁP
I. ĐẠI CƯƠNG:
Cường giáp được xem đồng nghĩa với nhiễm độc giáp là một hội chứng bao gồm
các bệnh cảnh lâm sàng gây nên do hormone giáp tăng nhiều và thường xuyên
trong máu.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
a. Triệu chứng cơ năng: Hồi hộp, mệt khi gắng sức, nóng nảy, dễ giận, dễ cáu
gắt, mất ngủ, run rẩy, sụt cân dù ăn uống bình thường, không chịu được nóng,
đổ mồ hôi nhiều, yếu cơ, đi tiêu nhiều lần.
b. Triệu chứng thực thể:
- Tim: Nhịp tim nhanh thường >100 lần/phút. Tim đập mạnh, T1 đanh, có thể
nghe được âm thổi tâm thu ở tim.
- Có thể có rối loạn nhịp tim thường gặp rung nhỉ.
- Da mịn, ấm, ẩm, ướt mồ hôi.
- Run chủ yếu ở đầu chi, biên độ nhỏ đều, đôi khi run toàn thân.
- Cơ yếu, cơ teo rõ rệt ở thái dương, ở cơ tứ đầu đùi. Đôi khi có tình trạng liệt
chu kỳ.
- Tóc dễ rụng, móng tay dễ gãy.
- Ánh mắt sáng, có thể có triệu chứng co kéo cơ nâng mi trên.
- Trông bệnh nhân Basedow có bướu giáp lan tỏa.
2. Cận lâm sàng:
- FT4, FT3, T4, T3 toàn phần đều tăng; TSH giảm
- Trị số bình thường: TSH: 0.270 – 4.20 UIU/ml; FT4: 12.00 – 22.00 pmol/l
- Xét nghiệm TSH siêu nhạy với mức gới hạn 0.01µUI/ml cho phép phân biệt
TSH giảm do bệnh lý tuyến giáp và bệnh lý ngoài tuyến giáp.
- Đa số bệnh nhân cường giáp lâm sàng có mức TSH giảm dưới 0.01µUI/ ml.
- Bệnh lý ngoài tuyến giáp: TSH có giảm nhưng không đạt được mức trên.
9. 9
3. Nguyên nhân:
3.1. Nguyên nhân thường gặp:
3.1.1. Bệnh Basedow:
- Là bệnh tự miễn liên hệ đến hệ thống HLA.
- Có sự hiện diện của tự kháng thể kháng thụ thể TSH thuộc nhóm globulin
miễn dịch kích thích tuyến giáp và tự kháng thể kháng microsom.
- Bệnh có thể kết hợp với các bệnh tự miễn khác như: nhược cơ, suy thượng
thận, bạch biến.
- Lâm sàng:
Hội chứng cường giáp.
Bướu giáp lan tỏa.
Lồi mắt.
Phù niêm trước xương chày.
Ở người lớn tuổi có thể bệnh vô cảm, hoặc biểu hiện tim mạch nổi bật
- Cận lâm sàng:
Echo tuyến giáp: tăng sinh mạch máu ở tuyến giáp.
Kích thước tuyến giáp lớn hơn bình thường.
TSH giảm, FT4, T3, T4 toàn phần tăng cao.
3.1.2. Bướu giáp đa nhân độc:
- Thường gặp ở phụ nữ lớn tuổi, có bướu giáp từ lâu, gần đây mới xuất hiện
cường giáp.
- CLS: TSH giảm, T3, T4, FT4 tăng. Củng có khi chỉ có FT3 tăng
- Siêu âm tuyến giáp: bướu giáp đa nhân.
3.3. Nguyên nhân không thường gặp:
- Nhân độc giáp
- Cường giáp thoáng qua trong các trường hợp viêm tuyến giáp
- Cường giáp giả
- Cường giáp do quá tải Iod
10. 10
III. ĐIỀU TRỊ:
A. Điều trị nội khoa:
1. Thuốc có tác dụng nhanh:
1.1. Thuốc ức chế ß(beta):
- Thuốc có tác dụng rất tốt để điều trị các triệu chứng như hồi hộp, lo lắng,
run tay, đổ mồ hôi, tim nhanh… Ngoài ra Propanolol còn có tác dụng
giảm sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi. Cho đến nay thuốc Propanolol
được sử dụng nhiều nhất, sau đó là Atenolol liều thông thường 40 –
120mg chia làm 4 – 6 lần/uống vì tác dụng của Propanolol nhanh nhưng
ngắn.
- Chống chỉ định: hen suyển, loét dạ dày – tá tràng, Block nhỉ thất.
- Đối với suy tim, ý kiến chưa thống nhất vì nó làm giảm tác dụng co bóp
của tim. Cũng có ý kiến cho là vẫn có thể dùng nhưng cần dè dặt.
- Thuốc ức chế ß thường được chỉ định trong các trường hợp:
+ Phối hợp thuốc kháng giáp tổng hợp để làm giảm các triệu chứng khó chịu cho
BN.
+ Sửa soạn tiền phẫu, trước khi điều trị Iod 131.
+ Cơn bảo giáp trạng.
1.2. Corticoid:
- Corticoid được xem có thể ngăn chặn sự tiết hormone bởi tuyến giáp và
ức chế sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi.
- Corticoid được chỉ định trong các trường hợp: cơn bảo giáp, cường giáp
nặng, lồi mắt nặng.
2. Thuốc có tác dụng kéo dài:
Thuốc kháng giáp tổng hợp. đó là những dẫn xuất của Thionamid gồm 2 phân
nhóm là:
- Nhóm Thiouracid: MTU, PTU, BTU.
- Nhóm Imidazol: Methimazol và Carbimazol
Tác dụng chủ yếu là ngăn cản sự tổng hợp hormone giáp ở nhiều khâu:
11. 11
- Ngăn sự Iod hữu cơ hóa
- Ngăn sự hình thành và kết hợp của DIT
- Ngăn sự chuyển T4 thành T3 ở ngoại vi
Liều lượng – cách sử dụng:
Nhóm
Hàm lượng
mg/ viên
Liều tấn công
mg/ ngày
Liều duy trì
mg/ ngày
Thiouracil
PTU (PTU,proracil…) 50mg 200 - 400 mg 50 - 100 mg
Imidazol
Carbimazol(Neomercazole,
carbimazol…)
5mg
15 - 30mg
30 - 45mg
5 - 10mg
5 - 10 mg
Khi đã chẩn đoán chắc chắn cường giáp thì nên sử dụng ngay liều cao có hiệu
quả.
Thuốc kháng giáp tổng hợp thường dùng với các liều lượng khác nhau ở các giai
đoạn điều trị:
- Giai đoạn tấn công: 6 – 8 tuần.
- Giai đoạn duy trì: có khi kéo dài 18 – 24 tháng, ở giai đoạn này liều lượng
giảm dần dần mổi 1 – 2 tháng dựa theo sự cải thiện các triệu chứng.
Tai biến của thuốc kháng giáp tổng hợp:
- Giảm bạch cầu: thường gặp.
- Rối loạn tiêu hóa: ít gặp
- Hội chứng vàng da do tắc mật hoặc viêm gan. Nếu có, thay bằng liệu pháp
Iod, dung dịch Lugol tạm thời hoặc vĩnh viễn.
B. Điều trị khác:
12. 12
Không có chỉ định nào là lý tưởng cho mọi trường hợp. Cần phải cân nhắc cho
mỗi trường hợp cụ thể: tùy theo tuổi, tình trạng cơ thể, điều kiện kinh tế, tình trạng
bệnh tật … mà quyết định.
1. Bệnh Basedow:
Bướu giáp nhỏ và vừa:
Bệnh nhân dưới 50 tuổi: Điều trị nội khoa trong 18 tháng – theo dõi:
- Nếu tái phát sau ngưng thuốc cho điều trị nội khoa lại đến đạt được bình giáp
điều trị ngoại khoa.
Bệnh nhân trên 50 tuổi; điều trị bằng Iod đồng vị phóng xạ.
2. Bướu giáp nhân hoặc bướu giáp lan tỏa:
Điều trị nội khoa về bình giáp sau đó phẫu thuật tuyến giáp.
3. Biểu hiện mắt nặng (lồi mắt ác tính):
- Không nên điều trị bằng Iod phóng xạ.
- Điều trị nội khoa bằng kháng giáp tổng hợp.
- Có thể phẫu thuật khi bình giáp.
- Điều trị lồi mắt bằng corticoid.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. GS Mai Thế Trạch –PGS Nguyễn Thy Khê – Nội tiết học đại cương 2007 (trang
160 – 161)
2. Catherins Deneux – Tharaux Patrick Darmou- Endocrinologie 2000 (p146 – 160)
3. Wayne Bardin MD Current Therapy in Endocrinology and Metabolish -2000 (p73
– 77)
4. GS Mai Thế Trạch- Nội tiết học – Bệnh bướu cổ-2002 (trang 62 – 69)
5. GS. PTS Thái Hồng Quang - Bệnh nội tiết – Học viện Quân Y (trang 117 –125)
13. 13
THIẾU MÁU CƠ TIM
I. ĐẠI CƯƠNG:
Khi cơ tim bị thiếu máu biểu hiện trên lâm sàng bằng những cơn đau thắt ngực
(ĐTN), đôi khi chỉ biểu hiện trên ECG.
II. CHẨN ĐOÁN: ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH (ĐTNOĐ) (Bệnh cơ tim thiếu
máu cục bộ mạn tính hay suy vành)
Chẩn đoán cơn đau thắt ngực điển hình gồm 3 yếu tố:
Đau thắt ngực sau xương ức, lan lên cổ, vai tay trái có thể xuống tới ngón 4-5,
hàm dưới, thượng vị, sau lưng với tính chất (thắt lại, nghẹt, rát, đè nặng, cảm
giác buốt. Đôi khi khó thở, mệt, nhức đầu buồn nôn và vả mồ hôi …) và thời
gian điển hình là vài phút nhưng không quá 20 phút.
Xuất hiện khi gắn sức hoặc cảm xúc
Giảm đau khi nghỉ hoặc dùng nitrate
ĐTN không điển hình chỉ gồm 2 yếu tố trên.
Không phải ĐTN chỉ có một yếu tố hoặc không có yếu tố nào nói trên.
- ECG: thay đổi của ST và T: ST , T âm hoặc dẹt. Đôi khi ST , T cao nhọn đối
xứng. Tuy nhiên khoảng 60% ĐTNOĐ ECG bình thường.
- Siêu âm tim : có hình ảnh rối lọan vận động vùng.
- Có thể chuyển tuyến trên để làm điện tâm đồ gắng sức, xạ hình tim, chụp mạch
vành nếu chưa xác định rõ.
* Chẩn đoán phân biệt:
- Viêm sụn ức sườn.
- Viêm thần kinh liên sườn.
- Zona.
14. 14
- Viêm loét dạ dày –tá tràng.
- Viêm thực quản trào ngược hay co thắt thực quản.
- Đau khớp bả vai cánh tay.
- Viêm màng ngoài tim.
Khi chẩn đoán ĐTNOĐ cần đánh giá yếu tố nguy cơ bệnh ĐMV:
- Tăng huyết áp
- Tuổi cao
- Hút thuốc lá
- Phái nam, phụ nữ mãn kinh
- Rối loạn lipid máu
- Tiền sử gia đình có bệnh ĐMV sớm, nam 55 tuổi, nữ 65 tuổi.
- Đái tháo đường.
III. XỬ TRÍ:
- Nghỉ ngơi yên tỉnh, tránh gắng sức, tránh những kích thích không cần thiết
- Aspirin 75- 325 mg/ ngày. Nếu không dung nạp aspirin thì dùng clopidogrel
75mg/ngày.
- Chẹn : Bisoprolol 5-10mg 1 lần/ngày
Metoprolol 50- 200mg 1 lần/ngày
Carvedilol 12.5- 25mg chia 2 lần/ngày
Nebividol 2,5- 10mg 1 lần/ngày.
