SlideShare a Scribd company logo

Formulir n1-n7

•Download as DOC, PDF•
•
Akank Za
Akank Za

Dokumen tersebut berisi contoh format surat pemberitahuan kehendak nikah kepada pegawai pencatat nikah pada KUA. Surat tersebut memberitahukan maksud untuk melangsungkan pernikahan antara dua orang calon mempelai beserta lampiran berbagai surat yang diperlukan seperti surat keterangan untuk nikah, surat keterangan asal usul, surat persetujuan mempelai, dan surat keterangan tentang orang tua.

1 of 8
Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang. Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang.
Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan a. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan c. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. d. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... ) Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... )
Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2.Warga Negara : ………………………………………………………….. 3.Agama : ………………………………………………………….. 4.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... ) Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... )
Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. ………………………….. RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. …………………………..

Recommended

Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahaini ainitridiani
 
Surat keterangan beda nama
Surat keterangan beda namaSurat keterangan beda nama
Surat keterangan beda namaKiswanto .
 
Permohonan pertambahan waktu
Permohonan pertambahan waktuPermohonan pertambahan waktu
Permohonan pertambahan waktukikibbid
 
Contoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desaContoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desaAdelfios Andyka Fatra
 
Permohonan kursi roda
Permohonan kursi rodaPermohonan kursi roda
Permohonan kursi rodaKSUJeumpaIndahSeujah
 
Contoh surat proposal usulan jembatan box
Contoh surat proposal usulan jembatan box Contoh surat proposal usulan jembatan box
Contoh surat proposal usulan jembatan box riansyah plg
 
Contoh fakta integritas untuk guru
Contoh fakta integritas untuk guruContoh fakta integritas untuk guru
Contoh fakta integritas untuk guruDuta Bangsawan
 
SK Tenaga Honor dan Kontrak MS Jantho 2013
SK Tenaga Honor dan Kontrak MS Jantho 2013SK Tenaga Honor dan Kontrak MS Jantho 2013
SK Tenaga Honor dan Kontrak MS Jantho 2013moliiceman
 

Recommended

Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahaini ainitridiani
 
Surat keterangan beda nama
Surat keterangan beda namaSurat keterangan beda nama
Surat keterangan beda namaKiswanto .
 
Permohonan pertambahan waktu
Permohonan pertambahan waktuPermohonan pertambahan waktu
Permohonan pertambahan waktukikibbid
 
Contoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desaContoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desaAdelfios Andyka Fatra
 
Permohonan kursi roda
Permohonan kursi rodaPermohonan kursi roda
Permohonan kursi rodaKSUJeumpaIndahSeujah
 
Contoh surat proposal usulan jembatan box
Contoh surat proposal usulan jembatan box Contoh surat proposal usulan jembatan box
Contoh surat proposal usulan jembatan box riansyah plg
 
Contoh fakta integritas untuk guru
Contoh fakta integritas untuk guruContoh fakta integritas untuk guru
Contoh fakta integritas untuk guruDuta Bangsawan
 
SK Tenaga Honor dan Kontrak MS Jantho 2013
SK Tenaga Honor dan Kontrak MS Jantho 2013SK Tenaga Honor dan Kontrak MS Jantho 2013
SK Tenaga Honor dan Kontrak MS Jantho 2013moliiceman
 
SK Pengangkatan Advokat
SK Pengangkatan AdvokatSK Pengangkatan Advokat
SK Pengangkatan AdvokatYovianko Siregar
 
CONTOH PERJANJIAN SEWA-MENYEWA ALAT PERTANIAN (Beli Perjanjian, Hub: 08118887...
CONTOH PERJANJIAN SEWA-MENYEWA ALAT PERTANIAN (Beli Perjanjian, Hub: 08118887...CONTOH PERJANJIAN SEWA-MENYEWA ALAT PERTANIAN (Beli Perjanjian, Hub: 08118887...
CONTOH PERJANJIAN SEWA-MENYEWA ALAT PERTANIAN (Beli Perjanjian, Hub: 08118887...GLC
 
5. surat keterangan aktif melaksanakan tugas
5. surat keterangan aktif melaksanakan tugas5. surat keterangan aktif melaksanakan tugas
5. surat keterangan aktif melaksanakan tugasWarnet Raha
 
Surat Referensi Kerja CV.Mega.compressed
Surat Referensi Kerja CV.Mega.compressedSurat Referensi Kerja CV.Mega.compressed
Surat Referensi Kerja CV.Mega.compressedIrfan Efendi
 
SK PERANGKAT ADAT DAN BUDAYA DESA WAKEAKEA
SK PERANGKAT ADAT DAN BUDAYA DESA WAKEAKEASK PERANGKAT ADAT DAN BUDAYA DESA WAKEAKEA
SK PERANGKAT ADAT DAN BUDAYA DESA WAKEAKEADarmin's Naqsyiabdy
 
Permen no. 9 tahun 2019 ht elektronik upload
Permen no. 9 tahun 2019 ht elektronik uploadPermen no. 9 tahun 2019 ht elektronik upload
Permen no. 9 tahun 2019 ht elektronik uploadKantorHukum1
 
Contoh surat jual beli tanah
Contoh surat jual beli tanahContoh surat jual beli tanah
Contoh surat jual beli tanahsyahrulhtb
 
Surat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambi
Surat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambiSurat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambi
Surat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambiOcy Partilova
 
Surat permohonan izin penggunaan ruas jalan raya
Surat permohonan izin penggunaan ruas jalan rayaSurat permohonan izin penggunaan ruas jalan raya
Surat permohonan izin penggunaan ruas jalan rayaOperator Warnet Vast Raha
 
Sk pembentukan tim perencanaan teknis
Sk pembentukan tim perencanaan teknisSk pembentukan tim perencanaan teknis
Sk pembentukan tim perencanaan teknisChristine Roberts
 
Proposal knpi
Proposal knpiProposal knpi
Proposal knpimuhamad irfan
 
Surat persetujuan suami istri
Surat persetujuan suami istriSurat persetujuan suami istri
Surat persetujuan suami istriendrah80
 
Surat tugas pelatihan
Surat tugas pelatihanSurat tugas pelatihan
Surat tugas pelatihanAde Shinta
 
Surat rekomendasi bidan desa labunia
Surat rekomendasi bidan desa labuniaSurat rekomendasi bidan desa labunia
Surat rekomendasi bidan desa labuniaOperator Warnet Vast Raha
 
Pengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtPengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtumum
 
Surat pernyataan-kesanggupan
Surat pernyataan-kesanggupanSurat pernyataan-kesanggupan
Surat pernyataan-kesanggupanUmmi Zulfa
 
Contoh Berita Acara Serah Terima Tanah
Contoh Berita Acara Serah Terima TanahContoh Berita Acara Serah Terima Tanah
Contoh Berita Acara Serah Terima Tanahgatothp
 
Berita acara pemeriksaan barang
Berita acara pemeriksaan barangBerita acara pemeriksaan barang
Berita acara pemeriksaan barangSuparman Man
 
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdes
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdesSk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdes
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdesPemdes Seboro Sadang
 
Surat keterangan menikah
Surat keterangan menikahSurat keterangan menikah
Surat keterangan menikahAbru Niipook
 
oke
okeoke
okeadibtya rahmat
 
Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruumum
 

More Related Content

What's hot

CONTOH PERJANJIAN SEWA-MENYEWA ALAT PERTANIAN (Beli Perjanjian, Hub: 08118887...
CONTOH PERJANJIAN SEWA-MENYEWA ALAT PERTANIAN (Beli Perjanjian, Hub: 08118887...CONTOH PERJANJIAN SEWA-MENYEWA ALAT PERTANIAN (Beli Perjanjian, Hub: 08118887...
CONTOH PERJANJIAN SEWA-MENYEWA ALAT PERTANIAN (Beli Perjanjian, Hub: 08118887...GLC
 
5. surat keterangan aktif melaksanakan tugas
5. surat keterangan aktif melaksanakan tugas5. surat keterangan aktif melaksanakan tugas
5. surat keterangan aktif melaksanakan tugasWarnet Raha
 
Surat Referensi Kerja CV.Mega.compressed
Surat Referensi Kerja CV.Mega.compressedSurat Referensi Kerja CV.Mega.compressed
Surat Referensi Kerja CV.Mega.compressedIrfan Efendi
 
SK PERANGKAT ADAT DAN BUDAYA DESA WAKEAKEA
SK PERANGKAT ADAT DAN BUDAYA DESA WAKEAKEASK PERANGKAT ADAT DAN BUDAYA DESA WAKEAKEA
SK PERANGKAT ADAT DAN BUDAYA DESA WAKEAKEADarmin's Naqsyiabdy
 