* Có thể phối hợp thêm ivabradine( procoralan) nếu vẫn còn đau thắt ngực và
nhịp tim >70 lần /phút với liều: 2,5 – 7,5mg 2 lần/ ngày
- Hạ lipid máu: khi LDL-C > 100mg%, triglycerid tăng
Atorvastatin 10mg – 20 mg/ ngày
Rosuvastatin 10mg – 20 mg/ ngày
Fenofibrat 200 – 300 mg/ ngày
- Dãn mạch vành: nitrate có tác dụng kéo dài như Isosorbid mononitrat 60mg
(ISMN 60mg) /ngày, nitroglycerin : 2,5-6,5mg ×2-3 lần/ ngày.
15. 15
- Có thể dùng ức chế canxi có tác dụng kéo dài (nifedipin retard, amlodipin,
diltiazem) nếu có kèm THA hoặc có chống chỉ định ức chế .
- Dùng thêm ức chế men chuyển nếu có đái tháo đường (ĐTĐ), sau nhồi máu cơ
tim, rối loạn chức năng thất trái hoặc tăng huyết áp (THA).
- Điều chỉnh yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được: THA (đưa HA dưới
130/80mmHg, nếu có ĐTĐ thì HA duới 125/80 mmHg), ĐTĐ, rối loạn lipid
máu, hút thuốc lá.
Nếu điều trị nội khoa thất bại, chuyển tuyến để chụp và can thiệp mạch vành
THIẾU MÁU CƠ TIM IM LẶNG
I. Định nghĩa: Là biểu hiện dấu thiếu máu cơ tim cục bộ trên ECG, mà không biểu hiện
cơn đau thắt ngực trên lâm sàng.
II. Chẩn đoán:
Thường được phát hiện qua thăm khám sức khỏe (đo ECG) hoặc trên lâm sàng
có biểu hiện của rối loạn nhịp tim (cơn nhịp nhanh hay ngọai tâm thu) mà người
bệnh không có biểu hiện ĐTN
Theo dõi ECG thấy ST hoặc thay đổi của sóng T thường xảy ra vào buổi sáng.
III. Xử trí: Tương tự như ĐTNOĐ.
Ti liệu tham khảo:
1. PGS-TS Trương Quang Bình - Bệnh Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM-
2009 (trang 62-87)
2. Gs. Nguyễn Huy Dung- Bệnh mạch vành - Đại Học Y Dược TPHCM – 2002.
3. PGS TS Võ Thành Nhân - Điều Trị Học Nội Khoa - Đại Học Y Dược TPHCM -
2009 (Trang 87-99)
4. GS TS Phạm Gia Khải và cộng sự. Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch và
chuyển hóa, giai đọan 2006-2010 của HỘI TIM MACH HỌC VIỆT NAM
(Trang 329-348).
16. 16
TĂNG HUYẾT ÁP
I. ĐẠI CƯƠNG:
THA khi HA >= 140/90 mmHg được đo ít nhất 2 lần tại phòng khám.
Hoặc khi HA >= 135/85 mmHg ( đo tại nhà vài lần)
Hoặc khi HA >= 125/80 mmHg được đo bằng Holter.
II. PHÂN ĐỘ VÀ CHẨN ĐOÁN: theo JNC VI
Chú ý: - Khi trị số HATT và HATTr không tương xứng, chọn huyết áp cao hơn
để phân loại.
- HA được đo tại phòng khám.
III.ĐIỀU TRỊ:
90% là THA tiên phát, cần điều trị suốt đời.
Phân loại HA tâm thu (mmHg)
(HATT)
HA tâm trương (mmHg)
(HATTr)
HA tối ưu < 120 < 80
HA bình thường < 130 < 85
HA bình thường cao 130 – 139 85– 89
THA độ 1(nhẹ) 140- 159 90 – 99
THA độ 2(trung bình) 160 -179 100-109
THA độ 3(nặng) ≥180 ≥110
THA tâm thu đơn độc ≥140 < 90
17. 17
5 - 10% là THA thứ phát: Thướng gặp ở người trẻ, cần tìm nguyên nhân (thận đa
nang, hẹp động mạch thận, u tủy thượng thận, hội chứng Cushing, do thuốc…)
Điều trị bao gồm: Thay đổi lối sống và dùng thuốc.
Mục tiêu chung là đưa HA < 140/90 mmHg. Nếu THA kèm với một số bệnh lý
khác có thể đưa HA thấp hơn.
1. Thay đổi lối sống:
Chế độ ăn uống:
- Giảm thức ăn chứa nhiều mỡ bảo hòa: Mỡ heo, mỡ bò, mỡ gà, mỡ vịt. Nên
ăn nhiều cá.
- Giảm thức ăn có nhiều muối NaCl, tăng cường thức ăn có nhiều Kali.
- Ngưng thuốc lá, giảm rượu, giảm café.
- Ăn nhiều rau quả, trái cây tươi.
- Giảm stress.
Tập luyện:Tập thể dục giữ cho cân nặng lý tưởng, BMI (18.5 – 22.9)
2. Sơ đồ:
Thay đổi lối sống
Không đạt HA mục tiêu(< 140/90
mmHg) (<130/80 mmHg ở BN
ĐTĐ hay bệnh thận mãn tính
Thuốc lựa chọn ban đầu
Không có CĐ bắt buộc Có CĐ bắt buộc
THA ĐỘ 1
LT thiazide
Có thể dùng: UCMC,
UCTT, chẹn ß, UC canxi
hay phối hợp thuốc
- Thuốc chỉ định bắt buộc
- Thuốc điều trị THA khác
(LT, UCMC, UCTT, chẹnß,
UC canxi).
THA ĐỘ 2
Kết hợp 2 loại thuốc
(thường là LT thiazide)
Có thể dùng UCMC,
UCTT, chẹnß, UC canxi
18. 18
UCMC: ức chế men chuyển; UCTT: ức chế thụ thể AT1; LT: lợi tiểu; UCCA: : ức chế canxi.
Hướng xử trí nhóm bệnh nhân THA đặc biệt:
1. Người cao tuổi: LT thiazide và UC Canxi. Có thể phối hợp 2 loại đó
2. Người trẻ: Nên tìm nguyên nhân như thận đa nang, hẹp ĐM thận, u tủy thượng
thận…
3. THA và đột quị: UCMC, (peridopril, losartan, +/- indapamide)
4. THA và đái tháo đường (ĐTĐ): UCMC, UCTT- AT1, UCCA, LT thiazide. Đôi
khi cần phối hợp 3 thứ thuốc. HA mục tiêu < 130/80mmHg.
5. THA và bệnh thận mãn:
- Chưa suy thận: UCMC, UCTT-AT1, +/- LT thiazide
- Đã suy thận:
* CL creatinin> 15 ml/phút: UCMC, UCTTAT, LT quai, UC α2 TW
(methyldopa).
* CL creatinin< 15ml/phút: LT quay và UCCA
- HA mục tiêu<130/80mmHg, HA tối ưu< 125/75 mmHg.
6. THA và hội chứng chuyển hóa (IDF- 2005): thay đổi lối sống là chủ yếu. Thuốc:
UCMC, UCTT-ATI.
7. THA và bệnh mạch vành: UCß là chủ yếu, UCCA (DHP tác dụng kéo dài hoặc
non- DHP), UCMC. Không hạ HA TTr<60mmHg.
8. THA và phì đại thất: UCMC, UCTT-AT1, có thể dùng LT thiazide, UCCA, UCß
9. THA và thai kỳ:
- Có 4 dạng:THA mạn tính, tiền sản giật (TSG), THA thai kỳ, TSG/THA mạn
tính
Dùng liều tối đa hay kết hợp thuốc cho đến khi đạt HA mục tiêu
Xin ý kiến trưởng – phó khoa.
Không đạt HA mục tiêu
19. 19
- Điều trị khi HA tâm thu > 150mmHg hoặc HA tâm trương >100mmHg hoặc
có tổn thương cơ quan đích.
- Thuốc: methyldopa, hydralazin, ức chế ß
10.THA / bệnh nhân cho con bú:
- Nếu THA độ I nên ngưng thuốc trong vài tháng.
- Các thuốc có thể dùng: Methyldopa, hydralazin, propanolol, labetolol
11.THA kháng trị: Cần tìm nguyên nhân
12.THA cấp cứu, THA khẩn trương:
- THA khẩn trương: Khi HA TTr>120mmHg, không tổn thương cơ quan đích:
Có thể điều trị ngoại trú, cho BN dùng thuốc đường uống hoặc ngậm dưới
lưỡi: Captoril 25mg( 6,26-50mg), Nitroglycerin 0.4mg NDL. Hạ HA trong
vài giờ, HATTr (100-110mmHg)
- THA cấp cứu: khi HA>180/120mmHg, có tổn thương cơ quan đích. Cho BN
nhập viện ngay và dùng thuốc đường TM.
Một số thuốc thường dùng trên lâm sàng:
Tên thuốc Liều (mg/ngày) Số lần/ngày
Lợi tiểu Idapamide
Furosemide
Spironolacton
1,25 – 2,5
20 – 80
20 – 50
1
2
1
Chẹn ß Bisoprolol
Metoprolol
Carvedilol
2,5 – 10
50 – 100
12,5 – 50
1
1
2
UMCM Enalapril
Lisinopril
Perindopril
5 – 40
10 – 40
4 – 8
1 – 2
1
11
20. 20
UCTT.AT1 Candesartan
Losartan
Irbesatan
8 – 32
25 – 100
150 – 300
1
1 – 2
1
UC Ca+ Amlodipin
Felodipin
Nifedipine, Nifedipine LP
2,5 – 10
2,5 – 20
10 – 20
1
1
1 – 2
Ucα 2TW Methyldopa 250 – 1000 2
Ghi chú: UCMC: Ức chế men chuyển; UCTTAT: Ức chế thụ thể angiotensin;
LT : lợi tiểu; UCα2TW: Ức chế α2 trung ương
Tài liệu tham khảo:
1. Hội tim mạch học Việt Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch và chuyển
hoá. NXB Y học, 2008 (235 – 291).
2. GS. Đặng Vạn Phước. Tăng huyết áp trong thực hành lâm sàng. NXB Y học, 2008.
3. Daniel H. Cooper, MD The Washington manual of medical therapeutics. Lippincott
Williams & Wilkinss, 2007 (102 – 118).
21. 21
SUY TIM MẠN
I. ĐẠI CƯƠNG:
Suy tim là sự mất khả năng của tim để duy trì cung lượng tim đủ đáp ứng nhu
cầu chuyển hoá cơ thể.
NGUYÊN NHÂN:
- Bệnh động mạch vành
- Tăng huyết áp
- Bệnh van tim
- Bệnh cơ tim
- Các nguyên nhân khác: rượu, nhiễm trùng, thuốc…
- Chưa rõ nguyên nhân.
PHÂN ĐỘ SUY TIM:
- Độ I: Không hạn chế vận động thể lực
- Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực
- Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực
- Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu.
II. CHẨN ĐOÁN:
Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng thật kỹ giúp hướng chẩn đoán suy tim.
Tiêu chuẩn Framingham:
1. Tiêu chuẩn chính:
- Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi.
- Phồng tĩnh mạch cổ
- Ran phổi
- Tim lớn
- Phù phổi cấp
- Tiếng T3
- Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16cm nước
- Thời gian tuần hoàn >25 giây
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
22. 22
2. Tiêu chuẩn phụ:
- Phù cổ chân
- Ho về đêm
- Khó thở khi gắng sức
- Gan lớn
- Tràn dịch màng phổi
- Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa
- Tim nhanh >120 lần/phút.
3. Tiêu chuẩn chính hay phụ:
Giảm 4,5 – 5kg/ngày khi điều trị suy tim.
Chẩn đoán xác định suy tim:
- Có 2 tiêu chuẩn chính
- Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ.
Các cận lâm sàng giúp hổ trở chẩn đoán, xác định nguyên nhân và độ nặng của suy tim.
- ECG: cho thấy nhịp tim nhanh, rung nhỉ, nhồi máu củ, thiếu máu cơ tim…
- X quang ngực: bóng tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi…
- Siêu âm tim: phát hiện các bệnh lý van tim, cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, phân
suất tống máu giảm…
- Định lượng BNP: khi BNP<100pg/ml có giá trị loại trừ suy tim.
III. ĐIỀU TRỊ:
Kết hợp biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc.
1. Không dùng thuốc:
- Tránh gắng sức.
- Hạn chế muối
- Tập thể dục khi tình trạng suy tim đã ổn định: 30 – 45ph/ngày, 3-5 ngày/tuần.
- Ngưng thuốc lá, giảm rượu bia.
2. Dùng thuốc:
a) Digoxin:
- Thường dùng cho suy tim có kèm theo rung nhĩ.
23. 23
- Liều khởi đầu 0,125-0,25 mg/ngày (uống 1 lần) sau khoảng 1 tuần chuyển
sang liều duy trì:
+ Đối với NB còn trẻ: 0,125-0,25 mg/ngày (uống 1 lần)
+ Đối với NB lớn tuổi: 0,0625-0,125 mg/ngày (uống 1 lần).
Nếu NB có suy giảm chức năng thận cần giảm liều.
b) Lợi tiểu:
- Furosemide: 20 – 600mg /ngày (uống 1-2 lần)
- Indapamide: 2,5 – 5mg /ngày (uống 1 lần)
- Spironolacton: 25 – 50mg /ngày (uống 1 lần)
c) Ức chế men chuyển (UCMC):
Tên thuốc Khởi đầu Duy trì Số lần/ ngày(uống)
Enalapril 2,5mg 10mg 2
Lisinopril 2,5-5mg 20mg 1
Perindopril 2mg 4mg 2
Ramipril 1,25- 2,5mg 5mg 1
Catopril 6,25mg 50mg 3
d) Chẹn thụ thể AT1: (khi không dung nạp UCMC)
- Candesartan: khởi đầu 4-8mg ×1lần, tối đa 32mg× 1lần/ngày
- Valsartan : khởi đầu 20-40mg ×2 lần, tối đa 160mg × 2lần/ ngày
- Losartan : khởi đầu 25mg- 50mg ×1 lần/ ngày,tối đa 50- 100mg× 1lần/ngày
e) Dãn mạch:
- Nitroglycerin (nitroco, nitromin, sustonic…): 2,5 – 6,5mg x 2-3 lần/ngày.
- Isosorbide mononitrate (imdur, vasotrol…): 30-60mg x 2lần / ngày.
f) Chẹn ß: (khi tình trạng suy tim đã ổn định).
- Carvedilol : khởi đầu 3,125mg×2 lần/ ngày tăng dần tới 25mg×2 lần/ ngày
trong 6 tuần.
- Bisoprolol: khởi đầu 1,25mg/1 lần/ngày tăng dần mỗi 2-4 tuần tới 10mg/ ngày.
- Metoprolol : khởi đầu 12,5mg-25mg / ngày tăng dần tới 200mg/ngày trong 7
tuần.
24. 24
- Nebividol : khởi đầu 1,25mg/1 lần/ngày tăng dần mỗi 2-4 tuần tới 10mg/
ngày.
* Có thể phối hợp thêm ivabradin(procoralan) 2,5-5mg×2 lần/ ngày, khi vẫn còn
đau ,nặng ngực và nhịp tim >70 lần/phút
Sự phối hợp thuốc tuỳ theo mức độ suy tim:
- Suy tim độ II: Lợi tiểu+ UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1)+ dãn mạch+ chẹn ß
- Suy tim độ III, IV: Digoxin + lợi tiểu + UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1) +
dãn mạch + chẹn ß.
Khi điều trị cần tìm các yếu tố làm nặng thêm suy tim:
- Không tuân thủ điều trị
- Tăng huyết áp
- Loạn nhịp tim
- Nhiễm trùng
- Bệnh lý tuyến giáp
- Sử dụng thuốc không phù hợp
- Quá tải dịch
- Dùng nhiều rượu
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Hội Tim Mạch HọcViệt Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch
và chuyển hóa. Nhà xuất bản y học, 2008:439-471.
2. GS. Đặng Vạn Phước. Suy tim trong thực hành lâm sàng. Đại học quốc
gia TP.HCM, 2001:33-63.
3. Daniel H. cooper, MD. The Washington manual of medical therapeutics.
Lippincott Williams & Wilkins, 2007:167-176.
4. MIMS . Ben Yeo, 2012:71
25. 25
NHIỄM TRÙNG TIẾT NIỆU
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Nhiễm trùng tiết niệu (NTTN) là sự xâm nhập của vi sinh vật vào bất cứ nơi nào
của hệ tiết niệu từ lỗ niệu đạo đến võ thận.
- NTTN tái phát: Do cùng vi trùng gây bệnh lần trước, xuất hiện 1-3 tuần sau đợt
nhiễm trùng trước.
- Vi trùng gây bệnh chủ yếu là Ecoli.
- NTTN không biến chứng: là một đợt viêm bàng quang, niệu đạo do vi trùng xâm
nhập vào niêm mạc bàng quang niệu đạo nhưng không gây ra những hậu quả
nghiêm trọng.
- NTTN biến chứng: Thường gặp trong nhiễm trùng nhu mô như viêm bể thận
hoặc tiền liệt tuyến và có yếu tố nguy cơ như tắc nghẽn đường tiểu, dễ tái phát.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Viêm bể thận cấp:
- Lâm sàng:
Sốt cao, lạnh run, có thể buồn nôn
Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu nhiều lần
Nước tiểu đục, có thể có máu
Đau hông lưng, gốc cột sống, khám có thể thấy thận to đau
- Cận lâm sàng:
Phân tích nước tiểu nhiều bạch cầu, hồng cầu, vi trùng
Cấy nước tiểu có vi trùng
Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân
Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm, Xquang tìm dấu hiệu tắc nghẽn do sỏi.
2. Viêm bàng quang cấp:
- Lâm sàng:
Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu nhiều lần
Nước tiểu đục, có thể có máu
26. 26
Đau hạ vị
Thường không có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.
- Cận lâm sàng:
Phân tích nước tiểu nhiều bạch cầu, hồng cầu, vi trùng
Cấy nước tiểu có vi trùng.
3. Viêm tiền liệt tuyến:
- Lâm sàng:
Thường ở tuổi trung niên
Sốt cao, lạnh run, có thể buồn nôn
Đau vùng dưới lưng, đáy chậu.
Tiểu khó, tiểu gắt, tiểu nhiều lần
Khám trực tràng tiền liệt tuyến căng to, đau
Nước tiểu đục có thể có máu
Đau hông lưng, gốc cột sống, khám có thể thấy thận to đau.
- Cận lâm sàng:
Phân tích nước tiểu nhiều bạch cầu, hồng cầu, vi trùng
Cấy nước tiểu có vi trùng.
Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là bạch cầu đa nhân
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Viêm bàng quang cấp không biến chứng ở phụ nữ:
- Phác đồ 7 ngày:
Fluoroquinolone:
Ciprofloxacin 250 – 500mg uống 2 lần/ngày
Ofloxacin 200 – 400 mg uống 2 lần/ngày
Levofloxacin 0.75g 1 lần / ngày
- Phác đồ 7 – 14 ngày: áp dụng cho bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sau:
Triệu chứng kéo dài trên 7 ngày
Nhiễm trùng tiểu tái phát
Tuổi trên 65
Đái tháo đường
27. 27
Điều trị bằng:
Fluoroquinolone
Cephalosporin (Cephalexin 250mg uống 4 lần/ngày, Cefuroxim
250mg uống ×3 lần/ngày hoặc Cefixim 200mg uống × 2 lần/ngày).
2. Nhiễm trùng tiểu tái phát ở phụ nữ:
Nên kéo dài thời gian điều trị trên 2 tuần.
3. Nhiễm trùng tiểu nam:
o Ít gặp, nên điều trị 7 – 14 ngày
o Fluoroquinolone
o Amoxicillin a.clavulanic: Curam, Augmentin 1g uống ×2 lần/ngày.
o Cephalosporin. ( cefuroxim250mg uống ×3 lần/ngày…)
4. Nhiễm trùng tiểu không có triệu chứng:
- Chỉ điều trị với phụ nữ có thai hoặc phẫu thuật tiết niệu
- Phụ nữ có thai: điều trị 7 ngày với Amoxicillin 250 – 500mg uống× 3
lần/ngày hoặc Cephalexin 250mg uống× 4 lần/ngày.
5. Viêm tiền liệt tuyến:
- Viêm cấp: Fluoroquinolone uống 14 ngày
- Viêm mạn: kéo dài thời gian điều trị Quinolon trong 1 tháng.
6. Nhiễm trùng tiểu do vi khuẩn không điển hình (Mycoplasma Chlamydia):
o Doxycycline 100mg:
+ Ngày đầu: 2 viên/ngày
+ Ngày kế tiếp: 1 viên/ngày/ 5 – 7 ngày.
o Azithromycin 500mg 1 viên/ngày/ 5 – 7 ngày.
o Spiramycin (Ery, Rova…) 1,5 – 3 MUI / 2 – 3 lần/ngày/ 5 – 7 ngày.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Phác đồ điều trị Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2009.
2. Thận học căn bản – JICA – năm 2007.
35. 35
+ Prednisolon 1-1,5mg/ kg/ ngaøy, uoáng 1 laàn sau khi aên saùng ( 6-7 giôø saùng ).
Duøng thuoác keùo daøi cho ñeán luùc protein nieäu aâm tính hoaëc protein nieäu döôùi 0,5 g/
ngaøy, sau ñoù giaûm lieàu daàn. Thôøi gian ñieàu trò laø 06 thaùng.
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
1- Brenner B.M., Mackenzie H.S., (1998) “Distubances of renal function” ,
Harrison’s principles of internal medicine, 14 th ED, Mc Graw- Hill, New
York, pp. 1498- 1513.
2- Hoaøng Ñaøn (2002 ) “Vieâm caàu thaän maïn”, giaùo trình giaûng daïy ñaïi hoïc vaø sau
ñaïi hoïc, Hoïc vieän Quaân Y Haø Noäi. (trang269-294)
3- GS.TS Nguyeãn Vaên Xang, TS. Ñoã Thò Lieäu (2004) “Vieâm caàu thaän maïn”, baøi
giaûng beänh hoïc noäi khoa , Tröôøng Ñaïi Hoïc Y Haø Noäi. (trang199-205).
36. 36
VIÊM LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Viêm dạ dày: Tổn thương niêm mạc dạ dày do tác động của quá trình viêm.
- Loét dạ dày- tá tràng là tình trạng lớp niêm mạc dạ dày- tá tràng bị khuyết do sự
tấn công hiệp đồng của acid và pepsin phá vỡ lớp hàng rào bảo vệ của niêm mạc
dạ dày- tá tràng.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Chẩn đoán dựa vào:
- Đau vùng thượng vị, đau có chu kỳ (mang tính chất gợi ý) hoặc đã có biến chứng.
- Các triệu chứng rối loạn tiêu hóa: khó tiêu, đầy hơi, chướng bụng, buồn nôn, chán
ăn
- X-quang: Chụp dạ dày – tá tràng có cản quang.
- Tốt nhất: Nội soi dạ dày – tá tràng và làm CLO test, có thể test hơi thở tìm
H.pylori (với độ nhạy và độ đặc hiệu là 95%).
2. Chẩn đoán phân biệt:
Rối loạn tiêu hóa chức năng, GERD không điển hình, viêm tụy cấp, nhồi máu cơ
tim vùng hoành …
III. ĐIỀU TRỊ:
A. Chế độ ăn uống và nghỉ ngơi:
- Ăn thức ăn mềm dễ tiêu, ăn trước khi ngủ 3 giờ.
- Cử chua, cay, thuốc lá, cà phê, rượu, thức ăn còn nóng, nước có gas, dầu mỡ…
- Người bệnh được nghỉ ngơi nằm viện: Khi có đau rầm rộ, cần cắt cơn đau và yếu
tố stress, khi có biến chứng.