Permen no. 9 tahun 2019 ht elektronik upload
Permen no. 9 tahun 2019 ht elektronik uploadPermen no. 9 tahun 2019 ht elektronik upload
Permen no. 9 tahun 2019 ht elektronik uploadKantorHukum1
 
Contoh surat jual beli tanah
Contoh surat jual beli tanahContoh surat jual beli tanah
Contoh surat jual beli tanahsyahrulhtb
 
Surat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambi
Surat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambiSurat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambi
Surat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambiOcy Partilova
 
Surat permohonan izin penggunaan ruas jalan raya
Surat permohonan izin penggunaan ruas jalan rayaSurat permohonan izin penggunaan ruas jalan raya
Surat permohonan izin penggunaan ruas jalan rayaOperator Warnet Vast Raha
 
Sk pembentukan tim perencanaan teknis
Sk pembentukan tim perencanaan teknisSk pembentukan tim perencanaan teknis
Sk pembentukan tim perencanaan teknisChristine Roberts
 
Surat persetujuan suami istri
Surat persetujuan suami istriSurat persetujuan suami istri
Surat persetujuan suami istriendrah80
 
Surat tugas pelatihan
Surat tugas pelatihanSurat tugas pelatihan
Surat tugas pelatihanAde Shinta
 
Pengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtPengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtumum
 
Surat pernyataan-kesanggupan
Surat pernyataan-kesanggupanSurat pernyataan-kesanggupan
Surat pernyataan-kesanggupanUmmi Zulfa
 
Contoh Berita Acara Serah Terima Tanah
Contoh Berita Acara Serah Terima TanahContoh Berita Acara Serah Terima Tanah
Contoh Berita Acara Serah Terima Tanahgatothp
 
Berita acara pemeriksaan barang
Berita acara pemeriksaan barangBerita acara pemeriksaan barang
Berita acara pemeriksaan barangSuparman Man
 
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdes
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdesSk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdes
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdesPemdes Seboro Sadang
 
Surat keterangan menikah
Surat keterangan menikahSurat keterangan menikah
Surat keterangan menikahAbru Niipook
 

What's hot (20)

SK Pengangkatan Advokat
SK Pengangkatan AdvokatSK Pengangkatan Advokat
SK Pengangkatan Advokat
 
CONTOH PERJANJIAN SEWA-MENYEWA ALAT PERTANIAN (Beli Perjanjian, Hub: 08118887...
CONTOH PERJANJIAN SEWA-MENYEWA ALAT PERTANIAN (Beli Perjanjian, Hub: 08118887...CONTOH PERJANJIAN SEWA-MENYEWA ALAT PERTANIAN (Beli Perjanjian, Hub: 08118887...
CONTOH PERJANJIAN SEWA-MENYEWA ALAT PERTANIAN (Beli Perjanjian, Hub: 08118887...
 
5. surat keterangan aktif melaksanakan tugas
5. surat keterangan aktif melaksanakan tugas5. surat keterangan aktif melaksanakan tugas
5. surat keterangan aktif melaksanakan tugas
 
Surat Referensi Kerja CV.Mega.compressed
Surat Referensi Kerja CV.Mega.compressedSurat Referensi Kerja CV.Mega.compressed
Surat Referensi Kerja CV.Mega.compressed
 
SK PERANGKAT ADAT DAN BUDAYA DESA WAKEAKEA
SK PERANGKAT ADAT DAN BUDAYA DESA WAKEAKEASK PERANGKAT ADAT DAN BUDAYA DESA WAKEAKEA
SK PERANGKAT ADAT DAN BUDAYA DESA WAKEAKEA
 
Permen no. 9 tahun 2019 ht elektronik upload
Permen no. 9 tahun 2019 ht elektronik uploadPermen no. 9 tahun 2019 ht elektronik upload
Permen no. 9 tahun 2019 ht elektronik upload
 
Contoh surat jual beli tanah
Contoh surat jual beli tanahContoh surat jual beli tanah
Contoh surat jual beli tanah
 
Surat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambi
Surat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambiSurat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambi
Surat perintah tugas Puskesmas rawang kota sungai penuh provinsi jambi
 
Surat permohonan izin penggunaan ruas jalan raya
Surat permohonan izin penggunaan ruas jalan rayaSurat permohonan izin penggunaan ruas jalan raya
Surat permohonan izin penggunaan ruas jalan raya
 
Sk pembentukan tim perencanaan teknis
Sk pembentukan tim perencanaan teknisSk pembentukan tim perencanaan teknis
Sk pembentukan tim perencanaan teknis
 