B. Điều trị viêm loét dạ dày tá tràng:
Ức chế tiết acid là thuốc chính trong điều trị viêm loét dạ dày- tá tràng, điều trị 8
tuần đối với loét tá tràng, 12 tuần đối với loét dạ dày.
1. Các thuốc ức chế bơm proton (PPI) với liều chuẩn:
- Omeprazol 20
- Pantoprazol 40mg
37. 37
- Rabeprazol 20mg
- Esomeprazol 20mg
Uống trước khi ăn ít nhất 30 phút
* Bệnh nhân bệnh tim mạch có dùng Clopidogel, nên dùng Rabeprazol,
Pantoprazol (không ức chế men C2P19)
2. Các thuốc kháng thụ thể H2:
- Ranitidin 300mg: 1-2 lần/ ngày
- Famotidine 40 mg: 1- 2 lần/ ngày
- Nizatidin 300 mg: 1- 2 lần/ ngày
Uống trước ăn sáng và tối ít nhất 30 phút hoặc uống 1 lần trước khi đi ngũ.
3. Antacid không hòa tan như: Aluminium hydroxide (Phosphalugel, gastropugite,
trimafort, tenamyd gel …) Thường dùng 3-4 lần/ngày:Cho uống sau bữa ăn từ 30
phút- 1giờ. Dùng 3 lần theo bữa ăn và 1 lần vào buổi tối trước khi đi ngủ.
C. Điều trị diệt H.pylori:
1. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với
+ Amoxicillin 1g x 2 lần/ngày
+ Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày
uống trước khi ăn, liên tục từ 10 – 14 ngày.
2. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với
+ Clarithromycin 500mg x 2 /ngày
+ Tinidazole hoặc Metronidazol 0.5g x 2 /ngày
uống trước khi ăn, liên tục từ 10 – 14 ngày.
3. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với
+ Amoxicillin 1g x 2 /ngày
+ Metronidazol 0.5g x 2 /ngày
uống trước khi ăn, liên tục, từ 10 – 14 ngày.
4. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với
+ Amoxicillin 1g x 2 /ngày + Tinidazole 0.5g x 2 /ngày
uống trước khi ăn, liên tục, từ 10 – 14 ngày.
38. 38
5. Phác đồ theo trình tự: 10 ngày
5 ngày đầu: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày + Amoxicillin 1g x 2 /ngày uống trước
khi ăn (lúc bụng đói).
5 ngày kế tiếp: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với
+ Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày + Tinidazole 0.5g x 2 /ngày
uống trước khi ăn (lúc bụng đói).
6. Phác đồ theo trình tự + Probiotics:
5 ngày đầu: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày + Amoxicillin 1g x 2 /ngày uống trước
khi ăn (lúc bụng đói) + Probiotic (3.108
Lacobacillus acidophilus).
5 ngày kế tiếp: PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với
+ Clarithromycin 500mg x 2 lần/ngày
+ Tinidazole 0.5g x 2 /ngày
+ Probiotic (3.108
Lacobacillus acidophilus)
7. PPI liều chuẩn x 2 lần/ ngày kết hợp với
+ Amoxicillin 1g x 2 /ngày
+ Clarithromycin 500mg x 2 /ngày
+ Tinidazole hoặc Metronidazol 0.5g x 2 /ngày
uống trước khi ăn, liên tục, từ 10 – 14 ngày.
D. Thuốc điều trị triệu chứng:
1. Thuốc điều hòa vận động dạ dày:
Domperidon (Motilium M, Ocupal, Pymepelium ….) 10 - 20mg x 2-3 lần/
ngày uống trước ăn 30 phút.
Trimebutin 100 – 200 mg x 3 lần/ ngày uống trước ăn 30 phút.
2. Thuốc giảm đau, chống co thắt:
Alvérine citrate 40 mg (Spasmaverin 40 mg) 1- 3 viên x 3 lần/ngày.
Alvérine citrate 60 mg (Meteospasmyl 60 mg) 1viên x 2- 3 lần/ngày
Hyoscine-N-butylbromide 10 mg, 1-2 viên x 3-5 lần/ ngày
3. Thuốc chống đầy hơi:
Simethicone 40 mg 1-2 viên x 3- 6 lần uống sau ăn.
4. Thuốc trị chứng khó tiêu:
39. 39
Pancrelase 100 mg 1 viên x 2 uống đầu buổi ăn.
5. Tiêu chảy: Diosmectite 1 gói x 3lần/ngày
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. BSCK2 Trần Kiều Miên - Bệnh học Nội khoa - Bộ môn Nội Đại Học Y Dược
TPHCM 2009 (Trang 242-257)
2. BSCK2 Trần Kiều Miên - Ths Quách Trọng Đức - Bệnh học Nội khoa - Bộ
môn Nội Đại Học Y Dược TPHCM 2009 (Trang 163-190).
3. BS CKI Trương Văn Lâm - So sánh phác đồ điều trị nhiễm H. pylori theo
trình tự với phác đồ bộ ba chuẩn: Một thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên.
4. BS CKI Trương Văn Lâm - So sánh phác đồ tuần tự cộng thêm Probiotics về
tiệt trừ H. pylori với phác đồ tuần tự với: Một thử nghiệm đối chứng ngẫu
nhiên.
5. Phác đồ điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013.
6. Harrison’s Priciples of Internal Medicin 1999.
7. Mirzaee V, Rezahosseini O (2012).Randomized control trial: Comparison of
Triple Therapy plus Probiotic Yogurt vs. Standard Triple Therapy on
Helicobacter Pylori Eradication.Iran Red Crescent Med J;14(10):657-66. Epub
2012 Oct 30.
8. Mukai T, Asasaka T, Sato E, Mori K, MATsumoto M, Ohori H (2002).
Inhibition of binding of Helicobacter Pylori to the glycolipid receptors by
probiotic Lactobacillus reuteri. FEMS Immunol Med Microbiol ;32:105-110
9. Medeiros JA, Pereira MI (2013).The use of probiotics in Helicobacter pylori
eradication therapy.J Clin Gastroenterol;47(1):1-5.
40. 40
VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Viêm đại tràng mạn có nhiều nguyên nhân:
* Các bệnh nhiễm: Nhiễm khuẩn lao, Salmonella, Shigella.
- Nhiễm ký sinh trùng: Amide, Giardia.
- Nhiễm nấm Candida.
* Không rõ nguyên nhân: Viêm đại trực tràng xuất huyết (viêm loét đại tràng).
2. Cần phải chẩn đoán phân biệt cancer đại tràng.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
- Đau bụng kiểu đau dọc khung đại tràng hố chậu (P) (T), hông (P) (T) ngang rốn
đau quặn thắt từng cơn trên nền đau âm ĩ.
- Rối loạn đi cầu: Lúc bón, lúc chảy.
2. Cận lâm sàng:
- Khảo sát phân.
- Nội soi, sinh thiết.
III. ĐIỀU TRỊ:
A. Chế độ ăn uống:
Kiêng ăn các thức ăn nhiều dầu mỡ, đồ hộp, sữa, rau sống, các gia vị chua cay. Nếu
tiêu chảy nên dùng thức ăn lỏng; nếu táo bón nên ăn đặc để tăng nhu động ruột.
B. Điều trị nguyên nhân:
1. Amip đường ruột:
a. Lâm sàng: Đau bụng âm ĩ, giảm đau sau khi đi cầu, phân chứa đàm lẫn máu, không tốt.
b. Xét nghiệm phân có kyste Entamoeba.
c. X-quang đại tràng tăng nhu động.
d. Soi trực tràng: Niêm mạc đỏ có nhiều vết loét nhỏ.
e. Thuốc: Metronidazol: 20-30 mg/kg/ngày : 3 lần x 7 – 10 ngày.
Tinidazol 0,5 g: 2 g/ngày x 3- 5 ngày.
Secnidazol 0,5g: 2g liều duy nhất.
41. 41
2. Giun đường ruột:
- Mebendazol 0,1g (Vermox) 1 viên x 2 lần/ngày x 3ngày, lặp lai tùy theo
loại giun.
- Mebendazol 0,5 g 1viên/ lần, lặp lai tùy theo loại giun.
- Albendazol 0,4g/ ngày, lặp lai tùy theo loại giun.
C. Điều trị triệu chứng:
1. Tiêu chảy:
- Diosmectite 1 gói x 3 lầm/ ngày
- Actapulgite 1 gói x 3 lần/ngày
- Loperamid 2 mg, 1 viên/4-6h (nếu còn tiêu chảy)
- Vi khuẩn thay thế: Lactobacillus 1 gói x 2, Bacillus clausii 1 viên/ống x 2
lần/ngày
2. Thuốc trị táo bón:
- Lactulose 10 g/15ml: 1 – 3 gói/ ngày
- Bisacodyl 5 mg, 1-2 viên uống tối
- Macrogol 10g, 1- 2 gói/ ngày uống buổi sáng
3. Thuốc điều hòa nhu động ruột:
Trimebutin 100 – 200 mg x 3 lần/ ngày uống trước ăn 30 phút.
4. Thuốc chống co thắt:
Alvérine citrate 40 mg (Spasmaverin 40 mg) 1- 3 viên x 3 lần/ngày.
Alvérine citrate 60 mg (Meteospasmyl 60 mg) 1viên x 2- 3 lần/ngày
Hyoscine-N-butylbromide 10 mg, 1-2 viên x 3-5 lần/ ngày
5. Thuốc chống đầy hơi:
Simethicone 40 mg 1-2 viên x 3- 6 lần uống sau ăn.
6. Thuốc trị chứng khó tiêu:
Pancrelase 100 mg 1 viên x 2 uống đầu buổi ăn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Ths Võ Thị Mỹ Dung - Bệnh Học Nội Khoa – Đại Học Y Dược TPHCM - 2009
2. Ths Võ Thị Mỹ Dung – Điều trị học nội khoa - Đại học Y Dược TPHCM - 2009
3. Phác đồ điều trị của Bệnh viện CHợ Rẫy 2013.
42. 42
VIÊM GAN SIÊU VI
Viêm gan siêu vi (VGSV) là tất cả những biểu hiện lâm sàng do nhiều loại siêu
vi có ái tính với tế bào gan gây ra hội chứng viêm và hoại tử.
Dựa vào biểu hiện lâm sàng và biến đổi xét nghiệm, VGSV được chia làm 2 loại:
- VGSV cấp: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan
kéo dài không quá 6 tháng.
- VGSV mạn: triệu chứng lâm sàng và bất thường về xét nghiệm chức năng gan
kéo dài trên 6 tháng.
A. VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
Hiện nay, có rất nhiều loại siêu vi gây viêm gan, nhưng trong điều kiện của Bệnh
viện Đa khoa trung tâm An Giang có thể xác định được VGSV A (HAV), VGSV B
(HBV), VGSV C (HCV).
I. CHẨN ĐOÁN.
I.1 . Chẩn đoán sơ bộ.
I.1.1. Dịch tễ.
- Tiền căn gia đình: có người thân bị viêm gan.
- Tiền căn cá nhân: có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim tiêm, thủ
thuật xuyên qua da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng đầu tiên
của bệnh.
I.1.2. Lâm sàng
- Vàng mắt, vàng da- niêm không quá 28 ngày.
- Không sốt hoặc sốt nhẹ.
- Mệt mỏi, uể oải,
- Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chán ăn, đau hạ sườn phải.
- Gan to và đau
- Đối với các thể nặng có thể phát hiện rối loạn tri giác, xuất huyết da – niêm,
gan teo nhỏ.
43. 43
I.1.3. Cận lâm sàng
AST (SGOT) và ALT (SGPT) gia tăng tối thiểu là gấp 2 lần trị số cao nhất
của giới hạn bình thường. Thông thường, trong VGSV cấp, AST và ALT gia tăng từ 5-
10 lần, có khi > 20 lần trị số cao nhất của giới hạn bình thường.