Proposal knpi
Proposal knpiProposal knpi
Proposal knpi
 
Surat persetujuan suami istri
Surat persetujuan suami istriSurat persetujuan suami istri
Surat persetujuan suami istri
 
Surat tugas pelatihan
Surat tugas pelatihanSurat tugas pelatihan
Surat tugas pelatihan
 
Surat rekomendasi bidan desa labunia
Surat rekomendasi bidan desa labuniaSurat rekomendasi bidan desa labunia
Surat rekomendasi bidan desa labunia
 
Pengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rtPengantar kk + ktp dari rt
Pengantar kk + ktp dari rt
 
Surat pernyataan-kesanggupan
Surat pernyataan-kesanggupanSurat pernyataan-kesanggupan
Surat pernyataan-kesanggupan
 
Contoh Berita Acara Serah Terima Tanah
Contoh Berita Acara Serah Terima TanahContoh Berita Acara Serah Terima Tanah
Contoh Berita Acara Serah Terima Tanah
 
Berita acara pemeriksaan barang
Berita acara pemeriksaan barangBerita acara pemeriksaan barang
Berita acara pemeriksaan barang
 
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdes
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdesSk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdes
Sk pengelola no. 15 tahun 2021 bumdes
 
Surat keterangan menikah
Surat keterangan menikahSurat keterangan menikah
Surat keterangan menikah
 

Similar to Formulir n1-n7

Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruumum
 
Model n 5 dan n-6 baru
Model n 5 dan n-6 baruModel n 5 dan n-6 baru
Model n 5 dan n-6 baruumum
 
Surat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaIsmail Andi
 
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018Nuryanto Wibowo
 
Form baru si
Form baru siForm baru si
Form baru simas prabu
 
Lamaran pdk
Lamaran pdkLamaran pdk
Lamaran pdkmholil
 
Form Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docDataSumbar
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBPD Ajakkang
 
Bandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranPradana Collection
 
Surat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbSurat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbMahfud Sidik
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalaamrannur
 
Surat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataanSurat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataanRosita Nurahmah
 
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQ
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQFORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQ
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQmaalhaq
 

Similar to Formulir n1-n7 (20)

oke
okeoke
oke
 
Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baru
 
Model n 5 dan n-6 baru
Model n 5 dan n-6 baruModel n 5 dan n-6 baru
Model n 5 dan n-6 baru
 
oke
okeoke
oke
 
Blangkomodeln 6
Blangkomodeln 6Blangkomodeln 6
Blangkomodeln 6
 
Surat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswa
 
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
Format persyaratan seleksi cpns kab majalengka 2018
 
Form baru si
Form baru siForm baru si
Form baru si
 
Lamaran pdk
Lamaran pdkLamaran pdk
Lamaran pdk
 
Form Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.docForm Serifikat NIK.doc
Form Serifikat NIK.doc
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
 
F 9235 lampiran.1
F 9235 lampiran.1F 9235 lampiran.1
F 9235 lampiran.1
 
Bandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiran
 
Surat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdbSurat pernyataan ppdb
Surat pernyataan ppdb
 
Blanko karsu1
Blanko karsu1Blanko karsu1
Blanko karsu1
 
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_finalFormat format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
Format format pendaftaran-calon_anggota_kpu_14_des_final
 
Na model n1
Na model n1Na model n1
Na model n1
 
surat Kuasa.docx
surat Kuasa.docxsurat Kuasa.docx
surat Kuasa.docx
 
Surat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataanSurat permohonan dan pernyataan
Surat permohonan dan pernyataan
 
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQ
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQFORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQ
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU MA AL HAQ
 