I.2. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm huyết thanh và được thực hiện lần
lượt như sau:
- Đầu tiên nên làm IgM anti-HAV, IgM anti-HBc và HBsAg
+ IgM anti-HAV (+): VGSV A cấp.
+ IgM anti-HBc (+): VGSV B cấp.
+ HBsAg (+) đơn thuần: không kết luận được VGSV B (có thể là người
mang mầm bệnh cũng có thể là VGSV B cấp và mạn).
- Sau đó, nếu IgM anti-HAV và IgM anti-HBc (-), chẩn đoán tạm thời là
VGSV cấp A – không B và làm tiếp anti-HCV
+ Anti-HVC (+): VGSV C, nếu có thêm bằng chứng về chuyển huyết
thanh thì kết luận là VGSV C cấp. Trong trường hợp anti-HVC (-), có thể làm HCV
RNA để xác định chẩn đoán.
II. ĐIỀU TRỊ
Bệnh nhân nghi ngờ VGSV có các dấu hiệu nặng sau đây cần được nhập viện
ngay để theo dõi và điều trị:
- Rối loạn tri giác.
- Xuất huyết.
- Rối loạn hô hấp
- Trụy tim mạch
- Nôn ói nhiều
- Không ăn uống được
- Sốt cao
Cần loại trừ nhiều bệnh lý nội, ngoại khoa có vàng da niêm
44. 44
II.1. Chế độ ăn uống
- Khẩu phần nhiều đạm, nhiều đường, ít mỡ
- Không bia rượu
- Không nên kiêng ăn thái quá, khuyến khích bệnh nhân ăn nhiều lần, mỗi lần
một ít, nếu cần, đổi bửa ăn chính vào lúc sáng và trưa, chiều tối nên ăn nhẹ.
II.2. Sử dụng các loại thuốc
- Hạn chế các loại thuốc có thể gây độc gan: Không dùng corticoid, cẩn thận
khi sử dụng phenobarbital, thuốc kháng lao, kháng sinh nhóm cyclin...
- Vitamin K1 10 mg/ngày tiêm bắp, 3-5 ngày khi prothrombin giảm <60%
- Cholestyramin: 1 gói (4g) x 2-3 lần/ngày khi bệnh nhân có dấu hiệu ngứa.
- Các loại thuốc có nguồn gốc dược thảo như Silymarin, Biphenyl dimethyl
dicarboxylat không gây độc và giảm transaminases có thể xem xét sử dụng trong
VGSV cấp.
- Xem xét dùng Lamivudine 100mg/ngày, nếu như bệnh viêm gan siêu vi B
cấp diễn tiến nặng hoặc rơi vào viêm gan tối cấp. Chưa có bằng chứng về lợi ích của
Tenofovir và Entecavir trong viêm gan B tối cấp.
- Đối với viêm gan siêu vi C cấp, xem xét dùng Peginterferon alfa 2a/2b
hoặc Interferon alfa. Nên bắt đầu điều trị ít nhất là 8 tuần sau khi có triệu chứng đầu
tiên hay sau 12 tuần mà HCV RNA vẫn còn trên ngưởng phát hiện. Liều dùng thường là
Peginterferon alfa 2a: 180mcg/tuần, hoặc Peginterferon alfa 2b 1.5mcg/tuần kéo dài 24
tuần. Không cần phối hợp với Ribavirin.
II. 3. Nghỉ ngơi
- Không cần thiết nghỉ ngơi tuyệt đối và hoàn toàn tại giường nhưng làm việc
nặng gắng sức làm cho bệnh diễn biến phức tạp và kéo dài
- Thời gian nghỉ ngơi nên kéo dài cho đến khi hết vàng da - mắt và
transaminases <2 lần so với chỉ số cao nhất của giới hạn bình thường.
- Không nên lao động nặng, gắng sức ít nhất là 3 tháng kể từ khi hết giai
đoạn nghỉ ngơi.
45. 45
II.4. Theo dõi thường xuyên về lâm sàng và xét nghiệm
II. 4.1. Về lâm sàng.
Diễn tiến của vàng da – mắt, rối loạn tiêu hóa, tình trạng uể oải, mệt mỏi, có
hay không xuất huyết, phù chi, báng bụng, rối loạn tri giác...
II. 4.2. Về xét nghiệm.
- AST và ALT hàng tuần cho đến khi <2 lần so với trị số cao nhất của giới
hạn bình thường, sau đó mỗi tháng một lần, ít nhất trong 6 tháng. Nếu AST, ALT tiếp
tục tăng hoặc kéo dài >6 tháng, bệnh nhân có biểu hiện của bệnh viêm gan mạn tính.
- HBsAg, anti – HBs, anti – HCV mỗi 3 tháng. Nếu sau 6 tháng kể từ khi có
biểu hiện viên gan cấp, bệnh nhân vẫn còn HBsAg(+), hoặc anti – HCV(+) có nghĩa là
bệnh viêm gan siêu vi cấp đã chuyển sang giai đoạn mạn tính. Nếu anti – HBs(+), IgM
anti –HBc trở thành (-) có nghĩa là bệnh nhân VGSV B cấp có biểu hiện phục hồi.
- Prothrombin trong các thể nặng.
- Siêu âm bụng để phát hiện các bệnh gây tắc mật.
46. 46
B. VIÊM GAN SIÊU VI MẠN
I. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VGSV B MẠN TÍNH
I.1. Chẩn đoán
I.1.1.Dịch tễ : giống như VGSV cấp .
I.1.2. Lâm sàng.
Chán ăn, mệt mỏi, đau nhức hạ sườn phải, hoặc không có triệu chứng.
I.1.3. Cận lâm sàng
- AST, ALT gia tăng và kéo dài >6 tháng.
- HBsAg(+)và kéo dài >6 tháng
- IgM anti –HBc(-).
I.2. Điều trị
I.2.1. Chỉ định điều trị đặc hiệu.
Cần đủ 2 tiêu chuẩn sau:
- Bệnh VGSV B mạn tính tiến triển với ALT (SGPT)>2 lần trị số cao nhất của
giới hạn bình thường.
- Siêu vi đang tăng sinh được xác định trong 2 trường hợp sau:
+ HBsAg(+), HBeAg(+) và HBV DNA (+)≥ 20.000 IU/ml (105
copies/ml).
+ Hoặc HBsAg(+), HBeAg(-) và HBV DNA (+)≥ 2.000 IU/ml (104
copies/ml).
Dựa vào sự tăng sinh của siêu vi B, để thuận tiện cho việc điều trị, có thể chia
ta làm 2 loại VGSV B mạn: VGSV B mạn tính với HBeAg(+) và VGSV B mạn với
HBeAg (-).
I. 2.2. Phác đồ điều trị.
- Bệnh nhân mới chưa điều trị bằng các thuốc chống siêu vi B:
+ Thuốc: có thể chọn một trong 2 nhóm thuốc : thuốc uống gồm Tenofovir (TDF),
Entecavir (ENT) là hai thuốc ưu tiên chọn lựa hàng đầu (vì tỷ lệ kháng thuốc thấp),
Telbivudine (LdT), Adefovir (ADV), Lamivudine (LAM) hoặc thuốc tiêm Peg-interferon
alfa 2a (Peg-IEN 2a).
47. 47
+ Liều dùng:
◊ Tenofovir (TDF): 300 mg/ngày uống.
◊ Entecavir (ENT): 0.5 mg/ngày uống.
◊ Telbivudine (LdT): 600 mg/ngày uống.
◊ Adefovir (ADV): 10 mg/ngày uống.
◊ Lamivudin 100mg/ngày uống.
◊ Peg-IFN alfa 2a 180 µg/tuần, tiêm dưới da (bụng), trong 48 tuần. Interferon
alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới da từ
6-12 tháng. Ưu điểm dùng nhóm thuốc này ở phụ nữ trẻ muốn có con, nồng độ HBV
DNA <107
copies/ml, hoặc theo yêu cầu của bệnh nhân.
+ Thời gian điều trị
◊ VGSV B mạn tính có HBeAg(+):Thuốc uống kéo dài ít nhất là 12 tháng.
Ngưng thuốc khi HVB DNA <15IU/ml (khoảng 80 copies/ml) và khoảng 6-12 tháng
sau khi chuyển đổi huyết thanh (HBeAg dương tính trở thành âm tính hoặc xuất hiện
anti-HBe dương tính).
◊ VGSV B mạn tính có HBeAg(-); thời gian điều trị khó xác định vì ngưng
thuốc rất dễ bị tát phát, có thể kéo dài đến khi mất HBsAg.
- Bệnh nhân đã điều trị thuốc kháng virus Lamivudine (LAM) 100mg/ngày và
hoặc adefovir (ADV) 10mg/ngày, không đáp ứng [sau 6 tháng dùng LAM nồng độ HBV
DNA> 200 IU/ml (103
copies/ml) hoặc sau 1 năm dùng ADV có nồng độ HBV DNA >
200.000 IU/ml (106
copies/ml), hoặc không thay đổi] hoặc nồng độ HBV DNA >10 lần
so với lần trước (cách nhau 3-6 tháng): có thể chuyển sang TDF± LAM.
- VGSV B biến chứng xơ gan còn bù, nếu nồng độ HBV DNA trên ngưỡng phát
hiện nên chỉ định điều trị kể cả ALT bình thường, có thể dùng thuốc uống (Tenofovir,
Entercavir) hoặc thuốc tiêm (Interferon, Peg-IFNα 2a). Trong trường hợp dùng
Interferon alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm
dưới da từ 6-12 tháng.
- VGSV B mạn tính biến chứng xơ gan mất bù, nên dùng TDF hoặc ENT
(1mg/ngày), chỉnh liều khi độ thanh thải Creatinin <50ml/phút (chống chỉ định sử dụng
Interferon/Peg- interferon).Cần phải ghép gan.
48. 48
- Trẻ em<12 tuổi: nên dùng Lamivudine 3 mg/kg/ngày, không vượt quá
100mg/ngày hoặc Interferon alfa 2a 6MIU/m2
( không vượt quá 10MIU/lần), 3 lần/tuần.
- Trường hợp ALT trong khoảng 1-2 X ULN, nồng độ HBV DNA cao
(>106
copies/ml), có tiền sử gia đình liên quan đến HCC, nếu bệnh nhân chấp nhận và
tuân thủ điều trị lâu dài, cần cân nhắc điều trị thuốc kháng virus cho bệnh nhân. Nên
xem xét sinh thiết gan, hoặc Fibroscan, hoặc các xét nghiệm đánh giá mức độ xơ hóa để
quyết định điều trị.
- Phụ nữ VGSV B đang được điều trị bằng thuốc uống và có thai: Nên tiếp tục các
thuốc nhóm B trong bảng phân loại của FDA (như Tenofovir, Telbivudine). Thận trọng và
không khuyến cáo dùng tiếp Lamivudine, Adefovir, Entecavir (nằm trong bảng C của
FDA). Chống chỉ định dùng Interferon/Peginterferon cho phụ nữ có thai.
Bên cạnh điều trị đặc hiệu, khuyên bệnh nhân nên sắp xếp công việc để nghỉ
ngơi, tránh lao động nặng, hạn chế các thuốc gây hại cho gan, không uống rượu bia.
Đối với bệnh nhân có nồng độ ferritin trong huyết thanh cao nên giảm các thức ăn có
chất sắt (thịt bò, đồ biển, rau muống, rau dền, các loại cải xanh...).
I.2.3. Theo dõi.
- Trước điều trị:
ALT, AST, GGT, Bilirubin, Albumin, Globuline, Tỷ lệ Prothrombin (TQ),
CTM, Siêu âm bụng; AFP (nếu có chỉ định), định lượng HBV DNA; Anti HAV (nếu âm
tính, nên chủng ngừa VGSV A); AntiHCV, Anti HIV (xác định đồng nhiễm); Creatinin;
Chức năng tuyến giáp (nếu dùng IFN/ Peg-IFN); Nếu có điều kiện nên sinh thiết gan/
Fibroscan.
* Đối với người mang HBV không hoạt tính (HBsAg+ > 6 tháng, HBeAg
-, AntiHBe +, HBV DNA <2.000 IU/ml hoặc <104
copies/ml, ALT-AST thường xuyên ở
mức bình thường, sinh thiết gan không phản ứng viêm đáng kể): Theo dõi ALT, AST,
siêu âm bụng mỗi 3 tháng trong năm đầu, sau đó mỗi 6 – 12 tháng, nếu ALT, AST tăng
thì cần định lượng HBV DNA và loại trừ các bệnh gan khác.
49. 49
- Trong thời gian điều trị:
+ Các triệu chứng lâm sàng, ALT, AST, creatinine, HBsAg, HBeAg, anti-
HBe mỗi 3 tháng. Creatinine cần theo dõi sát hơn ở các bệnh nhân có độ thanh thải
Creatinine < 60 ml/phút.
+ Định lượng HBV DNA mỗi 6 tháng.
- Sau khi ngưng điều trị: Triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm ALT, AST,
HBsAg, HBeAg, anti-HBe, định lượng HBV DNA mỗi 3-6 tháng để đánh giá tái phát.
50. 50
Keeffe E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 200
ALT > 2 ULN (> 6 th)
HBsAg + (> 6 th)
W12 HCV RNA
HBV DNA
≥ 200.000 IU/ml
(≥ 106
copies/ml)
và tiền căn gia đình
liên quan HCC
HBV DNA
≥ 20.000 IU/ml
(≥ 105
copies/ml)
PHÁC ĐỒ
ĐIỀU TRỊ VGSV B mạn
HBV DNA
≥ 2.000 IU/ml
(≥ 104
copies/ml)
ALT ≤ 2 ULN
HBeAg -
HBV DNA định lượng
và tìm nguyên nhân
HBeAg +
Theo dõi
ALT, AST, SA/3 th x 1 năm
→ ALT, AST, SA/6-12
th
HBV DNA
< 2.000 IU/ml
(< 104
copies/ml)
và HBeAg –
AntiHBe +
Điều trị bằng thuốc kháng virus
Keeffe E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 200
Ngưng điều trị khi
Theo dõi trong khi điều trị:
- - LS, ALT, AST, Creatinin,
HBsAg, HBeAg, AntiHBe/3th
- - HBV DNA định lượng/6th
Thuốc điều trị
◊ Tenofovir (TDF): 300 mg/ngày uống.
◊ Entecavir (ENT): 0.5 mg/ngày uống.
◊ Telbivudine (LdT): 600 mg/ngày uống.
◊ Adefovir (ADV): 10 mg/ngày uống.
◊ Lamivudin 100mg/ngày uống.
◊ Peg-IFN alfa 2a 180 µg/tuần, tiêm
dưới da (bụng), trong 48 tuần. Interferon
alfa cổ điển, có thể sử dụng 5MIU/ ngày
hoặc 10 MIU/lần, 3 lần/tuần, tiêm dưới
da từ 6-12 tháng
Trường hợp HBeAg +:
HBV DNA < 15 IU/ml
(80 copies/ml) và chuyển
HT HBeAg 6 – 12 th
Trường hợp HBeAg -:
Đến khi mất HBsAg
Theo dõi sau ngưng điều trị:
LS, ALT, AST, HBsAg, HBeAg, AntiHBe,
HBV DNA định lượng/3-6th
Trước điều trị tùy điều kiện cần đánh giá thêm: ALT, AST, GGT, Bilirubin,
Albumin, Globulin, tỷ lệ prothrombin (TQ), CTM, siêu âm bụng; AFP (nếu
cần), HBV DNA định lượng; Anti HAV (nếu âm tính, nên chủng ngừa VGSA
A); Anti HCV, Anti HIV (xác định đồng nhiễm), Creatinin, Chức năng tuyến
giáp (nếu dùng IFN/Peg-IFN); Nếu có điều kiện nên sinh thiết gan/Firoscan
51. 51
II. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN C SIÊU VI MẠN
Viêm gan siêu vi C mạn (VGSV C) có thể điều trị khỏi, nếu không điều trị sẽ có
nguy cơ chuyển thành xơ gan (5 – 25%), ung thư gan và bệnh gan mất bù (1 – 3% mỗi
năm).
II.1. Chẩn đoán:
II.1.1. Dịch tễ học:
- Tiền căn gia đình: Có người thân bị VGSV C
- Tiền căn cá nhân: Có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim
tiêm, thủ thuật xuyên da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi
có triệu chứng đầu tiên.
II.1.2. Lâm sàng:
Các triệu chứng có thể gặp: Chán ăn, mệt mỏi, đau tức hạ sườn phải … hoặc
không có triệu chứng.
II.1.3. Cận lâm sàng:
- ALT/AST tăng và kéo dài trên 6 tháng.
- Anti HCV (+)
- HCV RNA trên ngưỡng phát hiện được thực hiện bằng kỹ thuật PCR
nhạy cảm nhất (định tính, định lượng, định genotype).
- Nếu có điều kiện, nên thực hiện các kỹ thuật không xâm lấn để đánh
giá tình trạng xơ hóa hoặc xơ gan trước khi điều trị. Nên làm sinh thiết
gan (nếu có thể) để xác định thay đổi mô học, góp phần tiên lượng và
chẩn đoán phân biệt.
- Các xét nghiệm để đánh giá và theo dõi điều trị khác: Huyết đồ,
creatinin, chức năng tuyến giáp … và các xét nghiệm AFP, siêu âm
bụng… khi có chỉ định.
52. 52
II.2. Điều trị:
II.2.1. Chỉ định điều trị:
Bệnh nhân có các biểu hiện sau:
- ALT, AST tăng hoặc bình thường;
- Anti HCV (+);
- HCV RNA trên ngưỡng phát hiện;
- Gan còn bù (không báng bụng, không có bằng chứng bệnh não do gan,
Bilirubin toàn phần < 1.5g/dL, Albumin > 34g/L, TC > 75.000/ mm3
, INR <
1.5 hoặc Prothrombin bình thường …);
- Xét nghiệm sinh hóa, huyết học chấp nhận được ( Hb > 13g/dl đối với nam/
Hb > 12g/dL đối với nữ, Neutrophil > 1.500/ mm3
, Creatinin < 1.5 mg/dL)
- Tuổi từ 18 trở lên;
- Bệnh nhân sẵn sàng điều trị và tuân thủ điều trị;
- Không có chống chỉ định.
II.2.2. Chống chỉ định:
- Bệnh nhân không tuân thủ.
- Có bệnh tự miễn.
- Ghép tạng.
- Có bệnh tuyến giáp.
- Có dấu hiệu suy nhược thần kinh.
- Có bệnh nội khoa nặng: THA, Suy tim, bệnh mạch vành, Đái tháo đường
không kiểm soát được, COPD.
- Dị ứng với thuốc trong phác đồ điều trị.
- Trẻ em dưới 2 tuổi, phụ nữ có thai.
- Thận trọng đối với người trên 70 tuổi và trẻ em 2 – 17 tuổi.
53. 53
II.2.3. Phác đồ điều trị:
Trước khi dùng thuốc cần tư vấn 3 vấn đề chính: hiệu quả, an toàn và giá thành
cho bệnh nhân và gia đình.
Phác đồ: Interferon chuẩn (IFN) 3M UI x 3 lần/tuần + RBV 1 - 1.2 g/ngày uống.
Hoặc phác đồ chuẩn (theo EASL 2011 HCV guideline): Peg- Interferon (Peg-
IFN) + Ribavirin (RBV), liều và thời gian điều trị thay đổi tùy theo Genotype và đáp
ứng của bệnh nhân, trung bình là 48 tuần, có thể rút ngắn còn 24 tuần hoặc phải kéo dài
đến 72 tuần, cụ thể
Genotype RBV Peg-IFN α 2a Peg-IFN α 2b TG
điều trị
1, 4, 6 15 mg/kg/ ngày và 180 µg/ tuần hoặc 1.5 µg/kg/ tuần 48 tuần *
2, 3 800 mg/ngày
(nếu dự đoán đáp ứng
kém: 15mg/kg/ngày) và
180 µg/ tuần hoặc 1.5 µg/kg/ tuần 24 tuần **
(*) Có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 24 tuần nếu nồng độ HCV RNA trước điều trị
thấp (< 400.000 – 800.000 IU/mL hoặc < 2.106
copies/mL) và đạt được đáp ứng virus
nhanh (RVR: Rapid vilologic response) tức là nồng độ virus ở tuần lễ thứ 4 sau khi bắt
đầu điều trị dưới ngưỡng (< 50IU/mL hoặc <300 copies/ mL).
(**) Có thể rút ngắn thời gian điều trị còn 12 – 16 tuần nếu đạt được đáp ứng virus
nhanh (RVR: Rapid vilologic response).
II.2.4. Theo dõi:
II.2.4.1.Trước điều trị:
- Nếu Anti HCV (+) và HCV RNA định tính (+): VGSV C cấp hoặc mạn tùy tình
huống lâm sàng, cần làm tính HCV RNA định lượng và định genotype để điều trị.
- Nếu Anti HCV (+) và HCV RNA định tính (-): Nhiễm HCV giai đoạn hồi phục
hoặc nhiễm HCV cấp có nồng độ siêu vi thấp, cần lập lại HCV RNA định tính sau 6 –
12 tháng.
54. 54
- Nếu Anti HCV (-), HCV RNA định tính (+):
+ Cơ địa bệnh gan/ Suy giảm miễn dịch: Nhiễm cấp hoặc mạn, cần làm tính
HCV RNA định lượng và định genotype để điều trị.
+ Cơ địa bình thường: HCV RNA định tính dương giả.
- Nếu Nếu Anti HCV (-), HCV RNA định tính (-): Không nhiễm HCV.
II.2.4.2.Trong quá trình điều trị:
- Lâm sàng, huyết đồ, Ure, creatinin, ALT, AST mỗi tháng;
- T3, T4, FT4, TSH, đường huyết và hoặc HbA1C mỗi 03 tháng;
- Định lượng HCV RNA vào tuần lễ thứ 4, 12, 24, 48 và 24 tuần sau khi kết
thúc điều trị.
- Khám chuyên khoa tâm thần, ECG, X- quang khi cần;
- Kế hoạch hóa gia đình trong suốt thời gian điều trị, đặc biệt đối với phụ nữ
trong lứa tuổi sinh đẻ.
II.2.4.3. Chú ý giảm liều RBV và Peg-IFN:
- Hb < 10g/dL: Giảm liều RBV 200mg/ ngày.
Hb < 8.5 g/dL: ngưng RBV.
- TC < 80.000/ mm3
: Giảm 50% liều Peg-IFN α 2b.
TC < 50.000/ mm3
: Giảm liều Peg-IFN α 2a còn 90 µg/ liều, nên ngưng Peg-
IFN α 2b.
TC < 25.000/ mm3
: Nên ngưng Peg-IFN α 2a.
- BC < 1.500/ mm3
: Giảm 50% liều Peg-IFN α 2b.
BC < 1.000/ mm3
: Nên ngưng Peg-IFN α 2b.
- Hoặc dựa vào Neutrophile < 750/ mm3
: Nên giảm liều Peg-IFN α 2a còn 135
µg/ liều hoặc giảm 50% liều Peg-IFN α 2b.
Neutrophile < 500/ mm3
: Nên ngưng Peg-IFN α 2a và Peg-IFN α 2b.
* Có thể dùng thêm GSF 300 µg/ lần khi Neutrophile < 800/ mm3
,
Erythropoietin 40.000 đơn vị/ tuần tiêm dưới da để dự phòng giảm nguy cơ thiếu
máu do dùng IFN hoặc Peg-IFN.
55. 55
II.2.4.4. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C Ở CÁC ĐỐI TƯỢNG ĐẶC BIỆT:
TRẺ EM:
1. Anti HCV không nên thực hiện ở trẻ sơ sinh có mẹ nhiễm HCV vì kháng thể
này có thể di chuyển từ mẹ sang con.