Formulir n1-n7

  • 1. Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang. Lampiran 13 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 6 ayat (2) Model N7 Lampiran : Lembar ………………………………….. 20 ….. Perihal : Pemberitahuan Kehendak Nikah Kepada Yth. Pegawai Pencatat Nikah pada KUA Kecamatan/Pembantu PPN di ………………………………… Assalamu’alaikum wr.wb. Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan antara ……………………………… dengan …………………………… pada hari ………………. tanggal ……………… jam ………… dengan mas kawin………………. dibayar tunai/hutang *) bertempat di …………………………….……………………………………………………………... Bersama ini kami lampirkan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut : 1. Surat Keterangan Untuk Nikah , Model N1 2. Surat Keterangan Asal-Usul , Model N2 3. Suirat Keterangan Mempelai , Model N3 4. Surat Keterangan Tentang Orang Tua, Model N4 5. ………………………………………. 6. ………………………………………. 7. ………………………………………. 8. ………………………………………. Kiranya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang- undangan yang berlaku. Wassalam Diterima tanggal………………. Yang memberitahukan Calon mempelai/wali/wakil wali Yang menerima, PPN/Pembantu PPN*) …………………………………….**) …………………………………….**) *) coret yang tidak perlu **) nama terang.
  • 2. Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan a. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. b. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 7 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 5 ayat (1) Model N1 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. 8. Bin/Binti : ………………………………………………………….. 9. Status perkawinan c. Jika Pria, terangkan jejaka, duda atau beristri dan berapa isterinya. : ………………………………………………………….. d. Jika wanita, terangkan perawan atau janda : ………………………………………………………….. 10. Nama isteri/suami terdahulu : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 3. Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 8 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf b - Model N2 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN ASAL USUL Nomor : ........................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Dengan seorang wanita : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 4. Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... ) Lampiran 9 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf c - Model N3 SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI Yang bertanda tangan di bawah ini I. Calon Suami 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. Calon Isteri 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Binti : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. I. Calon Suami ( ........................................... ) II. Calon Isteri ( ........................................... )
  • 5. Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 1.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 2.Warga Negara : ………………………………………………………….. 3.Agama : ………………………………………………………….. 4.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 5.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 10 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf d - Model N4 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA Nomor : ...................................................................... Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 6. Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... ) Lampiran 11 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf e - Model N5 SURAT IZIN ORANG TUA Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1.Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan : 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Bin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Warga Negara : ………………………………………………………….. 5. Agama : ………………………………………………………….. 6. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 7. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun juga dan untuk dipergunakan seperlunya …………………………. , ………………. 20 …. I. Ayah ( ........................................... ) II. Ibu ( ........................................... )
  • 7. Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap Lampiran 12 KMA No.298 Tahun 2003 - Pasal 8 ayat (1) huruf f - Model N6 KANTOR DESA/KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… KABUPATEN/KOTA : ………………………………………… SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI/ISTERI Nomor : ........................................................ Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa : I. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2.Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3.Warga Negara : ………………………………………………………….. 4.Agama : ………………………………………………………….. 5.Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6.Tempat tinggal : ………………………………………………………….. II. 1. Nama lengkap dan alias : ………………………………………………………….. 2. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 3. Warga Negara : ………………………………………………………….. 4. Agama : ………………………………………………………….. 5. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 6. Tempat tinggal : ………………………………………………………….. Demikianlah, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya. …………………………. , ………………. 20 …. Kepala Desa/Lurah ………………………………… .....…………………………………….*) *) nama lengkap
  • 8. RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. ………………………….. RW / RT : ………………………………………… KELURAHAN : ………………………………………… KECAMATAN : ………………………………………… SURAT PERNYATAAN STATUS CATIN Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT............ RW............. Kelurahan..................... Kecamatan ........................... Kota Palangka Raya dengan ini menyatakan bahwa : 1. N a m a : ………………………………………………………….. 2. Jenis Kelamin : ………………………………………………………….. 3. Tempat dan tanggal lahir : ………………………………………………………….. 4. Suku / Bangsa : ………………………………………………………….. 5. Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………….. 6. A g a m a : ………………………………………………………….. 7. Pekerjaan : ………………………………………………………….. 8. Alamat : ………………………………………………………….. 9. Kartu Penduduk No. : ………………………………………………………….. Telah menghadap bersama ……………………… dan menerangkan, bahwa ……….………………. pada saat ini berstatus PERAWAN/JEJAKA/JANDA/DUDA dan yang bersangkutan adalah benar sebagai penduduk yang beralamat sebagaimana yang tersebut di atas. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dihadapan dua orang saksi yang dapat meyakinkan saya memberikan Surat Pernyataan tersebut dan jika dikemudian hari ternyata tidak benar, maka saya bersama dengan yang terlibat di dalamnya bersedia dituntut di Pengadilan sesuai Peraturan atau Perundang-undangan yang berlaku. Dibuat di : …………………………… Pada tanggal : …………………………… Pendamping ………………………….. ………………………….. Yang dinyatakan ………………………….. Yang menyatakan Ketua RT. …… RW. …….. ……………………………….. SAKSI-SAKSI : No. N A M A Nomor KTP Tanda Tangan 1. ………………………….. …………………………………. ………………………….. 2. ………………………….. …………………………………. …………………………..