- HCV RNA có thể xem xét thực hiện sau sinh 1-2 tháng nếu muốn
chẩn đoán sớm.
- Anti HCV nên làm khi trẻ ≥ 18 tháng.
2. Trẻ em 2 – 17 tuổi có thể xem xét điều trị theo tiêu chuẩn giống như người
lớn.
Phác đồ: Peg-IFN α 2b 1.5 µg/ 1.73 m2
/ tuần + RBV 15mg/kg/ngày.
BỆNH NHÂN CÓ BỆNH THẬN:
Mô tả GFR,
mL/phút /1.73 m2
Điều trị được đề nghị
Tổn thương thận với
GFR bình thường
hoặc tăng
≥ 90 Điều trị thường quy
Tổn thương thận với
GFR giảm nhẹ
60 - 90
GFR giảm trung bình 30 - 59 Peg-IFN α 2b 1 µg/ kg/ tuần
hoặc Peg-IFN α 2a 135 µg/ tuần
+ RBV 200 – 800 mg/ngày (bắt
đầu bằng liều thấp và tăng từ từ
nếu kiểm soát được tác dụng phụ)
GFR giảm trầm trọng 15 - 29
Suy thận < 15
Lọc máu Liều chuẩn IFN 3m U x3/ tuần
hoặc Peg-IFN α 2b 1 µg/ kg/ tuần
56. 56
hoặc Peg-IFN α 2a 135 µg/ tuần
± giảm liều hàng ngày RBV
ĐỒNG NHIỄM HCV/HIV: Chỉ định điều trị VGSV C khi CD4 > 200/ mm3
, lưu ý
độc tính ở gan cũng như phối hợp RBV – DDI.
ĐỒNG NHIỄM HCV/HBV: Xem xét dùng Peg-IFN α 2a và RBV ( giống như điều trị
VGSV C)
VGSV C CẤP:
- Nên xem xét điều trị bằng IFN.
- Nên bắt đầu điều trị muộn, khoảng 8 – 12 tuần sau khởi phát (15% tự loại trừ
virus).
- Điều trị với IFN chuẩn 3m U x 3 lần/tuần, đơn trị liệu. Xem xét dùng Peg-
IFN vì tiện dụng: Peg-IFN α 2a 180 µg/ tuần hoặc Peg-IFN α 2b 1.5 µg/ kg/
tuần.
- Thời gian điều trị tối ưu chưa xác định, có thể ≥ 12 tuần (24 tuần được nhiều
người ủng hộ).
- Vấn đề dùng RBV: tùy trường hợp.
Tài liệu tham khảo:
1. EASL Clinical practice guidelines 2011: Management hepatitis C virus infection.
2. EASL Clinical practice guidelines 2009: Management hepatitis B virus infection.
3. Quyết định số 599/QĐ-BV.BNĐ, ngày 02/11/2011 của Giám đốc Bệnh viện Bệnh
Nhiệt đới về việc ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan siêu vi.
57. 57
Keeffe E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 200
Peg interferon α 2a 180 µg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày uống
Peg interferon α 2b 1.5 µg/kg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày
Interferon chuẩn (IFN) 3M UI x 3 lần/tuần + RBV 1 – 1.2 g/ngày uống.
uố ng
W4 HCV RNA âm
(< 50IU/ml): RVR
W4 HCV RNA dương
((dư ơ ng
W12
HCV RNA
Thời gian
điều trị 24 w nếu nồng độ
HCV trước điều trị thấp
< 400.000 – 800.000 IU/mL
hoặc < 2log 10
W 12
HCV RNA dưong
dư ơ ng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VGSV C mạn genotype 1, 4, 6
↓≥ 2 log 10
so với ban đầu:
pEVR
Thời gian
điều trị 24 w
W 12 HCV RNA âm:
cEVR
↓< 2 log 10
so với ban đầu:
Non EVR
Ngưng điều trị
W4 HCV RNA
W12 HCV RNA
W 24 HCV RNA
Thời gian
điều trị 48 w
Thời gian
điều trị 72 w
W 12 HCV RNA âm:
DVR
W 12 HCV RNA dương
Theo dõi: LS, huyết đồ, Ure, creatinin, ALT, AST mỗi 4 tuần;
T3, T4, FT4, TSH, đường huyết và hoặc HbA1C mỗi 12 tuần;
Định lượng HCV RNA vào các tuần 0, 4, 12, 24, 48 và 24 tuần sau ngưng trị
58. 58
Keeffe E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 200
Peg interferon α 2a 180 µg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày uống
Peg interferon α 2b 1.5 µg/kg/tuần TDD + Ribavirin 15 mg/kg/ ngày
Interferon chuẩn (IFN) 3M UI x 3 lần/tuần + RBV 1 – 1.2 g/ngày uống
W4 HCV RNA âm
(< 50IU/ml): RVR
W4 HCV RNA dương
ddư dư ơ ng
W12
HCV RNA
Thời gian
- Điều trị 12 – 16 w
(tái phát cao, nhất là genotype
3 với nồng độ RNA HCV cao)
- Điều trị 24 tuần
W 12
HCV RNA dương
dư ơ ng
PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VGSV C mạn genotype 2, 3
↓< 2 log 10
so với ban đầu hoặc vẫn
dương ở tuần 24
DVR
Thời gian
điều trị 24 w
W 12 HCV RNA âm:
EVR
↓> 2 log 10
so với ban đầu:
DVR
Ngưng điều trị
W4 HCV RNA
W12 HCV RNA
Thời gian
điều trị 48 w
Theo dõi: LS, huyết đồ, Ure, creatinin, ALT, AST mỗi 4 tuần;
T3, T4, FT4, TSH, đường huyết và hoặc HbA1C mỗi 12 tuần;
Định lượng HCV RNA vào các tuần 0, 4, 12, 24, 48 và 24 tuần sau ngưng điều trị
59. 59
XƠ GAN
I. ĐẠI CƯƠNG:
Xơ gan là bệnh thường gặp và do nhiều nguyên nhân gây ra. Tổn thương giải phẫu
bệnh gồm viêm và thoái hóa hoại tử tế bào gan, tái tạo và tăng sinh tế bào gan dạng nốt,
xơ hóa tổ chức liên kết.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
- Bệnh cảnh lâm sàng của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào bệnh căn gây xơ gan.
- Biểu hiện lâm sàng bằng hai hội chứng chính:
+ Hội chứng suy tế bào gan; giai đoạn sớm triệu chứng: Mệt mõi, chán ăn, rối
loạn tiêu hóa. Muộn hơn sụt cân, phù chân, phù mềm ấn lõm, vàng da xạm da, có
thể có xuất huyết dưới da, chảy máu cam, rối loạn tiêu hóa, đầy bụng chướng hơi,
ăn uống kém.
+ Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Cổ chướng, lách to, tuần hoàn bàng hệ
cửa chủ, xuất huyết tiêu hóa gan thường teo nhỏ đối với các nguyên nhân xơ gan
sau ngoại tử, gan to đối với các nguyên nhân xơ gan ứ đọng, gan mật độ chắc, có
thể thấy mật độ gan gồ ghề.
2. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm:
Công thức máu: Có thể có thiếu máu nếu có xuất huyết tiêu hóa. Đặc biệt: Số
lượng tiểu cầu giảm, số lượng bạch cầu có thể giảm.
Rối loạn đông máu: TQ, TCK, kéo dài ( hoặc PT, INR kéo dài).
Albumin giảm, A/G <1
Ứ mật: Billirubin TT và bilirubin GT, Phsphatase kiềm tăng.
AST, ALT bình thường hoặc tăng do hoại tử tế bào gan, nếu AST/ALT >2
nghỉ đến xơ gan do rượu. GGT tăng.
Sắt, Ferritine huyết thanh có thể tăng.
Gradient albumin dịch báng và huyết thanh (SAAG) >1.1g/l
Chỉ điểm huyết thanh siêu vi B, C có thể dương tính.
α FP theo dõi K hóa.
60. 60
- Siêu âm bụng: Đánh giá gan, lách, dịch ổ bụng, huyết khối tĩnh mạch cửa.
- Fibro scan: Đánh giá xơ gan.
- Nội soi: Giúp chẩn đoán mức độ dãn tĩnh mạch thực quản.
- CT scan giúp đánh giá xơ gan, K gan, huyết khối tĩnh mạch cửa.
Phân độ Child- Pugh – Turcotte:
1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bệnh não gan Không Độ 1, 2 Độ 3, 4
Báng bụng Không Nhẹ Căng
Bilirubin máu (mg%) < 2 2 - 3 >3
Albumin máu (g%) > 3.5 2.8 – 3.5 <2.8
PT (giây)
hoặc INR
< 4
<1.7
4 – 6
1.7 – 2.3
>6
>2.3
Child – Pugh A (5 – 6 điểm), B (7 – 9 điểm), C (10 – 15 điểm)
Giai đoạn:
Lâm sàng Định nghĩa % tử vong/ năm
Xơ gan còn bù
Giai đoạn 1
Giai đoạn 2
Không dãn TMTQ, không báng bụng
Có dãn TMTQ, không báng bụng
1%
10%
Xơ gan mất bù
Giai đoạn 3
Giai đoạn 4
Báng bụng ± dãn TMTQ
XHTH do vỡ dãn TMTQ ± báng bụng
20%
50%
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Tránh các yếu tố làm tổn thương gan:
61. 61
- Không uống rượu và hạn chế hút thuốc lá.
- Chống béo phì: Thay đổi lối sống, tập thể dục.
- Chủng ngừa viêm gan siêu vi A, B; cúm.
- Tránh các thuốc có hại cho gan: NSAIDs, Isoniazid, Valproic acid,
Erythromycine, Aminoglycoside, Ketoconazol, Chlopromazine, Acetaminophen liều
cao.
2. Điều trị nguyên nhân (nếu có):
- Ngưng uống rượu.
- Điều trị viêm gan siêu vi B, C: Có chỉ định kháng virus (xem phác đồ điều trị
Viêm gan siêu vi B, C).
- Viêm gan tự miễn: Corticoid + Azathioprine;
- Bệnh Wilson: Trientine + kẽm
3. Điều trị hỗ trợ:
- Chế độ dinh dưỡng: Ăn uống điều độ, không ăn quá nhiều đạm động vật, nên
dùng chất béo chưa bảo hòa, trái cây, rau quả, tránh táo bón.
- Bệnh nhân ăn kém có thể dùng:
+ L-ornithin L –aspartat: 400 – 1.200 mg/ ngày: 2-3 lần
+ Arginine tidiacicate hoặc Arginine aspartate.
- Thuốc trợ gan:
+ Bổ sung acid amin phân nhánh: Isoleucin, leucin, valin.
+ Phosphatidylcholin 300 mg: 1 viên x 3 lần/ ngày.
+ Silymarin 70 mg: 3-6 viên/ngày
- Chống táo bón: Lactulose 15 ml 1-3 gói/ngày uống sao cho đi cầu 2 lần/ngày
4. Điều trị báng bụng:
1.1. Chế độ ăn:
- Hạn chế muối: Dùng 2g muối hoặc 88 mmol Na+/ ngày.
- Không hạn chế dịch, chỉ hạn chế khi Na+ < 120 mmol/L
1.2. Lợi tiểu:
62. 62
- Mục tiêu: Giảm ≤ 1 kg/ngày đối với BN báng bụng+Phù, ≤ 0,5 kg/ngày đối
với BN không phù. Ngưng lợi tiểu khi Creatinin máu tăng.
- Ưu tiên chọn Spironolactone, khởi đầu 50 – 100mg/ ngày, tăng 50 – 100
mg/7 ngày đến khi đạt mục tiêu điều trị, liều ≤ 400 mg/ngày. Tác dụng phụ thường
gặp là tăng K+/ máu, nữ hóa tuyến vú nam.
- Furosemide: Khởi đầu 20 – 40 mg/ ngày, ≤ 160 mg/ngày.
- Phối hợp Spironolactone + Furosemide tỷ lệ 4/1.
- Theo dõi ion đồ.
5. Phòng ngừa nhiễm trùng dịch báng:
Norfloxacin 0,4 g/ ngày
6. Điều trị tăng áp lực tĩnh mạch cửa: Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh
mạch thực quản.
1.1. Ức chế beta+ Nội soi thắt tĩnh mạch thực quản
+ Propranolol: liều khởi đầu 20 mg x 2 lần/ngày, tăng dần đến khi nhịp tim 55
lần/ phút.
+ Nadolol: liều khởi đầu 40 mg x 1 lần/ngày, tăng dần đến khi nhịp tim 55 lần/
phút.
1.2. BN không đồng ý thắt TMTQ: Ức chế beta+ Isosorbide mononitrate
Isosorbide mononitrate Bắt đầu bằng 10 mg uống buổi tối, tối đa 20 mg x 2
lần/ ngày.
1.3. BN không dung nạp hoặc chống chỉ định với ức chế beta: Nội soi thắt tĩnh
mạch thực quản.
IV. THEO DÕI:
Nếu bệnh ổn định theo dõi:
i. CTN, tỷ lệ Prothrombin, chức năng gan, thận, ion đồ/3 tháng.
ii. Siêu âm bụng, α FP/6 tháng.
iii. Nội soi:
+ Nếu không có dãn TMTQ: nội soi lại sau 2 năm.
+ Nếu có dãn TMTQ: Điều trị phòng ngừa XHTH.
Tài liệu tham khảo:
63. 63
1. TS Nguyễn Quốc Ánh, PGS TS Ngô Quý Châu và cộng sự.(2011). Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa.
2. Mark Feldman et all, gastrointestinal and liver disease
pathology/diagnosis/management. Sauders Elsevier, 8 th edition
3. C. haslett et all, Davison- medicine interne pricipes et pratique, 19 eme edition.
Maloine.
4. Phác đồ điều trị của bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013.
64. 64
LOÃNG XƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG :
Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn
đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ
xương – chất khoáng trong xương và chất lượng xương.
II. Chẩn đoán loãng xương
2.1. Lâm sàng
a- Biểu hiện lâm sàng:
- Đau mỏi mơ hồ ở cột sống , đau dọc các xương dài, đau mỏi cơ bắp, ớn lạnh, hay
bị chuột rút các cơ
- Đau thực sự cột sống, đau khi ngồi lâu. Có thể đau mãn tính hoặc cấp tính sau
chấn thương
- Đầy bụng chậm tiêu, nặng ngực khó thở
- Gù lưng, giảm chiều cao
b- Biến chứng của loãng xương:
- Đau kéo dài do chèn ép thần kinh
- Gù vẹo cột sống, biến dạng lồng ngực…
- Gãy xương cổ tay, gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi
- Giảm khả năng vận động
2.2. Cận lâm sàng
- Chụp X quang xương
- Đo mật độ khoáng xương (BMD)
- Xét nghiệm:
Máu: Osteocalcin, alkaline phosphatase
Nước tiểu: Deoxy lysyl pyridinoline
* Tiêu chuẩn chẩn đoán loảng xương do WHO 1994:
Chẩn đoán Tiêu chuẩn
Bình thường- Normal T > -1
Thiếu Xương- Osteopenia -2.5 < T < -1.1
65. 65
Loãng xương- Osteoporosis T < -2.5
Loãng xương nghiêm trọng
(severe osteoporosis)
Loãng xương + Tiền sử
gãy xương gần đây
* Chỉ định đo mật độ xương cho phụ nữ theo NOF đề nghị:
1/ Tất cả phụ nữ sau mãn kinh, dưới 65 tuổi và có một trong những yếu tố nguy cơ :
Tiền sử gãy xương ở sau tuổi 30.
Có thân nhân từng bị gãy xương (cha mẹ, anh chị em).
Người da trắng
Cao tuổi
Phụ nữ # 46 tuổi.
Mất trí nhớ (dementia).
Sức khỏe yếu
Hút thuốc lá.
Trọng lượng thấp ( <56 Kg).
Thiếu nội tiết tố nữ: mãn kinh sớm( trước 45 tuổi hay do phẩu thuật), thời gian
tiền mãn kinh (kéo dài hơn 5 năm).
Thiếu canxi
Nghiện bia rượu
Suy yếu thị lực
Hay bị té ngã
Thiếu vận động cơ thể.
2/ Tất cả phụ nữ 65 tuổi trở lên.
3/ Phụ nữ sau mãn kinh với tiền sử gãy xương.
4/ Phụ nữ muốn được điều trị phòng chống loãng xương và nếu xét nghiệm MĐX
cho thấy họ có MĐX thấp.
5/ Phụ nữ đã từng được điều trị bằng liệu pháp thay thế hormon trong một thời gian
dài hơn 10 năm.
III/ ĐIỀU TRỊ:
4.1. Thay đổi các thói quen xấu và nếp sống.
66. 66
4.2. Điều chỉnh sự thiếu canxi và sinh tố D:
- Lượng calci cần dùng 1000 – 1200mg/ngày.
- Lượng sinh tố D tối thiểu 400UI/ngày.
4.3. Các thuốc chống hủy xương:
- Nhóm hormon và các thuốc giống hormon
Estrogen Replacement 0.625 mg uống/ngày
Raloxifen 60 mg/uống/ngày
- Nhóm Bisphosphonates
Alendronat: 10 mg uống/ngày hoặc 70 mg uống/tuần
Risedronat: 5mg uống/ngày hoặc 35mg uống/tuần
4.4. Điều trị giảm đau theo bảng hướng dẫn sử dụng thuốc giảm đau của WHO
* Đối tượng cần điều trị:
Theo Tổ chức loãng xương Hoa Kỳ (NOF):
Nếu chỉ số T của mật độ xương trên (-1): không cần điều trị.
Nếu T nằm trong khoảng (-1) đến (-2.4) có gãy xương thì nên điều trị.
Nếu T dưới (-2.5) : cần điều trị.
Nữ thời kỳ sau mãn kinh hơn 20 năm.
Nữ trên 75 tuổi.
Tài liệu tham khảo:
1. Loãng xương, nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa. NXB y học 2007
2. Bệnh loãng xương và một số quan niệm điều trị. Bài giảng cao học năm 2001
3. Bệnh thấp khớp. Nhà xuất bản y học Hà Nội 1998 :22- 32
4. Meryls Le Boff, Bài giảng, Bệnh loãng xương thế kỷ 21
5. Bệnh loãng xương và các biện pháp điều trị. TS.BS Lê Anh Thư-BV Chợ Rẫy.
67. 67
THOÁI HÓA KHỚP VÀ THOÁI HÓA CỘT SỐNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
Thoái hóa khớp là những bệnh của khớp và cột sống mạn tính, đau và biến dạng,
không có biểu hiện viêm. Tổn thương cơ bản của bệnh là tình trạng thoái hóa của sụn
khớp và đĩa đệm (của cột sống), phối hợp với những thay đổi ở phần dưới sụn và màng
hoạt dịch.
II. CHẨN ĐOÁN:
A. LÂM SÀNG:
1. Đau:
- Kiểu “cơ giới” đau khi vận động và giảm khi nghỉ ngơi.
- Vị trí: thường đối xứng 2 bên, đau ở vị trí của khớp hoặc đoạn cột sống bị thoái
hóa, ít lan xa (trừ khi có chèn ép rễ và dây thần kinh).
- Tính chất: Đau âm ỉ, có thể có cơn đau cấp ( ở cột sống ) xuất hiện và tăng khi
vận động, thay đổi tư thế, đau nhiều vào buổi chiều, giảm đau về đêm và khi
nghỉ ngơi.
- Đau diễn tiến thành từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau,
sau đó tái phát đợt khác, có thể liên tục tăng dần.
- Đau không kèm theo với các biểu hiện như: Sốt, viêm, sưng, nóng đỏ.
2. Hạn chế vận động:
Hạn chế một phần các động tác của khớp và đoạn cột sống thoái hóa.
Hạn chế nhiều do các phản ứng co cơ kèm theo.
Không làm được một số động tác: Quay cổ, cúi sát đất, ngồi xổm….
Cứng khớp vào buổi sáng.
3. Biến dạng:
68. 68
Không nhiều như các bệnh khớp khác: Biến dạng do mọc gai xương, do lệch trục
khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch ở ngón tay bị thoái hóa, các gai xương tạo nên hình
hạt lồi lên ở khớp ngón xa.
4. Các dấu hiệu khác:
- Teo cơ: do ít vận động ở các cơ bị tổn thương.
- Tiếng lạo sạo khi vận động ít có giá trị vì có thể thấy ở người bình thường hoặc
ở các bệnh khác.
- Tràn dịch khớp: Đôi khi thấy ở khớp gối do phản ứng xung huyết và tiết dịch.
5. Dấu hiệu toàn thân: Không có biểu hiện toàn thân.
B. CẬN LÂM SÀNG:
1. X-quang: có 3 dấu hiệu cơ bản
a. Hẹp khe khớp khe không đồng đều, ở cột sống chiều cao đĩa đệm giảm, không bao
giờ dính khớp.
b. Đặt xương dưới sụn: Phần đầu xương hõm khớp, mâm đốt sống có hình đậm đặc,
căn quang nhiều, trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn.
c. Mọc gai xương: Ở phần tiếp giáp giữa xương, sun và màng hoạt dịch; rìa ngoài
của thân đốt sống, gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm
trong ổ khớp hay phần mềm quanh khớp.
2. Nội soi khớp (nếu có điều kiện): Thấy những tổn thương thoái hóa của sụn khớp,
phát hiện các mãnh xương rơi trong ổ khớp
III. ĐIỀU TRỊ VÀ PHÒNG BỆNH:
A. Điều trị:
Không có thuốc chữa quá trình thoái hóa, điều trị triệu chứng và phục hồi chức
năng là quan trọng, phải phối hợp nội khoa, vật lý và ngoại khoa.
1. Nội khoa:
2. 1.1. Thuốc giảm đau thường dùng từ 2-4 tuần: Chọn một trong các thuốc theo bậc
thang giảm đau của tổ chức Y tế thế giới (WHO)
- Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,
Paracetamol 0,5g liều từ 1-3viên / ngày.
69. 69
- Aspirin 1- 2 g/ ngày.
- Nhóm kháng viêm nonsteroid:
+ Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc
viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
+ Hoặc Ức chế chọn lọc COX 2:
Celecoxib 100 – 200mg/ngày.
Piroxicam 10mgx2lần/ngày
Meloxicam(Mobic) 7,5mgx2lần/ngày
Edosic (Etodolac) 600-1.200mg/ngày
Nabumetone (Korum, Novidol…) 1- 2 g/ngày
1.2. Thuốc tăng cường dinh dưỡng sụn, thường dùng từ 4-6 tháng.
- Glucosamin 1500mg/ngày.
- Tinh chất sụn động vật.
- Thuốc ức chế Interleukin 1: Diacerein 50 – 100 mg/ ngày
2. Các phương pháp vật lý
Các bài tập thể dục cho từng vị trí thoái hoá
Điều trị bằng tay : Xoa bóp, kéo nắn, ấn huyệt: tập vận động thụ động.
Điều trị bằng nhiệt: Hồng ngoại , bùn nóng, parafin…….
Điều trị bằng nước: Nước khoáng , nước nóng.
Sử dụng các dụng cụ chỉnh hình
3. Điều trị ngoại khoa
Chỉnh lại các dị dạng của khớp bằng cách đục và khoét xương.
Điều trị thoát vị đĩa đệm bằng cắt vòng cung sau hay lấy phần thoát vị
Làm cứng dính khớp ở tư thế cơ năng
Ghép khớp nhân tạo
B. Phòng bệnh:
Phòng bệnh rất quan trọng bằng cách ngăn ngừa và hạn chế các tác động cơ giới
quá mức ở khớp và cột sống, ta có thể dự phòng có kết quả các bệnh thoái hóa khớp,
cột sống.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
